Capítulo 5

Crear Conceptualizaciones Sustanciosas

Traducción: Psicóloga Alicia Facio. Revisión técnica: Eduardo Keegan y Mariana Miracco.

Hemos hablado sobre cómo la conducta, la cognición y las emociones pueden contribuir al
mantenimiento de los problemas psicológicos. También hemos visto cómo estos factores
interactúan entre sí, de modo que un problema en un sistema contribuye a problemas en los
demás, lo que resulta en un círculo vicioso para nuestros pacientes. Entonces, ¿qué hacemos con
esta información?

Nuestro objetivo es crear una conceptualización sustanciosa de los problemas del paciente. Con
sustanciosa quiero decir que nuestro modelo conceptual no sólo debe contar una historia sobre
el paciente. Más bien, debe proporcionar información clara y de valor práctico sobre los
procesos por los cuales el problema persiste. La conceptualización sustanciosa nos proporciona
objetivos que sirven de base a la selección de intervenciones. Una parte importante de la
conceptualización sustanciosa es el análisis funcional del comportamiento, lo que significa
entender por qué un comportamiento ocurre o no al observar los antecedentes (lo que viene
antes del comportamiento) y las consecuencias (lo que viene después del comportamiento).

En cada caso hay una amplia variedad de objetivos potenciales. Como se muestra en la Figura
5.1, el paciente puede llegar al tratamiento por un síntoma particular (en el caso mostrado,
estado de ánimo deprimido). A partir de ese síntoma, podemos mirar hacia arriba o hacia abajo.
Cuando miramos hacia arriba, encontramos que hay varios mecanismos potenciales que hacen
que el síntoma persista. En el caso que se muestra, planteamos la hipótesis de que el estado de
ánimo depresivo se mantiene mediante tres mecanismos: pensamientos distorsionados,
inactividad conductual y pobres habilidades para resolver problemas. Cuando miramos hacia
abajo, vemos que el estado de ánimo deprimido contribuye a un importante resultado funcional.
Los resultados funcionales se refieren a la capacidad de la persona para participar en actividades
importantes como el trabajo, la escuela, las relaciones sociales, las relaciones familiares, etc.

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Mecanismo (por ejemplo, pensamientos distorsionados)
Síntoma (por
Mecanismo (por ejemplo, inactividad) ejemplo, estado
de ánimo
Mecanismo (por ejemplo, mala resolución de problemas) deprimido)

Resultado funcional

(por ejemplo, incapacidad para trabajar).

Figura 5.1. Los objetivos potenciales incluyen mecanismos, síntomas y resultados

funcionales.

Entonces, cuando llega el momento de elegir nuestros objetivos, tenemos varias opciones. Este
paciente pide sentirse menos deprimido, por lo que el estado de ánimo depresivo podría
convertirse en nuestro objetivo. Pero esa no es nuestra única opción. Como se puede ver en la
figura, también podemos influir en ese estado de ánimo depresivo yendo hacia arriba, a uno o
más de los mecanismos que hacen que el estado de ánimo depresivo persista. Por ejemplo,
podemos suponer que si la persona piensa de una manera menos distorsionada y deprimente, si
es más activa o mejora sus habilidades de resolución de problemas, el estado de ánimo
mejorará. En otros casos, podríamos optar por ir hacia abajo y apuntar al resultado funcional.
Por ejemplo, podríamos encontrar maneras de ayudar a la persona a reanudar el trabajo a pesar
de la depresión.

Armar el rompecabezas

Para cualquier paciente dado, podemos crear un diagrama que nos ayude a comprender cómo
los diversos factores contribuyen al problema. En el Capítulo 1 vimos cómo podemos comenzar
comprendiendo el proceso patológico nuclear: la interacción entre los elementos emocionales,
cognitivos y conductuales del problema.

A menudo, somos más efectivos cuando diagramamos episodios del problema, en lugar de
abordar todo. Recordemos cómo en el Capítulo 1 hicimos esto con Anna, nuestra paciente con
trastorno de pánico. Tomamos un episodio del problema (en su caso, un ataque de pánico) y
separamos los componentes emocionales, cognitivos y conductuales (ver Figura 1.4). La
mayoría de los problemas psicológicos se pueden examinar en términos de episodios: las

112
personas con ansiedad tienen períodos en los que se sienten especialmente ansiosas; las
personas deprimidas, períodos en los que se sienten especialmente deprimidas; las personas con
trastornos de personalidad, períodos en los que su funcionamiento interpersonal se ve
particularmente afectado, etc. De vez en cuando veré un paciente que dice que el problema es
exactamente el mismo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin fluctuaciones. Pero
generalmente con un poco de sondeo, encontramos que de hecho hay algunos altibajos. Eso nos
da más para trabajar.

El desencadenante de Anna

Cuando tratamos de entender uno de los ataques de pánico de Anna, podemos comenzar
. En otras palabras, ¿cuál
fue el desencadenante? No siempre es fácil averiguarlo, y hablaremos más sobre cómo obtener
esta información en el Capítulo 6. Muchos pacientes, incluso muchos con trastorno de pánico,
tienen dificultades para identificar qué los provocó, así que tenemos que investigar. En el caso
de Anna, en el transcurso de nuestra conversación, descubrimos que lo primero que notó fue una
leve sensación de mareo y que la gran cascada de síntomas de pánico comenzó justo después.
Así que tomaremos por ahora al mareo como nuestro desencadenante. Recuerda que no estamos
buscando lo que inició su trastorno de pánico (aunque eso nos interesa); ahora sólo estamos
preguntando qué desencadenó este ataque de pánico. Ten en cuenta también que este
desencadenante en particular vino desde el interior de Anna, fue una sensación corporal. Los
desencadenantes pueden venir desde dentro o desde afuera de la persona.

Sin embargo, podrías preguntar: "¿Por qué un poco de mareo sería un desencadenante para
Anna? La mayor parte del tiempo tengo un poco de mareo y apenas lo noto". Entonces, ¿por qué
Anna se da cuenta de las sensaciones de su cuerpo cuando otras personas, no? La respuesta es,
en parte, que tiene un sesgo atencional (ve el Capítulo 3): se enfoca excesivamente en sus
propias sensaciones corporales. Así que presta mucha más atención a cómo se siente su cuerpo
que la persona promedio. Por lo tanto, cuando tiene cierto mareo u otra sensación corporal
extraña, es mucho más probable que la note, lo que desencadena el proceso patológico nuclear
(consulte la Figura 5.2). Quizás si no hubiera estado tan atenta a su cuerpo, no habría notado el
mareo y, posteriormente, no habría tenido el ataque de pánico.

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Figura 5.2. Los procesos patológicos nucleares, desencadenante y sesgo atencional de
Anna.

El sistema emocional de Anna

Cuando observamos el componente emocional del ataque de pánico de Anna, vemos que cuando
prestó atención a su mareo, experimentó miedo y taquicardia. ¿Por qué? Después de todo,
cuando tú o yo nos sentimos mareados, probablemente no es esa nuestra reacción.
Probablemente hay un par de razones. En primer lugar, como sabemos, en el proceso patológico
nuclear la emoción, el pensamiento y la conducta se exacerban el uno al otro. Así que cuanto
más piensa Anna de cierta manera, y cuanto más se comporta de cierta manera, peor se va a
sentir. Y hay otra pieza que podríamos agregar a esto. El condicionamiento clásico (ver Capítulo
4) podría estar detrás de su reacción de miedo. En el pasado, cuando Anna se sintió mareada,
tuvo un ataque de pánico. Entonces, tal vez no sea sorprendente que esta vez haya tenido una
reacción temerosa a su mareo (vea la Figura 5.3).

114
El sistema cognitivo de Anna

Figura 5.3. Condicionamiento clásico como parte de la respuesta emocional de Anna.

El componente cognitivo del ataque de pánico de Anna consistía en que se decía a sí misma que
iba a tener un ataque al corazón. ¿Por qué? Usted y yo no pensamos de esa manera, al menos si
no tenemos una enfermedad cardíaca. Cuando nos sentimos ansiosos o mareados, o notamos
que nuestros corazones se aceleran, no lo interpretamos como un inminente ataque al corazón.
Nuevamente, nos damos cuenta de que las emociones y comportamientos de Anna
probablemente contribuyeron a este pensamiento. También podemos añadir un par de otros
elementos.

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Figura 5.4. Comprender el elemento cognitivo del ataque de pánico de Anna.

En sesiones posteriores, nos enteramos que Anna tiene una creencia nuclear (ver Capítulo 3) de
que es constantemente vulnerable al peligro. Entonces, es natural que cuando algo vagamente
amenazante se presenta, salte a la peor conclusión posible. Ella ha tenido cierta historia de
aprendizaje que podría haber ayudado a conformar esa creencia: algunos parientes y amigos
mayores murieron de ataques al corazón y eso la hizo sentir vulnerable. De hecho, cuando notó
que su corazón comenzaba a acelerarse, era exactamente a aquellos seres queridos que habían
muerto a los que recordaba. Es importante destacar que no recordó a todas las personas que no
murieron de ataques cardíacos o todas las veces que se había sentido así y no había tenido un
ataque cardíaco, un sesgo de memoria (vea la Figura 5.4).

El sistema conductual de Anna

Veamos a continuación el componente conductual. Aquí, la respuesta conductual de Anna

consistió en escapar de la situación y buscar que otra persona la tranquilice. Al igual que
hicimos con los componentes emocionales y cognitivos, bien podríamos preguntarnos: ¿Por qué

116
esos comportamientos particulares? Quiero decir, no todos los que se sienten ansiosos se
involucran en conductas de escape o de búsqueda de reaseguro. Podemos especular que su
selección de esos comportamientos se debe, en parte, a la influencia de sus pensamientos (por
ejemplo, la idea de que estaba teniendo un ataque al corazón) y sus emociones (el sentimiento
subjetivo de miedo y su sensación fisiológica de taquicardia). Eso nos ayuda a entender por qué
Anna actuó como lo hizo. También parece que hay algunas contingencias poderosas (ve el
Capítulo 2) asociadas con esos comportamientos. En este caso, cuando Anna sale de la situación
y busca quien la tranquilice, inmediatamente siente alivio. Esto es escape (refuerzo negativo),
una poderosa contingencia que ayuda a "fijar" ese comportamiento. Así que cuanto más escapa,
más alivio obtiene, y cuanto más alivio obtiene, más querrá escapar la próxima vez que esto
suceda. También vemos que Anna experimenta los efectos negativos de su propia conducta. Es
decir, el comportamiento de Anna empeora el problema. Específicamente:

sea más estresante.

muriendo o de que vaya a tener algún otro desastre médico.

na obtiene un alivio inmediato de las conductas de evitación y escape, se

vuelve cada vez más dependiente de esas conductas y necesita hacer más y más de ellas con el
tiempo.

na evita, no está practicando comportamientos (como mantenerse en la situación y

sobrellevar su ansiedad) que serían más beneficiosos para ella a largo plazo.

Entonces, lo que la persona hace es realmente importante para nuestra comprensión del caso. Al
escapar de la situación, Anna nunca absorbe realmente la "verdad" del asunto, que es que ella
está bien y esto es solo un sentimiento transitorio (aunque desagradable). Así sigue temiendo las
sensaciones de su propio cuerpo; el miedo continuo lleva a una vigilancia continua (o quizás
incluso más intensa) de las sensaciones desagradables del cuerpo, lo cual hace que todo vuelva a
suceder.

La conceptualización completa de Anna

Por lo que puedes ver en la Figura 5.5, el modelo conceptual completo para uno de los ataques
de pánico de Anna parece bastante complicado, pero se trata de componentes comprensibles que
interactúan entre sí. Si tuviera que expresarlo verbalmente, sería algo como esto:

117
El ataque de pánico más reciente de Anna fue provocado por la presencia de mareo, una
sensación para la cual ya estaba alerta. Como esta sensación se asoció con ataques de pánico en
el pasado, Anna experimentó miedo y aumento de la frecuencia cardíaca. Ella interpretó estas
sensaciones como signos de que estaba teniendo un ataque al corazón; esta interpretación
probablemente se vio fortalecida por la creencia fundamental de que ella es altamente
vulnerable y una tendencia a recordar a las personas conocidas que tuvieron ataques cardíacos.
Ella respondió escapando de la situación y buscando reaseguro, lo que le proporcionó un alivio
temporal a su miedo, pero también la hizo seguir temiendo sus sensaciones corporales.

FIGURA 5.5. El modelo conceptual completo para uno de los ataques de pánico de Anna.

La conceptualización de Anna subraya el problema de etiología versus mantenimiento que

analizamos en el Capítulo 1. Sin duda, estamos interesados en la historia de aprendizaje de
Anna. El pasado es importante. Sin embargo, utilizamos la información histórica de manera
diferente a como lo hacen los clínicos de otras orientaciones teóricas. Estamos interesados en
cómo Anna aprendió a ver el mundo de cierta manera y cómo llegó a adquirir y confiar en

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ciertos comportamientos. Algunos modelos de psicoterapia enfatizan la etiología del problema,
es decir, el objetivo principal es entender cómo comenzaron los ataques de pánico de Anna. Tal
conceptualización es poco sustanciosa: no te muestra en qué debes trabajar. En nuestro modelo,
enfatizamos el mantenimiento del problema, es decir, los factores que causaron que sus ataques
de pánico sigan ocurriendo, un día sí, un día no. Esa conceptualización sustanciosa conduce
directamente a un plan de acción sólido y viable.

Aunque los detalles difieren de un paciente a otro, podemos hacer preguntas similares a todos
nuestros pacientes para entender "por qué". Intentémoslo nuevamente con nuestra paciente
Christina, que sufre de depresión severa. Una vez más, queremos construir nuestra
conceptualización sustanciosa sobre episodios específicos del problema, por lo que hablamos
con Christina sobre los momentos en que su depresión está peor y le pedimos que describa un
episodio reciente en el que su estado de ánimo realmente bajó.

El gatillo en el caso de Christina

Christina nos dice que se sintió especialmente deprimida hace unos días, cuando su amiga, que
la había estado llamando para brindar apoyo y compañía a través de este episodio depresivo, no
pudo llamarla en el momento acordado. Esto hizo que el ánimo de Cristina bajara en picada. A
través de conversaciones adicionales, aprendimos que Cristina está buscando constantemente
señales de problemas en esta (y otras) relaciones, un sesgo de atención (ver Capítulo 3) que la
llevó a detectar el problema potencial muy rápidamente. Así que este disparador vino desde
fuera de Cristina (su amiga no pudo llamarla), a diferencia de Ana, cuyo disparador vino desde
dentro de ella (una sensación física).

El sistema emocional de Christina

La respuesta emocional de Christina consistió en el sentimiento de tristeza y una sensación

fisiológica de pesadez. Resultó que Christina también tiene un sesgo atencional hacia sus
propios sentimientos: se está vigilando constantemente para detectar la tristeza, por lo que se
percata de este sentimiento rápidamente. Sus pensamientos y comportamientos (que se ven a
continuación) probablemente alimentaron este sentimiento de tristeza.

También nos damos cuenta de lo que parece ser un condicionamiento clásico (ver Capítulo 4)
para esta respuesta emocional. En este caso, es algo sutil. No se trata de una experiencia de
"pistola humeante", como la última vez que alguien no la llamó y realmente la relación se
terminó. En cambio, lo que sí encontramos es que la tristeza ha sido la reacción habitual de
119
Christina ante esta situación. Cada vez que alguien no la llamó, se sintió cada vez más
deprimida. Entonces, si el condicionamiento clásico ocurre cuando una persona ha aprendido
que una cosa se asocia con otra, podemos suponer que Christina aprendió que "que no llamen
significa deprimirse". Tal vez pueda poner en palabras esa conexión, tal vez no; pero dada esa
historia, no es de extrañar que la tristeza se convirtiera en su reacción emocional refleja. Las
situaciones se asocian con sentimientos.

El sistema cognitivo de Christina

La reacción cognitiva de Christina a que su amiga no la llamara fue pensar "Debo haber hecho
algo para disgustarla", seguido rápidamente por el pensamiento "¿Qué pasa conmigo?". Ese tipo
de interpretaciones (ver Capítulo 3) entristecerían a cualquiera, por lo que podemos entender
que sus pensamientos incidieran en sus emociones. También es importante señalar aquí que sus
pensamientos son en parte sobre la situación y en parte sobre sus propios sentimientos. Los
pensamientos sobre las propias emociones y los pensamientos sobre los propios pensamientos,
pueden ser una gran parte del problema.

Hay otra parte del componente cognitivo de Christina que surgió a medida que avanzaba su
episodio depresivo. Mientras yacía allí en la cama, sintiéndose infeliz, comenzó a rumiar.
Intentó pensar en todas las cosas que podría haber hecho mal para molestar a su amiga. También
dedicó mucha energía mental a desear sentirse bien, como todos los demás parecen estar.

A medida que conocemos a Christina un poco mejor, comenzamos a ver un patrón en sus
pensamientos que sugiere que ella tiene una creencia nuclear (ver Capítulo 3) en la que se ve a
sí misma, en un nivel básico, como sin valor y sin amor. Su historia de aprendizaje puede haber
alimentado esa creencia, ya que durante mucho tiempo fue considerada una "extraña" entre sus
compañeros, incluso cuando era muy chica. Esa historia de aprendizaje también podría haber
contribuido a un sesgo de memoria: cuando mira hacia atrás en su propia vida, todo lo que
tiende a recordar son los momentos en que estaba aislada y sola. Para ella, el pasado se ve
sombrío. Pero es un recuerdo parcial: tiende a olvidar o descontar los momentos en que
realmente tenía amigos y se sentía bien. Sólo las cosas negativas vienen a la mente.

El sistema conductual de Christina

Sintiéndose muy mal, Christina se metió en la cama y se quedó allí la mayor parte del día,
rumiando. Sin embargo, hubo algunas contingencias inmediatas (ver Capítulo 2) asociadas con
esos comportamientos. Acostarse en la cama y no tener que lidiar con las molestias y
120
responsabilidades diarias brindó un alivio a corto plazo. Rumiar no resolvió ninguno de sus
problemas, pero participar en esa actividad la hizo sentir como si los estuviera resolviendo.
Entonces, debido a que esos comportamientos la hicieron sentir un poco menos mal, los
comportamientos se reforzaron y se convirtieron en su reacción habitual. Pero también hubo
consecuencias perjudiciales a largo plazo de este patrón de comportamiento. Se acostó y no
tomó la iniciativa de llamar a su amiga. Eso resultó en una mayor distancia con la amiga,
justamente lo que le preocupaba, e hizo menos probable que su amiga llame mañana. Estar en la
cama y rumiar también significaba que no estaba haciendo nada que fuera bueno para ella, como
participar en actividades que podrían darle un sentido de placer o de logro.

Pero agreguemos otra pieza a este rompecabezas. ¿Por qué Christina no llamó, simplemente, a
su amiga? ¿Fue sólo porque estaba demasiado deprimida para hacerlo, o porque otras conductas
se habían reforzado tanto que no había espacio para nada más? Eso parece ser una gran parte,
pero al seguir conversando, también quedó claro que Cristina tenía un déficit de habilidades
conductuales (ver Capítulo 2). Llamar a un amigo, pedirle apoyo y hacerle saber que no está
contenta con que no llame como prometió, requiere la habilidad de asertividad. Christina
siempre ha tenido dificultades en este aspecto. No sabe qué decir ni cómo decirlo, por lo que no
maneja esas interacciones complicadas habilidosamente. Esa es otra razón más por la que ella
no llamó por teléfono.

Figura 5.6 Conceptualización completa del episodio de depresión incrementada de

Christina.

121
La conceptualización completa de Christina

¿Cómo diagramarías este episodio de la depresión de Christina? Mi diagrama se muestra en la

Figura 5.6. Una descripción verbal de la conceptualización sustanciosa de Christina podría ser
así:

Christina experimentó un aumento de la depresión después de que su amiga no llamara a la hora

prevista. Debido a que Christina estaba atenta a los signos de problemas en la relación,
rápidamente percibió un problema y asumió que debía haber hecho algo para molestar a su
amiga. Como esto siempre ha sido un desencadenante de la tristeza en el pasado, Christina, una
vez más, sintió una tristeza creciente y una sensación de pesadez y se concentró en sus
sentimientos desagradables. Se preguntaba qué estaba mal con ella. Sus pensamientos pueden
relacionarse con la creencia nuclear de que es básicamente sin valor y no digna de ser amada;
como ella tiene una historia de sentirse "la que quedaba afuera" y una tendencia a recordar
selectivamente los casos de soledad, estos procesos probablemente contribuyeron a su
interpretación de los eventos. Como su capacidad para el comportamiento asertivo es limitada,
respondió acostándose y rumiando; esto trajo cierto grado de alivio a corto plazo, pero también
contribuyó a que continuara el aislamiento y disminuyó las actividades positivas, preparando el
escenario para futuros episodios depresivos.

Quiero señalar que el diagrama de Christina está construido de manera similar al de Anna.
Tenemos muchos de los mismos procesos subyacentes básicos (por ejemplo, un proceso
patológico nuclear de respuestas emocionales, cognitivas y conductuales; sesgos de atención y
memoria; condicionamiento clásico; contingencias; creencias nucleares), aunque el contenido y
la expresión de los procesos son diferentes para estas dos pacientes.

Pero también hay algunas diferencias específicas según la persona. Por ejemplo, Christina tiene
un notable déficit en las habilidades conductuales, mientras que Anna no. A medida que creas
conceptualizaciones sustanciosas para tus pacientes, probablemente encontrarás que no todos
los elementos del diagrama se aplicarán a cada uno. Esta es una representación de los elementos
de los problemas psicológicos que podrían estar allí; parte de tu tarea como terapeuta es
determinar si están o no.

También sé que muchos pacientes tienen múltiples problemas. Anna y Christina son casos
bastante sencillos (diagnósticamente hablando), así que los elegí para ilustrar los puntos básicos.
Tus pacientes, por otro lado, pueden tener todo tipo de problemas. Por lo tanto, no se asume que
un diagrama capturará todo lo que está mal. Utilizarás este diagrama para conceptualizar varios
incidentes de los problemas del paciente a medida que surgen en la terapia. Para cualquier

122
paciente dado, podrías terminar dibujando 2, 3 o 10 de estas conceptualizaciones a lo largo del
curso del tratamiento. Hacerlo es una parte importante de la terapia.

Convertir las conceptualizaciones sustanciosas en planes de tratamiento

Conceptualizar el caso y hacer diagramas no es simplemente un ejercicio intelectual. Es nuestra

hoja de ruta para el tratamiento. Para cada paciente, tenemos que determinar dónde están las

teoría, casi todos los elementos del modelo son objetivos potenciales para el tratamiento
(aunque sobre algunos podemos influir más que sobre otros). En términos del proceso
patológico nuclear, podríamos elegir cualquiera de las siguientes intervenciones.

desadaptativas parecen ser fundamentales para el problema,

podríamos proporcionar prescripciones directas de conductas más adaptativas y tal vez practicar
esas conductas en la sesión. Podríamos hacer que el paciente practique una respuesta
competitiva que haga que la respuesta no adaptativa sea más difícil por un tiempo. Podríamos
instruir al paciente para que participe en actividades que tienen una alta probabilidad de ser
gratificantes, o podemos instruir al paciente para que interrumpa las conductas de evitación y
afronte las situaciones que le producen miedo.

problema, podríamos seleccionar intervenciones dirigidas a reducir la activación física (por

ejemplo, relajación, actividad física, meditación, distracción), o seleccionar intervenciones que
enseñen una mayor capacidad para tolerar el malestar (por ejemplo, exposición, atención plena,
o aceptación).

tivas parecen ser fundamentales para el problema,

podríamos seleccionar intervenciones dirigidas a corregir pensamientos erróneos (por ejemplo,
cuestionar las distorsiones cognitivas, el diálogo socrático, los experimentos conductuales).
Alternativamente, podríamos enseñarle a la persona a notar y aceptar sus pensamientos sin
atascarse en ellos.

Además, podríamos seleccionar intervenciones para aquellos elementos que están fuera del
proceso patológico central pero que sin embargo son importantes para el mantenimiento del
problema:

persona pueda adaptarse), o si el comportamiento está tan fuertemente conectado al

123
desencadenante que es difícil romper la asociación, podríamos considerar alterar el entorno de la
persona.

desproporcionadamente a los estímulos amenazantes), podríamos enseñarle cómo redirigir la

atención hacia estímulos menos evocadores.

deficientes), podríamos enseñarle una nueva habilidad y hacer que la practique.

onductas desadaptativas
(por ejemplo, si está siendo reforzado por conductas poco saludables o no está siendo reforzado
por conductas saludables), podríamos alterar el sistema actual de recompensas y castigos, ya sea
trabajando con la persona o con otras personas que interactúan con la persona, para que las
conductas adaptativas sean recompensadas y las conductas desadaptativas, no. También
podríamos hacer uso del refuerzo sistemático para los comportamientos deseados en la sesión.

sesgo de memoria que influye en sus interpretaciones (por ejemplo, él o

ella recuerda desproporcionadamente información negativa), podríamos llevarlo a que recuerde
otra información que cambiaría sus interpretaciones.

sona tienen una influencia negativa en sus pensamientos en

situaciones difíciles (por ejemplo, tiene creencias básicas insalubres sobre sí mismo), podríamos
cuestionar esas creencias centrales utilizando el diálogo o construyendo nuevas experiencias que
puedan modificarlas.

Ten en cuenta que podríamos es palabra clave en todo lo anterior. La selección de cualquier
intervención dada es una cuestión de habilidad clínica, basada en los mejores datos de
investigación disponibles. Para cualquier paciente dado, algunas cosas tienen más
probabilidades de funcionar que otras.

El proceso patológico nuclear es un ciclo que se auto-perpetúa. Esta es una mala noticia para el
paciente (por ejemplo, pensamientos desadaptativos conducen a más emociones negativas y a
más comportamientos desadaptativos) pero buena para el clínico (por ejemplo, hacer que los
pensamientos sean más adaptativos puede llevar a emociones más positivas y comportamientos
más útiles). Por lo tanto, intervenir con éxito en una parte del proceso tiene el potencial de
afectar indirectamente a las otras partes también. En la Parte II, hablamos sobre cómo
desarrollar un plan de tratamiento basado en nuestra conceptualización sustanciosa.

124
Lo esencial

Una conceptualización sustanciosa no solo cuenta una historia sobre el paciente:

proporciona objetivos significativos para la intervención.
Para cualquier paciente dado, nuestros objetivos pueden ser los síntomas del paciente,
los mecanismos que mantienen esos síntomas o los resultados funcionales de esos
síntomas.
Las conceptualizaciones sustanciosas a menudo se facilitan mediante el análisis de
episodios específicos del problema del paciente.
Las conceptualizaciones sustanciosas forman la base de nuestro plan de tratamiento.
Podríamos decidir apuntar directamente a elementos del proceso patológico nuclear,
como conductas, pensamientos o emociones desadaptativas. También podríamos decidir
apuntar directamente a elementos fuera del proceso patológico nuclear, como factores
ambientales, sesgos en el procesamiento de la información, déficits de habilidades,
contingencias perjudiciales o creencias nucleares.

Términos y definiciones clave

Análisis funcional: comprender una conducta en relación con sus antecedentes

(desencadenantes) y consecuencias (contingencias).

Conceptualización sustanciosa: un modelo conceptual que proporciona información clara y

factible de los procesos por los cuales el problema persiste.

Desencadenante: el estímulo externo o interno que comienza un episodio del problema.

Historia de aprendizaje: la historia de las experiencias de la persona que configuró su forma

de pensar y percibir el mundo.

Mecanismo: Una variable psicológica que contribuye a la persistencia del síntoma.

Objetivo: El mecanismo específico que deseamos abordar directamente en el tratamiento.

Resultado funcional: Deterioro de la capacidad para funcionar en una o más áreas de la vida
debido al síntoma.

Síntoma: la queja conductual, emocional o cognitiva que presenta el paciente.

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