PSICOLOGÍA PEDAGÓGICA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:_________________

No. EXPEDIENTE: _________________________

ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO POR UN PROFESIONAL DE LA SALUD A SU CONSIDERACIÓN Y SIN SER
LIMITATIVO A LOS TEMAS AQUÍ PRESENTADOS.

Fecha: ___________________________________________

1. Ficha del estudiante

Nombre del estudiante: ________________________________________________________
Referido por: _______________________________________________________________
Edad: _____________________
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Sexo: _____________________________ Estado civil: ____________________________
Telefono: _____________________ Alcaldia: _____________________________________
Practica religiosa _____________________________________________________________
Nombre y parentesco del Tutor:__________________________________________________
En caso de emergencia recurrir a: ________________________________________________
Teléfono de contacto: _______________________ Parentesco: ______________________
Institución educativa a la que pertenece: ___________________________________________
Nivel educativo actual: _________________________________________________________
Promedio actual: ______________________________________________________________
Institución Publica o Privada: ____________________________________________________
Actividades que realiza: _________________________________________________________
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2. Motivo de consulta:

Definición del problema:

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Evolución:
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Posibles causas:
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Acciones realizadas en busca de solución:

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Implicaciones: (a nivel personal, familiar, social, académico, etc.):

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3. Antecedentes del estudiante:

Tratamiento psicológico o psiquiátrico previos: Si ( ) No ( )
Ingresos previos en Instituciones mentales: Si ( ) No ( )
Tiempo en el cual se llevo a cabo:__________________________________________________
Diágnosticos y acontecimientos relevantes durante su permanecia:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Antecedentes de la infancia:
Historia, descripción emocional y acontecimento de cómo se vivió esta etapa:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Antecedentes de la adolescencia:
Historia, descripción emocional y acontecimiento relevante de como se vivió esta etapa:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Antecedentes laborales:
Trabajo actual:____________________________________________________
Historia, descripción emocional y acontecimento emocional de como se vivió esta etapa:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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4. Escolaridad:
Preescolar: (si) (no) Hasta que grado: ______________________________________________

Primaria: (si) (no) Hasta que grado: _______________________________________________

Secundaria: (si) (no) Hasta que grado: _____________________________________________

Medio Superior: (si) (no) Hasta que grado: _________________________________________

Superior: (si) (no) Hasta que grado: _______________________________________________

¿Ha repetido algun grado escolar? __________________________________________________

¿Ha recibido clases particulares? ___________________________________________________

¿Qué dificultades tiene actualmente en la escuela?

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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5. Antecedentes médicos

Enfermedades cronicas o concomitantes:

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Antecedentes heredofamiliares de importancia: (Depresion, esquizofrenia, etc.)

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Fuma: SI ( ) NO ( ) Desde cuando: _______________¿ Cuanto por dia?:

________________
Alcohol: SI ( ) NO ( ) Desde cuando: ______________ ¿Cuanto por dia?:
________________
Sustancias: SI ( ) NO ( ) Cual: _________________
Desde cuando:_________________ ¿Cuanto por día?: _______________________________
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6. Esfera familiar:

Datos del padre:

Nombre______________________________ Edad:__________ Ocupacion:________________

Estado Civil:_____________________ Escolaridad:____________________________________
Lugar y horario de trabajo: ________________________________________________________
Estado de Salud: ________________________________________________________________
¿Qué actividad realiza durante sus ratos libres? ________________________________________

Datos de la madre:

Nombre______________________________ Edad:__________ Ocupacion:________________

Estado Civil:_____________________ Escolaridad:____________________________________
Lugar y horario de trabajo: ________________________________________________________
Estado de Salud: ________________________________________________________________
¿Qué actividad realiza durante sus ratos libres? ________________________________________

Datos de hermanos
Nombre Edad Escolaridad Edo Civil Ocupacion
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Personas que viven con usted:

Nombre Edad Escolaridad Edo Civil Ocupacion
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Descripcion de la integracion en el ámbito familiar durante infancia y adolescencia:

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______________________________________________________________________________
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Descripcion del rol familiar de la persona (Llenado por el entrevistador):

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Describa su relacion con los integrantes de su familia o que considere su familia:

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Descripción de interacción con amistades:

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Descripcion de la integracion en el ambito escolar:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Describa su situacion económica en este momento:

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7. Desarrollo de personalidad:

Describase:
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¿Cómo lo perciben o describen las demás personas que le rodean?
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Describa sus expectativas para el futuro:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Describa las actividades recreativas que realiza:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cómo se adapta a los ambientes desconocidos?
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Generalmente que sentimientos reconoce en su dia a dia?
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¿Cuáles son sus tres emociones mas frecuentes que percibe en su vida?
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¿Cómo te sientes hoy?
Miedo Sorpresa Alegria Ira Tristeza Aversión
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Desarrollo de habitos:
Describa su rutina de alimentacion:
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_______________________________________________________________________
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Describa su rutina de sueño:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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Describa un dia cotidiano:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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8. Evaluación
Observaciones generales:
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Comportamental:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Afectiva:
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_____________________________________________________________________
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Somática:
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_____________________________________________________________________
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Cognitiva:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Social:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Personalidad:
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Inteligencia:
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Habilidades:
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Otras:
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9. Impresión diagnostica

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10. Plan y tratamiento a seguir

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Elabora:

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Nombre, firma y cedula