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Recibido: 5 Agosto 2016 |Revisado: 18 de abril de 2017|Aceptado: 8 de mayo de 2017

DOI: 10.1111/jcpe.12936

2 0 1 7 TALLER MUNDIAL

salud periodontal

Niklaus P. Lang1|P.Mark Bartold2

1Universidades de Berna y Zúrich, Suiza

Abstracto
2Universidad de Adelaida, Australia Meridional
Objetivos: Hasta la fecha hay una escasez de documentación con respecto a las definiciones de
Correspondencia
salud periodontal. Esta revisión considera los determinantes histológicos y clínicos de la salud
Prof. Dr. Niklaus P. Lang, Profesor Emérito,
Universidad de Berna, Scheuermattweg 33, periodontal tanto para periodonto intacto como reducido y busca proponer definiciones
CH‐3043 Uettligen, Suiza.
apropiadas de acuerdo con los resultados del tratamiento.
Correo electrónico: nplang@switzerland.net
Importancia: Definir la salud periodontal puede servir como un punto de referencia común vital para
Las actas del taller fueron publicadas
evaluar la enfermedad y determinar los resultados significativos del tratamiento. Recomendaciones:
conjunta y simultáneamente en elRevista de
PeriodonciayRevista de Periodoncia Clínica. Se acepta la naturaleza multifactorial de la periodontitis y se reconoce que la restauración de la salud

periodontal estará definida por la respuesta del individuo al tratamiento, teniendo en cuenta las

condiciones alostáticas.

Conclusiones: Se propone que hay 4 niveles de salud periodontal, según el estado del
periodonto (estructural y clínicamente sano o reducido) y los resultados relativos del
tratamiento: (1) salud periodontal prístina, con un periodonto estructuralmente sano y sin
inflamación; (2) salud periodontal clínica bien mantenida, con un periodonto estructural y
clínicamente sano (intacto); (3) estabilidad de la enfermedad periodontal, con un
periodonto reducido, y (4) remisión/control de la enfermedad periodontal, con un
periodonto reducido.

PALABRAS CLAVE

Salud clínica, encía, remisión periodontal, estabilidad periodontal, salud prístina

INTRODUCCIÓN Es un tema de debate si las condiciones morfológicas alteradas resultantes

de la exposición previa a los procesos de la enfermedad (p. ej., recesión

“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no gingival, pérdida de inserción y pérdida ósea) pueden redefinirse como nuevas

solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.1De acuerdo con condiciones saludables en ausencia de signos y síntomas clínicos. de

esta definición de la Organización Mundial de la Salud, la salud inflamación

periodontal debe definirse como un estado libre de enfermedad Curiosamente, casi no hay estudios o informes que intenten definir la

periodontal inflamatoria que permite a un individuo funcionar salud periodontal.2Definir la salud periodontal es muy importante si

normalmente y no sufrir ninguna consecuencia (mental o física) como queremos tener un punto de referencia común para evaluar la

resultado de una enfermedad pasada. Sin embargo, aunque esta enfermedad periodontal y determinar resultados significativos del

definición es holística y se basa en los resultados del paciente, parece una tratamiento. La salud puede evaluarse tanto a nivel histológico como

definición poco práctica y limitante para el tratamiento clínico de las clínico y debe considerarse en el contexto de un punto de partida

enfermedades periodontales. Por lo tanto, una definición más práctica de preventivo y un punto final terapéutico. Por lo tanto, la salud periodontal

salud periodontal sería un estado libre de enfermedad periodontal puede existir antes de que comience la enfermedad pero, a la inversa, la

inflamatoria. Esto, a su vez, significa que la ausencia de inflamación salud periodontal puede restaurarse a un periodonto anatómicamente

asociada con gingivitis o periodontitis, evaluada clínicamente, es un reducido. En esta revisión, se presentan y discuten los criterios clínicos

requisito previo para definir la salud periodontal. para distinguir la salud prístina de la salud con un periodonto reducido.

© 2018 Academia Americana de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia

J Clin Periodontol.2018;45(Suplemento 20):T9–T16. wileyonlinelibrary.com/journal/jcpe|S9

S10 |
HI STOLOG I CAL EVIDENCIA DE SALUD
Estudios en animales: salud periodontal prístina e
inflamación gingival temprana
Durante las décadas de 1970 y 1980, varios estudios en animales evaluaron el estado
de salud de los tejidos gingivales expuestos a biopelículas orales.3‒5Estos tejidos
generalmente se tomaron como referencia antes del comienzo de la acumulación de
placa para estudios sobre el desarrollo y la patogenia de la gingivitis. Claramente, la
mayor parte de la evidencia de tales condiciones saludables (homeostasis) se definió
por una ausencia completa de infiltrado inflamatorio concomitante con índices
gingivales y de placa, arrojando valores cero.
Histológicamente, la composición de las biopsias gingivales se analizó
utilizando un microscopio de muestreo. Se afirmó que las biopsias en el
día cero (comienzo de la acumulación de placa) no contenían infiltrados
de células inflamatorias. La delicada red original de capilares vasculares
de tejido gingival no inflamado se ha descrito utilizando microscopía vital,
perfusión y técnicas histológicas en perros y gatos jóvenes.4,5Sin embargo,
después de 4 días de acumulación de placa, se encontró una cantidad
significativa de leucocitos en el tejido conjuntivo pobre en colágeno
inmediatamente debajo del epitelio de unión. El tamaño del tejido
conectivo infiltrado (TIC) aumentó gradualmente durante el período
experimental y la densidad volumétrica del colágeno en el tejido conectivo
no infiltrado (TCN) siempre fue mucho mayor que en el ICT. En el ICT, sin
embargo, la densidad de colágeno se mantuvo constante durante todo el
estudio. En los días 4 y 7, los granulocitos neutrófilos constituían del 60%
al 70% de la población de leucocitos. El día 28 el infiltrado estaba
compuesto principalmente por leucocitos mononucleares, especialmente
células plasmáticas; en ese momento los neutrófilos ocupaban sólo una
pequeña fracción del infiltrado.3
La presencia de biopelícula e inflamación manifiesta, que ocurre con la
erupción de dientes temporales en perros y gatos, se ha relacionado con
cambios concomitantes en la morfología vascular gingival. Aunque la
inflamación aguda localizada acompaña a la formación de biopelículas en el
momento del destete, rara vez se convierte en una inflamación crónica. La
infiltración del tejido gingival por células inflamatorias crónicas ocurrió solo en
unos pocos especímenes y se asoció con un aumento del biofilm y el reemplazo
de la red de vasos gingivales por patrones en bucle. Esto, a su vez, significó que
la delicada red vascular original fuera reemplazada por configuraciones de
bucle de capilares que alguna vez fueron desafiados por la inflamación inducida
por biopelículas.4
Un estudio posterior investigó si la vasculatura normal de la encía
marginal no inflamada se restablecería después del control de la
placa, el raspado y la gingivectomía en perros con y sin gingivitis
preexperimental a las 4, 8 y 12 semanas.5
La encía no inflamada que estaba previamente inflamada se caracterizaba
por una serie de vasos en forma de bucle que podían distinguirse
fácilmente de la red regular de vasos descritos para la encía marginal que
no había sido inflamada ni resecada previamente.5
Estudios histológicos humanos sobre salud y gingivitis
La composición celular del tejido conectivo infiltrado en desarrollo se analizó en
voluntarios humanos que participaron en un estudio de 21 días.
IDIOMAYBARTOLd
modelo experimental de gingivitis en el que se abolieron las
prácticas de higiene bucal.6A medida que aumentaba el índice clínico
(índice gingival) de inflamación, la densidad volumétrica del tejido
conjuntivo infiltrado dentro del tejido conjuntivo no infiltrado en un
área subyacente al epitelio de unión aumentaba de manera
significativa y casi lineal.7El tejido conjuntivo infiltrado demostró un
aumento significativo de linfocitos de sano a inflamatorio (17,0% a
29,9%) concomitante con una disminución en la densidad numérica
de fibroblastos, de 48,1% a 34,9%. Además, la densidad numérica de
leucocitos polimorfonucleares estuvo entre 20,8% y 22,6% en todas
las etapas, desde la salud hasta la gingivitis. Estos resultados indican
que un infiltrado inflamatorio subyacente al epitelio de unión
siempre está presente en los tejidos gingivales clínicamente sanos.
Para estudiar la influencia de la salud gingival a largo plazo, 5
higienistas dentales con una higiene bucal personal óptima fueron
supervisados con respecto a su desempeño en higiene bucal durante 6
meses.8Se aseguró que en todos los tiempos de observación (0, 1, 4 y 6
meses) los índices clínicos de placa e inflamación fueron cercanos a cero.
La densidad volumétrica del tejido conectivo infiltrado versus el tejido
conectivo no infiltrado disminuyó significativamente del mes 1 al mes 4.
Esto indicó que es necesario un régimen de higiene oral óptimo a largo
plazo para cualquier mejoría histológica del infiltrado inflamatorio. Sin
embargo, incluso después de 6 meses de prácticas de higiene bucal
supervisadas, el infiltrado aún estaba presente.8
Mientras que la densidad numérica de linfocitos dentro del infiltrado
disminuyó significativamente, del 18,4 % al 5,6 %, después de 6 meses de
higiene bucal meticulosa, la densidad numérica de los fibroblastos aumentó
significativamente, del 57,7 % al 71,0 %. Esto reflejó claramente un resultado de
curación positivo. Sin embargo, debe reconocerse que incluso durante este
período de 6 meses de higiene oral óptima, la densidad numérica de leucocitos
polimorfonucleares se mantuvo relativamente estable, variando de 20,6% a
17,7%. Esto, a su vez, significa que en humanos un estado de encía clínicamente
sana, incluso durante un período prolongado, siempre se caracteriza
histológicamente por un pequeño infiltrado de células inflamatorias.7,8
Esto indica vigilancia de leucocitos polimorfonucleares, que es un proceso
fisiológico (no patológico) muy importante. Más recientemente, en
biopsias humanas de sitios clínicamente sanos, se identificaron células B
de memoria dentro del tejido conectivo subyacente al epitelio de unión.
Esto sugiere un papel de las células B de memoria en el mantenimiento
de la homeostasis.9
Así, el términosalud clínica prístinarepresenta una entidad rara, pero
realista, es decir, sin pérdida de inserción, sin sangrado al sondaje (BoP), sin
sondaje sulcular > 3 mm y sin enrojecimiento, hinchazón/edema clínico o pus.
Debe reconocerse que esta condición está asociada con la vigilancia
inmunológica fisiológica más que con la inflamación patológica. El término
clínicamente saludabledebe referirse al tejido que demuestra una ausencia, o
un nivel muy bajo, de indicadores clínicos de inflamación como BoP y
marcadores inflamatorios en el líquido crevicular gingival. Esta revisión no
consideró la investigación de biomarcadores del líquido crevicular gingival en la
salud y la enfermedad periodontal, ya que el análisis del líquido crevicular
generalmente no es práctico de implementar en la práctica clínica en este
momento debido a la necesidad de equipos especializados.
IDIOMAYBARTOLd
DETERMINANTES DE CL INI CAL PER
SALUD IODONTAL
Las enfermedades periodontales ya no pueden considerarse simples
infecciones bacterianas. Más bien, son enfermedades complejas de naturaleza
multifactorial que involucran una interacción intrincada entre la microbiota
subgingival, las respuestas inmunitarias e inflamatorias del huésped y los
factores modificadores ambientales.10Por lo tanto, la salud periodontal no debe
considerarse únicamente en el contexto de los niveles y el control de la placa/
bacteria, sino que debe abarcar una consideración y evaluación holística de
todos los factores responsables de la aparición de la enfermedad, así como la
restauración y el mantenimiento de la salud.11
Los determinantes de la salud periodontal se dividen en 3 categorías principales,
a saber, microbiológicos, huésped y medio ambiente (Tabla 1). Debido a que muchos
de estos factores se abordan en el documento que trata sobre las enfermedades
gingivales inducidas por la placa,12en este artículo solo consideraremos los
indicadores clínicos de salud periodontal clínica.
La relevancia de reconocer determinantes tan importantes de la
salud y la enfermedad periodontal como factores predisponentes y
modificadores controlables e incontrolables no puede subestimarse,
y su evaluación para cada paciente es crucial para lograr y mantener
la salud periodontal clínica. En este contexto, los factores
predisponentes se definen como cualquier agente o condición que
contribuye a la acumulación de placa dental (p. ej., anatomía dental,
posición dental, restauraciones). Los factores modificadores se
definen como cualquier agente o condición que altera la forma en
que un individuo responde a la acumulación de placa subgingival (p.
ej., tabaquismo, condiciones sistémicas, medicamentos). Los
umbrales para establecer cuándo dichos factores están controlados
o no totalmente controlados esperan una mayor elaboración.
TABLA 1Determinantes de la salud periodontal clínica
Determinantes Microbiológicos de la Salud Periodontal Clínica
Composición de placa supragingival
Composición de biopelícula subgingival
Determinantes del huésped de la salud periodontal clínica
1. Factores predisponentes locales
1.1 Bolsas periodontales
1.2 Restauraciones dentales
1.3 Anatomía de la raíz
1.4 Posición de los dientes y apiñamiento
2. Factores modificadores sistémicos
2.1 Función inmune del huésped
2.2 Salud sistémica
2.3 Genética
Determinantes Ambientales de la Salud Periodontal Clínica
De fumar
medicamentos
Estrés
Nutrición
|S11
PLACA Y CL INI CAL PER SALUD IODONTAL
biopelícula subgingival
La composición bacteriana de la biopelícula subgingival asociada con la
gingivitis y la periodontitis resulta de interacciones dinámicas con su
microambiente. En general, la composición microbiana es una colección
de organismos comensales que coexisten en relativa armonía. Sin
embargo, si el entorno cambia, ya sea como resultado de la inflamación
dentro de los tejidos gingivales u otros procesos, aún no identificados,
dentro de la biopelícula, un estado de disbiosis puede resultar en el
crecimiento excesivo de componentes más virulentos de la biopelícula,
con en ‐ demandar por exacerbación de la inflamación periodontal.13Por
lo tanto, la gingivitis puede considerarse una respuesta inflamatoria
relativamente inespecífica a la microbiota subgingival no específica
(autóctona). Con la inflamación resultante y el desarrollo de la
periodontitis, se produce un cambio en la composición microbiana y
surgen varios patógenos putativos, lo que conduce a un mayor daño
tisular provocado por el huésped. Por lo tanto, para lograr o mantener la
salud periodontal, la composición de la microbiota subgingival debe
redirigirse hacia una compatible con la salud gingival.14
Higiene oral
La buena higiene bucal siempre se ha considerado un pilar de la salud
periodontal.15Por lo general, se logra mediante una combinación de una
buena higiene bucal personal y un cuidado profesional regular.16,17Hay
que recordar que la placa representa sólo el 20% del riesgo directo de
desarrollar periodontitis, por lo que no hay que olvidar que el 80%
restante de riesgo directo e indirecto y factores modificadores pueden ser
responsables del desarrollo de enfermedades periodontales.18Si bien la
higiene oral sigue siendo el factor más importante para obtener y
mantener la salud periodontal, no debe ser el único foco de atención. Se
deben abordar factores adicionales en la búsqueda de lograr o mantener
la salud periodontal.
INDI CADORES DE CL INI CAL PER SALUD
IODONTAL
En su forma original, la salud periodontal se definiría como la ausencia de
evidencia histológica de inflamación periodontal y sin evidencia de
cambios anatómicos en el periodonto. Sin embargo, debe reconocerse
que en la mayoría de los adultos (si no en todos) esto es poco probable.
Por lo tanto, el términoclínicamente saludabledebe adoptarse para cubrir
la ausencia (o una reducción muy significativa) de la inflamación
periodontal clínica en un periodonto anatómicamente intacto o en un
periodonto reducido. Además, se debe desarrollar una definición o
paradigma comprometido para la salud clínica periodontal para las
personas que han experimentado una enfermedad periodontal (gingivitis
o periodontitis), se han sometido a un tratamiento y luego han vuelto a un
estado de salud clínica con un periodonto completo (en el caso de la
gingivitis ) o un periodonto reducido (en el caso de periodontitis).
S12 |
Sangrado al sondaje
El control de la salud o la inflamación de los tejidos gingivales se documenta
mejor con el parámetro de BoP.19El sangrado al sondaje, en ausencia de bolsa,
debe entenderse como el sangrado provocado en la encía marginal coronal tras
la aplicación de presión sobre la pared lateral de un surco o bolsa periodontal,
reflejando una microulceración del revestimiento del surco. Sin embargo, el
BoP generalmente se mide como sangrado provocado por la aplicación de una
sonda en el fondo de un surco/bolsa. En la mayoría de los estudios sobre la BoP
como parámetro clínico, se aplica esta última definición. Se han evaluado las
características histológicas de los tejidos gingivales asociados a BoP.20Los sitios
que sangran después del sondaje con una ligera presión aplicada a los tejidos
(0,25 N) se asocian con un porcentaje significativamente mayor de tejido
conjuntivo rico en células y reducido en colágeno, pero sin un aumento en la
vascularidad o el tamaño de la luz del vaso que justifique la tendencia al
sangrado. . Además, los datos clínicos e histológicos sugieren que el sangrado
es un signo más temprano de gingivitis que los signos visuales de inflamación
(enrojecimiento e hinchazón).
Obviamente, la BoP puede ser provocada por un traumatismo en los tejidos
utilizando una sonda periodontal. Por lo tanto, la presión de sondaje que se
aplica al tejido (parte inferior del surco/bolsa) al evaluar el BoP no debería ser
suficiente para crear un trauma; más bien, solo debería ser suficiente para
provocar el sangrado del tejido si aumenta la fragilidad de los vasos sanguíneos
como resultado de la inflamación. Se ha demostrado que la BoP provocada con
presiones superiores a 0,25 N da como resultado lecturas falsas positivas. Al
aumentar gradualmente la presión en 0,25 N, se ha observado un aumento de
aproximadamente un 13 % en los sitios de BoP.21,22
Un estudio retrospectivo temprano evaluó el valor pronóstico de la BoP en
comparación con las visitas repetidas para identificar los sitios con riesgo de
pérdida de inserción periodontal durante la atención de apoyo después de la
terapia periodontal.23Los resultados indicaron que los sitios con una
profundidad de sondaje de ≥5 mm tenían una incidencia significativamente
mayor de BoP. Los sitios con una incidencia de BoP en 4 de 4 visitas tenían un
30 % de probabilidad de pérdida de inserción. Esto disminuyó al 14 % con una
incidencia de BoP en 3 de 4 visitas, al 6 % con una incidencia de BoP en 2 de 4
visitas, al 3 % con una incidencia de BoP en 1 de 4 visitas y, finalmente, a 1,5%
sin BoP en ninguna de las 4 visitas. Los cálculos de sensibilidad y predictibilidad
revelaron que BoP es un indicador de pronóstico limitado pero útil en el
monitoreo del tejido periodontal después de la terapia activa.23
Estudios posteriores investigaron el valor predictivo de la ausencia de BoP
como indicador de la estabilidad periodontal.24,25Mientras que el valor
predictivo positivo se mantuvo bastante bajo para la prevalencia repetida de
BoP (≤30%), el valor predictivo negativo en los mismos estudios fue de casi el
100%. Esto demostró que la ausencia de BoP en exámenes repetidos
representaba la salud periodontal y era un indicador muy fiable de la
estabilidad periodontal.24Por lo tanto, desde un punto de vista clínico, la
ausencia de BoP indicaría tejido periodontal clínicamente sano. Estos hallazgos
se validaron posteriormente en un estudio de seguimiento prospectivo que
aplicó la BdP como indicador clínico de progresión de la enfermedad o
estabilidad periodontal.25
Como la ausencia de BoP a 0,25 N indica salud periodontal, con
un valor predictivo negativo de 98% a 99%, este parámetro clínico
IDIOMAYBARTOLd
parece el más fiable para el seguimiento de los pacientes en la práctica diaria a lo
largo del tiempo.24,25Los sitios sin sangrado pueden considerarse clínicamente sanos y
periodontalmente estables. Sería lógico suponer que los resultados positivos del
tratamiento periodontal, en pacientes receptivos, alcanzarían un estado de ausencia
de sangrado con un sondaje suave.
Debido a que varios factores, como la dimensión de la sonda, la angulación
de la sonda y la presión aplicada, pueden afectar la evaluación de la inflamación
gingival, es imperativo estandarizar el BoP como resultado de un nivel definido
de fuerza (presión sobre el tejido), preferiblemente no ex‐ superior a 0,25 N.26
Un análisis multinivel de varios factores específicos del sitio y relacionados con el
paciente que influyen en la BoP en 601 pacientes adultos demostró que la BoP puede
estar asociada con factores específicos del sitio (profundidad de sondaje periodontal
[PPD], tipo de diente y aspectos), así como también con la sensibilidad del paciente.
‐factores relacionados (p.ej., sexo y tabaquismo).27Si bien la gravedad y la extensión
del sangrado gingival a menudo se asocian con el grado de acumulación de placa
bacteriana, se observa que otros factores pueden conducir a un aumento del
sangrado gingival. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina C o la ingestión de aspirina
pueden causar un sangrado gingival significativo a través de mecanismos que pueden
no estar principalmente relacionados con la acumulación de placa.28,29En un estudio
retrospectivo reciente de 445 pacientes en terapia de apoyo periodontal durante al
menos 5 años, el aumento de la BdP media en pacientes con terapia periodontal de
apoyo se relacionó con la gravedad de la enfermedad y la inestabilidad periodontal,
independientemente del tabaquismo; los fumadores demostraron una BoP media más
baja concomitante con una mayor prevalencia de PPD residual.30
Estandarización del diseño de la sonda periodontal
Las características de una sonda periodontal ideal serán fundamentales para
una futura determinación de la salud periodontal. Es necesario desarrollar una
sonda periodontal de la Organización Internacional para la Estandarización
para garantizar no solo que la dimensión de la sonda sea consistente, sino que
la fuerza de sonda esté estandarizada a 0,25 N, eliminando así el problema
confuso de BoP inducido por demasiada presión, así como innecesarios ‐
sangrado sario resultante de un traumatismo. Trombelli y Tatakis analizan con
más detalle este tema crítico (cuarto documento para el Grupo de Trabajo 1; en
este número).31
Profundidad de sondaje periodontal
Si bien parecería intuitivo que las bolsas poco profundas son consistentes con la salud
y las bolsas profundas con la enfermedad, existe una amplia evidencia que indica que
esto puede no ser necesariamente cierto. Por ejemplo, las bolsas profundas pueden
permanecer estables y sin inflamación, particularmente si se brinda un cuidadoso
cuidado periodontal de apoyo, durante períodos de tiempo muy prolongados.32,33Por
lo tanto, los bolsillos profundos pueden existir como los llamados bolsillos sanos.
Es importante reconocer que, después de un tratamiento exitoso, la
periodontitis inflamatoria recurrente puede reaparecer en sitios individuales a
pesar de que la mayor parte de la dentición permanezca bien mantenida y en
un estado de salud relativa.33Esto se ha interpretado para indicar que los
valores medios de parámetros clínicos como PPD, niveles de inserción y altura
del hueso no son predictores adecuados para los sitios que pueden volverse
IDIOMAYBARTOLd
reinfectarse y sufrir una enfermedad recurrente.33Por lo tanto, el PPD o los
niveles de inserción al sondaje por sí solos no deben usarse como evidencia de
salud o enfermedad gingival. Deben ser considerados junto con otros
parámetros clínicos importantes como la BoP, así como factores modificantes y
predisponentes. Esto destaca, como se indicó anteriormente, que el indicador
más útil de enfermedad es la evidencia clínica de inflamación, y que la evidencia
histórica de enfermedad (aumento de PPD, recesión y pérdida de inserción,
pérdida ósea) puede ser menos relevante en el contexto de la salud
periodontal. sobre un periodonto reducido.34
Características radiográficas de la salud periodontal.
La evaluación radiográfica forma un componente crítico de la evaluación
clínica del periodonto. Las características radiográficas de un periodonto
normal anatómicamente intacto incluirían una lámina dura intacta (tanto
lateralmente como en la cresta alveolar), sin evidencia de pérdida ósea en
las áreas de furcación y una distancia promedio de 2 mm desde la porción
más coronal del hueso. cresta ósea alveolar (AC) a la unión
amelocementaria (CEJ). La distancia de la UCE a la CA en individuos sanos
puede variar entre 1,0 y 3,0 mm.35,36Es importante tener en cuenta que
factores como la edad del paciente, el tipo de diente, la angulación de los
dientes y la atrición severa pueden influir en la altura del CEJ‐AC, por lo
que se debe tener precaución al evaluar este parámetro como medida de
la salud periodontal. Si bien el espacio del ligamento periodontal también
se evalúa radiográficamente, puede variar y no se considera un indicador
útil de la salud (consulte la sección a continuación sobre la movilidad de
los dientes).
Una vez que se ha desarrollado la periodontitis, por definición, se ha
producido una pérdida de hueso alveolar debido al proceso inflamatorio. Por lo
tanto, la salud periodontal clínica en un periodonto reducido no se puede
determinar usando radiografías solamente; proporcionan información sobre la
destrucción histórica y son valiosos para la determinación longitudinal de la
pérdida ósea progresiva.
Movilidad dental
Los médicos a menudo evalúan el estado de un diente estimando su
movilidad. Porque los dientes no están anquilosados, oosteointegrado,
como son los implantes, pero están suspendidos en el hueso alveolar por
una red de fibras colágenas, presentan un grado de movilidad fisiológica.
Esto generalmente se evalúa como la amplitud del desplazamiento de la
copa resultante de la aplicación de una fuerza definida.37La magnitud de
este movimiento se ha utilizado para distinguir entre movilidad dental
fisiológica y patológica, considerándose fisiológica hasta 0,2 mm. En
dientes con tejido periodontal no inflamado, 2 factores histológicos
fundamentales determinan la movilidad dentaria: 1) la altura del soporte
del tejido periodontal y 2) el ancho del ligamento periodontal.
En una situación clínicamente sana, el aumento de la movilidad dental
asociado con el ensanchamiento del ligamento periodontal probablemente
representa un diente con trauma oclusal. Además, el aumento de la movilidad
dental no puede utilizarse como un signo de enfermedad para un diente con un
periodonto reducido pero sano. Este aumento de la movilidad puede aumentar
de forma permanente debido a la reducción del soporte periodontal, pero
|S13
el periodonto puede estar completamente sano. Si la altura del soporte
periodontal se reduce pero el ancho del ligamento no cambia
(aproximadamente 250 μm), se debe tener en cuenta que la amplitud de
la movilidad de la raíz dentro del periodonto remanente es la misma que
para un diente con una altura normal de soporte periodontal. Por lo tanto,
la llamada hipermovilidad de un diente periodontalmente sano con
soporte reducido pero con un ancho normal del ligamento periodontal
debe considerarse movilidad dental fisiológica.
El aumento de la movilidad dental debido a un ensanchamiento del ligamento
periodontal es el resultado de fuerzas unidireccionales o multidireccionales sobre la
corona que son lo suficientemente altas y frecuentes para inducir la reabsorción de las
paredes del hueso alveolar en las zonas de presión. En una serie de estudios
experimentales controlados en animales en dientes periodontalmente sanos, la
reabsorción del hueso alveolar resultó en un aumento de la movilidad dental pero sin
pérdida de inserción del tejido conectivo, independientemente de la altura del hueso
de soporte.38,39Debido a que se ha demostrado que la pérdida de hueso alveolar es
reversible al cesar las fuerzas aplicadas, se concluyó que el aumento de la movilidad
dental como resultado de un ligamento periodontal ensanchado representa una
adaptación fisiológica a la función alterada en lugar de un signo de patología.37Por lo
tanto, no se recomienda utilizar la movilidad dental como un signo de estado de salud
o de enfermedad.
SALUD PERIODONTAL Y OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO PARA UN PERIODONCIO
ENFERMO O REDUCIDO
Si bien es deseable mantener la salud periodontal durante toda la vida sin
cambios adversos en el periodonto, se debe reconocer que esto es poco
probable para la mayoría de la población.
En la Tabla 2, las condiciones periodontales y sus resultados esperados con
respecto a la salud periodontal se detallan dentro del contexto de un
periodonto intacto y reducido. Para el tratamiento de la gingivitis, no es realista
volver a una salud periodontal prístina; Se esperaría la restauración de la salud
clínica completa (sin BoP, sin pérdida anatómica de las estructuras
periodontales) después de la eliminación de la biopelícula y el cálculo y una
higiene y mantenimiento bucal efectivos y continuos. En el tratamiento de la
periodontitis, que por definición se manifiesta como pérdida del soporte
periodontal (tanto de la inserción como del hueso), la restauración de la
inserción y los niveles óseos previos a la enfermedad es un evento poco
probable en la mayoría de los sitios; Los objetivos terapéuticos son controlar los
factores locales y modificadores, minimizar la inflamación y estabilizar la
inserción y el hueso. Por lo tanto, para una gran proporción de la población, el
tema de la salud periodontal debe ser considerado en el contexto del retorno a
la salud clínica de la enfermedad (ya sea gingivitis o periodontitis) y lo que
implica este retorno. Según datos epidemiológicos recientes, la gingivitis afecta
hasta al 95 % de la población y la periodontitis crónica hasta entre el 60 % y el
65 % de la población norteamericana de 65 años o más.40,41Si bien es de esperar
alguna variación entre las comunidades, es probable que estas cifras sean
relativamente precisas para la mayoría de las poblaciones en todo el mundo.
En el contexto de nuestra comprensión actual de la naturaleza
multifactorial de las enfermedades periodontales (asociadas a la placa), reducir
S14 | IDIOMAYBARTOLd

TABLA 2 Resultados de la salud periodontal para las enfermedades periodontales asociadas a la placa

Periodontitis (periodonto reducido)

Prístino
periodontal Salud periodontal clínica periodontales Enfermedad periodontal

salud (periodonto intacto) Gingivitis estabilidad de la enfermedad remisión/control

sangrando No No/Mínimo Sí No/Mínimo Significativamente reducido

sondeo

encías normales Sí Sí Sí No No
profundidad del surco

Hueso normal Sí Sí Sí No No
alturas

Factores modificadores Revisado Revisado Puede estar presente Revisado No totalmente controlado

predisponente Revisado Revisado Puede estar presente Revisado No totalmente controlado

factores

Salud periodontal prístinase define como ausencia de sangrado al sondaje y ausencia de pérdida anatómica de las estructuras periodontales.Gingivitisse define como una reacción
inflamatoria inespecífica a una acumulación inespecífica de placa que se limita al tejido gingival, sin destrucción subyacente del aparato de inserción.periodontitiscubre las
principales enfermedades periodontales asociadas con la placa y se espera que los resultados del tratamiento sean estabilidad de la enfermedad periodontaloremisión/control de
la enfermedad periodontal.Estabilidad de la enfermedad periodontalse define como un estado en el que la periodontitis ha sido tratada con éxito y los signos clínicos de la
enfermedad no parecen empeorar en extensión o gravedad a pesar de la presencia de un periodonto reducido.Remisión/control de la enfermedad periodontalSe define como un
período en el curso de la enfermedad en el que los síntomas se vuelven menos graves, pero es posible que no se resuelvan por completo.

la inflamación y la mejora de la salud clínica para un periodonto reducido
se pueden lograr en 2 niveles, a saber, la estabilidad y la remisión/control.
Estas son variantes de resultados terapéuticos para restaurar la salud en
un periodonto reducido.
Estabilidad de la enfermedad periodontalse definirá como un
estado en el que la periodontitis se ha tratado con éxito mediante el
control de factores locales y sistémicos, lo que da como resultado una BdP
mínima, mejoras óptimas en el PPD y los niveles de inserción, y una falta
de destrucción progresiva. Los principales signos de un tratamiento
periodontal exitoso serían los detallados anteriormente con respecto a
BoP, PPD y niveles de inserción clínica. Además, se logra el control de
factores modificadores como la reducción del tabaquismo diario y un
buen control de la diabetes. En muchos aspectos, el logro de la estabilidad
de la enfermedad periodontal puede considerarse una definición
pronóstica.
Remisión/control de la enfermedad periodontalse define como un período en
el curso de la enfermedad durante el cual el tratamiento ha dado como resultado una
reducción (aunque no una resolución total) de la inflamación y alguna mejoría en la
PPD y los niveles de inserción, pero no un control óptimo de los factores
contribuyentes locales o sistémicos. Este puede ser un resultado de tratamiento
razonable para personas con factores modificadores incontrolables. De hecho, para
muchas afecciones médicas inflamatorias crónicas (p. ej., diabetes, enfermedad
cardiovascular, hiperlipidemia y artritis reumatoide), el objetivo de la remisión de la
enfermedad es importante y se basa en el concepto emergente detratar al objetivo.42
Este es un paradigma de tratamiento que utiliza resultados de tratamiento específicos
y bien definidos para monitorear el control de los signos y síntomas clínicos de una
está relacionado con el logro de otros puntos finales del tratamiento (es decir,
diferentes de los obtenidos en la definición de estabilidad de la enfermedad)
que atestiguan una mejora en la condición periodontal (con respecto al estado
inicial) que, si no se logra, puede estar asociado con Progresión de la pérdida de
inserción.
Si el concepto de remisión/control de la enfermedad se adopta como un
objetivo de tratamiento para el manejo de las enfermedades periodontales, el
tratamiento periodontal pasará de un protocolo basado únicamente en
biopelículas a un modelo más holístico basado en la inflamación. Es importante
señalar que este modelo no descarta ni disminuye la importancia del
microbioma periodontal, sino que vuelve a centrar la atención en el control de
la inflamación para controlar la infección y la destrucción continua del
periodonto.
Este modelo requiere que los indicadores modificables de
periodontitis, como los marcadores tradicionales de periodontitis (pérdida
ósea y de inserción y PPD), marcadores inflamatorios modificables
(puntuación de inflamación periodontal, mediadores inflamatorios en el
líquido crevicular gingival) y factores de riesgo sistémicos modificables (p.
ej., diabetes, tabaquismo) al evaluar el resultado del tratamiento
periodontal y si ha habido una respuesta positiva al tratamiento
consistente con la progresión hacia la salud y estabilidad periodontal. Por
lo tanto, los resultados clínicos y biológicos medibles específicos deben
determinarse para formar la base para la evaluación de la salud
periodontal basada en gran medida (pero no exclusivamente) en la
respuesta inflamatoria.

enfermedad y tiene como objetivo lograr un estado desalud. Para pacientes con

enfermedad de larga duración y/o factores contribuyentes no controlados, por CONCLUSIONES

ejemplo, tabaquismo o diabetes, la baja actividad de la enfermedad puede ser un

objetivo terapéutico aceptable. Por lo tanto, la definición de remisión/control de la Se propone que existen 4 niveles de salud periodontal, dependiendo
enfermedad de si el periodonto tiene una inserción normal y
IDIOMAYBARTOLd
nivel óseo o soporte reducido, así como la capacidad de controlar los factores
modificadores y los resultados relativos del tratamiento. Estas 4 categorías
incluyen 1)salud periodontal prístina, definida como la ausencia total de
inflamación clínica y vigilancia inmunológica fisiológica en un periodonto con
soporte normal (sin inserción ni pérdida ósea). No es probable que se observe
clínicamente una salud periodontal prístina; 2)salud periodontal clinica,
caracterizado por una ausencia o niveles mínimos de inflamación clínica en un
periodonto con soporte normal; 3)estabilidad de la enfermedad periodontalen
un periodonto reducido; 4)remisión/control de la enfermedad periodontalen un
periodonto reducido. La estabilidad de la enfermedad periodontal y la remisión/
control de la enfermedad periodontal se diferencian en función de la capacidad
de controlar los factores modificadores y la respuesta terapéutica. La
estabilidad se caracteriza por mínima inflamación y óptima respuesta
terapéutica, con control de factores de riesgo modificables; es un objetivo
principal del tratamiento para la periodontitis. Para los pacientes en los que no
es posible controlar por completo los factores modificadores y predisponentes,
la remisión/control puede ser el objetivo terapéutico alcanzable de forma más
realista. La remisión/control se caracteriza por una disminución significativa de
la inflamación, alguna mejoría en otros parámetros clínicos y una estabilización
de la progresión de la enfermedad. Idealmente, la restauración de la estabilidad
periodontal debería ser un objetivo principal del tratamiento y se puede lograr
controlando la inflamación y la infección. reduciendo los factores
predisponentes y controlando cualquier factor modificador. Si bien la remisión/
control debe ser un objetivo claro, según la evidencia disponible, la baja
actividad de la enfermedad puede ser un objetivo terapéutico alternativo
aceptable, en particular en la enfermedad de larga duración.
AGRADECIMIENTOS Y DIVULGACIÓN
Esta revisión ha sido apoyada por la Fundación de Investigación Clínica
(CRF) para la Promoción de la Salud Oral, Brienz, Suiza. Los autores
declaran no tener conflictos de interés relacionados con esta revisión.
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Cómo citar este artículo:Lang NP, Bartold PM. Salud periodontal.J
Clin Periodontol. 2018;45(Suplemento 20):T9–T16.https://
doi.org/10.1111/jcpe.12936