Twits 10.2

PACIENTE QUE SE ATIENDE EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID 19 , CON TODAS
LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ORDENADAS POR MINSALUD, CON EL FIN DE EVITAR LA

TRANSMISION Y CONTAGIO
PACIENTE QUE SE ATIENDE EN CONSULTA PARA RENOVAR ORDENES DE EXAMNES EL

PACIENTE ASISTIO A CONTROL DEL ADULTO . SE ORDENA ADEMAS PSA Y TSH LOS
CUALES SE TOMARA EN NIVEL 2. EL PACIENTE ESTA EN TRAMITE REMISION PORQUE TIENE
DIFCULTADA PARA VER . YA TIENE CITA PARA EL 27 JULIO 2023 . CUANDO TENGA EL
RESULTADO DE LOS EXAMENES SE REMITE A MEDICINA INTERNA PARA VALORACION
ANTECEDENTES: 1.PATOLOGICOS: -TR ANSIEDAD ---------2.QUIRURGICOS: - HERNIORRAFIA -------

3.TRAUMATICOS: NEGATIVOS ------------4.ALERGICOS: NEGATIVOS ---------5.HOSPITALIZACIONES:
NEGATIVOS--------- 6.FARMACOLOGICOS: ----------7.TOXICOLOGICOS: NO EXPOSICION A BIOMASAS 8.
-------------------ANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA VACUNA CONTRA COVID : X4
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CABEZA: NORMOCEFALO OJOS: PARPADOS SIN

EDEMAS, BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO
NORMO EXPANSIBLE CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES
CLAROS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: NORMAL GU:
NORMAL EXTREMIDADES: EUTROFICAS NO EDEMAS, PIEL HIDRATADA, SIN LESIONES SNC:
CONCIENTE ORIENTADO, SIN DEFICIT, GLASGOW: 15/15 PIEL : NORMAL
///////////////////////////////////////////////////
VALORACION INTEGRAL Y CONTROL RCV CRONICOS
PACIENTE QUE SE ATIENDE EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID 19 , CON TODAS LAS MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ORDENADAS POR MINSALUD, CON EL FIN DE EVITAR LA TRANSMISION Y CONTAGIO.
ATENCION PARA CONTROL DE RCV: HTA /

PACIENTE ASISTE PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO POR RIESGO CARDIOVASCULAR, EN EL MOMENTO CURSA ASINTOMATICO.
RECIBE LOS SIGUENTES MEDICAMENTOS :
LOS CUALES TOMA SEGÚN ORDEN MEDICA SIN OLVIDAR, BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO HASTA LA FECHA NIEGA
CLAUDICACION INTERMITENTE. NIEGA DEFICIT MOTOR O SENSITIVO.
. NO DISNEA. NO ORTOPNEA NO DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA. NO SINTOMATICO RESPIRATORIO. NO SINTOMATICO DE PIEL

LABORATORIOS: GLICEMIA mg/dl COLESTEROL: mg/dl. TRIGLICERIDOS : mg/dl HDL: mg/dl.
VLDL: mg/dl. LDL mg/dl. INDICE ART: % CREATININA : mg/dl. TFG: CDK – EPI
: _______ (mL/min/1,73 m ) URONALISIS NO PATOLOGICO.
2
HEMOGRAMA: HB: HTO:
LEUCOCITOS: NEUTROFILOS: %. LINFOCITOS: % . MON: % PLAQUETAS :
HB GLCOSILADA: % GUAYACOLATO : TSH: uUI/ml. Tiroxina libre :
ng/dl
REMISION A:
MEDICINA INTERNA _______
NUTRICION: _________
OFTALMOLOGIA: ___________
SV: TA: ________ mm/Hg PESO :______ KG TALLA: ______ CM IMC:
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////+++++++++++++++
ANTECEDENTES: 1.PATOLOGICOS: ----------2.QUIRURGICOS: NEGATIVOS ---------3.TRAUMATICOS:
NEGATIVOS ------------4.ALERGICOS: NEGATIVOS ---------5.HOSPITALIZACIONES: NEGATIVOS---------
6.FARMACOLOGICOS: ----------7.TOXICOLOGICOS: NO EXPOSICION A BIOMASAS 8. G0P0, FUM : ----
--------------------ANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA . VACUNA COVID :
Si es usted paciente hipertenso o Diabético debe seguir las siguientes recomendaciones:
1. Dieta Saludable:
Evite poco a poco consumir alimentos con Sal y Azúcar
Evite las bebidas gaseosas, endulzar los jugos o alimentos que contengan un alto contenido de
carbohidratos y conservantes.
Evite el consumo de comidas rápidas.
Evite el consumo de grasas saturados: se encuentran en los alimentos de origen animal, la leche y
sus derivados, aceite de palma o aceite de coco. Sin embargo, esto no significa que debe dejar de
consumir carnes tipo res, pollo o cerdo, significa modular su consumo y preferiblemente no fritas, más
bien asadas. Los productos lácteos y sus derivados puede consumirlos descremados o semi
descremados.
Consuma: FRUTAS Y VERDURAS, su dieta debe ser rica en fibra.
Consuma: grasas insaturadas: aceite de oliva, aguacate, frutos secos, salmon, etc.
Consuma: Abundante agua; beber aproximadamente 8 vasos de agua en el día es lo ideal. Sin
embargo, tenga en cuenta que si usted es un paciente con falla cardiaca o enfermedad renal, el
consumo de agua debe ser controlado para evitar edemas.
2. Actividad Fisica:
Realice ejercicio aeróbico: en promedio 30 a 40 minutos unas 3 a 4 veces por semana, esto
disminuirá de forma importante el riesgo cardiovascular. Ejemplos: caminar, pedalear, nadar, correr en
cinta, bicicleta estática o eliptica, etc.
Realizar regularmente este tipo de actividad física puede contribuir a:

• Mejorar el funcionamiento del corazón
• Reducir la tensión arterial
1. Dieta Saludable:
descremados.

• Reducir los niveles de colesterol
• Aumentar los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL),
el colesterol “bueno”
• Proteger los huesos y reducir el impacto de la osteoporosis
• Adelgazar
• Reducir las cardiopatías
• Reducir el estrés y la ansiedad
• Reducir el riesgo o la progresión de la diabetes
• Aumentar la capacidad de trabajo aeróbico
• Aumentar la fuerza muscular
3. Disminuya los niveles de estrés.

4. SIGNOS DE ALARMA: Sudoración excesiva, dolor en el pecho, dolor de cabeza intenso, mareo,
desmayo, sangrados, alteracion de la vision, el lenguaje, incoherencia, dificultad respiratoria o cifras
tensionales mayores a 180 o 110, AUMENTO EN LA FRECUENCIA CON LA QUE ORINA, MUCHA
HAMBRE, MUCHA SED, PERDIDA DE PESO consultar por Urgencias.

• Adelgazar
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SE BRINDA CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EJERCICIO AEROBIO POR LO MENOS 30 MINUTOS DIARIOS SE BRINDA
ADEMAS EDUCACION EN AUTOEXAMEN DE MAMA . RECOMENDACIONES PARA ADOPCION DE ALIMENTACION SALUDABLE
CON DIETAS BAJAS EN SAL AZUCARES Y GRASAS. Y COMO ACCEDER DE MANERA INSTITUCIONAL A ESTA SE DA CONSEJERIA EN
- PREVENCION DE CA DE CERVIX MEDIANTE LA TOMA OPORTUNA DE CITOLOGIA CERVICOVAGINAL , RECLAMAR RESULTADO Y
HACERLO VALORAR DEL MEDICO PACIENTE REFIERE ENTENDER.
SE BRINDA CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EJERCICIO AEROBIO POR LO MENOS 30 MINUTOS
DIARIOS SE BRINDA ADEMAS EDUCACION PARA ADOPCION DE DIETA SALUDABLE BAJA EN SAL , GRASAS
AZUCARES. SE BRINDA ADEMAS CONSEJERIA Y COMO ACCEDER DE MANERA INSTITUCIONAL . SE DA CONSEJERIA
EN AUTOEXAMEN TESTICULAR - PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
-…………………………………………….
PACIENTE ALERTA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, HIDRATADO, NO LUCE TÓXICO, CABEZA: NORMOCÉFALO BOCA: NORMAL . OJOS:
NORMALES . . NARIZ : FOSAS NASALES PERMEABLES. OIDOS : NORMAL CUELLO: NORMAL . TÓRAX : MAMAS: NO SE PALPAN MASA
. NO LESIONES VISIBLES . NO SECRCION. SIMÉTRICO,. TÓRAX : NORMOEXPANSIVO. PULMONES: MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS CORAZÓN : RÍTMICO SIN SOPLOS AUDIBLES. ABDOMEN : GLOBOSO NO DOLOR .
OSTEMUSCULAR: NORMAL GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS : SIN ALTERACIONES . EXTREMIDADES : NORMALES. SNC:
ALERTA, GLASGOW 15/15, FUERZA Y TONO CONSERVADOS, SENSIBILIDAD NORMAL, PARES CRANEALES NORMALES. PIEL: SIN
ALTERACIONES /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CABEZA: NORMOCEFALO OJOS: PARPADOS SIN EDEMAS, BOCA: MUCOSA ORAL
HUMEDA CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO NORMO EXPANSIBLE CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: NORMAL GU:
NORMAL EXTREMIDADES: EUTROFICAS NO EDEMAS, PIEL HIDRATADA, SIN LESIONES SNC: CONCIENTE ORIENTADO, SIN DEFICIT,
GLASGOW: 15/15 PIEL : NORMAL
PACIENTE QUE SE ATIENDE POR TELECONSULTA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID 19, SE LE DAN
RECOMENDACIONES A SEGUIR, SE LE ENVIA FORMULA Y ORDENES MEDICAS AL CORREO SUMINISTRADO PARA LO DE SU
PERTINENCIA
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
1. RECLAMAR LA FORMULA E HC. SEGUIR LAS INDICACIONES
2. REALIZARSE LOS ESTUDIOS ORDENADOS SI HAY OREN PARA ELLO .
3. GESTIONAR LA CONSULTA ESPECIALIZADA CUANDO HAYA ORDEN MEDICA.
4. PREFERIR DIETA SALUDABLE,BAJA EN SAL ,GRASAS AZUCARS, COMER FRUTAS
5. HACER EJERCICIO, CAMINAR 1/2 HORA DIARIA.
6. EVITAR EL ESTRÉS, LOS CONFLICTOS. DORMIR BIEN
7. LAVARSE LAS MANOS, EVITAR AGLOMERACIONES. USAR TAPABOCAS
RECOMENDACIONES _
ADOPTAR CONDUCTAS SALUDABLES DE ACUERDO A NUESTRO MEDIO Y ENTORNO BIOPSICOSOCIAL, COMO:
DISMINUIR AZUCARES REFINADOS. EN LO POSIBLE ELIMINARLA DE LA DIETA.
UTILIZAR PANELA PRODUCIDA DE MANERA ARTESANAL. DIETA SIMPLE EN AZUCAR Y EN SAL.
DISMINUIR ACEITES COMERCIALES

DISMINUIR UTILIZACIÓN DE GRASAS.
DISMINUIR CONSUMO DE SAL.
DISMINUIR CONSUMO DE HARINAS.
AUMENTAR CONSUMO DE LIQUIDO SI NO ESTA CONTRAINDICADO.
AUMENTAR FRUTAS DE DIFERENTE VARIEDAD, AUMENTAR HORTALIZAS, VERDURAS.
DISMINUIR CARNES ROJAS
AUMENTAR CARNES BLANCAS, POLLO, PESCADOS.
CONTROLES PERIODICOS BAJO SUPERVISION PROFESIONAL ASISTENCIAL.

VOLUNTAD Y CONCIENCIA EN SU MANEJO.
NO OMITIR TRATAMIENTO, ORDENES MEDICAS.
NO AUTOFORMULARSE.
SIEMPRE TRAER ULTIMA FORMULA MEDICA A CONSULTA
//////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////
CERTIFICADO
PACIENTE DE 1 AÑOS TRAIDA POR LA MADRE PARA VALORACION MEDICA . EN EL DIA
DE HOY COMPLETAMENTE SINTOMATICA . NO REFIERE DIARREA . SINTOMAS RESPIRATORIOS .
NO SINTOMAS URINARIOS . EN EL MOMENTO AL EXAMEN FISICO COMLETAMENTE NORMAL
. OPINION PACIENTE SANA , POR LO TANTO PUEDE VIVIR EN COMUNIDAD
LABORATORIOS : GLICEMIA mg/dl COLESTEROL: mg/dl. TRIGLICERIDOS : mg/dl HDL: mg/dl. VLDL: mg/dl. LDL
mg/dl. INDICE ART: % CREATININA : mg/dl. TFG: CDK - EPI : _______ (mL/min/1,73 m2) URONALISIS NO
PATOLOGICO. HEMOGRAMA: HB: HTO: LEUCOCITOS: NEUTROFILOS: %. LINFOCITOS: % . MON: %
PLAQUETAS :
HB GLCOSILADA: % GUAYACOLATO : TSH: uUI/ml. Tiroxina libre : ng/dl VIH :
SEROLOGIA _ AgHBs:
PACIENTE QUE SE ATIENDE EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID 19 , CON TODAS LAS MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD ORDENADAS POR MINSALUD, CON EL FIN DE EVITAR LA TRANSMISION Y CONTAGIO
PACIENTE QUE SE ATIENDE EN CONSULTA
ANTECEDENTES: 1.PATOLOGICOS: -NO ---------2.QUIRURGICOS: ---------3.TRAUMATICOS: NEGATIVOS ------------4.ALERGICOS: NEGATIVOS ---------

5.HOSPITALIZACIONES: NEGATIVOS--------- 6.FARMACOLOGICOS: ----------7.TOXICOLOGICOS: NO EXPOSICION A BIOMASAS 8. G. P . C. A.
-------------------ANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA VACUNA CONTRA COVID :
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CABEZA: NORMOCEFALO OJOS: PARPADOS SIN EDEMAS, BOCA: MUCOSA ORAL
HUMEDA CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO NORMO EXPANSIBLE CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: NORMAL GU:
NORMAL EXTREMIDADES: EUTROFICAS NO EDEMAS, PIEL HIDRATADA, SIN LESIONES SNC: CONCIENTE ORIENTADO, SIN DEFICIT,
GLASGOW: 15/15 PIEL : NORMAL
SE BRINDA CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EJERCICIO AEROBIO POR LO MENOS 30 MINUTOS DIARIOS SE BRINDA ADEMAS EDUCACION
EN AUTOEXAMEN DE MAMA . RECOMENDACIONES PARA ADOPCION DE ALIMENTACION SALUDABLE CON DIETAS BAJAS EN SAL AZUCARES Y
GRASAS. Y COMO ACCEDER DE MANERA INSTITUCIONAL A ESTA SE DA CONSEJERIA EN - PREVENCION DE CA DE CERVIX MEDIANTE LA TOMA
OPORTUNA DE CITOLOGIA CERVICOVAGINAL , RECLAMAR RESULTADO Y HACERLO VALORAR DEL MEDICO PACIENTE REFIERE ENTENDER.
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
SE BRINDA CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EJERCICIO AEROBIO POR LO MENOS 30

MINUTOS DIARIOS SE BRINDA ADEMAS EDUCACION PARA ADOPCION DE DIETA SALUDABLE
BAJA EN SAL , GRASAS AZUCARES. SE BRINDA ADEMAS CONSEJERIA Y COMO ACCEDER DE
MANERA INSTITUCIONAL . SE DA CONSEJERIA EN AUTOEXAMEN TESTICULAR - PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
SE BRINDA CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EJERCICIO AEROBIO POR LO MENOS 30 MINUTOS DIARIOS SE BRINDA ADEMAS EDUCACION
EN ESTILOS DE VIDA . RECOMENDACIONES PARA ADOPCION DE ALIMENTACION SALUDABLE CON DIETAS BAJAS EN SAL AZUCARES Y GRASAS. Y
COMO ACCEDER DE MANERA INSTITUCIONAL A ESTA SE DA CONSEJERIA EN - PREVENCION DE CAIDAS Y ACCIDENTES PACIENTE REFIERE ENTENDER.
PACIENTE DE AÑOS QUE ASISTE A ESTE CENTRO PARA QUE LE REVISEN LOS RESULTADOS DE LOS
EXAMENES DE LABORATORIO LOS CUALES SE REPORTAN ASI: GLICEMIA mg/dl COLESTEROL: mg/dl.
TRIGLICERIDOS : mg/dl HDL: mg/dl. VLDL: mg/dl. LDL mg/dl. INDICE ART: %
CREATININA : mg/dl. URONALISIS NO PATOLOGICO. HEMOGRAMA: HB: HTO: LEUCOCITOS:
NEUTROFILOS: %. LINFOCITOS: % . MON: % PLAQUETAS :
HB GLCOSILADA: % TSH: uUI/ml. Tiroxina libre : ng/dl
EL PACIENTECON DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO RECIBE DORSOLAMIDA2% / TIMOLOL 0.5% 1 GOTA CADA 12
HORAS . USA ESTA TECNOLOGIA PORQUE NO HAY OTRAS TECNOLOGIAS DISPONIBLES PARA MANEJO DE ESTA PATOLOGIA DE FORMA
AMBULATORIA. Y ADEMAS PORQUE HA TENIDO BUENA RESPUESTA. LA NO APLICACIN DEL MEDICAMENTO GENERA CEGUERA TOTAL, POR
LO CUAL DEBE APLICARSE DE MANERA PERMANENETE. EN SEGUIMIENTO POR GLAUCAMATOLOGO
ORDENES
ORDENES PARA HERIDOS:

1. INGRESO A URGENCIAS PARA VALORACION.
2. TOXOIDE TETANICO 1 AMP IM
3. DICLOFENAC 75 MG 1 AMP IM.
4. ALISTAR MATERIAL PARA SUTURA
5 . CANALIZAR VENA CON YELCO SELLO HEPARINIZADO
6. LEV: SSN AL 0.9% 1000 CC. PASAR BOLO DE 250 CC . CONTINUAR 70 CC HORA.
7. OBSERVAR LAS MEDIDAS DE PROTECCION PARA EVITAR CONTAGIOS CON COVID
8 SIGNOS VITALES REGULARES . INFORMAR CAMBIOS
ORDEN TRAUMA :
4. TOXOIDE TETANICO 1 AMP IM
5. DICLOFENAC 75 MG 1 AMP IM.
6 DIPIRONA 1 GR 1 AMP EV
7 ALISTAR MATERIAL VENDAS DE YESO , ALGODON ELSATICA PARA INMOVILIZAR
9 . SIGNOS VITALES REGULARES . INFORMAR CAMBIOS
ORDENES PARA DOLOR ABDOMINAL.

4. TOMAR MUESTRAS PARA HEMOGRAMA , UROANALISIS, PCR, TGO ,TGP, BILIRRUBINAS
5. HIOSCINA + DIPIRONA 2.5 GR . PASAR 1 AMP EV EN LEV.
6. METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG 1 AMP EV DU.
7 OMEPRAZOL AMP 40 MG 1 AMP EV DU.
HOSPITALIZACION
1. DIETA NORMAL
2. CUIDADOS DE ACCESO VENOSO
3. OMEPRAZOL 40 MG DIA EV
4. CLINDAMICINA 900 MG CADA 8 HORAS
5 OXACILINA 1 GR CADA 6 HORAS
6 ACOMPAÑANTE PERMANENTE
7. BARANDAS EN ALTO PARA EVITAR ACCIDENTES O CAIDAS
8. OXIGENO HUMEDO A 3 LIT X MIN
9 OBSERVAR MEDIDAS DE PROTECCION PARA EVITAR CONTAGIOS CON COVID 19
HC SOAT:
PACIENTE QUE SE ATIENDE EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID 19 , CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ORDENADAS
POR MINSALUD, CON EL FIN DE EVITAR LA TRANSMISION Y CONTAGIO.
PACIENTE DE AÑOS VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO AL COLISIONAR EL VEHICULO EN QUE SE MOVILZABA ( MOTO CICLETA :
MARCA PLACA : EN LA VIA PRESENTA LESIONES A NVEL DE : 1: 2: 3:
CON / SIN PERDIDA DEL CONOCIMIENTO , TRAIDO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR FAMILIARES // AMBULANCIA DE LA ESE PLACA :
IMPRESIONA : 1 : 2:
ANTECEDENTES: 1.PATOLOGICOS: -NO ---------2.QUIRURGICOS: ---------3.TRAUMATICOS: NEGATIVOS ------------4.ALERGICOS: NEGATIVOS ---------
5.HOSPITALIZACIONES: NEGATIVOS--------- 6.FARMACOLOGICOS: ----------7.TOXICOLOGICOS: NO EXPOSICION A BIOMASAS 8. G. P . C. A.
-------------------ANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA
PACIENTE EN CONDICIONES GENERALES . ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CABEZA: NORMOCEFALO OJOS:

PARPADOS SIN EDEMAS, BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO NORMO
EXPANSIBLE CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE NO SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: NORMAL GU: NORMAL EXTREMIDADES: EUTROFICAS NO EDEMAS, PIEL
HIDRATADA, SIN LESIONES SNC: CONCIENTE ORIENTADO, SIN DEFICIT, GLASGOW: 15/15 PIEL : NORMAL
77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
**************************************************************************************************
VALORACION INTEGRAL ADULTO MAYOR Y VEJEZ. Z039
PACIENTE DE --- AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS EN
COMPAÑÍA DE FAMILIAR PARA PROGRAMA DETECCION DE ALTERACIONES DEL
ADULTO /////// DE LA VEJEZ
ADEMAS DE ESTO REFIERE CUADRO CLINICO DE ------ CONSISTENTE EN ----- ASOCIADO
A …..

NEIGA SINTOMAS CARDIOAVASCULARES COMO DISNEA, PALPITACION, DOLOR
TORACICO, DIAFORESIS, EPIGASTRALGIA, DOLOR RETROESTERNAL, PARESTESIAS EN
CARA O MIEMBRO SUPERIOR.

PACIENTE NO APORTA CARNET DE VACUNACION
RIESGO PSICOSOCIAL: BAJO, ADECUADAS REDES DE APOYO, NO PRESENCIA DE
ENFERMEDAD CRONICAS, NO CONSUMO DE ALCOHOL, NI DE CIGARRILLO. CUENTA
CON EL APOYO DE LA FAMILIA
OCUPACION: AGRICULTOR/ AMA DE CASA

ANTECEDENTES PERSONALES:
- PATOLOGICOS: NIEGA
- QUIRURGICOS: NIEGA
- ALERGICOS: NIEGA
-FARMACOLOGICOS: NIEGA
-TOXICOS: NIEGA
- GINECOLOGICOS: G: P: V: ULTIMA CITOLOGIA: MAMOGRAFIA:

PESO,_______ TALLA,________ IMC_________ ESTADO NUTRICIONAL
PERÍMETRO DE LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: ________________

VALORACIÓN LA SALUD BUCAL: FUNCIONALIDAD EN LOS PROCESOS DE
MASTICACIÓN, DEGLUCIÓN, HABLA, FONACIÓN, SOCIALIZACIÓN, AFECTO Y
AUTOESTIMA, ENTRE OTRAS.

VALORAR LA SALUD AUDITIVA Y COMUNICATIVA: ¿TIENE USTED O HA TENIDO ALGÚN
PROBLEMA EN EL OÍDO?,________________ ¿CREE USTED QUE ESCUCHA BIEN?
_________________--

VALORAR LA SALUD VISUAL: OJO DERECHO ___________OJO
IZQUIERDO_____________

PLAN DE CUIDADO
• SE SOLICITA TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR, GLICEMIA BASAL,
PARCIAL DE ORINA, COLESTEROL TOTAL, LDL, HDL, TRIGLICERIDOS, CREATININA,
• SE REALIZA ASESORIA PARA PRUEBA RAPIDA DE VIH , SE ORDENA PRUEBA
RAPIDA VIH, SEROLOGIA ,HEPATITIS B.
• SE LE EXPLICA QUE DEBE CONSULTAR NUEVAMENTE CON LOS RESULTADOS
• SE DA EDUCACION SOBRE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE: ALIMENTACION
VARIADA RICA EN FRUTA, VEGETALES, CARNES Y LIQUIDO ABUNDANTE. EJERCICIO
DIARIO MINIMO 3O MINUTOS, TOMAR 6 VASOS DE AGUA HERVIDA AL DIA, NO
FUMAR, NO FRITOS, NO AZUCARES REFINADOS, AUMENTAR CONSUMO DE FIBRA,
NO INGERIR ALCOHOL.
• SE DA EDUCACION DE PLANIFICACION FAMILIAR Y ETS. POBLACION OBJETO
• SE DA EDUCACION DE DERECHOS REPRODUCTIVOS POBLACION OBJETO
• SE DA EDUCACION SOBRE AUTOEXAMEN DE MAMA/ TESTICULO POBLACION
OBJETO
•
• SE DA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA POBLACION
OBJETO
•
• SE ORDENA MAMOGRAFIA DE LOS 50 AÑOS HASTA LOS 69 AÑOS CADA DOS
AÑOS
• SE ORDENA ANTIGENO PROSTATICO DE LOS 50 AÑOS HASTA LOS 75 AÑOS
CADA CINCO AÑOS
• SE REMITE AL SERVICIO DE ODONTOLOGIA.

PROGRAMA VALORACION INTEGRAL DEL JOVEN //// DEL ADOLESCENTE
PACIENTE DE -12--- AÑOS ASISTE A VALORACION INTEGRAL DEL JOVEN, ////// DEL
ADLESCENTE ………. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS Y GASTROINTESTINALES.
REFIERE BUEN ENTORNO FAMILIAR, CONVIVENCIA ADECUADA, CON BUENAS
RELACIONES INTERPERSONALES, TANTO EN LA FAMILIAR COMO EN LA SOCIEDAD,
REFIERE SENTIRSE CONFORME CON SU RED DE APOYO FAMILIAR Y SOCIAL
o NO APORTA CARNET DE VACUNACION
o RIESGO PSICOSOCIAL: BAJO
o SS HEMOGLOBINA Y HTO ALAS NIÑAS DE 10 A 13 AÑOS Y 14 A 17 AÑOS , HDL
SI IMC MAYOR A 25
o SS SEROLOGIA , MAS VIH, HEPATITIS B, POR INICIO DE VIDA SEXUAL SIN
PROTECCION
ANTECEDENTES:
o PERSONALES: NO REFIERE
o QUIRURGICOS: NO REFIERE
o ALERGICOS: NO REFIERE
o FAMILIARES: NO REFIERE
o GINECOLOGICOS: MENARCA : NO FUM : NA SEXARCA: G: P: V: FECHA
DE ULTIMA CITOLOGIA: NA
o METODO DE PLANIFICACION:
o VALORAR LA SALUD VISUAL: OJO DERECHO ___20/20________OJO
IZQUIERDO____20/20_________
o PESO,___39____ TALLA,___140_____ IMC_________ ESTADO NUTRICIONAL
o VICTIMA DE ABUSO SEXUAL: NO
PLAN DE CUIDADO.
o SE SOLICITA PRUEBA DE VIH Y SEROLOGIA HEPATITIS B, SE DA EDUCACION

PRETEST, Y SE DEJA CONSENTIMIENTO EN ARCHIVO
o SE DA EDUCACION SOBRE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE: ALIMENTACION
VARIADA RICA EN FRUTA, VEGETALES, CARNES Y LÍQUIDO ABUNDANTE. EJERCICIO
DIARIO MINIMO 30 MINUTOS.
o EDUCACION EN SALUD ORAL Y VISITAS AL SERVICIO DE ODONTOLOGIA
o SE DA EDUCACION DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
o SE DA EDUCACION DE PLANIFICACION FAMILIAR Y ETS. USO DEL
PRESERVATIVO, IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA, PREVENCION DE CANCER DE
CERVIX.
o SE DA EDUCACION SOBRE AUTOEXAMEN DE MAMA/TESTICULO

o SE EDUCA ACERCA DE EL APROVECHAMIENTO ADECUADO DEL TIEMPO LIBRE.
IMPORTANCIA DE LA PREPARACION ACADEMICA, ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y
LUDICAS, ALIMENTACION SANA Y BALANCEADA. PROMOCION DEL AUTOCUIDADO.
ESTIMULACION DE UNA IMAGEN CORPORAL, ENTORNOS SOCIAL Y FAMILIAR
FAVORABLES. EVITAR USO DE ALCOHOL, TABACO O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS .
o SE ORDENA PRUEBA DE EMBARAZO SI HAY SINTOMA O RETRASO MESTRUAL.
o SE REMITE AL SERVICIO DE ODONTOLOGIA, VACUNACION
o ASISTIR PARA LA LECTURA DE EXAMNES DE LABORATORIO

VALORACION INTEGRAL ADOLESCENTE Y JUVENTUD Z003
DE 10 AÑOS A 17 AÑOS ZOO3, 18 HASTA LOS PROGRAMA VALORACION INTEGRAL
DEL ADOLESCENTE //////JOVEN
PACIENTE DE ---- AÑOS ASISTE VALORACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
//////JOVEN
, POR OTRO LADO REFIRE PRESENCIA DE …………. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS
Y GASTROINTESTINALES. REFIERE BUEN ENTORNO FAMILIAR, CONVIVENCIA
ADECUADA, CON BUENAS RELACIONES INTERPERSONALES, TANTO EN LA FAMILIAR
COMO EN LA SOCIEDAD, REFIERE SENTIRSE CONFORME CON SU RED DE APOYO
FAMILIAR Y SOCIAL
• NO APORTA CARNET DE VACUNACION
• RIESGO PSICOSOCIAL: BAJO
• SS HEMOGLOBINA Y HTO ALAS NIÑAS DE 10 A 13 AÑOS Y 14 A 17 AÑOS , HDL
SI IMC MAYOR A 25
• SS SEROLOGIA , MAS VIH, HEPATITIS B, POR INICIO DE VIDA SEXUAL SIN
PROTECCION

ANTECEDENTES:
• PERSONALES: NO REFIERE
• QUIRURGICOS: NO REFIERE
• ALERGICOS: NO REFIERE
• FAMILIARES: NO REFIERE
• GINECOLOGICOS: FUM : SEXARCA: G: P: V: FECHA DE ULTIMA
CITOLOGIA:
• METODO DE PLANIFICACION:
• VALORAR LA SALUD VISUAL: OJO DERECHO ___________OJO
IZQUIERDO_____________

• PESO,_______ TALLA,________ IMC_________ ESTADO NUTRICIONAL

• VICTIMA DE ABUSO SEXUAL: NO

PLAN DE CUIDADO.

• SE SOLICITA PRUEBA DE VIH Y SEROLOGIA HEPATITIS B, SE DA EDUCACION
PRETEST, Y SE DEJA CONSENTIMIENTO EN ARCHIVO
VARIADA RICA EN FRUTA, VEGETALES, CARNES Y LÍQUIDO ABUNDANTE. EJERCICIO
DIARIO MINIMO 30 MINUTOS.
• EDUCACION EN SALUD ORAL Y VISITAS AL SERVICIO DE ODONTOLOGIA
• SE DA EDUCACION DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
• SE DA EDUCACION DE PLANIFICACION FAMILIAR Y ETS. USO DEL
PRESERVATIVO, IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA, PREVENCION DE CANCER DE
CERVIX.

• SE DA EDUCACION SOBRE AUTOEXAMEN DE MAMA/TESTICULO
• SE EDUCA ACERCA DE EL APROVECHAMIENTO ADECUADO DEL TIEMPO LIBRE.
IMPORTANCIA DE LA PREPARACION ACADEMICA, ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y
LUDICAS, ALIMENTACION SANA Y BALANCEADA. PROMOCION DEL AUTOCUIDADO.
ESTIMULACION DE UNA IMAGEN CORPORAL, ENTORNOS SOCIAL Y FAMILIAR
FAVORABLES. EVITAR USO DE ALCOHOL, TABACO O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS .
• SE ORDENA PRUEBA DE EMBARAZO SI HAY SINTOMA O RETRASO
MESTRUAL.
• SE REMITE AL SERVICIO DE ODONTOLOGIA, VACUNACION
• ASISTIR PARA LA LECTURA DE EXAMNES DE LABORATORIO

PLANIFICACION INICIO Z300

MC: INICIO DE PLANIFICACION FAMILIAR
PACIENTE G P A DE AÑOS, PACIENTE QUIEN REFIERE QUE DESEA INICIO DE
PLANIFICACION FAMILIAR, SE LE EXPLICAN LOS DIFERENTES METODOS DE
PLANIFICACION BENEFICIOS, Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS MISMOS Y ELLA
INDICA QUE PREFIERE ------------------ EL MOMENTO ASINTOMATICA,
REFIERE SENTIRCE BIEN.
****CRITERIO DE ELEGIBILIDAD: CATEGORIA 1
ANTECEDENTES:
• PERSONALES: NO REFIERE
• QX: NO REFIERE
• ALERGICOS: NO REFIERE
• FAMILIARES: NO REFIERE
• GINECOLOGICOS: MENARCA: SEXARCA: FUM:
CITOLOGIA:
• SE INTERROGGA SOBRE: ANTECEDENTES DE MIGRAÑA, INSUFICIENCIA VENOSA,
OVARIOS POLIQUISTICOS, GASTRITIS, NEOPLASIAS, HTA, TABAQUISMO, DIABETES,
DISLIPIDEMIA. LOS CUALES LOS NIEGA
• SE INVESTIGA SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES DE LOS CUALES NIEGA: IMA,
ECV, TROMBOEMBOLISMO VENOSO ENTRE OTROS CUALES NIEGA.
• SE SOLICTA TEST DE EMBARAZO Y SI ESTE ES NEGATIVO SE INDICARA LA
FORMULACION DE METODO DE PLANIFICACION YA ESCOGIDO POR LA PACIENTE .
• SE LE EXPLICA QUE DEBE UTILIZAR DOBLE METODO DE PLANIFICACION
(CONDON) COMO MINIMO DURANTE UN MES Y REFIERE ENTENDER
VARIADA RICA EN FRUTA, VEGETALES, CARNES Y LIQUIDO ABUNDANTE. EJERCICIO
DIARIO MINIMO 3O MINUTOS.
• SE DA EDUCACION DE PLANIFICACION FAMILIAR Y ETS.
• SE DA EDUCACION DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
• SE DA EDUCACION SOBRE AUTOEXAMEN DE MAMA
• SE DA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA
• SE DA EDUCACION SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUANDO CONSULTAR A
URGENCIA
SE LE EXPLICA DE FOTMA CLARA, FORMULA MEDICA, SE REDUELVEN DUDAS Y
LA PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO COPN LA CONDUCTA
MEDICA

PLANIFICACION CONTROL Z304
PACIENTE DE AÑOS QUIEN CONSULTA EL DIA DE HOY A CONTROL DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR, REFIERE ESTAR SATISFECHA CON EL METODO, NIEGA EFECTOS ADVERSOS;
ULTIMA DOSIS : …. FORMULADA EN ESTA INSTITUCION

ANTECEDENTES G/O. MENARCA: FUM: G P C A ; FECHA ULTIMO PARTO: FECHA
ULTIMA CITOLOGIA CERVICO UTERINA: ITS: GRUPO SANGUINEO: SEXARCA:
NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES:

NIEGA COMPLICACIONES DURANTE EMBARAZOS PARTOS Y PUERPERIOS

ESTADO NUTRICIONAL: IMC

SE INVESTIGA SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES DE LOS CUALES NIEGA: IMA, ECV,
TROMBOEMBOLISMO VENOSO ENTRE OTROS

PACIENTE APTA PARA CONTINUAR PLANIFICACION FAMILIAR

ULTIMA DOSIS:
PROXIMA DOSIS:

SE EXPLICAN EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS TALES COMO:
CEFALEA, HEMORRAGIA VAGINAL, MAREOS, NAUSEAS, VOMITO, PERDIDA O
GANANCIA DE PESO, AMENORREA, DOLOR EN MAMAS, ACNE Y POSIBILIDAD DE FALLA
DEL METODO CONSULTAR SI LOS PRESENTA

SE BRINDA ASESORIA E INFORMACION SOBRE DERECHOS HUMANOS, SEXUALES Y
REPRODUCTIVOS DE LOS CUALES SE RESALTAN: ELEGIR LIBREMENTE EL METODO,
SUSPENDER SU PLANIFICACION FAMILIAR CUANDO DESEE TENER UN HIJO, NUMERO
DE HIJOS ENTRE OTROS. ADEMAS SE EXPLICA DE FORMA MUY CLARA A LA PACIENTE
QUE SI LLEGARA A FALLAR EL METODO ESTA DENTRO DE LAS POSIBILIDADES, YA QUE
NINGUN METODO ES 100% EFECTIVO, POR LO CUAL EXISTE RIESGO, ADEMAS SE
EDUCA SOBRE ETS Y METODO DE BARRERA.
SE DA EDUCACION SOBRE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE: ALIMENTACION VARIADA
RICA EN FRUTA, VEGETALES, CARNES Y LIQUIDO ABUNDANTE. EJERCICIO DIARIO
MINIMO 3O MINUTOS.
SE DA EDUCACION DE PLANIFICACION FAMILIAR Y ETS.
SE DA EDUCACION DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
SE DA EDUCACION SOBRE AUTOEXAMEN DE MAMA
SE DA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA
SE DA EDUCACION SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y CUANDO CONSULTAR A URGENCIA

INSERCION DE IMPLANTE SUBDERMICO Z300

INGRESA USUARIA DE ___________DE EDAD. SE ORIENTA SOBRE METODO DE
PLANIFICACION FAMILIAR, VENTAJAS, DESVENTAJAS, EFECTIVIDAD, SIGNOS DE
ALARMA, DOBLE PROTECCION E ITS. SE DILIGENCIA CONSENTIMIENTO INFORMADO
A LA VALORACION FISICA: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.
G: P: A: C: V:
PESO: TALLA: IMC:
FECHA DE ÚLTIM A MENSTRUACION:
FECHE DE ÚLTIMA RELACION SEXUAL:
ULTIMO METODO DE PLANIFICACION:
PRUEBA DE EMBARAZO:
SE REALIZA TECNICA ASEPTICA MAS ANTISEPTICA, SE APLICAR ANESTESIA LOCAL
LIDOCAINA SIN EPINEFRINA 2CC Y SE PROCEDE A REALIZAR INSERCION DE IMPLANTE
SUBDERMICO (IMPLANON NXT ETONOGESTREL 68 MG) SIN COMPLICACION. SEPALPA
IMPLANTE SUBDERMICO DESPUES DE LA INSERCION.
CONDUCTA:
1. SE EDUCA SOBRE METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR, RIESGOS Y BENEFICIOS,
DOBLE PROTECCION E ITS
3. SE REMITE A IPS PARA CITA DE CONTROL. CUIDADOS POS INSERCION IMPLANTE
SUBDERMICO
NO RETIRAR EL VENDAJE O ESPADADRAPO HASTA DENTRO DE TRES DIAS , PARA
BAÑARSE DEBE CUBRIRSELO CON UNA BOLSA PLASTICA Y ASI EVITAR
HUMEDERCERLO ,EN LA NOCHE PUEDE PONER HIELO SOBRE EL SITIO DE INSERCION
PARA EVITAR HEMATOMAS ,DURANTE UN MES LAS RELACIONES SEXUALES DEBEN
ESTAR PROTEGIDAS CON PRESERVATIVO (CONDON),DEBE EVITAR GOLPEARSE EN EL
SITIO DE LA INSERCION DURANTE LAS SIGUIENTES 48 HORAS,NO DEBE LEVANTAR
OBJETOS PESADOS NI REALIZAR ALGUN ESFUERZO O TIPO DE ACTIVIDAD FISICA QUE
IMPLIQUE REALIZAR FUERZA CON EL BRAZO DEL IMPLANTE DURANTE TRES DIAS,NO
DEBE BAÑARSE EN PISCINA DURANTE LAS PROXIMAS 72 HORAS,DEBE ASISTIR A SU
CONTROL DE PLANIFICACION FAMILIAR
4. SE DAN RECOMENDACIONES DE SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA EN EL SITIO DE
INSERCION ENROJECIMIENTO, CALOR, SI OBSERVA SALIDA DE LIQUIDO AMARILLO,
ARDOR, INFLAMACION, CONSULTAR INMEDIATAMENTE.

SE DA CONSEJERIA SOBRE METODOS DE PLANIFICACIÓN TEMPORAL Y DEFINITIVO
LAS CONSECUENCIAS, RIESGOS Y BENEFICIOS DE TODOS LOS METODOS. SE BRINDA
ORIENTACION EN DERECHOS SECXUALES Y REPRODUCTIVOS. SE DISCUTEN
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DELMETODO. SE DA EDUCACIÓN EN PREVENCION DE
ITS, VIH, CANCER DE CERVIX Y AUTOEXAMEN DE MAMA

VALORACION INTEGRAL PRIMERA INFANCIA 8 DIAS A 4 AÑOS
Z001 5 A -9 AÑOS Z002

MADRE ASISTE CON SU HIJA DE _____MESES DE EDAD,PARA VALORACION
INTEGRAL PRIMERA INFANCIA CUMPLE CON LAS RECOMENDACIONES DE
CADA CONTROL EN CUANTO AL CUIDADO, BRINDÓ LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES Y A PARTIR DE LOS 6 MESES EMPEZÓ ALIMENTACIÓN
COMPLEMENTARIA. HOY RECIBE ALIMENTACIÓN COMÚN, LA CUAL ACEPTA CON BUEN
APETITO Y TOLERA ADECUADAMENTE.

SE OBSERVA NIÑO CON BUENA APARIENCIA GENERAL E HIGIENE PERSONAL.
LA MADRE REFIERE QUE EL NIÑO NO HA PRESENTADO FIEBRE, CONVULSIONES,
VÓMITO, DIFICULTAD RESPIRATORIA O DIARREA EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS U OTRO
SIGNO RELACIONADO CON AIEPI.

PERTENECE AL PROGRAMA DE APOYO NUTRICIONAL Y DE DESARROLLO, GRUPO CDI
Y FAMILIAS EN ACCIÓN
GRADO ESCOLAR: ____ PREGUNTAR POR SU REDIMIENTO

ANTECEDENTES:
PERINATALES: HIJO(A) DE MADRE QUIEN REALIZO 6 CONTROLES PRENATALES, SIN
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO NI EN EL PARTO, NO REQUIRIO
HOSPITALIZACIONES, NO RECUERDA PESO NI TALLA AL NACIMIENTO
QUIRURGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: NO REFIERE
FAMILIARES: NO REFIERE
TSH NEONATAL: NO RECUERDA EL RESULTADO
HEMOCLASIFIACION:

SE ENCUENTRA AL DÍA EN LOS CONTROLES DEL, CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
PRESENTA CARNET DE VACUNACIÓN CON ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD,
PACIENTE CON BUENOS HABITOS DE SUEÑO, REPARADOR , SIN ALERACIONES

VALORACIÓN:
AL EXAMEN FÍSICO EN GENERAL SE ENCUENTRA FONTANELAS CERRADAS.
PRESENTA DIURESIS NORMAL. ERUPCIÓN DE DIENTES O CARIES ,CONTROL DE
ESFÍNTERES A PARTIR DE DOS (2) AÑOS
AGUDEZA VISUAL : OJO DERECHO _____20/20_______OJO IZQUIERDO :20/20
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE LA ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO: EN
GENERAL PRESENTA UN DESARROLLO NORMAL Y ADECUADO PARA LA EDAD.
RESULTADO DE EVALUACIÓN: MEDIO ALTO.
A LA VALORACIÓN NUTRICIONAL PRESENTA:
PESO /TALLA: ADECUADO
PESO/EDAD: ADECUADO
TALLA/EDAD: ADECUADO
PERÍMETRO CEFÁLICO: CM
PERÍMETRO TORÁCICO: CM
EN GENERAL EL NIÑO SE ENCUENTRA ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN
SOFTWARE ANTHRO Y VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA.
Según la estatura(130 CM y el peso (25 KG) ingresados, el IMC es 14.8, OPINION: MENOR
DENTRO DE PARAMETROS NORMALES .
PLAN DE CUIDADO
• EDUCACIÓN EN PAUTAS DE ALIMENTACIÓN. RECONOCIMIENTO DE SIGNOS DE
ALARMA SEGÚN AIEPI COMO FIEBRE, DOLOR DE OÍDO, CONVULSIONES, VOMITO,
DIFICULTAD RESPIRATORIA , DIARREA, CONVULSIONA , OJOS HUNDIDOS,
• EDUCACIÓN EN LACTANCIA MATERNA , ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA.
• EDUCACION DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA
• EDUCACIÓN EN LAVADO DE MANOS , PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
• CUIDADO BUCAL (DESDE EL RECIÉN NACIDO) Y CEPILLADO DE DIENTES
• SE FORMULA DESPARASITANTE, VITAMINA A , HIERRO , SE BRINDA EDUCACIÓN
COMO ADMINISTRARLOS.
• SE REMITE A HIGIENE ORAL A PARTIR DEL AÑO DE EDAD
• SE REMITE A VACUNACIÓN

PRÓXIMA CITA: EN MESES

SI SE ENCUENTRA ALGUNA ALTERACION EN LA VALORACION NUTRICONAL POR
FAVOR CITAR A CONTROL DE PESO Y TALLA SEGÚN LOS SIGUIENTES CRITERIOS
GRACIAS
RIESGO DE DESNUTRICION.SI SE OBTIENE UN P/T CON ≥ -2 A < -1

• DAR VITAMINA A SI NO HA RECIBIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES
• DAR ALBENDAZOL SI > 1 AÑO Y NO HA RECIBIDO EN 6 MESES
• ADMINISTRAR ZINC POR 3 MESES
• EVALUAR ALIMENTACIÓN Y ACONSEJAR A LA MADRE LA INDICADA NUTRICIÓN
• ENSEÑAR A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES REINGRESAR DE
INMEDIATO
• CONSULTA DE SEGUIMIENTO CADA 30 DÍAS .

DESNUTRICION AGUDA MODERADASI SE OBTIENE UN P/T < -2 A ≥ -3 DE.
• REFERIR A PEDIATRÍA Y NUTRICIÓN.
• DAR VITAMINA A SI NO HA RECIBIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES.
• ADMINISTRAR ZINC POR 3 MESES Y MICRONUTRIENTES
• DAR ALBENDAZOL SI > 1 AÑO Y NO HA RECIBIDO EN 6 MESES.
INMEDIATO.
• CONSULTA DE CONTROL EL DIA 3,8, 15 Y 30 DÍAS.
• DESCARTAR INFECCIÓN POR VIH
• SI HAY CLASIFICACIÓN AMARILLA PARA TOS, DIARREA O FIEBRE DE ACUERDO A
AIEPI HOSITALIZAR O REFERIR
• SI ES < DE 5 AÑOS LLENAR Y NOTIFICAR AL SIVIGILA

DESNUTRICION AGUDA SEVERA SI SE OBTIENE UN P/T < -3

• ADMINISTRAR VITAMINA A.
• DAR PRIMERA DOSIS DE UN ANTIBIOTICO ADECUADO.
• DESCARTAR INFECCIÓN POR VIH.
• SI ES < DE 5 AÑOS LLENAR Y NOTIFICAR AL SIVIGILA

REFERIR A UN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD CON PROTOCOLO DE TRASLADO
SEGÚN LINEAMIENTOS DE LA ESE CENTRO 1 PUNTO DE ATENCION MORALES

CLASIFICAR COMO SOBREPESO SI SE OBTIENE UN IMC CON DE > +2 A ≤ +3

• DAR ALBENDAZOL SI ES > 1 AÑO Y NO SE HA DESPARASITADO EN 6 MESES.

• EDUCACIÓN ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA.
INMEDIATO.
• CONSULTA DE CONTROL CADA 30 DÍAS POR 3 MESES.

CLASIFICAR COMO OBESIDAD: SI SE OBTIENE UN IMC CON DE > +3

• DAR ALBENDAZOL SI ES > 1 AÑO Y NO SE HA DESPARASITADO EN 6 MESES.
• EDUCACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN SALUDABLE Y ACTIVIDAD FÍSICA.
• REFERIR A PEDIATRÍA Y NUTRICIÓN
• ENSEÑAR A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBE
REINGRESAR DE INMEDIATO.
• CONSULTA DE CONTROL CADA 14 DÍAS POR 3 MESES

ENTRE 5 Y 10 AÑOS. IMC OJO

CLASIFICAR COMO OBESIDAD: SI SE OBTIENE UN IMC/E > +2, REMITIR A
VALORACIÓN POR NUTRICIÓN Y DAR EDUCACIÓN EN HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE.

CLASIFICAR COMO SOBREPESO SI SE OBTIENE IMC/E > +1 A ≤ +2

BRINDAR EDUCACIÓN EN ALIMENTACIÓN ADECUADA, REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD
FÍSICA

CLASIFICAR COMO RIESGO DE DELGADEZ SI SE OBTIENE IMC/E ≥-2 A < -1

REMITIR A NUTRICIÓN, PEDIATRÍA, BRINDAR EDUCACIÓN EN ALIMENTACIÓN
ADECUADA.

CLASIFICAR COMO DELGADEZ. SI SE OBTIENE UN IMC/E < -2.

REMITIR A NUTRICIÓN, PEDIATRÍA

1. Dieta Saludable:
descremados.

1. Dieta Saludable:

descremados.

• Reducir los niveles de colesterol
• Adelgazar
3. Disminuya los niveles de estrés.

4. SIGNOS DE ALARMA: Sudoración excesiva, dolor en el pecho, dolor de cabeza intenso, mareo,
desmayo, sangrados, alteracion de la vision, el lenguaje, incoherencia, dificultad respiratoria o cifras
tensionales mayores a 180 o 110, AUMENTO EN LA FRECUENCIA CON LA QUE ORINA, MUCHA
HAMBRE, MUCHA SED, PERDIDA DE PESO consultar por Urgencias.

• Adelgazar
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RCV PLAN
PACIENTE QUIEN ES VALORADA EL DIA DE HOY EN PROGRAMA RIESGO CV: PA: EN

METAS. IMC: OBESIDAD GRADO I. (DISMINUYO EN COMPARACION A CONTROL
ANTERIOR EN EL CUAL ESTABA EN ) PERIMETRO ABDOMINAL CM, PERIMETRO
CADERA CM OBESIDAD ABDOMINAL (PERO DISMINUYO EN COMPARACION A
CONTROL ANTERIOR). LDL EN METAS PERO TGC ELEVADOS. TFG ESTADIO
G2A1. HB GLICOSIALDA % EN METAS.____
PROFESIONAL:HERNAN LOPEZ G - T.P 10538423 ESPECIALIDAD - MEDICO GENERAL
CUESTIONARIO PUMA: POSITIVA. TIENE ESPIROMETRIA DEL 2022 QUE REPORTA
PATRON RESTRICTIVO LEVE, PENDIENTE VACUNA CONTRA NEUMOCOCO. PLAN SE DAN
RECOMENDACIONES GENERALES. SE REMITE A VALORACION POR MEDICINA INTERNA,
NUTRICION Y OFTALMOLOGIA. SE HACE FORMULACION POR 3 MESES. SE FORMULAN
ADEMAS LOS RESPECTIVOS INSUMOS. SE INICIA MANEJO HIPOLIPEMIANTE CON
ROSUVASTATINA 20 MG DIARIOS. SE ENVIA A VACUNACION CONTRA INFLUENZA Y A
REFUERZO CONTRA COVID. PROXIMO CONTROL DE PROGRAMA ULTIMA SEMANA DE DIC
2022.
RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA: 1. COMER BALANCEADAMENTE AUMENTAR

FRUTAS ENSALADAS Y VEGETALES, DISMINUIR DULCES FRITOS GRASAS Y HARINAS.
DISMINUYA CONSUMO DE SODIO (SAL), ALIMENTOS ENLATADOS, EMBUTIDOS Y
CONSERVADOS RICOS EN SODIO. 2. PREFERIR ALIMENTOS COCINADOS O CRUDOS A LOS
FRITO S Y GRASOSOS. 3. EJERCICIO MÍNIMO 4 VECES POR SEMANA 30 MINUTOS, CAMINAR
ES UNA BUENA OPCIÓN. 4. TOMAR AGUA. 5. DORMIR TIEMPO NECESARIO. 6. NO FUMAR,
NO CONSUMIR LICOR. 7. TOMAR LA MEDICACIÓN SIN FALTA Y COMO LE FUE INDICADO. 8.
ASISTIR A CONTROLES PROGRAMADOS Y CANCELARLOS CON ANTERIORIDAD EN CASO
DE NO PODER ASISTIR. 9. REALIZAR EXÁMENES ORDENADOS EN LAS FECHAS INDICADAS.
10. IR A URGENCIAS SI: DOLOR DE CABEZA PERSISTENTE QUE NO MEJORE CON
ANALGESIA, VISIÓN BORROSA, DOBLE O CON COCUYITOS PERSISTENTES; DOLOR EN EL
PECHO, PALPITACIONES PERSISTENTES, SANGRADO NASAL DE DIFÍCIL CONTROL,
PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, ALTERACIÓN SÚBITA DEL LENGUAJE (QUE HABLE
ARRASTRADO O NO HABLE), MARCHA (QUE CAMINE RARO O CON DIFICULTAD) O
SENSIBILIDAD (ENTUMECIMIENTOS) SE LE RECUERDA AL USUARIO LA IMPORTANCIA DEL
AUTOCUIDADO COMO UNA ACCIÓN DE VIDA QUE LE PERMITIRÁ CONVERTIRSE EN
RESPONSABLE DE SUS
********************************************************************************************************************
****+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
"CONTROL PRENATAL" FORMATO UNICO
Z359- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO
RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION
ANTECEDENTES
**ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: fecha de la última menstruación: xxx menarca xx años, sexarca: xx;
patron menstrual: IRREGULAR número de compañeros sexuales: xx; fecha ultimo parto: xxx, periodo
intergenesico: xx años; peso del recién nacido anterior: xxx its: xxx; fuc: xxx. Métodos anticonceptivos:
xxx ultima aplicación
**ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA: niega
**ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: NO aborto, NO cesárea previa, NO preclamsia, NO diabetes
gestacional, NO Placenta previa, NO Abrupcio, NO Ruptura prematura de membranas, NO Polihidramnios NO
Oligohidramnios. NO retardo en el crecimiento intrauterino, NO prematuro NO prolongado, NO complicaciones
en el postparto, NO hijos con malformaciones congénitas, NO bajo peso al nacer, NO complicaciones durante
los partos anteriores.
**ANTECEDENTES PERSONALES: NO hta, NO diabetes, NO enfermedad renal, NO enfermedad
cardiaca, NO patológica, NO quirúrgica, NO traumática, NO tóxica, NO alérgica,
**ANTECEDENTES FAMILIARES: niega
**ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NIEGA
**ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NIEGA
**HÁBITOS: no cigarrillo, no alcohol, no drogas de abuso, nutrición: hipercalorica, actividad fisca:
POCA, orientación sexual: ES HETEROSEXUAL, identidad de género: ES MUJER, sueño: SIN
ALTERACIONES DUERME 8 HORAS.
** ANTECEDENTES PARA PRECLAMSIA: (dar asa 100mg semana 12)
*ALTO RIESGO: no tiene: hta crónica, nefrópatas, enfermedad autoinmune (les sx antifosfolípido) dm o
antecedente de PRECLAMSIA EMBARAZO anterior, doppler arterias uterinas anormal (un factor)
*RIESGO MODERADO: no tiene: mayores 40 años, 1er embarazo, embarazo múltiple, periodo
intergenésico mayor 10 años, imc mayor 35 kg/m2, historia familiar pe severa. (dos factores)
**PROGRAMAS DE APOYO SOCIAL: tiene familias en acción, apoyo de la pareja y la familia no tiene
primera infancia, semilla de vida, de cero a siempre, reunidos,
**VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: no golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada
**RIESGO DE DEPRESIÓN: no triste, no deprimida, no presenta poco interés o placer
***MICRONUTRIENTES, los tolera y se envian para un mes
**ASESORIA DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: se informa sobre adopción, continuar con el
embarazo, o interrupción voluntaria del embarazo
**valoración por VACUNACIÓN (td) - influenza a partir de la semana 14 - (tdap) a partir de la semana
26 de gestación. ) FECHA: XXX,
**VACUNACION PARA CORONAVIRUS:
SI VACUNADA CON XXX, SE APLICO XXX DOSIS
NO VACUNADA, NO DESEA SER VACUNADA SE FIRMA DISENTIMIENTO INFORMADO DE VACUNACION
**Valoración por ODONTOLOGÍA: SE ENVIA POR RUTA INSTITUCIONAL
**Valoración por PSICOLOGÍA: SE ENVIA REMISION
** REALIZA CURSO DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD: NO
**CONCERTACION DEL TRABAJO DE PARTO:
--DESEA PARTO INSTITUCIONAL: SI
-- DONDE LO DESEA: EN EL HOSPITALO DOMICILIO
--DESEA ACOMPAÑAMINTO DE SU FAMILIA: SI
--DESEA ACOMPAÑAMIENTO DE LA PARTERA: NO
--DESEA ALGUN ACTIVIDAD DE SU REGION CULTURAL: NO
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
**HISTORIA CLÍNICA DE CONTROL PRENATAL, SE LLENA CARNET MATERNO. QUIEN CONSULTA EL DIA
DE HOY XXX A CONTROL PRENATAL. FEMENINA DE XXX AÑOS DE EDAD, G1P0A0V0, CON EMBARAZO
DE XXX SEMANAS POR FUM NO CONFIABLE DEL XXXX, AUN SIN ECOGRAFÍAS. ES UN EMBARAZO NO
PLANEADO PERO ACEPTADO. MADRE ESTUDIO HASTA XXX, EL PADRE TIENE XXX AÑOS, ES
AGRICULTOR Y ESTUDIO HASTA XXX.
**ANAMNESIS: REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES, SIN MAREOS Y NAUSEAS, NO

REFIERE CEFALEA, TINITUS, VISIÓN BORROSA, FOSFENOS, EPIGASTRALGIA, EDEMAS, SIN PERDIDAS
VAGINALES DE NINGÚN TIPO, SIN FLUJO VAGINAL, SIN SÍNTOMAS URINARIOS, AUN NO PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES NIEGA PERDIDAS VAGINALES, SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA.
**EXAMEN FÍSICO TA NORMAL, ABDOMEN: PERISTALTISMO POSITIVO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO

PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIA, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, AU: XX CM, FCF: XXX, MANIOBRAS DE LEOPOLD: XXXXX, SE PALPAN
MOVIMIENTO FETALES G/U: DIURESIS +. GU: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, NO SE
OBSERVAN LESIONES EXTERNAS, NO HAY SANGRADO VAGINAL, NO SE REALIZA TACTO VAGINAL.
**ESTADO NUTRICIONAL: PESO ANTERIOR A LA GESTACION: XXKG TALLA: XXX CM EN XXX PESO ENTRE
EL P90 A P20 SEGÚN TABLA DE ATALAH
BAJO PESO IMC < 20 KG/M2= GANANCIA ENTRE 12 A 18 KG (GANANCIA MES 1.6-2.4 KG)
NORMAL IMC 20 Y 24,9 KG/M2 = GANANCIA ENTRE 10 A 13 KG (GANANCIA MES 1.3-1.7 KG)
SOBREPESO IMC 25 Y 29,9 KG/M2 = GANANCIA ENTRE 7 A 10 KG (GANANCIA 0.9-1.3 KG)
OBESIDAD IMC > 30 KG/M2 = GANANCIA ENTRE 6 A 7 KG (GANANCIA 0.8-0.9 KG)
PESO MATERNO: AHORA GANANCIA DE XXKG EN UN MES, ADECUADA, GANANCIA MATERNA TOTAL
DE XX KG ADECAUDA
ALTURA UTERINA: AU: XX ENTRE P90 A P10 ADECUADA
**PRUEBA DE EMBARAZO: SI FECHA: XXX
**PARACLÍNICOS: PRIMER TRIMESTRE FECHA XXX

urocultivo y antibiograma: PENDIENTE RESULTADO , Hemoclasificación: XXX, cuadro hemático:
hemoglobina: XX hematocrito XX leucocitos: xx, uroanálisis: XXX, frotis vaginal: XXX sífilis: NEGATIVO vih:
NEGATIVO hepatitis B: NEGATIVO glicemia: XXX, toxoplasma igm: NEGATIVO toxoplasma igg:
NEGATIVO , rubeola igg: PENDIENTE RESULTADO
**PARACLÍNICOS: SEGUNDO TRIMESTRE FECHA XXX
Uroanálisis: XXX prueba de tolerancia oral a la glucosa: XXX vih: NEGATIVO sífilis: NEGATIVO
**PARACLÍNICOS: TERCER TRIMESTRE FECHA XXX
Uroanálisis: XXX vih: NEGATIVO sífilis: NEGATIVO cuadro hemático: XXX
**SE DA ASESORÍA PRE-VIH Y SE ENVÍA A PSICOLOGÍA PARA SU REFUERZO, SE EXPLICA Y SE FIRMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
**SE DA ASESORÍA POST-VIH Y SE ENVÍA A PSICOLOGÍA PARA SU REFUERZO, SE EXPLICA Y SE FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
**ECOGRAFÍAS GENÉTICA 10 SEMANAS + 6 DÍAS Y 13 SEMANAS+ 6 DÍAS: XXX

**ECOGRAFÍA DE TERCER NIVEL SEMANA 18 Y SEMANA 23 + 6 DÍAS: XXX
DESPARASITACIÓN ANTIHELMÍNTICA EN TERCER TRIMESTRE: pendiente para el tercer trimestre
**ECOGRAFÍA DE PRIMER NIVEL: FECHA: XXX
ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA, EN EL MOMENTO ASINTOMÁTICA CON TA NORMAL, AU ADECUADA, PESO
MATERNO ADECUADO,
**SE TOMAN PARACLÍNICOS DE PRIMER TRIMESTRE CON VAGINOSIS BACTERIANA QUE ES MANEJADA,
ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE NORMAL, ECOGRAFÍA GENÉTICA NO SE LA TOMA,
**SE TOMAN PARACLÍNICOS DE SEGUNDO TRIMESTRE QUE SON NORMALES, ECOGRAFÍA DE TERCER
TRIMESTRE NO SE LA TOMA,
**SE TOMAN PARACLÍNICOS DE TERCER TRIMESTRE NORMALES,
PACIENTE DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO EN EL MOMENTO ADECUADO ESTADO ESTADO MATERNO Y

FETAL. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ANÁLISIS DE RIESGO
**EMBARAZO DE ALTO RIESGO: ZONA RURAL, BAJA ESCOLARIDAD, VIVIENDA LEJANA, ZONA DE
CONFLICTO
**PACIENTE SIN O CON DISCAPSIDAD
**PACIENTE NO PERTENECIENTE A GRUPOS LGBTI
**TIPO DE LENGUAJE: ESPAÑOL
**SE VALORA EL RIESGO PSICOSOCIAL: ESCALA DE HERRERA & HURTADO; RIESGO BIOPSICOSOCIAL
ALTO (3 PUNTOS) (EDAD, PARIDAD, ANTECEDENTES PARTO ANTERIOR, FETOS ANTERIORES,
HEMORRAGIA, ANEMIA, PROLONGADO, GEMELAR, HTA, RIESGO SOCIAL)
**
VALORACIONES
**VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA: xxx

**HOSPITALIZADA DURANTE EL EMBARAZO: xxx
**VALORACIÓN POR NUTRICIÓN: xxx
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-
PLAN
1. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

2. SE FORMULAN MICRONUTRIENTES PARA 1 MES (ÁCIDO FÓLICO HASTA LA 12 SEM, SULFATO
FERROSO SI HB DEBAJO DE 14MG/DL, CALCIO 1.200MG AL DÍA DESPUÉS DE LA 14 SEM)
3. SS: PRIMER TRIMESTRE. UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA, HEMOCLASIFICACIÓN, CUADRO

HEMÁTICO, UROANÁLISIS, FROTIS VAGINAL, CITOLOGÍA, SIFILIS, VIH, HBSAG, GLICEMIA, UROCULTIVO,
TOXOPLASMA IGM IGG, RUBEOLA IGM IGG, TSH.
3. SS: SEGUNDO TRIMESTRE: UROANÁLISIS, PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG),
VIH, SÍFILIS, TOXOPLASMA SI ES NEGATIVO
3. SS: TERCER TRIMESTRE: UROANÁLISIS, VIH, SIFILIS, CUADRO HEMATICO, TOXOPLASMA SI ES
NEGATIVO
4. SS: VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA, VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA Y VALORACIÓN POR

VACUNACIÓN
6. SS: ECOGRAFÍAS GENÉTICA 10 SEMANAS + 6 DÍAS Y 13 SEMANAS+ 6 DÍAS

6. SS: ECOGRAFÍA DE TERCER NIVEL SEMANA 18 Y SEMANA 23 + 6 DÍAS.
6. SS: ECOGRAFÍA DE PRIMER NIVEL
7. SE EDUCA Y ENSEÑA SOBRE PAI, AIEPI, IAMI, LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y A DEMANDA,
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
8. SE EDUCA SOBRE LA IMPORTANCIA DE TOMA DE LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS DE TOMA DE
LOS MICRONUTRIENTES.
9. SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS CONTROLES PRENATALES, DE ASISTIR DE FORMA
CUMPLIDA A LOS MISMOS. DE CUMPLIR CON LAS ÓRDENES MEDICAS DADAS.
10 SE DA EDUCACIÓN PARA PREPARACIÓN DEL PARTO, IMPORTANCIA DE PARTO INSTITUCIONAL
11. SE EDUCA Y ENSEÑAN SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA, LOS SIGNOS DE PELIGRO, LOS SÍNTOMAS
PREMONITORIOS PARA CONSULTAR DE INMEDIATO AL SERVICIO DE URGENCIAS TELÉFONO DE
URGENCIAS: 3146624446 TELÉFONO DE SIAU: 3137871633
12. SE LLENA Y ENTREGA CARNET MATERNO
13. SE LE PREGUNTA SI TIENE ALGUNA DUDA
RECOMENDACIONES GENERALES:
**NUTRICIÓN Y DIETA: una sola harina, abundante frutas y verduras. Evitar grasas, salsas y comidas
irritantes **EJERCICIO FÍSICO recomendado en el embarazo, incluyendo ejercicios de piso pélvico.
Natación, caminar todos los días 10 min. **CURSO DE PREPARACIÓN para el embarazo, el parto y
puerperio. Doña socorro **informar si tiene: tristeza, llora mucho, depresión, le pegan, la insultan.
**TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Citología cada año **consejería sobre ESTILOS DE
VIDA, incluyendo intervenciones sobre cesación de tabaquismo, y las implicaciones del uso de drogas
adictivas y el consumo de alcohol en el embarazo. **LACTANCIA MATERNA exclusiva hasta los 6
meses. …se recomienda lactancia materna a libre demanda, sin horario y sin restricción. …signos de
buen agarre: boca bien abierta, la boca cubre menor porción de la areola debajo de la barbilla y mayor
porción de areola arriba del pezón, la barbilla debe tocar el pecho, el labio inferior debe quedar
evertido, la nariz del recién nacido debe quedar libre. …indicadores de alimentación exitosa: ver y oír
cuando el recién nacido deglute, una succión rítmica y sostenida, brazos y manos relajados, boca
húmeda. …indicadores de lactancia materna exitosa en las madres: seno blando, al final de la
alimentación no se siente compresión del pezón, la madre se siente relajada y somnolienta. … si el
bebé no parece satisfecho después de una buena alimentación proveniente del primer seno, se le
deberá ofrecer leche del otro seno. Si hay coloración roja en la piel del seno y dolor, aplique frío en la
piel y consulte al médico. …si se siente una zona o un punto duro sin calor ni color rojo, aplique calor
local con paños de agua tibia. … si hay fisuras en el seno asegúrese de que agarre del bebe es
adecuado, puede aplicar frio alternando con calor local, evite aplicar cremas u otras sustancias a
menos que personal de salud lo indique.
**PLANIFICACIÓN FAMILIAR después del embarazo. **GENERALES: usar ropa amplia, higiene
personal diariamente, dormir sobre el lado izquierdo, **tomar de forma cumplida los micronutrientes,
evitar automedicación, cumplir con los exámenes y controles prenatales. **EVITAR TOXOPLASMOSIS:
recomendaciones: consumo de carnes bien cocinadas, consumo de agua potable y manejo higiénico
de los alimentos, lavado de manos, no manipulación de animales (gatos). **la PREPARACIÓN PARA EL
PARTO. **manejo dolor durante el trabajo de parto y planear el parto: respirar. ** Signos para
reconocer el inicio del trabajo de parto. Dolor tipo contracción. **cuidados del recién nacido. - auto-
cuidado postnatal. **opciones para el manejo del EMBARAZO PROLONGADO. Después de la semana
41
SIGNOS DE ALARMA
**CONSULTAR POR URGENCIAS: CEFALEA SEVERA. ALTERACIONES VISUALES COMO VISIÓN BORROSA
O LUCES. DOLOR EN LA BOCA DEL ESTÓMAGO. SE LE HINCHA LA CARA, MANOS O PIES. **SANGRADO
DURANTE EL EMBARAZO. **FIEBRE. ARDOR AL ORINAR, MUCHA ORINADERA, ORINA CON SANGRE.
**DOLOR ABDOMINAL QUE SE VA A LA ESPALDA O A LAS PIERNAS, EL AUMENTO DE LAS
CONTRACCIONES UTERINAS, EL CAMBIO EN EL COLOR DEL MOCO VAGINAL, LA PÉRDIDA DE LÍQUIDO
CLARO, MANCHADO O SANGRADO Y LA SENSACIÓN DE QUE EL BEBÉ HA DESCENDIDO. NO PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES COLOCARSE EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO Y CONCENTRARSE EN LOS
MOVIMIENTOS FETALES POR 2 HORAS; SI NO PERCIBE 10 O MÁS MOVIMIENTOS TIENEN QUE IR AL
HOSPITAL. AVISAR CUALQUIER OTRA COSA QUE LE PREOCUPE.
PROTECCION COVID 19
Lávate las manos con frecuencia. Usa agua y jabón o un desinfectante de manos a base de alcohol.
Mantén una distancia de seguridad con personas que tosan o estornuden.
Utiliza mascarilla cuando no sea posible mantener el distanciamiento físico. No te toques los ojos, la
nariz ni la boca. Cuando tosas o estornudes, cúbrete la nariz y la boca con el codo flexionado o con un
pañuelo. Si no te encuentras bien, quédate en casa. En caso de que tengas fiebre, tos o dificultad para
respirar, busca atención médica. Llama por teléfono antes de acudir a cualquier proveedor de servicios
sanitarios para que te dirijan al centro médico adecuado. De esta forma, te protegerás a ti y evitarás la
propagación de virus y otras infecciones.
PLANTILLAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: (1-3 MESES)
Madre asiste con su hijo de 1-3 meses de edad, al control de crecimiento y

desarrollo.
Cumple con las recomendaciones de cada control en cuanto al cuidado y brinda
lactancia materna exclusiva.
Se observa niño con buena apariencia general e higiene personal.

La Madre refiere que el niño no ha presentado fiebre, convulsiones, vómito,
dificultad respiratoria o diarrea en los últimos 15 días u otro signo relacionado con
AIEPI.
Antecedentes:
Madre refiere antecedentes de:
Se encuentra al día en los controles de, crecimiento y desarrollo.
Presenta carnet de vacunación con esquema completo para la edad, fecha de
últimas dosis recibidas: 29/04/2019 1RAS DOSIS POLIO, PENTAVALENTE,
ROTAVIRUS, NEUMOCOCO.
Valoración:
Al examen físico en general se encuentra fontanelas normo tensas, presenta
Diuresis normal en pañal.
Resultado de la evaluación de la escala abreviada del desarrollo: en general
presenta un desarrollo normal y adecuado para la edad. Resultado de evaluación:
MEDIO ALTO.
A la valoración nutricional presenta:

Peso /talla: adecuado
Peso/Edad: adecuado
Talla/Edad: adecuado
Perímetro cefálico: 45 cm
Perímetro torácico: 47 cm
Perímetro abdominal:
En general la niña se encuentra adecuado estado nutricional según software

ANTHRO y valoración antropométrica.
Plan ante los hallazgos:Educación en pautas de alimentación .lactancia materna

exclusiva hasta los 6 meses, alimentación complementaria después de los 6
meses, como frutas dulces, puré, verduras. Reconocimiento de signos de alarma
según AIEPI como fiebre, dolor de oído, convulsiones, vomito, dificultad
respiratoria o diarrea.
Higiene en la boca por prevención de candidiasis, colocar boca abajo,
estimulación motor, hablar en lenguaje claro, mucho afecto y cariño.
PROXIMO CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: (6-9 MESES)
Madre asiste con su hija de 6-9 meses de edad, al control de crecimiento y

desarrollo.
Cumple con las recomendaciones de cada control en cuanto al cuidado, brinda

lactancia materna y empezó con la alimentación complementaria.
AIEPI.
Antecedentes:
Madre refiere antecedentes de:
Se encuentra al día en los controles de, crecimiento y desarrollo.
últimas dosis recibidas: POLIO, PENTAVALENTE
Valoración:
Al examen físico en general se encuentra fontanela anterior normo tensa,
presenta Diuresis norma en pañal.

MEDIO ALTO.

Peso/Edad: adecuado
En general la niña se encuentra adecuado estado nutricional según software

Plan ante los hallazgos:
Educación en pautas de alimentación .lactancia materna exclusiva hasta los 6

meses, alimentación complementaria después de los 6 meses, como frutas dulces,
puré, verduras. Reconocimiento de signos de alarma según AIEPI como fiebre,
dolor de oído, convulsiones, vomito, dificultad respiratoria o diarrea.
Higiene en la boca por prevención de candidiasis, colocar boca abajo,

estimulación motor, hablar en lenguaje claro, mucho afecto y cariño.
No se recomienda que duerma con los padres.

desarrollo.
Cumple con las recomendaciones de cada control en cuanto al cuidado, brindó

lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y a partir de los 6 meses empezó
alimentación complementaria.

AIEPI.
Antecedentes:
Madre refiere antecedentes de vomito hace 1 meses

Se encuentra al día en los controles del, crecimiento y desarrollo.
últimas dosis recibidas: 1RA DOSIS SRP, REFUERZO NEUMOCOCO, UNICA
HEPATITIS A, INFLUENZA
Valoración:
Al examen físico en general se encuentra fontanelas cerradas. Presenta Diuresis

normal. Erupción de dientes
MEDIO ALTO.

Peso/Edad: adecuado
En general el niño se encuentra adecuado estado nutricional según software

Educación en pautas de alimentación. Reconocimiento de signos de alarma

Higiene de los dientes

desarrollo.
Cumple con las recomendaciones de cada control en cuanto al cuidado y

desarrollo del niño
AIEPI.
Antecedentes:
Madre niega antecedentes patológicos, alérgicos o quirúrgicos recientes del

menor.
Se encuentra al día en los controles del, crecimiento y desarrollo.
últimas dosis recibidas: 1ER REFUEZO DPT Y POLIO
Valoración:
Al examen físico en general se encuentra fontanelas cerradas, congestión nasal,

pulmones limpios, presenta Diuresis normal, erupción de dientes.
MEDIO ALTO.

Peso/Edad: adecuado
En general el niño se encuentra estado nutricional según software ANTHRO y

valoración antropométrica. Adecuado

Educación en pautas de alimentación. Reconocimiento de signos de alarma
Higiene de los dientes
Se recomienda estimulación en el reconocimiento de partes del cuerpo, colores,
números, control de esfínteres, lenguaje.
Disciplina y autonomía.

desarrollo. Cumple con las recomendaciones de cada control en cuanto al cuidado
y alimentación del niño.

dificultad respiratoria o diarrea en los últimos 15 días,
Antecedentes:
Según refiere la madre la niña recibió lactancia materna exclusiva hasta los
6meses de edad, después de la cual continuo con complementaria. Hoy recibe
alimentación común, la cual acepta con buen apetito y tolera adecuadamente.

menor.
Se encuentra al día en los controles de higiene oral, crecimiento y desarrollo.
En el último control fue desparasitado y se formuló micronutrientes.
últimas dosis recibidas: 1er REFUERZO DE DPT, Y POLIO.
Valoración:
Al examen físico en general se encuentra dientes sanos, presenta control de
esfínteres y Diuresis normal.
MEDIO ALTO.

Peso/Edad: adecuado
En general la niño se encuentra con adecuado estado nutricional según software


Educación - nutrición saludable. Higiene de los dientes, preparación para etapa
preescolar
Se remite a: odontología, higiene oral.
Se formula desparasitante albendazol suspensión oral, vitamina A, y se dan
recomendaciones para su consumo

desarrollo.
Cumple con las recomendaciones de cada control en cuanto al cuidado y
alimentación del niño.

dificultad respiratoria o diarrea en los últimos 15 días
Antecedentes:
Según refiere la madre la niña recibió lactancia materna exclusiva hasta los
6meses de edad, después de la cual continuo con complementaria. Hoy recibe
alimentación común, la cual acepta con buen apetito y tolera adecuadamente.

menor.
Se encuentra al día en los controles de higiene oral, crecimiento y desarrollo.
En el último control fue desparasitado y se formuló micronutrientes.

últimas dosis recibidas: 1er REFUERZO DE DPT, Y POLIO.
Valoración:
Al examen físico en general se encuentra caries en dientes, presenta control de
esfínteres y Diuresis normal.
MEDIO ALTO.

Peso/Edad: adecuado
Perímetro cefálico:
En general la niña se encuentra con adecuado estado nutricional según software


Educación - nutrición saludable. Higiene de los dientes
Se remite a: odontología, higiene oral.
Se formula desparasitante albendazol suspensión oral, vitamina A, y se dan
recomendaciones para su consumo.
908856 PRUEBA PARA COVID19

TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
PROTECCION COVID 19
Lávate las manos con frecuencia. Usa agua y jabón o un desinfectante de manos a
base de alcohol. Mantén una distancia de seguridad con personas que tosan o
estornuden.
Utiliza mascarilla cuando no sea posible mantener el distanciamiento físico. No te
toques los ojos, la nariz ni la boca. Cuando tosas o estornudes, cúbrete la nariz y la
boca con el codo flexionado o con un pañuelo. Si no te encuentras bien, quédate en
casa. En caso de que tengas fiebre, tos o dificultad para respirar, busca atención
médica. Llama por teléfono antes de acudir a cualquier proveedor de servicios
sanitarios para que te dirijan al centro médico adecuado. De esta forma, te
protegerás a ti y evitarás la propagación de virus y otras infecciones.
ADULTO
SUBJETIVO:
Masculino / Femenina de xx años con los siguientes diagnósticos:
1.XXXXXXXXX
2.XXXXXXXXXX
Manejo: .
Eventos: afebril, tolerando vía oral, sin dolor, deambula, refiere sentirse bien, niega
nuevos episodios de emesis, niega deposiciones diarreicas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Niega patológicos, quirúrgicos, alérgicos, tóxicos o transfusionales
EXAMEN FÍSICO bata antifluido, macarilla qx, guantes, careta, monogafas

Cabeza y cuello: escleras anictéricas, mucosas rosadas y húmedas, sin masas, sin
adenopatías, cuello móvil, sin ingurgitación yugular. Cardiovascular: llenado capilar
<2 segundos, corazón rítmico, sin soplos. Respiratorio: sin requerimiento de O2
suplementario, tórax simétrico, sin signos de dificultad respiratoria,
normoexpansivo, murmullo vesicular presente en ambos campos, sin ruidos
sobreagregados. Gastrointestinal: abdomen simétrico, blando, depresible,
peristaltismo audible a la auscultación abdominal, sin dolor a la palpación, sin
signos de irritación peritoneal, sin masas, sin visceromegalias. Neurológico: GCS
15/15, pupilas isocóricas, fotorreactivas, sin signos de focalización neurológica, sin
signos de irritación meníngea. Osteomuscular: extremidades simétricas y móviles;
Piel: sin lesiones.
ANÁLISIS:
Al momento actual afebril, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, estable
hemodinámicamente, euvolémico, sin dificultad respiratoria, sin déficit neurológico,
sin abdomen agudo.
Por el momento debe continuar vigilancia clínica y manejo intrahospitalario para

prevenir y manejar pertinentemente potenciales complicaciones derivadas de su
cuadro.
De acuerdo a evolución clínica se revalorará y se definirán nuevas conductas a

seguir.
Se informan en lenguaje claro y sencillo situación clínica y conducta a seguir. Se

explican signos de alarma. Refiere entender y aceptar. Se verifica comprensión de
la información aportada.
PLAN
Observación
Canalizar vena periférica.
Sello venoso
Cama con barandas en alto
Prevención activa de caídas y de úlceras por decúbito
Cuidado de sello venoso y prevención de flebitis
Acompañante permanente
Dieta común.
---------------------------------------------------------------------
SOAT
Paciente de XX años de edad quien refiere sobre las XX horas se desplazaba en

motocicleta de marca XXXXX, modelo XXXXXX y placas XXXXXX en calidad de
conductor / parrillero a nivel del Km. XX / a nivel de la vereda XXXX, y sufre caída
tras colisionar con XXXXXX con traumatismo a nivel de XXXXXXXXXX. **** (HASTA
AQUI SE COPIA EN EL FURIPS). **** Niega pérdida del conocimiento, convulsiones
postraumáticas, amnesia del evento, oto o rinoliquia, otorragia, epistaxis, u otros
síntomas asociados. Refiere portaba casco y niega encontrarse bajo los efectos del
alcohol o de alguna otra sustancia psicoactiva.
EXAMEN FÍSICO:
VALORACIÓN PRIMARIA
A: SatO2 94% al aire ambiente, cuello móvil, habla normalmente, apertura bucal
adecuada, no evidencio congestión de orofaringe, no estridor, no otros signos de
obstrucción de la vía aérea.
B: Tórax simétrico, sin signos de fracturas costales inestables, murmullo vesicular
simétrico, sin signos de dificultad respiratoria, sin ruidos sobreagregados.
C: no sangrados activos evidentes, pulsos periféricos simétricos en las 4
extremidades y de buena intensidad, llenado capilar menor a 2 segundos a nivel
distal, corazón rítmico, sin soplos ni otros ruidos sobreagregados.
D: Glasgow Coma Score de 15/15, alerta y orientado en tiempo, lugar y persona,
pupilas isocóricas y fotorreactivas, demás pares craneanos normales, sin otros
signos de focalización neurológica o de irritación meníngea.
E: No otras heridas o lesiones visibles.
VALORACIÓN SECUNDARIA
adenopatías, cuello móvil, sin ingurgitación yugular. Cardiovascular: llenado capilar
<2 segundos, corazón rítmico, sin soplos. Respiratorio: sin requerimiento de O2
suplementario, tórax simétrico, sin signos de dificultad respiratoria,
normoexpansivo, murmullo vesicular presente en ambos campos, sin ruidos
sobreagregados. Gastrointestinal: abdomen simétrico, blando, depresible,
peristaltismo audible a la auscultación abdominal, sin dolor a la palpación, sin
signos de irritación peritoneal, sin masas, sin visceromegalias. Neurológico: GCS
15/15, pupilas isocóricas, fotorreactivas, sin signos de focalización neurológica, sin
signos de irritación meníngea. Osteomuscular: extremidades simétricas y móviles;
Piel: sin lesiones.
SIEMPRE SI ES MOTO COLOCAR COMO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL V299
DATOS A TOMAR FURIPS
Marca de la moto
Modelo de la moto
Placas de la moto
Nombre del conductor

Cédula del conductor
Dirección del conductor
Teléfono del conductor
Nombre del dueño del vehículo

Cédula del dueño del vehículo
Dirección del dueño del vehículo
Teléfono del dueño del vehículo
Empresa aseguradora
Número de póliza
Fecha de inicio
Fecha de vencimiento
Si fue remitido colocar también:

Hora a la que se comenta
Hora a la que aceptan
Hora a la que se traslada
Nombre y cargo de quien acepta
Código de aceptación)
CERTIFICADO MÉDICO FURIPS
Se certifica la atención del / de la paciente XXXXXXXXXXX identificado / a con

cédula de ciudadanía XXXXXXXXXXXX el día XX/XX/XX en esta institución en
contexto de accidente de tránsito. A continuación resumen del motivo de consulta:
"Paciente de XX años de edad quien refiere sobre las XX horas se desplazaba en
motocicleta de marca XXXXX, modelo XXXXXX y placas XXXXXX en calidad de
conductor / parrillero a nivel del Km. XX / a nivel de la vereda XXXX, y sufre caída
tras colisionar con XXXXXX con traumatismo a nivel de XXXXXXXXXX."
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
PLAN
Monitoreo en emergencia
Canalizar vena periférica
Sello venoso
Nada vía oral
Lactato de Ringer, bolsa de 500 cc, administrar 1000 cc en bolo EV.
Insulina cristalina, ampollas de 100 UI/ml, extraer XX cc en jeringa de 1 cc y diluir
(0.25-0.5 UI/Kg/hora x 6 horas) en 500 cc de SSN 0.9% y dejar para 6 horas (83
cc/hora), si desciende por debajo de 250 mg la glucometría informar y suspender
insulina.
Se solicitan hemograma, PCR, glicemia central, uroanálisis, GOSC, creatinina, BUN
Control de signos vitales
Glucometría cada 3 horas.
Informar cambios.
SCA
PLAN
Sello venoso
Nada vía oral
O2 suplementario por cánula nasal a 2 l/min si SatO2 <92%.
ASA, tabletas de 100 mg, dar 3 tabletas vía oral dosis única
Clopidogrel, tabletas de 75 mg, dar 4 tabletas vía oral dosis única.
Atorvastatina, tabletas de 40 mg, dar 2 tabletas vía oral dosis única.
Heparina no fraccionada, ampolla de 5000 UI/5 ml, llevar XX cc a 10 cc con SSN
0.9% y diluir xx cc (60 UI/kg) en 100 SSN 0.9% por buretrol y pasar en bolo, luego
diluir XX cc (12 UI/Kg/hora) en 100 cc de SSN 0.9% y pasar a XX cc/hora.
Dinitrato de isosorbide, tabletas de 5 mg, administrar 1 tableta sublingual cada 10
minutos hasta que ceda el dolor. (máximo 3 dosis).
Monitoreo continuo no invasivo de signos vitales con monitor
Informar cambios.
GASTROENTERITIS
PLAN:
Observación
Sello venoso
Dieta astringente
SSN 0.9%, bolsa de 500 cc, pasar 500 cc en bolo EV, luego dejar mantenimiento a 80
cc/hora.
Metoclopramida, ampollas de 10 mg, colocar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Ranitidina, ampollas de 50 mg, diluir 1 ampolla en 100 cc de SSN 0.9% por buretrol y
pasar lento
Hioscina, ampollas de 20 mg, diluir 1 ampolla en 100 cc de SSN 0.9% por buretrol y
pasar lento.
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis + GOSC, coprológico + Wright,
creatinina, BUN.
Control de signos vitales.
Informar cambios
MIGRAÑA
Plan:
Observación
Sello venoso
Dieta común
Tramadol, ampollas de 100 mg, diluir 1 ampolla en 500 cc y pasar lento endovenoso.
Diclofenaco, ampollas de 75 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Dexametasona, ampollas de 8 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Metoclopramida, ampollas de 10 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Informar cambios
HERIDAS
PLAN:
Urgencias.
Limpieza de la herida con abundante SSN 0.9%
Sutura de la herida
Toxoide tetánico, ampollas, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Diclofenaco, ampollas de 75 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única
Dexametasona, ampollas de 8 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Sutura de la herida.
Informar cambios
NOTA DE PROCEDIMIENTO
En sala de procedimientos, previa limpieza de la herida con abundante SSN 0.9%,
asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles se procede a infiltrar bordes
de la herida con XX cc de lidocaína simple al 2%. Posteriormente y previa
verificación de efecto de anestésico local se realiza sutura de la herida con XX
puntos simples de Prolene 3-0. Se verifica hemostasia. Procedimiento sin
complicaciones. Se deja herida cubierta.
PLAN:
Egreso
Naproxeno, tabletas de 250 mg, tomar 1 tableta cada 8 horas por 3 días.
Cefalexina, tabletas de 500 mg, tomar 1 tableta cada 6 horas por 5 días.
Control con médico general en 3 días.
Curaciones cada 2 días en nivel 1.
Retiro de puntos en nivel 1 en 8 días.
Signos de alarma para reconsultar: la herida se pone roja, caliente, le sale pus, le
duele mucho, la extremidad se pone azul, morada o negra, huele muy feo, le da
fiebre, cualquier otro signo o sìntoma que considere anormal
DOLOR ABDOMINAL
PLAN:
Observación
Sello venoso
Nada vía oral.
SSN 0.9%, bolsa de 500 cc, dejar mantenimiento a 80 cc/hora.
Metoclopramida, ampollas de 10 mg, colocar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Ranitidina, ampollas de 50 mg, diluir 1 ampolla en 100 cc de SSN 0.9% por buretrol y
pasar lento
Hioscina, ampollas de 20 mg, diluir 1 ampolla en 100 cc de SSN 0.9% por buretrol y
pasar lento.
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis + GOSC, bilirrubinas, creatinina, BUN.
Informar cambios
NEUMONÍA/EPOC EXACERBADO
PLAN:
Hospitalización
Sello venoso
Dieta común
O2 suplementario por cánula nasal a 2 l/min para SatO2>92%
Ampicilina/Sulbactam, ampollas de 1.5 gramos, diluir 2 ampollas en SSN 0.9% por
buretrol y pasar lento cada 6 horas o Ceftriaxona, ampollas de 1 gramo, diluir 1
ampolla en SSN 0.9% por buretrol y pasar lento cada 12 horas.
Azitromicina, tabletas de 500 mg, administrar 1 tableta cada 24 horas vía oral o
Doxiciclina, tabletas de 100 mg, administrar 1 tableta cada 12 horas vía oral (SI
ANCIANO O ANTECEDENTE DE ARRITMIA)
Omeprazol, capsulas de 20 mg, administrar 1 cápsula vía oral cada 24 horas en
ayunas.
Metilprednisolona, ampollas de 500 mg, llevar a 10 cc con SSN 0.9% y administrar
XX cc cada 24 horas diluidos en SSN 0.9% por buretrol. (1 mg/kg/día).
Salbutamol, inhalador de 100 mcg/dosis, realizar 2 puff cada 8 horas (intercalar con
bromuro de ipratropio para que reciba inhalaciones cada 4 horas)
Bromuro de ipratropio, inhalador de 20 mcg/dosis, realizar 2 puff cada 8 horas
(intercalar con salbutamol para que reciba inhalaciones cada 4 horas)
Se solicitan hemograma, PCR, creatinina, BUN, glicemia central.
Informar cambios
CELULITIS
PLAN
Hospitalización
Sello venoso
Dieta común
Clindamicina, ampollas de 600 mg, diluir 1 ampolla y media (900 mg) en SSN 0.9%
por buretrol y administrar cada 8 horas lento.
Gentamicina, ampollas de 160 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular cada 24 horas.
Ibuprofeno, tabletas de 400 mg, administrar 1 tableta cada 8 horas.
Acetaminofén, tabletas de 600 mg, administrar 1 tableta cada 6 horas.
Curaciones cada 24 horas.
Medios físicos con acetato de aluminio cada 8 horas.
Se solicitan hemograma, PCR, creatinina, BUN, glicemia central.
Informar cambios
CÓDIGO AZUL
NOTA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

Paciente en quien se considera indicación de intubación orotraqueal por XXXXXX.
Teniendo esto en cuenta se preoxigena durante 2 minutos con O2 por máscara
facial a 10 l/min por medio de cánula de Guedel, posteriormente se aplican 10 mg de
midazolam como medio de sedación y relajación neuromuscular parcial, se realiza
laringoscopia evidenciando abundantes secreciones serosanguinolentas en laringe
las cuales se aspiran. Posteriormente se realiza intubación orotraqueal con Valva
Macintosh 3 y tubo orotraqueal 7.0, se infla balón, se verifica
normoposicionamiento por medio de auscultacion pulmonar y oximetria de pulso.
Procedimiento sin complicaciones.
ATENCIÓN DE PARO CARDIORRESPIRATORIO:

Paciente que se encuentra en el área de emergencia. Se verifica y se encuentra
ausencia de pulso carotideo y femoral por lo que se activa código azul y se inicia
reanimación cardiocerebropulmonar por medio de masaje cardiaco a 120
compresiones por minuto y ventilaciones cada 6 segundos por medio de AMBU,
máscara facial y tubo orotraqueal. Se administran 2 mg de adrenalina iniciales
seguidos de flush de 20 cc de SSN 0.9% y se continua administración 2 mg cada 3
minutos hasta nueva orden. Al finalizar segundo ciclo se revisa ritmo por medio de
desfibrilador manual, evidenciando fibrilación ventricular por lo que se continua
masaje cardiaco + adrenalina cada 3 minutos. Posteriormente tras el XX ciclo de
masaje cardíaco se vuelve a verificar ritmo evidenciándose taquicardia ventricular
sin pulso por lo que se carga desfibrilador a 200 J, y se descarga. Posterior a esto
se reinicia inmediatamente masaje cardíaco. Pasado el ciclo se detiene masaje y se
verifica nuevamente pulso no encontrándose por lo que se reanuda inmediatamente
masaje cardiaco. 2 ciclos después se vuelve a verificar ritmo por medio de
desfibrilador manual encontrándose taquicardia ventricular sin pulso por lo que se
administra segunda descarga de 360 J. Se reanuda inmediatamente masaje
cardiaco y al acabar ciclo se verifica pulso encontrándose y evidenciándose ritmo
sinusal en monitor por lo que se suspende masaje cardíaco y se inician cuidados
post-paro. En total se reanima intrahospitalariamente durante XX minutos,
administrando XX dosis de adrenalina y realizando XX desfibrilaciones. Se procede
a trasladar paciente como urgencia vital en ambulancia junto a Médica Rural y
auxiliar de enfermería de turno al Hospital Universitario San José de Popayán.
Femenina en la séptima década de la vida en contexto de paro cardiorrespiratorio

secundario a XXXX manejado intrahospitalariamente con éxito con remisión
posterior como urgencia vital a nivel superior de complejidad.. Paciente con alto
riesgo de descompensación hemodinámica y respiratoria y alto riesgo de muerte.
Se explican en lenguaje claro y sencillo situación clínica y conducta a seguir a su
familiar. Refiere entender y aceptar.
PLAN RETROSPECTIVO:
Ingreso a emergencia
Manejo del paro cardiorrespiratorio como ya descrito.
Traslado como urgencia vital a Hospital Universitario San José de Popayán.
Formulación de medicamentos utilizados durante RCCP
--------------------------------------------------------------------------------------------
GINECOLOGÍA
INGRESO URGENCIAS G/O
Femenina de XX años de edad, GxPxCxAxVx, con embarazo de XX semanas por

ecografía temprana de la semana XX.X del xx/xx/xx, edad gestacional concordante
con la dada por FUM la cual es confiable. Ahora consulta por cuadro clínico de xxx
horas de evolución consistente en xxxxxxxx. Por lo demás no refiere cefalea,
tinitus, visión borrosa, fosfenos, epigastralgia, edemas, sin perdidas vaginales de
ningún tipo, sin flujo vaginal, sin sintomas urinarios, aun no percibe movimientos
fetales niega perdidas vaginales, sin otra sintomatologia.
CONTROL PRENATAL
LABORATORIOS
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ECOGRAFIAS:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
OBJETIVO
Cabeza y cuello: normocéfala, sin masas, sin adenopatías, mucosas conjuntivales
rosadas y húmedas, Cardiovascular: llenado capilar <2 segundos, corazón rítmico,
sin soplos ni otros ruidos sobreagregados,; Respiratorio: sin requerimiento de o2
suplementario, tórax simétrico, sin tirajes ni uso de músculos accesorios de la
respiración, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreagregados; Gastrointestinal: abdomen blando, depresible, sin dolor a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal; G/O: útero grávido, AU: XX cm, feto
único vivo, cefálico, longitudinal, dorso XXXX, FCF: XXX lpm por doppler,
Neurológico: alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, Glasgow 15/15, pares
craneanos sin alteraciones, reflejos de estiramiento ++, sin signos de focalización
neurológica
ANÁLISIS:
Femenina de XX años, GXPX con embarazo de XX semanas por ecografía temprana
de la semana XX.X del xx/xx/xx, edad gestacional concordante con la dada por FUM.
Al momento actual con satisfactorio bienestar maternofetal, afebril, estable
hemodinámicamente, sin dificultad respiratoria, sin déficit neurológico, con
adecuado estado de volemia. Se ingresa para vigilancia clínica estricta y atención
del trabajo de parto de ser necesaria. Se explican en lenguaje claro y sencillo
situación clínica, signos de alarma y conducta a seguir a la paciente. Refiere
entender y aceptar. Se verifica comprensión de la información aportada.
SIGNOS DE ALARMA
Dolor de cabeza muy fuerte, tiene alteraciones visuales como vision borrosa o ve
luces, le duele la boca del estomago, le encuentran la presion arterial alta, escucha
pitidos o ruidos raros, se le hinchan la cara, las manos o los pies, tiene sangrado
por la vagina, le sale mucho liquido por la vagina que le moja las piernas, le sale
flujo que huele feo por la vagina, tiene fiebre, siente ardor o dolor al orinar o le dan
muchas ganas de orinar muy seguido, siente que le empieza a doler la barriga o
siente cólicos o contracciones, no siente a su bebé moverse o se mueve menos de
lo normal, cualquier otro signo o síntoma que considere anormal.
------------------------------------------
PARTO NORMAL
Cie 10 : O800 parto normal

Cie 10: z370 neonato
PLAN
Hospitalización en sala de trabajo de partos
Sello venoso
Dieta líquida
SSN 0.9%, bolsa de 500 cc, dejar 500 cc para 6 horas de mantenimiento.
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis + GOSC, VIH, prueba rápida treponémica.
Se solicita monitoría fetal
Control de signos vitales incluyendo fetocardia.
Informar cambios
AMENAZA DE ABORTO/ABORTO ESPONTÁNEO
PLAN
Observación
Sello venoso
SSN 0.9%, administrar 500 cc en bolo endovenoso, luego dejar 500 cc para 6 horas
de mantenimiento
Diclofenaco, ampollas de 75 mg, aplicar 1 ampolla intramuscular dosis única.
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis + GOSC, VIH, prueba rápida treponémica
Informar cambios
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO / TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
PLAN
Observación
Sello venoso
de mantenimiento
Betametasona, ampollas de 4 mg, aplicar 3 ampollas intramusculares cada 24
horas.
Nifedipino, tabletas de 10 mg, administrar 1 tableta vía oral cada 8 horas.
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis + GOSC, VIH, prueba rápida treponémica
Se solicita monitoría fetal.
Informar cambios
PREECLAMPSIA / THE
PLAN
Observación
Sello venoso
de mantenimiento
Nifedipino, tabletas de 10 mg, administrar 1 tableta vía oral cada 8 horas.
Labetalol ampollas de 100 mg/20 ml, administrar 4 cc directos EV lento. Repetir
dosis según orden médica. (Si mayor a 160/100 mmHg)
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis + GOSC, VIH, prueba rápida treponémica,
creatinina, bilirrubinas.
Se solicita monitoría fetal.
Monitoreo continuo no invasivo de signos vitales
Informar cambios
PREECLAMPSIA SEVERA
PLAN
Sello venoso
Nada vía oral
O2 suplementario por máscara Ventury a 10 l/min para SatO2 mayor a 92%.
Sulfato de magnesio, ampollas de 2 gramos, diluir 2 ampollas en 150 cc de SSN
0.9% y pasar en 20 minutos. Luego diluir 4 ampollas en 500 cc de SSN 0.9% y pasar
en 8 horas (67 cc/hora).
Labetalol ampollas de 100 mg/20 ml, administrar 4 cc directos EV lento. Repetir
dosis según orden médica.
Traslado como urgencia vital a Hospital Universitario San José en ambulancia
institucional con médico rural.
Monitoreo continuo no invasivo de signos vitales incluyendo fetocardia.
Informar cambios.
----------------------------------------------------------------------
TRABAJO DE PARTO/EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA
SUBJETIVO:
Paciente de xx años de edad GxPxPx en su xx día de hospitalización. en el
momento con los siguientes diagnósticos: 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxx, 2.
xxxxxxxxxxxxx. En el momento en manejo con xxxxxxxxxx. Paciente en buenas
condiciones generales, refiere sentirse bien, niega sensación de alza térmica, niega
síntomas genitourinarios, tolera adecuadamente la vía oral, refiere dormir
adecuadamente.
OBJETIVO
sobreagregados; Gastrointestinal: abdomen blando, depresible, sin dolor a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal; G/O: útero grávido, AU: xx cm, PA:
xxx cm, feto único vivo, cefálico, longitudinal, dorso izquierdo/derecho, FCF: xxx
lpm por doppler, Tacto vaginal: dilatación: xx cm, borramiento: xx %, estación: xx,
membranas ovulares íntegras; Neurológico: alerta, orientada en tiempo, lugar y
persona, glasgow 15/15, pares craneanos sin alteraciones, reflejos de estiramiento
++, sin signos de focalización neurológica
ANÁLISIS:
Femenina de XX años, GXPX con embarazo de XX semanas por ecografía temprana
de la semana XX.X del xx/xx/xx, edad gestacional concordante con la dada por FUM.
Al momento actual con satisfactorio bienestar maternofetal, afebril, estable
hemodinámicamente, sin dificultad respiratoria, sin déficit neurológico, con
adecuado estado de volemia, y con adecuada progresión de su trabajo de parto
hasta el momento. Por ahora debe continuar vigilancia clínica como establecida. Se
explican en lenguaje claro y sencillo situación clínica, signos de alarma y conducta
a seguir a la paciente. Refiere entender y aceptar. Se verifica comprensión de la
información aportada.
PLAN
Hospitalización en sala de trabajo de partos
Dieta líquida
SSN 0.9%, bolsa de 500 cc, dejar 500 cc para 6 horas de mantenimiento.
Control de signos vitales incluyendo fetocardia.
Informar cambios
-----------------------------
Se realiza amniotomía obteniendo líquido amniótico claro, eutérmico, buena

cantidad, no fétido.
No hay desaceleraciones postamniotomía.
REPORTE DE MONITORÍA FETAL ANTEPARTO

- Línea basal con FCF: 140 lpm
- Variabilidad moderada
- Múltiples aceleraciones (>3)
- Sin desaceleraciones
- Actividad uterina irregular
- Conclusión: TNS reactiva
REPORTE DE MONITORÍA FETAL INTRAPARTO

- Línea basal con FCF: 140 lpm.
- Variabilidad moderada.
- Sin aceleraciones.
- Sin desaceleraciones.
- Actividad uterina regular de adecuada intensidad.
- Conclusión: Monitoría categoría 1.
PARTOS:
O800 ////Z370
CON EPISIOTOMÍA
NOTA DE ATENCIÓN DEL PARTO

HORA DE NACIMIENTO:
En dilatación y borramiento completo se traslada paciente en camilla a sala de
atención de partos. Previa asepsia y antisepsia del área perineal, se realiza
infiltración con lidocaína al 2% en área perineal, se realiza episiotomía mediolateral
derecha y se procede a atender parto vaginal espontáneo. Feto en presentación
cefálica, desprendimiento en occípito púbica. Nace producto de sexo
masculino/femenino, vigoroso con apgar 9-10-10, que se coloca en posición prona
junto al abdomen materno para favorecer el contacto piel a piel. Se seca, al
desprendimiento del hombro anterior se colocan 10 unidades de oxitocina IM-DU
para el alumbramiento dirigido, se realiza pinzamiento habitual al minuto del cordón
umbilical y se corta. Posteriormente se procede a extraer la placenta al palpar la
contracción uterina, la cual es tipo Schultze completa con membranas y cotiledones
eutérmica no fétida. Posterior a esto se hace masaje uterino, tras el cual queda con
útero bien contraído, sangrado genital escaso. Se realiza episiorrafia con catgut 2-
0, procedimiento sin complicaciones.
Recien nacido con peso de xxxx gramos, talla de xx cm, PC: xx cm, PT: xx cm, PA:
xx cm. Queda junto a la madre succionando adecuadamente.
SIN EPISIOTOMÍA
NOTA DE ATENCIÓN DEL PARTO

HORA DE NACIMIENTO:
En dilatación y borramiento completo se traslada paciente en camilla a sala de
atención de partos. Previa asepsia y antisepsia del área perineal se procede a
atender parto vaginal espontáneo. Feto en presentación cefálica, desprendimiento
en occípito púbica. Nace producto de sexo masculino/femenino, vigoroso con apgar
9-10-10, que se coloca en posición prona junto al abdomen materno para favorecer
el contacto piel a piel. Se seca, al desprendimiento del hombro anterior se colocan
10 unidades de oxitocina IM-DU para el alumbramiento dirigido, se realiza
pinzamiento habitual al minuto del cordón umbilical y se corta. Posteriormente se
procede a extraer la placenta al palpar la contracción uterina, la cual es tipo
Schultze completa con membranas y cotiledones eutérmica no fétida. Posterior a
esto se hace masaje uterino, tras el cual queda con útero bien contraído, sangrado
genital escaso, sin desgarros, sin otras complicaciones
Recien nacido con peso de xxxx gramos, talla de xx cm, PC: xx cm, PT: xx cm, PA:
xx cm. Queda junto a la madre succionando adecuadamente.
-------------------------------------------------------
PUERPERIO:
SUBJETIVO
Paciente de xx años de edad, GxPx , con los siguientes diagnósticos: 1. Puerperio
inmediato de parto vaginal (xx+xx xx/xx/xx), y 2. Madre de recién nacido
masculino/femenino con peso (xxxx gr) y talla (xx cm) adecuados para la edad
gestacional, con adecuada adaptación neonatal (apgar 9-10-10)
Eventos: tolerando adecuadamente la via oral, refiere entuertos ocasionales,
diuresis adecuada, niega premonitorios, niega alzas térmicas, recién nacido alerta,
activo y conectado con el entorno, con succión adecuada, ya meconio. refiere que
quiere ....... como método de planificación familiar.
EXAMEN FÍSICO
sobreagregados; Glándulas mamarias: mamas turgentes, secretantes, sin masas,
sin signos inflamatorios locales; Gastrointestinal: abdomen blando, depresible, sin
dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal; G/O: útero tónico, umbilical,
en adecuado estado de involución, vagina sin sangrado activo, loquios hemáticos
escasos no fétidos en pañal; Neurológico: alerta, orientada en tiempo, lugar y
persona, glasgow 15/15, pares craneanos sin alteraciones, reflejos de estiramiento
++, sin signos de focalización neurológica ------------------------ Recién nacido con
adecuada succión, moro simétrico, fontanela anterior normotensa, narinas sin
alteraciones, CAE permeable bilateralmente, paladar duro íntegro, corazón rítmico,
sin soplos, sin signos de dificultad respiratoria, muñon umbilical en adecuadas
condiciones, sin signos inflamatorios locales, genitales externos
normoconfigurados.
ANÁLISIS:
Paciente de xx años GxPx en puerperio inmediato de parto vaginal a término, con
adecuado resultado perinatal. parto sin hallazgos de infección y puerperio
inmediato con evolución hasta ahora normal. al momento actual tranquila, estable
hemodinámicamente, sin premonitorios, con adecuada involución uterina y escaso
sangrado genital. Recién nacido en adecuadas condiciones. se le brinda asesoría
en planificación familiar, refiere que quiere xxxxxxxxxxx como método de
planificación familiar. Se le da educación sobre lactancia materna y puericultura del
recién nacido. Refiere entender y aceptar. Se verifica comprensión de la
FORMULACIÓN DEL PUERPERIO.
A LA MADRE
Dieta normal
Oxitocina 10 unidades intramusculares las cuales se aplicaron en el alumbramiento
dirigido a la salida del hombro posterior.
Diluir 10 UI (1 ampolla) de oxitocina en 500 cc de SSN 0.9% y pasar en 6 horas
Promover lactancia materna y planificación familiar.
Dar educación sobre vacunación, puericultura del recién nacido y prevención del
maltrato infantil.
Vigilar sangrado vaginal e involución uterina cada 15 minutos durante las primeras
2 horas de puerperio
Cuidados de episiorrafia // rafia de desgarro vaginal
Informar cambios
EGRESO
PLAN
Egreso
Acetaminofén, tabletas de 500 mg, tomar 1 tableta vía oral cada 6 horas por 5 días.
Sulfato ferroso, tabletas de 300 mg, tomar 1 tableta cada 24 horas por 30 días.
Control del puerperio en 8 días con médico general.
Educación en lactancia materna, PAI, AIEPI y puericultura del recién nacido.
Signos de alarma para reconsulta por urgencias: Dolor de cabeza muy fuerte, tiene
alteraciones visuales como vision borrosa o ve luces, le duele la boca del
estomago, le encuentran la presion arterial alta, escucha pitidos o ruidos raros, se
le hinchan la cara, las manos o los pies, tiene sangrado abundante por la vagina, le
sale flujo que huele feo por la vagina, tiene fiebre, siente ardor o dolor al orinar o le
dan muchas ganas de orinar muy seguido, la herida se pone roja, caliente, le bota
pus, le duele mucho, cualquier otro signo o síntoma que considere anormal.
PLAN
Egreso del recién nacido
Control con médico general en 48 horas
Educación a la madre en lactancia materna, PAI, AIEPI y puericultura del recién
nacido.
Signos de alarma para reconsulta por urgencias: vomita todo lo que come o no
come nada, convulsiona, lo ve muy dormido, le da fiebre muy alta que no baja con
acetaminofen, tiene diarrea con moco o sangre o >10 veces en 24 horas o >5 en 4
horas, vomita todo lo que come o no come nada, convulsiona, lo ve muy dormido, le
da fiebre muy alta que no baja con acetaminofen, se le hunden las costillas, respira
muy ràpido,, se pone azul o morado cuando tose, se pone amarillo, cualquier otro
signo o sintoma que considere anormal.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
PEDIATRÍA
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales: hijo de madre de xx años al momento del nacimiento, producto de xx
embarazo el cual refiere como normal, parto vaginal/cesárea institucional sin
complicaciones, sin requerimiento de reanimación ni de hospitalización neonatal.
PAI: refiere como completo pero no aporta.
Alimentarios: adecuada para la edad.
Desarrollo psicomotor: sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 6 meses,
bipedestación a los 12 meses, marcha independiente a los 18 meses. Actualmente
con desarrollo aparentemente adecuado para la edad en las 4 esferas (motor
grueso, motor fino, personal-social y lenguaje-audición)
Niega patológicos, quirúrgicos, alérgicos, tóxicos o transfusionales
INFANTE:
EXAMEN FÍSICO
adenopatías, cuello móvil, . Cardiovascular: llenado capilar <2 segundos, corazón
rítmico, sin soplos. Respiratorio: sin requerimiento de O2 suplementario, tórax
simétrico, sin signos de dificultad respiratoria, normoexpansivo, murmullo
vesicular presente en ambos campos, sin ruidos sobreagregados. Gastrointestinal:
abdomen simétrico, blando, depresible, peristaltismo audible a la auscultación
abdominal, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin masas,
sin visceromegalias. Neurológico: GCS 15/15, pupilas isocóricas, fotorreactivas, sin
signos de focalización neurológica, sin signos de irritación meníngea.
Osteomuscular: extremidades simétricas y móviles; Piel: sin lesiones.
------------------------------------------
LACTANTE MENOR:
Cabeza y cuello: escleras anictéricas, mucosas rosadas y húmedas, fontanela
anterior permeable y normotensa, sin masas, sin adenopatías, cuello móvil, .
Cardiovascular: llenado capilar <2 segundos, corazón rítmico, sin soplos.
Respiratorio: sin requerimiento de O2 suplementario, tórax simétrico, sin signos de
dificultad respiratoria, normoexpansivo, murmullo vesicular presente en ambos
campos, sin ruidos sobreagregados. Gastrointestinal: abdomen simétrico, blando,
depresible, peristaltismo audible a la auscultación abdominal, sin dolor a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin masas, sin visceromegalias.
Neurológico: GCS 15/15, pupilas isocóricas, fotorreactivas, sin signos de
focalización neurológica, sin signos de irritación meníngea. Osteomuscular:
extremidades simétricas y móviles; Piel: sin lesiones.
-----------------------------------------------
NEONATO:
Recién nacido en su primer día de vida con los siguientes diagnósticos:

1. Recién nacido masculino / femenino a término (XX SG) con peso (xxxx g) y talla
(xx cm) adecuados para su edad gestacional, con adecuada adaptación neonatal
(APGAR 9-10-10).
Eventos: la madre refiere verlo bien, con adecuada succión, ya diuresis y meconio,
no fiebre.
EXAMEN FÍSICO:
Peso: XXXX Gramos, Talla: XX cm, Perímetro cefálico: XX cm; Perímetro Torácico:
XX cm; Perímetro Abdominal: XX cm;
Cabeza: normocéfalo, fontanela anterior permeable y normotensa, sin masas ni
puntos dolorosos. Ojos: reflejo rojo presente, pupilas isocóricas fotorreactivas,
mucosa conjuntival rosada y húmeda, Oídos: CAE permeable bilateralmente,
pabellón auricular normoimplantado; Nariz: puente nasal elevado, fosas nasales
permeables; Boca: encías íntegras, sin lesiones aparentes; Tórax: simétrico,
normoexpansivo, mamilas simétricas; Respiratorio: murmullo vesicular presente
bilateralmente, sin sibilancias, estertores ni otros ruidos sobreagregados;
Cardiovascular: llenado capilar <2 segundos, precordio calmo, corazón rítmico, sin
soplos ni otros ruidos sobreagregados; Abdomen: muñón umbilical en adecuadas
condiciones, sin signos inflamatorios locales, abdomen blando, depresible, sin
aparente dolor a la palpación, hígado palpable a 2 cm del reborde costal derecho,
peristaltismo presente a la auscultación abdominal, sin masas ni megalias;
Neurológico: alerta, activo y conectado con el entorno, reactivo a estímulos, reflejos
primitivos presentes, pupilas isocóricas fotorreactivas, movimientos oculares
aparentemente conservados. postura en flexión con tono muscular aumentado
esperable para la edad gestacional.; Osteomuscular: extremidades simétricas y
móviles; Piel: presencia de milia en cara, lanugo escaso en xxxxx, sin palidez
evidente, sin ictericia.; Genitales: normoconfigurados, labios mayores que cubren
clítoris ///// ambos testículos presentes en la bolsa escrotal, región anal sin lesiones,
ano perforado.
ANÁLISIS:
Recién nacido a término (XX SG / XX SG por Ballard) con peso y talla adecuados
para la edad gestacional (Percentil XX por Lubchenco), en 1er día de vida, con
adecuada adaptación neonatal. Se da educación sobre lactancia materna y
puericultura del recién nacido a la madre. Se da educación sobre vacunación y
seguimiento en controles de crecimiento y desarrollo. Se enseñan signos de alarma
para reconsulta por servicio de urgencias. Se verifica comprensión de la
PLAN
Alojamiento junto a la madre
Calor local
Leche materna exclusiva a tolerancia.
Cuidados de muñon umbilical
Educación a la madre sobre lactancia materna, puericultura del recién nacido, PAI,
AIEPI.
Informar cambios
-----------------------------------------------------------
FÓRMULAS PEDIATRÍA
PESO:
* <1 año: edad +9 / 2
* 1-5 años: (edad x 2) + 8
* >5 años: (edad x 3) + 3
* En primer trimestre debe ganar 30 g/día (2700 g totales)
* En segundo trimestre debe ganar 20 g/día (1800 g totales)
* En tercer trimestre debe ganar 15 g/día (1350 g totales)
* En cuarto trimestre debe ganar 10 g/día (900 g totales)
TALLA:
* RN: 48-52 cm.
* 1er año: debe aumentar 50%
* 2do año: debe aumentar 25%
* 3er año: debe aumentar 5 cm/año hasta la pubertad
PC:
* RN 35 +/- 2.5 cm
* En primer trimestre 2 cm/mes
* En segundo trimestre 1 cm/mes
* En tercer/cuarto trimestre 0.5 cm/mes
* En 1er-2do año 3 cm
* En 2o-5o año 0.5-1 cm/año
-------------------------------------------------------------------------------------
SIGNOS VITALES
FC: :
* RN 120-160 lpm
* 1er mes <120 lpm
* 2o a 5o mes: <115 lpm
* 1-2 años: <105 lpm
* 3-8 años: <100 lpm
* <8 años: <90 lpm
FR:
* <2 meses: <60 rpm
* 2-12 meses: <50 rpm
* 1-5 años: <40 rpm
* >5 años: <25 rpm
PA:
* Neonatos nacidos en término PAS > 60
* Lactantes PAS > 70
* Niños 1 a 10 años PAS > 70 + (edad en años × 2)
* Niños >10 años PAS >90
---------------------------------------------------------------------------
FIEBRE SIN FOCO EN EL <36 MESES
PLAN
Observación
Sello venoso
Cuidados de sello venoso y prevención de flebitis
Prevención activa de caídas.
Dieta común .
Acetaminofen, suspensión de 150 mg/5 ml, dar XX cc cada 6 horas (15 mg/kg/dosis)
si dolor o fiebre.
Se solicitan hemograma, PCR, uroanálisis (por sonda) + GOSC, coprológico +
Wright
Se comentará a nivel superior de complejidad para valoración especializada por
pediatría y toma de Test de Sepsis sin paraclínicos institucionales son normales y
persiste febril o con otros signos de respuesta inflamatoria sistémica y sin foco
séptico claro.
Saturometría de pulso cada 4 horas
Informar cambios
**Si <3 meses realizar criterios YIOS y de Rochester, si persiste febril sin foco en
paraclínicos institucionales remitir para Test de Sepsis (hemocultivos, PL y Rx de
tórax si sg respiratorios) y considerar inicio de ampicilina + gentamicina si tóxico o
SIRS**
** Si entre 3 y 36 meses realizar escala de Yale si persiste febril sin foco en
paraclínicos institucionales remitir para Test de Sepsis (hemocultivos, Rx de tórax
si Leu >20.000 o sn respiratorios, y PL si sn neurologicos) y considerar inicio de
ceftriaxona o ampicilina-sulbactam si tóxico o SIRS **
** Si tras observar 6-8 horas desarrolla mialgias y artralgias en MMII, frialdad distal,
piel reticulada-violácea, prolongación de llenado capilar o exantema petequial que
no blanquea considerar meningococcemia**
BRONQUIOLITIS (primer episodio sibilante en el menor de 2 años)
PLAN
Urgencias
Sello venoso
Nada vía oral.
O2 suplementario por cánula nasal a 1 litro/minuto para SatO2>92%
Lavados nasales cada 4 horas o a necesidad con SSN 0.9%
Nebulizaciones con 4 cc de SSN 3% (SSN 0.9%, bolsa de 100 cc + 9 ampollas de
Natrol) + 0.5 cc de adrenalina (0.25 cc/kg) cada 4 horas.
si dolor o fiebre.
Se solicitan hemograma y PCR.
Informar cambios
CRUP
PLAN
Urgencias
Sello venoso
Nada vía oral.
Dexametasona, ampollas de 8 mg, llevar a 10 cc con SSN 0.9% y aplicar XX cc (0,6
mg/kg) intramusculares dosis única
Lavados nasales cada 4 horas o a necesidad con SSN 0.9%
Nebulizaciones con 4 cc de SSN 0.9%% + 0.5 cc de adrenalina (0.25 cc/kg) cada 6
horas.
Beclometasona, inhalador de 250 mcg/dosis, realizar 1 puff cada 12 horas por
inhalocámara
si dolor o fiebre.
Se solicitan hemograma y PCR.
Informar cambios
EDA/DESHIDRATACIÓN
Urgencias
Sello venoso
Dieta astringente.
SRO, 60-75 mEq/l, diluir 1 sobre en 1 litro de agua hervida y luego dejar enfriar y
tomar 15 cc después de cada deposición diarreica o a libre demanda
LEV así: Lactato de Ringer, bolsa de 500 cc, administrar XX cc (30 cc/kg) en bolo
rápido, luego dejar mantenimiento a XX cc/hora (mantenimiento alto a 2000
cc/m2/24 horas, o (10 x %deshidratación x peso - bolos) administrar la mitad en 8
horas y la otra mitad en 16 horas).
si dolor o fiebre.
Se solicitan hemograma, PCR, creatinina, coprológico + Wright, uroanálisis + GOSC
Cuantificación de líquidos administrados y eliminados (incluyendo gasto fecal)
Informar cambios
IVU
Hospitalización
Sello venoso
Dieta común.
Amikacina, ampollas de 100 - 500 mg, llevar a 10 cc con SSN 0.9% y administrar XX
cc diluidos en SSN 0.9% por buretrol (15 mg/kg/dia en 3 dosis) cada 8 horas lento.
o
Gentamicina, ampollas de 40 - 80 - 160 mg, llevar a 10 cc con SSN 0.9% y
administrar XX cc diluidos en SSN 0.9% por buretrol (5 mg/kg/día) cada 8 horas
lento.
o
Ceftriaxona, ampollas de 1 gramo, llevar a 10 cc de SSN 0.9% y administrar XX cc
diluidos en SSN 0.9% por buretrol (100 mg/kg/día) cada 12 horas lento.
Se solicitan hemograma, PCR, creatinina + BUN de control mañana 8 am.
Informar cambios.
CRISIS EPILÉPTICA
NOTA RETROSPECTIVA. PACIENTE ATENDIDO DESDE SU INGRESO
Monitoreo en sala de emergencia

Colocar en decúbito lateral
O2 por cánula nasal a 1 litro/minuto para SatO2 >92%.
Sello venoso
Se solicita glucometría
Midazolam, ampollas de 5 mg/5 ml, administrar XX cc (0.05-0.15 mg/kg/dosis)
endovenosos directos lento (2-3 minutos).
Fenitoína, ampollas de XX mg, llevar a 10 cc con SSN 0.9% y administrar XX cc (20
mg/kg) en bolo en 15 minutos (SOLO SI ESTATUS)
Fenitoína, ampollas de XX mg, llevar a 10 cc con SSN 0.9% y administrar XX cc cada
24 horas diluidos en SSN 0.9% por buretrol (5 mg/kg/día) de mantenimiento.
NEUMONÍA
PLAN
Hospitalización
Sello venoso
Dieta común.
O2 suplementario por cánula nasal a 1 litro/minuto solo si SatO2<90 %
Ampicilina, ampollas de 1 gramo, llevar 1 ampolla a 10 cc con SSN 0.9% y
administrar XX cc cada 6 horas diluidos en SSN 0.9% por buretrol (50 mg/kg/dosis).
Claritromicina, suspensión de 250 mg/5 ml, dar XX cc (15 mg/kg/dìa en 2 dosis) cada
12 horas.
Se solicitan hemograma, PCR, creatinina y Rx de tórax mañana 8 am.
Control de signos vitales + oximetría de pulso por turno.
Informar cambios
ASMA:
PLAN
Urgencias
Sello venoso
Nada vía oral.
Salbutamol, inhalador de 100 mcg/dosis, realizar 3 puff cada 20 minutos por 1 hora,
luego cada 30 minutos por 2 horas, luego cada hora por 4 horas, luego cada 4 horas
hasta nueva orden.
Metilprednisolona, ampollas de 500 mg, llevar a 10 cc de SSN 0.9% y administrar XX
cc diluidos en SSN 0.9% por buretrol cada 8 horas (1-2 mg/kg/dosis).
si dolor o fiebre.
Monitoreo continuo de signos vitales por monitor incluyendo oximetría de pulso
Informar cambios.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
PLAN
Sello venoso
Cuidados de venoclisis y prevención de flebitis.
Alojamiento conjunto con la madre
Lactancia materna exclusiva.
Dextrosa al 5% en agua destilada, bolsa de 500 cc administrar XX cc (10 cc/kg/dosis
o 0.5 g/kg/dosis, pues en 1 cc de DAD 5% hay 50 mg de glucosa) en bolo EV
Vigilar signos de buen agarre en lactancia materna.
Se solicitan hemograma, PCR, glicemia central, bilirrubinas.
Informar cambios.
SEPSIS NEONATAL
PLAN
Sello venoso
Cuidados de venoclisis y prevención de flebitis.
Alojamiento conjunto con la madre
Lactancia materna exclusiva.
Ampicilina, ampollas de 1 gramo, llevar a 10 cc de SSN 0.9% y administrar XX cc
diluidos en SSN 0.9% por buretrol cada 12 horas (100 mg/kg/dosis)
Gentamicina, ampollas de 40 - 80 - 160 mg, llevar a 10 cc de SSN 0.9% y administrar
XX cc diluidos en SSN 0.9% por buretrol cada 24 horas (5 mg/kg/dosis)
Se solicitan hemograma, PCR, glicemia central, bilirrubinas de control para mañana
Informar cambios.
** Considerar si fiebre o T°<36, leucocitosis o leucopenia, PCR positiva, otros
signos de SIRS**
** Remitir como riesgo de sepsis si corioamnionitis materna, RPMO >12 horas, IVU
materna, Sepsis materna, Pobre CPN, Parto domiciliario**
**Recordar diferencia: Temprana en las primeras 72 horas, dada por transmisión
vertical, por lo que toca revisar si signos de infección en la placenta, cultivo para
SGB de la madre, u otros. Deben cubrirse Treponema, Listeria, SGB, E. Coli de
canal vaginal. ------ Tardía en más de 72 horas, dada por transmisión horizontal,
deben cubrirse SA, BGN, SGB, Haemophilus. ***
LEV EN EL RN
Bolos deben ser de 10 cc/kg en 10 minutos.

No deben administrarse electrolitos en las primeras 72 horas.
Flujo metabólico debe ser de 5 mg/kg/min de glucosa.
LEV de mantenimiento así: Dextrosa al 5% en agua destilada, bolsa de 500 cc, dejar
a XX cc/hora .
Día 1: 70 cc/kg/día
Día 6-7: 140 cc/kg/día
HEMOGRAMA: HGB: 13.2 HCT: 43 LEUCOS: 12800 NE: 81 % LYN: 16.8 %, PLT:
236.000, UROANALISIS: SIN BACTERIURIA, CON GLUCOSURIA: 250, SIN
PROTEINURIA, SIN PIURIA, GRAM DE ORINA : MUESTRA CONTAMINADA, TEST DE
EMBARAZO: NEGATIVO, PCR: 12 CREATININA: 1.37, GLUCOSA: 380 BUN: 20, PCR:
NEGATIVA, COPRLOGICO: COLOR: AMARILLO; COSISTENCIA: BLANDO;
PARASITOS: POSITIVO PARA QUISTES DE ENTAMOEBA COLL, QUISTE
ENTAMOEBA

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PACIENTE QUE SE ATIENDE EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID 19 , CON TODAS

LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD ORDENADAS POR MINSALUD, CON EL FIN DE EVITAR LA

PACIENTE QUE SE ATIENDE EN CONSULTA PARA RENOVAR ORDENES DE EXAMNES EL

ANTECEDENTES: 1.PATOLOGICOS: -TR ANSIEDAD ---------2.QUIRURGICOS: - HERNIORRAFIA -------

PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CABEZA: NORMOCEFALO OJOS: PARPADOS SIN

VALORACION INTEGRAL Y CONTROL RCV CRONICOS

ATENCION PARA CONTROL DE RCV: HTA /

. NO DISNEA. NO ORTOPNEA NO DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA. NO SINTOMATICO RESPIRATORIO. NO SINTOMATICO DE PIEL

Si es usted paciente hipertenso o Diabético debe seguir las siguientes recomendaciones:

Evite poco a poco consumir alimentos con Sal y Azúcar

Evite el consumo de comidas rápidas.

Consuma: FRUTAS Y VERDURAS, su dieta debe ser rica en fibra.

Realizar regularmente este tipo de actividad física puede contribuir a:

Evite poco a poco consumir alimentos con Sal y Azúcar

Evite el consumo de comidas rápidas.

Consuma: FRUTAS Y VERDURAS, su dieta debe ser rica en fibra.

Realizar regularmente este tipo de actividad física puede contribuir a:

3. Disminuya los niveles de estrés.

• Aumentar los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL),

DISMINUIR ACEITES COMERCIALES

CONTROLES PERIODICOS BAJO SUPERVISION PROFESIONAL ASISTENCIAL.

ANTECEDENTES: 1.PATOLOGICOS: -NO ---------2.QUIRURGICOS: ---------3.TRAUMATICOS: NEGATIVOS ------------4.ALERGICOS: NEGATIVOS ---------

SE BRINDA CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EJERCICIO AEROBIO POR LO MENOS 30

ORDENES PARA HERIDOS:

ORDENES PARA DOLOR ABDOMINAL.

10 SIGNOS VITALES REGULARES . INFORMAR CAMBIOS

PACIENTE EN CONDICIONES GENERALES . ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CABEZA: NORMOCEFALO OJOS:

o PESO,___39____ TALLA,___140_____ IMC_________ ESTADO NUTRICIONAL

o VICTIMA DE ABUSO SEXUAL: NO

o SE SOLICITA PRUEBA DE VIH Y SEROLOGIA HEPATITIS B, SE DA EDUCACION

o SE DA EDUCACION SOBRE AUTOEXAMEN DE MAMA/TESTICULO

Si es usted paciente hipertenso o Diabético debe seguir las siguientes recomendaciones:

Evite poco a poco consumir alimentos con Sal y Azúcar

Evite el consumo de comidas rápidas.

Consuma: FRUTAS Y VERDURAS, su dieta debe ser rica en fibra.

Realizar regularmente este tipo de actividad física puede contribuir a:

Evite poco a poco consumir alimentos con Sal y Azúcar

Evite el consumo de comidas rápidas.

Consuma: FRUTAS Y VERDURAS, su dieta debe ser rica en fibra.

Realizar regularmente este tipo de actividad física puede contribuir a:

3. Disminuya los niveles de estrés.

• Aumentar los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL),

PACIENTE QUIEN ES VALORADA EL DIA DE HOY EN PROGRAMA RIESGO CV: PA: EN

RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA: 1. COMER BALANCEADAMENTE AUMENTAR

**ANAMNESIS: REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES, SIN MAREOS Y NAUSEAS, NO

**EXAMEN FÍSICO TA NORMAL, ABDOMEN: PERISTALTISMO POSITIVO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO

**PRUEBA DE EMBARAZO: SI FECHA: XXX

**PARACLÍNICOS: PRIMER TRIMESTRE FECHA XXX

**SE DA ASESORÍA PRE-VIH Y SE ENVÍA A PSICOLOGÍA PARA SU REFUERZO, SE EXPLICA Y SE FIRMA

**ECOGRAFÍAS GENÉTICA 10 SEMANAS + 6 DÍAS Y 13 SEMANAS+ 6 DÍAS: XXX

**ECOGRAFÍA DE PRIMER NIVEL: FECHA: XXX

PACIENTE DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO EN EL MOMENTO ADECUADO ESTADO ESTADO MATERNO Y

**VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA: xxx

1. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

3. SS: PRIMER TRIMESTRE. UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA, HEMOCLASIFICACIÓN, CUADRO

4. SS: VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA, VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA Y VALORACIÓN POR

6. SS: ECOGRAFÍAS GENÉTICA 10 SEMANAS + 6 DÍAS Y 13 SEMANAS+ 6 DÍAS

CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: (1-3 MESES)

Madre asiste con su hijo de 1-3 meses de edad, al control de crecimiento y

Se observa niño con buena apariencia general e higiene personal.

A la valoración nutricional presenta:

En general la niña se encuentra adecuado estado nutricional según software

Plan ante los hallazgos:Educación en pautas de alimentación .lactancia materna

o PESO,_39 TALLA,_140_ IMC_____ ESTADO NUTRICIONAL