PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento en Urgencias

del paciente con síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST
C. Martín Sierra*, M. Flores Hernán, F. Sabatel Pérez, E. García Camacho y C. Robles Gamboa
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.

Palabras Clave: Resumen

- Síndrome coronario agudo
Introducción. Los síndromes coronarios agudos son patologías graves que pueden causar la muerte si no
- Angina inestable
son identificadas y tratadas de forma correcta. Se clasifican en función del electrocardiograma, en caso
- Infarto de miocardio de que se presenten con elevación o no del segmento ST. Requiere un diagnóstico temprano, estadifica-
sin elevación del ST ción del riesgo y hospitalización.
Tratamiento. Inicialmente el tratamiento es médico (antiisquémico, antiagregante y anticoagulante), pos-
teriormente se debe plantear una estrategia invasiva con realización de coronariografía en función de las
características de cada paciente.
Manejo general. Dentro del Servicio de Urgencias, lo más importante es identificar al paciente con un
posible síndrome coronario agudo, evaluar el riesgo y administrar el tratamiento de forma precoz para
aliviar la isquemia miocárdica y disminuir las posibles complicaciones asociadas a esta patología. En es-
te protocolo, revisaremos los puntos clave en el manejo del paciente con SCASEST a su paso por el Ser-
vicio de Urgencias.

Keywords: Abstract
- Acute coronary syndrome Emergency Department treatment protocol for the patient with acute
- Unstable angina coronary syndrome with non-ST segment elevation
- Myocardial infarction
with non-ST elevation Introduction. Acute coronary syndromes are serious pathologies that can result in death if not identified
and treated appropriately. They are classified by electrocardiogram according to whether or not they pre-
sent with ST- segment elevation. They require prompt diagnosis, risk staging and hospitalisation.
Treatment. Initial treatment is medical (anti-ischaemic, anti-aggregant and anticoagulant). Subsequently
an invasive strategy should be planned using coronarography in line with each patient’s characteristics.
General management. In the Emergency Department it is of primary importance to identify the patient
with an acute coronary syndrome, assess their risk and administer treatment as promptly as possible to
relieve myocardial ischaemia and reduce the possible complications associated with this disease. In this
protocol we will review the key points in the management of the ACSSTE patient as they pass through the
Emergency Department.

*Correspondencia
Correo electrónico: cristinamarsie@gmail.com

Medicine. 2017;12(37):2243-7 2243

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

Introducción obtener ECG con y sin dolor, y comparar con registros pre-
vios. Si se observa elevación persistente del segmento ST
(más de 20 minutos), se clasifica como SCACEST (siguiendo
El dolor torácico es uno de los síntomas por los que más se
después el protocolo indicado para ello). Si el ECG no
consulta en los Servicios de Urgencias, siendo responsable
presenta elevación persistente de ST se clasifica como
de un 5-20% de las consultas, orientándose en la mitad de los
SCASEST.
casos como síndrome coronario agudo (SCA). En Urgencias,
Se recomienda monitorización continua de ECG hasta
lo más importante es ser capaz de realizar una evaluación
descartar el diagnóstico de SCASEST, dado que la mayoría
sucinta que permita distinguir las causas potencialmente
de las complicaciones arrítmicas se producen en las primeras
mortales de dolor torácico, entre las que se incluye esta pa-
12 horas desde el inicio de los síntomas.
tología.
Dentro del espectro clínico del SCA, se distinguen de
forma práctica dos tipos de situaciones, definidas de forma
simple a través de los criterios electrocardiográficos: a) SCA
Historia clínica
con elevación del segmento ST (SCACEST), caracterizado
Los pacientes que acuden a Urgencias con un SCA pueden
por dolor torácico y electrocardiograma (ECG) con eleva-
presentar una clínica muy heterogénea, siendo el síntoma
ción persistente (más de 20 minuto) del segmento ST y b)
más frecuente o síntoma guía el dolor torácico.
SCA sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST),
Se debe preguntar por las características del dolor, para
incluyendo elevación transitoria del ST, depresión del ST,
intentar orientar su etiología: se considera anginoso o típico
inversión ondas T; también implica un ECG normal.
aquel que se refiere como retroesternal, opresivo, irradiado a
Los pacientes con SCASEST a su vez se dividen en dos
miembro superior izquierdo o mandíbula que habitualmente
grandes grupos, en función de si se produce necrosis de car-
se acompaña de cortejo vegetativo (sudoración profusa, náu-
diomiocitos, encontrándonos ante un infarto de miocardio
seas y vómitos). Puede aparecer en pacientes con angina de
sin elevación del segmento ST (IMSEST), o no, denominán-
esfuerzo estable previa, sobre todo si esta se hace progresiva
dose entonces angina inestable.
o en aquellos pacientes que han tenido un infarto agudo de
miocardio (IAM) reciente.
Sin embargo, es necesario tener en cuenta que algunos
Actuación inicial pacientes presentan síntomas atípicos como dolor abdominal
o disnea, sobre todo en edades avanzadas, mujeres o pacien-
Ante un paciente con dolor torácico que acude al Servicio de
tes diabéticos, por lo que se debe prestar atención al diagnós-
Urgencias, lo primero que se debe hacer sin demora a su
tico diferencial en estos pacientes.
llegada es comprobar la situación hemodinámica (presión
Es necesario tener en cuenta que otras patologías como
arterial, frecuencia cardíaca) y respiratoria del paciente. Si
la anemia pueden desencadenar un SCA, por lo que la anam-
esta está alterada, se deberá recurrir a resucitación y soporte
nesis debe ser lo más completa posible.
hemodinámico/respiratorio para posteriormente poder rea-
Es importante asimismo preguntar por los antecedentes,
lizar un diagnóstico diferencial de la patología que presenta
sobre todo factores de riesgo cardiovascular (hipertensión
el paciente. Si el paciente está estable, se debe realizar un
arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidad, tabaquis-
ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el
mo, cardiopatía isquémica previa, enfermedad arterial perifé-
primer contacto con la atención médica. Si no es concluyen-
rica o antecedentes familiares de cardiopatía isquémica),
te se debe ampliar con derivaciones posteriores (V7-V9) y
dado que estos aumentan la probabilidad de SCA.
derechas (V3R-V4R), y se han de realizar ECG seriados si los
El diagnóstico diferencial del dolor torácico se muestra
síntomas son persistentes o recurrentes. Es muy importante
en la tabla 1.

TABLA 1
Diagnóstico diferencial del dolor torácico

Causas no cardiovasculares
Causas cardiovasculares
Neumológicas Digestivas Traumatológicas Otros
Síndrome coronario agudo (con o sin elevación
del ST)
Pericarditis, miocarditis, derrame pericárdico Embolismo pulmonar Espasmo esofágico, esofagitis, Costocondritis, fracturas, Herpes zoster
reflujo gastroesofágico hernia discal cervical/torácica
Crisis/emergencia hipertensiva Neumotórax a tensión Úlcera péptica, gastritis Trauma torácico Trastornos de ansiedad
Síndrome de Tako-Tsubo Bronquitis, crisis asmática Colecistitis,
Síndrome aórtico agudo Neumonía Pancreatitis
Miocardiopatía hipertrófica Pleuritis, derrame pleural
Estenosis aórtica Hipertensión pulmonar severa
Taquiarritmias
Insuficiencia cardíaca aguda
Contusión cardíaca

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Exploración física
Puede ser normal, pero por ello no es menos importan-
te. Puede ayudar a encontrar datos de insuficiencia cardíaca
o de complicación mecánica de un infarto (atención a los
soplos que podrían indicar una insuficiencia mitral o una co-
municación interventricular secundarias al infarto). También
es útil para realizar un diagnóstico diferencial con otras pa-
tologías (un dolor torácico que se reproduce a la palpación es
poco probable que se trate de un SCA).
Pruebas complementarias
y biomarcadores
Las pruebas que se han de solicitar incluyen las enumeradas
a continuación.
Analítica
Con función renal, iones, marcadores de daño miocárdico
(sobre todo troponinas cardíacas, de carácter obligatorio),
hemograma y estudio de coagulación.
En pacientes en los que se presenten dudas sobre el diag-
nóstico de SCASEST y que se encuentran estables, se puede
realizar una seriación de troponinas para aumentar la proba-
bilidad diagnóstica de SCA. Existen distintos tipos de tropo-
ninas, disponibles en función del laboratorio de cada hospi-
tal:
1. Troponinas de alta sensibilidad o ultrasensibles: en este
caso se puede realizar un protocolo de exclusión rápida en
aquellos pacientes con un episodio de dolor hace menos de 6
horas con repetición del test a las 3 horas del que se realizó
inicialmente.
2. Troponinas de sensibilidad normal: se recomienda rea-
lizar determinaciones repetidas tras 6-9 horas.
Dentro de los diagnósticos de SCASEST que comentá-
bamos en la introducción, se considera que si se produce una
elevación de troponinas nos encontramos ante un IMSEST
(necrosis de cardiomiocitos) y si se trata de un SCA sin ele-
vación de troponinas, nos encontramos ante una angina ines-
table.
Radiografía de tórax
Ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con otras patolo-
gías, indica si existen datos de insuficiencia cardíaca, etc.
Estratificación del riesgo
El riesgo isquémico se evalúa de forma cuantitativa a través
de diversas escalas, siendo la más utilizada la escala GRACE
(http://www.gracescore.org), que realiza una estimación so-
bre mortalidad intrahospitalaria y al alta.
Es importante identificar a aquellos pacientes que tienen
alto riesgo de arritmias que pueden ser mortales (sobre todo
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aquellos con isquemia activa) porque van a requerir monito-
rización estrecha hasta que se confirme o descarte el diagnós-
tico de SCA. La mayoría de las arritmias aparecen en las
primeras 12 horas tras la aparición de la clínica.
También se debe evaluar el riesgo hemorrágico, sobre
todo de cara al tratamiento, que se realiza con la escala
CRUSADE (http://www.crusadebleedingscore.org).
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico de SCASEST, el tratamien-
to incluye tres tipos de terapias que enumeramos a continua-
ción.
Iniciar antiagregación
Las pautas son:
1. Se debe administrar por vía oral dosis de carga de áci-
do acetilsalicílico (AAS) 150-300 mg, en pacientes no pretra-
tados.
2. Se debe añadir al AAS un inhibidor de P2Y12: ticagre-
lor, dosis de carga 180 mg, en pacientes de riesgo isquémico
moderado-alto (cálculo a través de escalas de riesgo); prasu-
grel, dosis de carga 60 mg, solo en pacientes a los que se les
va a realizar un intervencionismo coronario percutáneo (en
la sala de hemodinámica) y clopidogrel, dosis de carga 300-
600 mg, en aquellos pacientes que no se puedan tratar con
ticagrelor o prasugrel.
Tratamiento antiisquémico
Medidas generales
Tumbar al paciente con el cabecero elevado 45º, sobre todo
si existen datos de insuficiencia cardíaca. Administrar oxíge-
no si la saturación arterial es menor del 90% o si el paciente
tiene insuficiencia respiratoria
Nitratos
Administrar según cifras de presión arterial, vigilando una
posible hipotensión. Inicialmente sublinguales (nitrogliceri-
na sublingual en comprimidos). Si no ceden los síntomas, se
puede administrar perfusión intravenosa, aumentando hasta
que remitan los síntomas.
Bloqueadores betaadrenérgicos
Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. No admi-
nistrar si se desconoce la función ventricular, síntomas de
vasoespasmo o en consumidores de cocaína.
Anticoagulación
Se recomienda en el momento del diagnóstico, en función
del riesgo hemorrágico, y valorando la necesidad de realiza-
ción de procedimientos invasivos por los que debiera pospo-
nerse.
Medicine. 2017;12(37):2243-7 2245
 SCACEST ICP primaria

Trombolisis
SCASEST (si ICP primaria no posible)

Evaluación ECG Evaluar Tratamiento Estrategia

clínica < 10 min riesgo médico invasiva

Síntomas SCA Inestabilidad hemodinámica Antiisquémico ICP < 2 h

Situación hemodinámica Dolor torácico recurrente Antiagregante
(PA/FC) o persistente ICP < 24 h
Anticoagulante
Complicaciones Arritmias
(anamnesis/exploración ICP < 72 h
Insuficiencia cardíaca
dirigidas)
Cambios dinámicos ECG
ICP electiva

Escalas de riesgo

Pruebas complementarias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo general del síndrome coronario agudo.

ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardíaca; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; PA: presión arterial; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST: síndrome coronario agudo con
elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Fondaparinux subcutáneo 2,5 mg al día; bivalirudina (bolo 5. Insuficiencia cardíaca aguda.

de 0,75 mg/kg intravenoso, seguido de 1,75 mg/kg/hora 6. Cambios dinámicos recurrentes del segmento
hasta 4 horas después del procedimiento); heparina no frac- ST/onda T, especialmente si se produce elevación intermi-
cionada; enoxaparina subcutánea (1 mg/kg dos veces al día). tente del segmento ST.

Criterios de riesgo alto

Estrategia invasiva Se debe plantear el procedimiento en menos de 24 horas:
1. Elevación de troponina sugestiva de infarto de miocar-
A la mayoría de los pacientes con SCASEST se les va a rea- dio.
lizar a lo largo del ingreso una coronariografía para con- 2. Cambios dinámicos del segmento ST/onda T.
firmar el diagnóstico, identificar las lesiones culpables y 3. Escala GRACE mayor de 140 puntos.
plantear opciones de revascularización. Sin embargo, el mo-
mento en el que se indica este procedimiento varía en fun- Criterios de riesgo intermedio
ción de las características de cada paciente. En función de la Se debe plantear el procedimiento en menos de 72 horas:
situación clínica y hemodinámica, y el riesgo isquémico cal- 1. Diabetes mellitus.
culado para el paciente, la coronariografía se puede indicar 2. Insuficiencia renal (filtrado glomerular menor de 60 ml/
de forma urgente (menos de dos horas), en menos de 24 ho- min/1,73 m2).
ras, en menos de 72 horas o de forma electiva. Por lo tanto, 3. FEVI menor del 40% o insuficiencia cardíaca.
es muy importante realizar una estadificación correcta de 4. Angina precoz tras infarto.
cada paciente desde el primer contacto con el sistema sanita- 5. Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) previo.
rio. 6. Cirugía de revascularización coronaria (CABG) previa.
Los criterios que indican el riesgo, y por lo tanto la ne- 7. Escala GRACE entre 109 y 140.
cesidad de estrategia invasiva son enumerados a continua-
ción. Criterios de riesgo bajo
En el resto de los casos.
Criterios de riesgo muy alto
Se debe plantear el procedimiento en menos de dos horas:
1. Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico. Manejo general
2. Dolor torácico recurrente o persistente refractario a
tratamiento médico. Como resumen final, se pueden identificar cinco pasos fun-
3. Arritmias con riesgo vital o parada cardíaca. damentales en la evaluación en Urgencias de un paciente con
4. Complicaciones mecánicas del infarto. SCASEST (fig. 1):

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
1. Evaluación clínica: en el primer contacto del paciente
con el sistema sanitario, se debe evaluar de forma sucinta la
posibilidad de SCA, haciendo una anamnesis y exploración
rápida.
2. Realización de ECG: se debe realizar en los primeros
10 minutos del contacto con el sistema sanitario. Muy impor-
tante para descartar SCACEST cuyo manejo difiere del
SCASEST y requiere el establecimiento de unos tiempos
recortados.
3. Evaluación del riesgo: determinar el nivel de urgencia
para establecer el tratamiento y las características del mismo.
Si la situación clínica del paciente lo permite, se puede am-
pliar la historia clínica y realizar otras pruebas.
4. Tratamiento médico: doble antiagregación, antiisqué-
micos y anticoagulación.
5. Estrategia invasiva: evaluar necesidad de realización
urgente o no de la coronariografía.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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