Servicio Médico Ocupacional

Carburo de Caroní
Sección de Paramédicos

Cuestionario para detección de posible caso de Covid - 19

La evaluación diaria de la salud de los trabajadores logra concebir medias de prevención

contra la propagación del Covid – 19, se recomienda aplicar el referido cuestionario.

Nombre y apellidos de trabajador:

Cargo:
Área de trabajo:
Por empresa Por Contratista Contratista:

Fiebre 38 ®C o mas 5 puntos

Tos seca 5 puntos
Dolor de cabeza 5 puntos
Dificultad para respirar 20 puntos
Escurrimiento nasal 1 puntos
Dolor muscular 1 puntos
Dolor de garganta 1 puntos
Dolor articular 1 puntos
Dolor torácico 1 puntos
Conjuntivitis 1 puntos
Total
Menos de 11 puntos
Quédate en casa en observación
Entre 11 y 20 puntos
Acuda al medico
21 o más o dificultad respiratoria
Observación: Si algún trabajador manifiesta síntomas sospechosos de Covid – 19, debe ser
excluido del trabajo, hasta tanto cumpla con los criterios para finalizar la cuarentena
domiciliaria.

Evaluación realizada por:

Fecha: