DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DECLARACION TRABAJADORES COVID-19

F11-19.1

DECLARACIÓN JURADA DE TRABAJADORES PÉREZ Y FLORES COVID-19

Nombre del trabajador Temperatura

Rut del trabajador
Fecha de nacimiento °C
Nacionalidad
País de residencia

E-mail de contacto
Teléfono de contacto
Otro teléfono
Teléfono de trabajo

Comuna de destino
Localidad de Comuna
Dirección en localidad
Motivo de visita
Medio de transporte

Presenta alguna enfermedad crónica?

Señalar paises que visitó en los últimos 30 días

Tuvo contacto con una persona enferma de coronavirus COVID-19 (contacto estrecho)?

Estuvo enfermo/a en los últimos 30 días?

Qué enfermedad presentó?

Fecha de primero síntomas

Síntomas presente al momento de realizar esta encuesta de salud

Ninguno Tos Dificultad para respirar Dolor de cabeza

Dolor de Garganta Secreciones nasales Fiebre Manchas en la piel
Dolor muscular Náuseas/vómito Dolor articular

Declaro que toda la información entregada en este documento es fidedigna y que he respondido con veracidad
cada una de las preguntas solicitadas.
Estoy consciente de que este documento será presentado a todos los fines que la empresa estime conveniente,
a fin de evitar que pueda perjudicar mi salud, la de mis compañeros y todo aquel que interactúe conmigo.
A la vez tomo conocimiento de que he sido instruído en las medidas preventivas implementadas por la empresa,
y actúo de buena fe.

FECHA DE REALIZACIÓN
FIRMA TRABAJADOR FIRMA DPTO SST