Cuestionario de Detección de Riesgos para la Salud

Por un Retorno Seguro, cuidado corresponsable de la salud.

Nombre de la empresa: Fecha:

Nombre del proveedor:

1. Marca las respuestas que te apliquen.

En los últimos 14 días: Se puede responder más de una opción, excepto con ninguna de las anteriores,
respuesta obligatoria.
Has cuidado o convivido en la misma casa con alguna persona sospechosa o
confirmada de COVID-19.
Has estado a menos de 2 metros de una persona sospechosa o confirmada de
COVID-19.
Ninguna de la anteriores.
Hoy tu temperatura es de:
2. Marca solo los síntomas que has presentado en los últimos 3 días: Se permiten varias respuestas, excepto
en ninguna de las anteriores, obligatorio por lo menos una respuesta
Fiebre (temperatura mayor o igual a 37.5°)
Dolor de cabeza intenso que no habías tenido antes
Dolor o ardor de garganta
Escurrimiento nasal que no habías presentado antes
Ojos rojos por motivos que desconoces
Dolor muscular o en la articulaciones que no tenías antes
Dolor en el pecho que no habías sentido antes
Dificultad para respirar
Tos de reciente aparición
Tos que va empeorando
Tos que continua igual
Diarrea
Pérdida del olfato
Pérdida del gusto
Ninguno de los anteriores

Mediante este acto, acepto cumplir los protocolos de seguridad e higiene institucionales, con motivo
de mi ingreso voluntario a las instalaciones de la Universidad Iberoamericana Puebla, durante la
contingencia sanitaria causada por el COVID-19, por lo que manifiesto estar informado y conocer los
riesgos por dicho ingreso, liberando de responsabilidad a la Comunidad Universitaria del Golfo
Centro, A. C. (CUGOCEAC) y conviniendo en no entablar acción legal alguna en contra de ella o de
sus representantes y/o personal.