PROTOCOLO COVID - 19 Código: PREV-003

R-01
ENCUESTA COVID -19 Página 1 de
REV: 00
1

Cargo: Fecha:

Prevención COVID-19

La siguiente encuesta se realiza solo de forma preventiva de acuerdo a la contingencia que

vive nuestro país. Solo tardará 5 minutos en contestarla. Utilizaremos la encuesta de esta
forma para llevar un control de todos nuestros trabajadores.
Por lo anterior le agradecemos poder colaborar y responder de forma sincera y responsable.

¿Tiene Síntomas?

Si No
Fiebre mayor a 37.5°C
Dificultad para respirar
Tos seca
Congestión Nasal
Dolor de garganta
Diarrea
Dolor de cabeza

Antecedentes Personales

¿Tiene usted? Si No
Hipertensión arterial
Diabetes
Asma Bronquial
Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad coronaria
Cáncer

¿Ha estado en contacto con alguna persona a la que se le haya diagnosticado con COVID-
19?

Si No

¿Ha estado en los últimos meses fuera del país?

Si No