TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA

COVID-19

FECHA DIA MES AÑO NOMBRE

CÉDULA
CELULAR EPS ARL
TEMPERATURA DIRECCIÓN
PREGUNTAS FRENTE A PANDEMIA COVID-19 (Marque con una (X) SI o NO.

No. SINTOMAS SI NO
1 ¿Tiene malestar o dolor de garganta?
2 ¿Tiene sensación de malestar general?
3 ¿Tiene sensación de fatiga o cansancio muscular?
4 ¿Tiene tos seca y Persistente?
5 ¿Tiene sensación de falta de aire de inicio brusco?
6 ¿Dificultad para respirar?
7 ¿Tiene secreciones nasales o congestión nasal?
8 ¿Tiene perdida de olfato y/o gusto?
9 ¿Vives con alguien sospechoso o confirmado de tener covid-19?
10 ¿En los últimos 14 días has tenido contacto estrecho, (por más de 15
minutos, a menos de 2 metros y sin usar elementos de protección
personal) con alguien sospechoso o confirmado de tener covid-19

*Con esté TEST, El colaborador, Visitante, proveedor o cliente de GINOS, da constancia de sus condiciones y estado de salud frente al COVID-19. De
acuerdo al resultado del presente TEST En caso que exista una respuesta SI, absténgase de ingresar a las instalaciones de GINOS, Prestar algún servicio,
entregar algún producto, realizar transacciones. Se debe seguir protocolo de síntomas frente a COVID-19 y/o respectivo reporte a la entidad
competente.

VISITANTE-PROVEEDOR-CLIENTE SUPERVISIÓN

OBSERVACIONES