SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL HSEQ

FORMATO AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE

SALUD COVID-19

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COVID - 19

Este auto reporte de condiciones de salud hace parte de las acciones de prevención adoptadas por XXXXXXXX con el fin de
preservar la salud de los trabajadores y evitar la expansión del Coronavirus COVID-19.

Por favor responda este cuestionario honestamente y entréguelo debidamente diligenciado.

NOMBRES:
N° DOCUMENTO:
CARGO:
FECHA:

1. ¿En los últimos catorce días ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

SÍNTO S N
MA I O
2. Fiebre cuantificada mayor 38° C ¿Hoy presenta síntomas
respiratorios?
Tos
Dificultad paraSÍNTOMA
respirar S N
I O
Malestar general
Fiebre
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal – flujo
nasal
Dolor de garganta
Consultó al servicio médico

3. Toma de temperatura

°C AL INICIO DE JORNADA
°C AL FINALIZAR JORNADA

4. ¿Estuve en contacto con alguien que tuvo alguno de sus síntomas mencionados anteriormente?
Si No

5. ¿Hice un viaje internacional en los últimos 30 días?

Si No

6. ¿Ha estado en contacto con algún caso considerado probable de COVID-19 en los últimos catorce días?
Si No

Yo identificado con CC___________________, trabajador de la

empresa PETROTRANS ZOMAC declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

Firma: Fecha: