Cargoayvdon (E: Contratolonei On Pacifie 1

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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
DOCUMENTO CONTROLADO
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE S LUD Pe PERFORACIONES E NGENIERÍA
CEDULA EDAD:
NOMBRE APELLIDO: ToS 'oleC0 N
CARGOAyvdoN{E CONTRATOLoneion Pacifie 1
EPS ARL
Boiva AFP poTyenis
TRABAJO A REALIZAR
ACTIVIDAD FECHA
FECHA
lu Mdo o t onCLUSE INICIO |2 2 | 202 FINAL o |[202
cONDICIÓN DE SALUD ACTUAL
VIERNES sABADo| DOMINGO
MARTES MIÉRCOLES JUEVES
ITEM LUNES
Valor de Temperatura °C (a.m.) 2s.9 362 35.8 340 354 35.3 36 2

|Valor de Temperatura c (p.m.) 36 3|3C 35| 36/ 35 36. o
ITEM SI NO SI SiNO SI SoSI S NO
Trastomo Osteomuscular Activo

Trastomo del equilibrio, Mareo, Vértigo
Trastorno del sueño
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diarreica
Trastorno Visual
Trastorno Respiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
Consume algún medicamento que pueda
alterar los sentidos ycapacidad de reacción
Ha Consumido
psicoactivas
alcohol ylo
hasta 24 horas antes.
drogas
Y
ITEM COVID-19 SI NO SI SI NO S0 S S S N O
iHas estado fuera de tu país o de la ciudad
en los últimos 14 dias o en contacto con una
persona que haya tenido CoVID-19
confirmado?
Estuvo en contacto con alguien que haya
viajado en los últimos catorce (14) días a
algúnpais con casos confirmados?
más?
Ha presentadofiebre de 37.4°C o
Ha estado en contacto con algún caso
de covid-19
considerado probable o positivo
enlos últimos 14 dias?
H a presentado Tos?
Ha presentadodificutad para respirar?

Ha presentado dolor de garganta?
Ha presentado dolor de cabeza?
Ha presentadocongestión nasal?
Ha presentado malestar general?
Ha presentado Perdida repentina del olfato
y el gusto?
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|CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Pe
|DOCUMENTOCONTROLADO PEREORACIONES E INCENIERÍA
Mencione el personal con el cual ha tenido

contacto las ultimas 24 horas
Bajo la gravedad de
la información
juramento Certifico
que consignada en esta
ficha es veridica.
En
este momento no padezco ninguna
condición fisica conocida por mí que
pueda afectar mi desempeño en las
labores asignadas. FIRMA DEL
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dia correspondiente cada vez que vaya ainiciarlabores.
2. Cualquier casilla marcada con Si Imposiblita al trabajador para realzar trabajos en aturas y conducir. Reportar |
a sujefe inmediato y al Coordinador HSEQ.
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM CovID-19. Se tomarán los lineamletos del ministerio de salud
y protección social actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4.Reportar enla casilla de observaciones cualquier otra condición de saludque no se encuentre en este formato.
OBSERVACIONES:
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Per
DOCUMENTO CONTROLADO PERFORACIONESE INGENIERÍA
NOMBRE APELLIDO: CEDULAA EDAD:

Nera_A )MIN,
CARGOperédo cONTRATO Coneyion Pachw
EPS mJcN ARL
Cpasoh
TRABAJO A REALIZAR
AFP
Fyehr
ACTIVIDAD FECHA 22- 1 2o2 FECHA 23-17- 27
PerFopSion cONDICION DE SALUD ACTUAL INICIO FINAL
ITEM LUNES MARTES MMÊRCOLES JUEVES VIERNES sÁBADO oOMGO
Valor de Temperatura °C (a.m.) 76-23 3

Valor de Temperatura °C (p.m.) 32 3 34/|
ITE SI NO S sSI NO S S s SI NO
Trastormo Osteomuscular Activo

Trastorno del suefñio
Trastorno Auditivo
Trastono Visual
Trastomo Respiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
alterar los sentidos y capacidad de reacción
Ha Consumido alcohol y/o drogas
psicoactivas hasta 24 horas antes.
TEM COVID-19 SI NO SI NO SIO SI SI OSNO
Has estado fuera de tu pais o de la ciudad
en los últimos 14 diías o en contacto con una
persona que haya tenido COvID-19
Confimado?
Estuvo en contacto con alguien que haya|
viajado en los úttimos catorce (14) dias a
algúnpais con cas0s confirmados?
Ha presentado fiebre de 37.4"C o más?
considerado probable o positivo de covid-19
en los últirmos 14 dias?
Ha presentado Tos7
Ha presentado dificutad para respirar?
Ha presentado congestión nasal?
yel gusto?
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CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Pei
PERFORACIONES EINOENIERA

Bajo la gravedad de juramento Certifico

que la información consignada en esta|
ficha es veridica.
En este momento no
padezco ninguna
TRABAJADOR
1.Diligencie elregistroen el diacorrespondientecada vezque vaya ainiciarlabores
|2. Cualquier casilla marcada con Si imposibilita al trabajador para realizartrabajos en alturas y conducir. Reportar
a su jefe inmediato y al Coordinador HSEQ.
-
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Setomarán los lineamientos del ministerio de salud
protección social actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
4. Reportar en la casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuetre en este formato.
OBSERVACIONES:
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VERSIÓNN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD
PEl
PERFORAC1ONES E INGENIERIA
NOMBRE APELLIDO CEDULA

Cro N° IO322elooEDAD: 2
CARGO cONTRATo
lanotta Ces ARL
Conexion Pocii co
AFP
Bolvas Potva
TRABAJA REALIZAR
ACTIVIDAD FECHA FECHA
PeIEoraLo INICIO 22/u/ezFIAL 28/11/2o7
CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL
ITEM LUNES MARTES MÉRCOLES JUEVES vIERNES SÁBADO DoMNGO
Valor de Temperatura °C (a.m.)
Valor de Temperatura °C (p.m.)
5.4 3S 136o |254|3sq 3q
SI NO SI SI NO S1 S N SI NO
TEM
Trastomo Oseomuacuiar Activo
Trastorno Auditivo
Trastorno Visual
Trastormo Respiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
Ha Consumido alcohol ylo drogas
ITEM COVID-19 SI NO SI SI
No S S S S NO

en los últimos 14 días o en contacto con una
persona que haya tenido COVID-19
confirmado?
Estuvo en contacto con alguien que haya|
viajado en los útimos catorce (14) dias a
algún pais con casos confirmados?
Ha presentadofiebre de 37.4°C o más8?
en los últimos 14 dias?
& Ha presentado Tos?
Ha presentado dificukad para respirar?
Ha presentado dolorde garganta?
&Ha presentado dolor de cabeza?
-

&Ha presentadomalestar general?
yel gust07
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CÓDIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
PE
DOCUMENTO CONTROLADO PERFORAciONESE NOENIERIA

Ccontacto las uttimas 24 horas

que la infomación consignada en esta
ficha es veridica.
En este momento no padezco ninguna
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dia correspondiente cada vezque vaya a ricier labores.
2. Cualquier casilla marcada con Slimposibitaaltrabajador para realizar trabelos en rea y conducr. Reportar
a su jefe inmediato y al Coordinador HSEQQ
de salud
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Se tomarán los lineamlentos det mintsterio
y protección socialactuales y el protocolode bioseguridad de la empresa.
4.Reportar en la casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en este fomato.
OBSERVACIONES:
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VERSIÓN:2
cODIGO: HSEQ-F-10o
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD PerPERFORACIONES E INGENIERIA
CEDULA
NOMBRE APELLIDo
Dhormedes meatalkqu N EDAD: s
CARGO cONTRATO Conexio Paet A co
ARL AFP
EPS
TRABAJO A REALIZAR
FECHA FECHA
ACTIVIDAD
Pexfovacid
INICIO Zzlnlro21 FINAL lulzoz1
CONDICIÖN DE SALUD ACTUAL
VIERNES sABADO DOMINGO
LUNES MARTES MIÉRCOLESJUEVES
ITEM
Valor de Temperatura °C (a.m.) 36.3 3S .8
Valor de Temperatura °C (p.m.) 36-2 136
SI s SI NO
ITEM SI NO SI S I N9 SI
Trastormo Osteomuscular Activo
Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo
Trastorno del suefñio
Trastorno Auditivo
Trastorno Visual
Vomito
Consume algún medicamento quepueda
SI NO
ITEM COvID-19 SI NO SI SI NO SO s o
iHas estado fuera de tu país o de la ciudad

en los últimos 14 días o en contacto con una
Conhirmado?
&Estuvo alguien que haya

en contacto con
viajado en (14) dias a|
los últimos catorce
algún país con casos confirmados?
más?
Ha presentado fiebre de 37.4C o
Ha presentado Tos?
Ha presentadodificultad para respirar?
yel gusto?
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-10o
AUTOREPORTE DE
Pel PERFORAGIONES ENGENIERIA

Bajo la gravedad de Juramento Certifico

que la información consignada en esta
ficha es veridica.
En este momento no padezco
condición fisica conocida por mi que
ninguna
labores asignadas FIRMA DEL
TRABAJADOR
1.Diligencie elregistro en el diacorrespondiente cada vez que vaya ainiciarlabores. alturas y conducir. Reportar
2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar trabajos en
a su jefe inmediato y al Coordinador HSEQ.
lineamientos del minlsterio de salud
3. Cualquiercasilla marcada con SI en el TEM COVID-19. Se tomarán los
Y protecciónsocial actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa.
|4. Reportar enla casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre
en este formato
OBSERVACIONE8:
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VERSIÓN: 2
cODIGO: HSEQ-F-10o
AUTOREPORTE DE
PerCLOTORAIONESE INGENItaiA
CEDULA lo22 eo 6ez
NOMBRE APELLIDO: Sot a N
EDAD
CARGO NFado cONTRATO

L Coreylog acihco J
EPS Soe tefrt ARL S Pol.vd AFP
Porun
TRABAJO A REALIZAR
ACTIVIDAD pe f o r o v FECHA FECHA
INICIO 2 -1u~t FINAL 23-1- 21
LUNES MARTES MERCOLES JEVES VvIERES SABADO 0OG
ITEM
Valor de Temperatura C (a.m.) 362 58 ' 3 5 3 O
Valor de Temperatura "C (p.m) 354 34 353z 6 36 2 1
SI NO S N SI NO s SNO
ITEM
Trastomo Osteomuscular Acthvo

Trastorno Auditivo
Enfermedad Diareica
Trastomo Visual
Vomito
alterar los sentidosy capacidad de reacción
psicoactivas haste 24 horas antes.
o NO
TEM COVID-19 S NO
Has estado fuere de tu pais o de la ciudad
con una
en los últimos 14 dias o en contacto
haya tenido COVID-19
persona que
confirmado?
LEstuvo en contacto con alguien que haya
viajado en los útirmos catorce (14) dias a
aigún pais con casos confirmados?
Ha presentado fiebre de 374'Co mas?
Ha estedo en contacto con aigún caso
considerado probable o posibvo de covid-19
14 dias?
en los ültimos
Hapresentado Tos7
Ha presetado dificultad para respirar?
Ha presentado dolor de cabeze?
Ha presentado Perdida repentna del olfato
yel gusto?
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VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Pe
DOCUMENTOCONTROLADO AIONESNotNtei


que la infomación consignada en esta
ficha es veridica.
condición fisica conocida por mi que S
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en el dia corespondiente cada vez que vaya ainiciarlabores.
2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realzar trabajos en alturas yconducir. Reportar
a jefe inmediato y al Coordinador HSEQ.
su
lineamientos del ministerio de salud
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Se tomarán los
Y protección social actuales y el protocolo de bioseguridad de la empresa
formato
4.Reportar en la casilla de obseervaciones cualquier otra condición de salud que no seencuentre en este
OBSERVAcIONES:
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VERSIÓN: 2
cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD PEI
DOCUMENTOCONTROLADO RFORACIONES EINGENIRIA
NOMBRE APELLIDO: CEDULA

edd M N loLLi6 13 EDAD 3
CONTRATO
CARGO
PS
ANe dnne
ARL
Conesio Paci fico
S e 3 T e bolivo AFP wa
1
S»lud lol
TRABAJO A REALIZAR
ACTIVIDAD FECHA
INICIO 22.1. 2/
FECHA
FINAL 28 ) 21
InYeccon
ÍTEM LUNES MARTES MERCOLES JUEVES VERNES SABADo DONOO

362.9
Valor de Termperatura "C (p.m.)
TEM SI NO S S, NO SI S s NO

Trastomo del equilibrio, Mareo, Vétigo
Trastomodel sueño
TrastonoAuditivo
Enfermedad Diareica
Trastomo Visual
Trastomo Respiratorio (Asma,Bronquitis)
Vomito
Ha Consumido alcohol
ylo drogas N
TEM COVID-19 SI NO SSI S No S S SI NO
persona que haya tenido cOvID-19
Confirmado
confirmado?
algúnpais con casos confirmados?
Ha presentado fiebre de 374*C o más?
enlos útimos 14 dias?
Ha preserntado Tos?
Ha presentado dificulted para respirar?
yel gusto?
ramo s 2
ram0. s2
el
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cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD PeI
PEREORACIONES E INGENIERIA
A.Aveav
NOMBRE APELLIDO:
N°
CEDULA
lo5046/432 EDAD 2 5
CARGOndertis tacONTRATOonexio Pocifico L.
EPS I f a m s a N ARL BolVa AFP Pvotecc, on
TRABAJO A REALIZAR
ACTIVIDAD
FECHA FECHA
nyeccion INICIO 22. 1. 21
FINAL 28-11. 2
ITEM MARTES MIÉRCOLES JUEVES
TDCE
LUNES
VIERNES ARADO DOMINGO
3%6.736SF36./La35.3l36o
3L 3 2 36 1 B6:/b6 36|
N N
ITEM SI NO SI SI
NO SI S O S SI NO
Trastomo del sueño
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diareica
Trastomo Visual Y
TrastomoRespiratorio (Asma, Brongquitis)
Vomito
Ha Consumido alcohol y/o drogas
TEM COVID-19 SI NO| SI NO SI NO
persona que haya tenido CovID-19
confirmado?
Ha presentadofiebre de 37.4C o más?
considerado probable o positüivo de covid-19
Ha presentado Tos?
Ha presentado dificultad para respirar?
Ha presentado malestar general7
y el gusto
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CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD PEI
PERORAGIoNESEINOENERIA

Bajo la gravedad de
juramento Certifico
ficha es veridica.
En este momento no
padezco ninguna
condición fisica conocida por mí
que
TRABAJADOR
1.Diligencie el registro en eldia correspondiente cadavez qué vayaa iciarlabores.
2.Cualquier casilla marceda con Sl imposiblita al trabajador para realizar trabajos en alturas ycondtudir. Reportar
a su jefe inmediatoy al Coordinador HSEQ.
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Setomarán loe linesamientosdel ministerio de salud
y protección social actuales y ol protocolo de bioseguridad de la emprea
4.Reportar en lacasilla de observaciones cualquierotra condición de salud que no se encuentre en esteformato
OBSERVAcIONES:
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CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE SALUD Pel
PRFORACIONES ENGENIERÍA
NOMBRE APELLIDO:
d e avdo AP NCEDULA 1001So 245 EDAD 21
CARGO AyudanTE cONTRATO
ConexiO2 aciAco .
EPS ARL Bour AFP _Proe coon
TRABAJo A REALIZAR
ACTIVIDAD FECHA FECHA
AUsilarlny CONDICIÓN
INICIO22./1. 21FINAL 281 2
DE SALUD ACTUAL
TEM LUNES MARTES MÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO DONGO

3-S
Valor de Temperatura °C (p.m.) 3G. 361
ITEM SiNOSI O
SI NOSI O SI S SI NO
Trastorno OsteomuscularActivo
Trastorno Auditivo
Enfermedad Diareica
Trastomo Visual
TrastomoRespiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
Consume algún medicamento que pueda|
|Ha Consumido alcohol ylo drogas
ITEM COVID-19
SI NO S o NO S SI S SI NO
Has estado fuera de tu país o de la ciudad

en los úlitimos 14 días o en contacto con una
confirmado?

más?
Ha presentado fiebre de 37.4C o - -
Ha estado en contacto con algún cass0

Ha presentado Tos?
Ha presentado dificutad para respirar?
t Ha presentado Perdida repentina del olfato
yel gusto?
PAGINA 2 DE 2
VERSIÓN: 2
CODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD Pei
PERFORACIONESEINoENIERÍA


ficha es veridica.
condición fisica conocida por mi que
pueda afectar mi desempefño en las
TRABAJADOR
1.Diligencie elregistro enel dia corespondiente cada vez que vaya ainiciarlabores aturas y conducir. Reportar
2.Cualquiercasilia marcada conSi imposiblitaaltrabajador para trabajos en
realizar
a su jefeinmediato y al Coordinador HSEQ. del ministerio de salud
3. Cualquier casilla marcada con Sl en el ITEM COVID-19. Se tomarán los lineamientos
y protección social actuales yol protocolo de bioseguridad de la empreaa.
4.Reportar enlacasilade observaciones cualquier otracondición desalud que nose encuentre en este formato
OBSERVACIONES3:
PÁGINA 1 DE 2
VERSIÓN: 2
cODIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
cONDICIONES DE S8ALUD PEI
PARE ORAGIONESEINGENIERÍA
NOMBRE APELLIDO CEDULA
donnothon 6onN /01785yo8 EDAD 32
CARGO 1nyect5tt cONTRATo
EPS U R V a £PS
Conexio Paci fAcoL
ARL SeyvruS eolno AFP Prote t Cron
TRABAJo'A REALIZAR
ACTIVIDAD
FECHA FECHA
NYECCioN INICIO 22- NOv 21
FINAL 2 8 Nov - 2 1

TEM LUNES MARTES mERCOLES JUEVES vIERNES sABADO
Valor de Temperatura (a.m.)
°C

36-o7 36.0 3536.D35S351
TEM
ol|36 oN 3L 3:2 5g %o
si NO Ssi sNO SI S NO

X
Trastomo del suefio
Trastorno Auditivo
Trastomo Visual
Trastomo Respiratorio (Asma, Bronquitis)
Vomito
Consume algún medicamento que pueda|
X
Ha Consumido alcohol ylo drogas X
TEM COVD-19 SI NO SI NO SI NO
en los útimos 14 dias o en contacto con una
persona que haya tenido ovID-19 k
confirmado?
&Estuvo en contacto con alguien que haya
algún pals con casos confirmados?
LHa presentado fiebre de 37.4°C o más?
en los útimos 14 dias?
Ha presentado Tos?
Ha presentado dificultad para respirar?
Ha presentado dokor de cabeza?
Ha presentado Perdida repentina del otfato
yel gusto0?
PAGINA 2 DE 2
VERSIÓN: 2
cÓDIGO: HSEQ-F-100
AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD
PeI PERFORACiONES E INOENIERÍA

Bajo la gravedad de juramento

que la información consignada Certifico|
ficha es verídica.
en
esta
En este momento no padezco
condición fisica conocida por ninguna
mí
pueda afectar mi desempefio en que las
TRABAJADOR
1. Diligencie el registro en el día correspondiente cada vez que vaya ainiciar
labores.
|2. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizartrabajos en alturas y conducir. Reportar
a su jefe inmediatoy al Coordinador HSEQ
3. Cualquier casilla marcada con SI en el ITEM COVID-19. Se tomarán los lineamientos del ministerio de salud
Y protección social actuales y el protocolo de bloseguridad de la empresa.
4. Reportar en la casilla de observaciones cualquier otra condición de salud que no se encuentre en este formato.
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Valor de Temperatura °C (a.m.) 2s.9 362 35.8 340 354 35.3 36 2

Trastomo Osteomuscular Activo

Ha presentadodificutad para respirar?

Mencione el personal con el cual ha tenido

NOMBRE APELLIDO: CEDULAA EDAD:

ITEM LUNES MARTES MMÊRCOLES JUEVES VIERNES sÁBADO oOMGO

Valor de Temperatura °C (a.m.) 76-23 3

Trastormo Osteomuscular Activo

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

NOMBRE APELLIDO CEDULA

Has estado fuera de tu pais o de la ciudad

Ha presentado congestión nasal?

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

iHas estado fuera de tu país o de la ciudad

&Estuvo alguien que haya

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de Juramento Certifico

CARGO NFado cONTRATO

Trastomo Osteomuscular Acthvo

Trastomo del equilibrio, Mareo, Vértigo

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

NOMBRE APELLIDO: CEDULA

Valor de Temperatura °C (a.m.)

Trastomo Osteomuscular Activo

Mencione el personal con el cual ha tenido

Valor de Temperatura °C (a.m.)

Has estado fuera de tu país o de la ciudad

algún pais con casos confirmados?

Ha estado en contacto con algún cass0

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento Certifico

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

Valor de Temperatura °C (p.m.)

Trastomo Osteomuscular Activo

Mencione el personal con el cual ha tenido

Bajo la gravedad de juramento

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