Mauricio Rincón Trejos

Pediatría – Hospital de Engativá

 Opresión
Opresión
torácica
torácica

Definición Sibilancias
Sibilancias

DISNEA

Tos
Tos

VARIACION
VARIACION
TIEMPO
TIEMPO EE
INFLAMACION CRONICA DE
INTENSIDAD
INTENSIDAD
LA VIA AEREA
FENOTIPOS Asma alérgica

De inicio tardío

Asma no alérgica

Limitación fija de aire

Diagnostico Clinico
HISTORIA
HISTORIACLINICA
CLINICA
1. Más de un síntoma: sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión torácica.

2. Sintomatología empeora en la noche o madrugada

Limitación
Limitación al
al
flujo
flujo
3. Sintomatología varía en tiempo e intensidad
espiratorio
espiratorio
4. Sintomatología desencadenada por factores desencadena
confirmada
confirmada
EXAMEN FISICO
A menudo es normal

El hallazgo mas frecuentes sibilancias a la auscultación,

especialmente con espiración forzada.

Se pueden encontrar sibilancias en otras condiciones como:

Infecciones respiratorias : EPOC, Disfunción de vías respiratorias

altas, Obstrucción endobronquial, Aspiración de cuerpo extraño.
Espirómetria
FEV1/ FVC >0.75 – 0.80 en adultos, >0.90 en niños.

Post Broncodilatador: Niños VEF1 aumento >12% ,

Adolecentes > 12% y >200ml
PRUEBAS DE HIPERRESPUES
BRONQUIAL
Test de ejercicio: Niños
disminución del VEF1 >15% -
Adolescentes >10% y 200ml.

Manitol Metacolina VEF1 >

20%

Alta sensibilidad poca especificidad

INFLAMACION
BRONQUIAL
El esputo inducido
(equiparable al lavado
broncoalveolar) se mide el
grado de eosinofilia.
TEST DE FRACCION DE LA CONCETRACION

DE ON EXHALADO
Se usa en niños <5 años con
sibilancias y tos recurrentes

Elevado en asma alergia

Tambien elevado en codiciones como

ritinis alérgica, eczema, atopia

FENO >30 ppb se asocia a buena

respues a ICS.
Radiografía de Torax
Duda en el diagnóstico en un
paciente con sibilancias o tos.

Descartar anomalías estructurales

(enfisema lobar congénito, anillo
vascular), infecciones crónicas
(TBC), otros diagnósticos. Pueden
indicarse otras imágenes
dependiendo la condición que se
considere
DIAGNOSTICO EN
MENORES DE 5 AÑOS
Lactantes y preescolares los episodios de sibilancias
ocurren con los catarros 30-50% episodios de sibilancias

Decidir asma o sibilancia asociadas a virus.

50% de asmáticos son niños.

 Diagnósticos etiopatogenico
La atopia y la sensibilización a
alérgenos son los factores de riesgo
más importantes de desarrollar
asma.

Prick test/ pruebas cutáneas alergias

56mes ,300 eosinofilos/mm3

R-IC y > crisis asmatica
 Evaluación de Control
En las ultimas 4 semanas previas ha Controlada
presentado: Ninguna
➢¿Síntomas diurnos por más de unos minutos,
más de una vez a la semana? ➢¿Limitación en
las actividades diarias? Parcialmente controlada
➢¿Necesidad de medicamento rescatador más 1-2 Positivas
de una vez a la semana?
➢ ¿Síntomas nocturnos? No controlada
3-4 positivas
xx

Prueba de control de asma de la infancia

Metas del tratamiento
Control de síntomas: obtener un buen control de síntomas y
mantener niveles de actividad normales.

Reducción de riesgos: minimizar el riesgo de exacerbaciones

futuras, limitación fija del flujo de aire y efectos secundarios de
los medicamentos.

COMUNICACIÓN- MEDIO- PACIENTE

 CICLO DEL Diagnóstico

CONTROL DEL Control de síntomas y factores de

riesgo (incluida la función
pulmonar)
ASMA Técnica inhaladora y adherencia.
Preferencia del paciente

Los síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Satisfacción del
paciente
Función pulmonar

Medicamentos para el asma

Estrategias no farmacológicas.
Tratar los factores de riesgo modificables.
 Tratamiento farmacológico
Reducen la inflamación de la
vía aérea, controlan síntomas,
CONTROLADORES mantenimiento reducen riesgo de
exacerbaciones y el deterioro
de la función pulmonar

RESCATADORES Manejo agudo de síntomas y exacerbaciones

Controladores CI
CI

LABA
LABA

Antileucotrienos
Antileucotrienos

Otros:
Otros:Teofilina
Teofilinade
deacción
acciónprolongada,
prolongada,cromoglicato
cromoglicatoyy
azatioprina.
azatioprina.
CORTICOIDES INHALADOS
Controla
componente Dosis (mcg) Baja Media Alta
inflamatorio Beclometasona 100-200 200-400 >400
200-500 500-1000 >1000
Budesonida 100-200 200-400 >400
200-400 400-800 >800
Fluticasona 100-200 200-400 >400
Mejora función 100-250 250-500 >500
pulmonar a largo
plazo
B2 AGOSNISTAS ACCION
LARGA
Reducen
necesidad
Acción de SABA.
aditiva
sobre los
Efecto dura corticoides
12 horas inhalados.

Relajan
músculo
liso
bronquial
 ANTILEUCOTRIENOS
Medicamentos orales.

Acción broncodilatadora mínima y antiinflamatoria moderada.

Asma por ejercicio, asma intermitente y asma leve persistente.

Montelukast 10mg cada 24 h

Zafirlukast 10mg cada 12 h

MEDICAMENTOS DE RESCATE
B2 agonistas de acción corta (SABA): mejoran síntomas agudos de
obstrucción bronquial, relajan la musculatura lisa, aumentan la
depuración mucosilla y disminuyen la liberación de mediadores de los
mastocitos.
2. Anticolinérgicos: El bromuro de Ipratropio y Tiotropio.
Menos potentes que los SABA, inicio 30-60 minutos.
Alternativa en pacientes que no toleran los b2 agonistas o
como terapia aditiva al SABA en las exacerbaciones
graves del asma.

3. Corticoides sistémicos: inicio 4 - 6 h.

PREDNISOLONA 1 MG /KG día (por 5 días)

4. Teofilina: no en menores de 12 años. Se ha

descontinuado, se requiere medir sus niveles plasmáticos.
El nivel óptimo terapéutico 10 µg/ml. Puede crear
reacciones adversas severas: cardiotóxicas (arritmias) e
interactuar con otros medicamentos
Remision a Especialista
Diagnostico dudoso

Mala respuesta al tratamiento

Sospecha de efectos secundarios del tratamiento

Alergias difíciles de controlar

Riesgo de mortalidad
Seguimiento y Control
Después de cada 4 semanas de inicio el manejo

Continuar con ICS 2-3 meses

Des escalonar cuando ha tenido buen control durante 3 meses

Reducción gradual del 25-50% de la dosis, aproximadamente cada tres meses

Retirar el tratamiento de fondo cuando el asma este controlado con la mínima

dosis posible de medicamento al menos 6-12 meses y no hay factores de riesgo
de crisis.
 CRISIS ASMATICA
Una crisis o exacerbación de asma se define como el
empeoramiento progresivo o repentino de los síntomas de
asma
 FACTORES DE RIESGO GRAVE
• Antecedentes de crisis grave
• Ventilación mecánica o ingreso en UCI Por asma
• Dos o más ingresos por asma en el último año
• Uso de más de un envase de SABA por mes, empleo
habitual o reciente de corticoides sistémicos
• Uso >3 medicamentos anti-asmáticos
VALORACION GRAVEDAD
ESCALA DE PUNTUACION
DE DOWNES
 CRITERIO DE HOSPITALIZACION
Crisis grave o con retención de CO2.
● Crisis moderada que no mejora con tratamiento.
● Crisis en niño que no tolera tratamiento inhalado en domicilio o corticoide
oral.
● Niño que acude varias veces a urgencias en un corto período de tiempo.
●Presencia de complicaciones: atelectasia, episodios de sofocación u
obnubilación.
● Antecedentes de ingreso en UCIP.
 CRITERIO DE UCI
1. No respuesta a tratamiento con criterios de gravedad:
- Pico de flujo espiratorio menor del 40%.
- Frecuencia cardiaca y respiratoria en aumento con el tratamiento.
- Uso importante de la musculatura accesoria.
- Disnea grave.
- Disminución de los ruidos respiratorios cuando la insuficiencia
respiratoria se ha incrementado.
- Retención progresiva de CO2.
- Saturaciones de O2 menores del 91% con Fi O2 de 0,6.
- Escala de puntuación de Downes/pulmocre igual o menor de 6
 TRATAMIENTO
Oxigenoterapia
● Desaturación de oxígeno o SDR
● Mantener una saturación de O2 mayor de 94%-98%.
○ Sistema de bajo flujo en crisis leve a moderada.
○ Si más de 1lt/ min. de oxígeno: sistema de alto flujo
● Menores de 3 años: cámara cefálica (Hood)
● Mayores de 3 años: máscara conectada a venturi Puede empeorar
la saturación al iniciar los B2 por vasodilatación que altera V/Q.
 TRATAMIENTO
Líquidos endovenosos
A todos los pacientes que presenten:
● Intolerancia a la vía oral
● Deshidratación
● Crisis asmática severa

>2 años: SSN 500ml + CLK 5ML ó LR

<2 años: DAD 5% 500ml + Cl Na 20ml + Clk 5ml
 TRATAMIENTO
Esteroides sistémicos
● Vía oral: Prednisona 1 mg/Kg/día por 3-5 días.
●Endovenoso:metilprednisolona 2mg/kg/dosis inicial continuar a
1mg/kg/dosis cada 6 horas. 3 a 5 días, pasar a vía oral.

● Indicaciones del uso endovenoso:

○ Responden terapia inicial con B2
○ Intolerancia a la vía oral.
○ Grado de dificultad respiratoria
○ Crisis asmática severa
○ Compromiso del estado de conciencia
○ Intubación orotraqueal
 TRATAMIENTO
Salbutamol Primera hora:
2-4 puff cada 20 minutos. 0,1 mg/puffs
○ Leve: 2-4 puffs cada 3-4 horas
○ Moderada: 6-10 puffs cada 1-2 horas
○ Severas: 10 puffs, intervalo menor.

Anticolinérgicos
● Siempre asociados a B2
● Bromuro de ipratropio: 0.25mg en 4 cx de SSN cada 3-6 horas
● Esteroides inhalados
 TRATAMIENTO
Sulfato de magnesio:
indicado en crisis graves que no responden a primera línea.
● Dosis: 25-50mg/kg maximo 2g, pase en SS en 20min
● Repetir cada 4 a 6 horas

Antibióticos:
● Sospecha de infección bacteriana asociada
● Primera línea macrólidos
GRACIAS!!!