Guias de Cuidados de Enfermeria

SERVICIO DE PEDIATRIA
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE PEDIÁTRICO
2020
RESPONSANBLES DE LA ELABORACION DEL DOCUMENTO
LIC. ESP. SONIA ATENCIO ARCE.
LIC. ESP. ROSALINDA GONZALES GARAY.
PARTICIPARON EN LA ELABORACION DE LA PRESENTE GUIA
LIC.ESP. SONIA ATENCIO ARCE.
LIC.ESP. ROSALINDA GONZALES GARAY
LIC .ESP. GLADYS BEJARANO DIEGO.
LIC.ESP. VICTORIA AYALA FLORES.
LIC.ESP. BERTHA MOROTE VILLAVERDE.
LIC.ESP. FLOR DE MARIA VENTURO GOMEZ.
2
INDICE
PAG.
CARATULA
PRESENTACION 4
INTRODUCCION 5
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 7
BRONQUIOLITIS – CRISIS ASMATICA 14
SINDROME COQUELUCHOIDE- TOS FERINA 19
NEUMONIA 23
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL 29
ENFERMEDADES DIARREICAS 35
SHOCK SEPTICO 40
DESNUTRICION 59
CRISIS CONVULSIVA 65
CRISIS HIPOXICA 71
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 78
INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS 84
INFECCION DEL TRACTO URINARIO 92
GLOMERULONEFRITIS 99
PURPURA TROMBOCITOPENICA 103
LEUCEMIA 106
MENIGINTIS 113
CELULITIS 118
ANEXOS 122
BIBLIOGRAFIA 129
3
PRESENTACIÓN
La Enfermera como profesional de la salud, tiene como objetivo el cuidado

de la vida, la salud del individuo, la familia y comunidad, buscando a través de
su historia estrategias que le permitan calificar y fundamentar su práctica
profesional.
Debido a la globalización, innovaciones tecnológicas científicas e

informáticas, así como el aumento de los pacientes pediátricos en riesgo de vida
por múltiples causas, han generado las reformas sanitarias de acreditación a nivel
profesional como de establecimientos que, implican y exigen contar con ciertos
instrumentos que orienten a unificar criterios y mejorar la calidad del cuidado del
niño y niña menores de 14 años.
Las Guías Clínicas de Atención del Servicio de Hospitalización del Servicio

de Pediatría, se realiza dentro del marco de Acreditación estandarizada de la
atención del lactante, pre escolar y escolar, con calidad, eficiencia y calidez en el
Hospital Regional “Hermilio Valdizan Medrano” de Huánuco.
El equipo de Enfermeras del servicio de Pediatría del HRHVM, ante la

demanda de pacientes y siendo nuestra institución el único centro de referencia en
el Departamento, no podía permanecer indiferente ante tales hechos, por lo que
se decidió actualizar las guías de Atención existentes y complementar las mismas.
Se espera que la aplicación de estas guías, permitan no solo unificar

criterios de atención que brinden los Profesionales de Enfermería, sino que
fundamentalmente contribuyan a mejorar las condiciones de salud de la población
pediátrica, la formación académica de los estudiantes de enfermería de pre y
posgrado, y el logro de un sistema de salud, más competente, eficaz y
humanizado, para el bien de nuestros pacientes pediátricos.
4
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
INTRODUCCIÓN
Para estandarizar el proceso de cuidados, se comienza por la valoración de

Enfermería, primera fase de la metodología Enfermera. En esta etapa se trata de
recoger y registrar la información necesaria para diagnosticar las necesidades y
cuidados del paciente Pediátrico.
Para realizar este trabajo de normalización de la “Guía de intervención de

Enfermería” se formaron Comités de trabajo compuestos por el personal
profesional del Servicio de Pediatría, con la finalidad de consensuar los resultados
y seguir con una forma unificada a través de las guías planteadas y que debe
responder a los criterios siguientes.
 Que, contribuya al desarrollo profesional de Enfermería, ayudando a

considerar al paciente desde una perspectiva holística.
 Que facilite el diagnostico Enfermero según los dominios de la taxonomía
NANDA IV
 Que, permita la visión general e integral de las necesidades de los cuidados
del paciente, procurando incluir al menos un campo de cada dominio
contemplado en el registro que se esté manejando.
 Que, se estandarice el cuidado de calidad.
 Que, permita la unificación de criterios en la atención de los niños y niñas.
 Que, contribuya al aprovechamiento de los recursos
 Que, ayuden a la investigación
 Que, oriente al personal profesional que recién se incorpora al servicio
 Que, sirvan de base para el control de calidad
FINALIDAD
Las guías de cuidado de Enfermería tienen como finalidad gestionar un cambio

cultural, organizativo y profesional, que permita estandarizar los conocimientos
5
de los profesionales de Enfermería del servicio de pediatría del HRHVM, y la
comprensión de los beneficios aportados por el uso de estos estándares.
OBJETIVO
GENERALES
 Garantizar la efectividad del cuidado de Enfermería.
ESPECIFICOS
 Utilizar criterios unificados de cuidados de Enfermería.

 Asegurar cuidados de Enfermería de calidad con equidad, eficiencia y
eficacia.
 Garantizar las buenas prácticas de Enfermería en la aplicación del
proceso del cuidado.
AMBITO DE APLICACIÓN
La presente guía, se aplicará a todos los pacientes hospitalizados en el

Servicio de Pediatría del HRHVM.
BASE LEGAL
 Ley N°26842-Ley General de Salud

 DECRETO SUPREMO-N°034-2014-PCM-Plan Nacional
 Ley de trabajo de la enfermera(o), ley N°27669- capitulo II, art.7
inciso a.
 Reglamento de la ley de la enfermera(o), aprobado por D.S N°004-
2002-SA-CAPITULO II Art.8, 9, inciso a.
 RM N°526-2011-/MINSA Normas para la Elaboración de
Documentos Normativos del MINSA.
 RD N°713-2014-HRHVM-DG Procedimientos para la Aprobación de
la guía de Prácticas Clínicas y/o Guía de procedimiento, Versión 2.0.
6
 RM N°996-2005-MINSA del 28 de diciembre del 2006, “Compendio
de Guías de Intervenciones y Procedimientos de Enfermería en
Pediatría.
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIATRICO CON

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NOMBRE Y CÓDIGO:
Código de diagnóstico de bronquiolitis
CÓDIG
O CIE DIAGNÓSTICO
10
 Complicaciones y trastornos intraoperatorios y posprocedimiento de

J95
aparato respiratorio, no clasificados bajo otro concepto
J95.0  Complicaciones de traqueostomía
J95.1  Insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía torácica
J95.2  Insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía no torácica
J95.4  Neumonitis química debida a anestesia
I. DEFINICION:
Representa la incapacidad del sistema respiratorio para hacer frente a las necesidades
metabólicas del organismo y eliminar el dióxido de carbono (CO2 ), se denomina aguda
porque se instaura en un corto periodo de tiempo, puede ser secundaria a una insuficiencia
de oxigenación (insuficiencia respiratoria hipoxémica) a un fracaso en la eliminación de
dióxido de carbono (insuficiencia respiratoria hipercapnia), o a los dos problemas
simultáneos
II. ETIOLOGÍA
7
Insuficiencia respiratoria hipoxémica: causada por obstrucción difusa de la vía aérea
(broncoespasmo, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) agudizado,
bronquiolitis), tromboembolismo pulmonar, Shunt anatómico agudo derecha-izquierda
(infarto de miocardio, hipertensión pulmonar aguda), micro atelectasias, fase precoz de
procesos de ocupación de la vía aérea (edema intersticial, neumonía), edema agudo de
pulmón cardiogénico, síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía difusa,
aspiración de líquidos, inhalación de gases tóxicos, neumonía, atelectasia, hemorragia
alveolar localizada, infarto pulmonar, neumotórax, derrame pleural masivo o bilateral,
inestabilidad de la caja torácica (fractura diafragmática).
● Insuficiencia respiratoria hipercapnia: obstrucción de la vía aérea superior, aspiración de
cuerpo extraño, espasmo de glotis, angioedema, epiglotis, parálisis de cuerdas vocales,
edema post intubación, absceso retro faríngeo, quemaduras; infecciones del sistema
nervioso central (SNC), enfermedades neuromusculares: síndrome de Guillain–Barré,
tétanos, difteria, poliomielitis, fármacos o tóxicos bloqueantes ganglionares o
neuromusculares, malnutrición o alteraciones metabólicas y electrolíticas graves.
TIPO DE IRA GENERALES CIRCULATORIOS NEUROLOGIAS
Hipoxemia  Cianosis  Taquicardia  Ansiedad

 Disnea  Arritmia  Convulsiones
 Taquipnea  Angina de  Incoordinación
 Uso de pecho motora
músculos  Insuficiencia  Irritabilidad y
accesorios cardiaca coma
 Hipertensión 
arterial
 Hipotensión
arterial
Hipercapnia  Disnea  arritmias  confusión

 taquipnea  hipotensión  cefalea
8
 mioclonías
 letargia
 convulsiones
 coma
Fuente. Muñoz, A. et al. Insuficiencia respiratoria aguda. 2016
III. FACTORES DE RIESGO

 FACTOR MODIFICABLE:
 Destete precoz o ausencia de leche materna: aumenta el riesgo de enfermedades
infecciosas.
 Factores ambientales: contaminación, partículas de polvo, cemento, carbón y ladrillo,
olores expedidos por mal manejo de basuras, exposición al humo de cigarrillo.
 Baja escolaridad, edad de los padres: dificulta reconocer signos y síntomas de
enfermdades14.
 Condiciones de vivienda: hacinamiento, deficiente manejo y recolección de basura,
escasa ventilación, contaminación de la vivienda, pisos de tierra, convivencia con
animales.
 Acceso a servicios de salud: ausencia o limitación a servicios de salud14. o
Vacunación: inmunización incompleta o ausente.
 Desnutrición y malnutrición: desnutrición: retraso del crecimiento, peso y estatura
inferior, malnutrición: falta o exceso de micronutrientes vitaminas y minerales.
 Contacto con personas infectadas: estornudos, tos, compartir alimentos, mal manejo
de las secreciones.
 FACTOR NO MODIFICABLE:
 Sexo: son más comunes en niños de sexo hombre14.
 Bajo peso al nacer: peso inferior a 2 500 gramos (g) al momento de nacer.
 Edad: primeros cinco años de vida14.
 Cambios climáticos: bruscos14.
 Enfermedades crónicas: procesos asmáticos, diabetes, cardiopatías congénitas,
enfermedades renales, fibrosis quística entre otras
9
IV. VALORACION:
COMPONENTE OBSERVAR/VALORAR
Apariencia: refleja el estado de  Tono muscular: flacidez, hipoactividad

oxigenación, ventilación, perfusión  Interacción con el entorno: grado de alerta, reacción
cerebral y función del Sistema Nervioso al sonido, juega, rechaza.
Central (SNC).  Durante el llanto atiende y permite ser consolado o
llora y grita, se mantiene irritable
 Mirada fija o pérdida
 Lenguaje: balbucea, habla o está callado
Respiración: refleja estado de oxigenación  Esfuerzo respiratorio: aleteo nasal, retracciones, uso
y ventilación. de músculos intercostales.
 Ruidos respiratorios: estridor, quejidos o sibilancias
 Observar y escuchar tos, ronquera, incapacidad de
digerir la saliva
Circulación: refleja si el gasto cardíaco y la  Valorar perfusión de la piel, color, palidez, cianosis.
perfusión de los órganos vitales son  Observar signos de hemorragia dentro la piel,
adecuados petequias o manchas púrpuras.
Se realiza a través de la evaluación clínica y diagnóstica.

 Evaluación clínica:
Evaluación pediátrica: comprende la valoración inicial aplicando el TEP.
 Evaluación diagnóstica
Análisis de laboratorio: hemograma, creatinina, urea, electrolitos, gasometría arterial,
exámenes bacteriológicos, glucosa. Permiten identificar el diagnóstico y estado fisiológico
 Valoración inicial: Triángulo de valoración inicial (TEP).
10
 Evaluación primaria: valorar A (vía aérea), B (buena respiración), C (circulación), D
(exploración neurológica), E (exposición) rápido y práctico para evaluar la función
respiratoria, cardiaca y neurológica, incluye la evaluación de signos vitales.
 Evaluación secundaria: Historia Clínica y examen físico detallado.
 Valoración inicial: es un proceso que permite detectar el estado del paciente, para
establecer las prioridades de actuación y adoptar las medidas necesarias en cada caso
que se presente, se realiza a través del TEP para una impresión inicial.
 Evaluación primaria: es una práctica que incluye la valoración de los signos vitales y la
saturación de O2 mediante oximetría de pulso, que utiliza el modelo ABCDE
 Evaluación secundaria: proceso ordenado y sistemático para descubrir los problemas que
pueden amenazar la vida del paciente.
 Gasometría arterial: método que permite analizar la medición de los gases que se
encuentran presentes en la sangre. Es el Gold standard para la valoración del intercambio
gaseoso y del equilibrio ácido base, nos permite conocer de forma directa el pH, la PCO2 ,
PO2 , y de forma calculada el bicarbonato, el exceso de bases.
 Variaciones de gasometría arterial: revela enfermedad pulmonar, problema renal o un
desequilibrio en el metabolismo, incluso para determinar cualquier tipo de lesión que altere
la normal respiración.
 Evaluación diagnóstica por imagen: permite observar el interior del cuerpo para el
diagnóstico temprano de infinidad de patologías concretas y el alcance de las mismas.
V. POBLACION OBJETIVA
Niños y adolescentes menores de 13 años 11meses 29 días.
VI. GRADO DE DEPENDENCIA
Grado de dependencia IV
VII. OBJETIVO
Brindar cuidados de Enfermería óptima y oportuna de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos
que se asocian a esta enfermedad.
VIII. RECURSOS MATERIALES
Oxigeno
11
IX. PERSONAL RESPONSABLE
Licenciadas en Enfermería
X. INDICACIONES:
Insuficiencia respiratoria
XI. COMPLICACIONES:
Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos:
 Infección nosocomial.
 Hemorragia digestiva alta.
 Tromboembolia pulmonar.
 Desnutrición.
 Intoxicación por oxigeno
 Narcosis por PaCO2 y coma metabólico.
 Descompensación hemodinámica.
 Asociados a la ventilación mecánica: baro trauma, volutrauma, neumonía asociada a
ventilación mecánica.
 Arritmias.
12
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA EN ENFERMEDADES PEDIATRICOS CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVERVENCIONES (NIC) COMPLICACION RESULTADOS

DE (NOC)
ENFERMERIA
Limpieza El paciente  Valore la permeabilidad de la Insuficiencia Vía aérea permeable

ineficaz de las mantendrá vía vía aéreas, aspire secreciones respiratoria aguda
vías aéreas r/c aérea  Ausculte los pulmones en Ruidos respiratorios
busca de roncos, estertores o Paro respiratorio audibles en ACP
acumulo de permeable
sibilancias
secreciones
Patrón El paciente  Coloque al paciente en Insuficiencia Sat: 02 > 90%

respiratorio mantendrá posición corporal optima: fowler o respiratoria aguda
ineficaz r/c patrón semifowler Fr:
 Monitorice la FC, FR, PA, Paro respiratorio
expansión respiratorio Lactante: < 2 meses
SaO2, temperatura y peso
pulmonar dentro de los  Administre oxigeno en forma 40-60 x’
reducida valores continua para mejorar el
normales intercambio gaseoso y reducir el 2 meses a 1 año:
trabajo respiratorio <50x’
 Observe los cambios en la
conciencia orientación y Pres escolar: 30-40x’
comportamiento
 Canalice una vía periférica Escolares. 20-30 x’
venosa con catéter de calibre
según edad del paciente
 Administre corticoides según
prescripción medica
 Nebulice al paciente con
13
broncodilatadores o suero
fisiológico según prescripción
medica
 Estimule la lactancia materna
y/o la ingesta de líquidos tibios
 Observe signos de alarma, Vía aérea permeable
aleteo nasal, cianosis, tiraje,
retracción xifoidea, desbalance Ruidos respiratorios
toraco abdominal. audibles en ACP
 Eduque al paciente y familia
sobre medidas sanitarias
preventivas en el hogar.
Déficit en el El paciente se  Monitorice FC, FR, PA, Sao2, Deshidratación No se evidencia
volumen de mantendrá con temperatura y peso signos de
líquido r/c el equilibrio  Canalice una vía periférica Shock deshidratación
venosa
aumento de hidroelectrolític
 Administre líquidos por vía hipovolémico Balance hídrico +- 50
perdidas o endovenosa, según prescripción
insensibles medica Diuresis normal:
 Controle el esquema de
hidratación <1 año; 0.5 a 5
 Regularice el goteo por minuto ml/kg/hora
y volumen a administrar
 Realice el balance hídrico >1 año: 12 – 80
estricto ml/kg/hora
 Observe signos de alarma
(vómitos, ojos hundidos, mucosa
seca, compromiso de sensorio)
Ansiedad del El paciente y  Valore el nivel de ansiedad Crisis reactiva El niño
paciente y familia del paciente y familia emocional
familia r/c evidenciara  Incentive la participación Y la familia
14
desconocimient tranquilidad y directa de la familia, en la evidenciara
o de la disminución del atención del paciente disminución del temor
enfermedad temor y la  Brinde apoyo emocional al
niño y familia en todo Comunicación y
tratamiento y ansiedad
momento motivando la participación activa
pronostico seguridad de ellos
15
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE
PEDIATRICO CON BRONQUIOLITIS – CRISIS ASMATICA
NOMBRE Y CÓDIGO:
Código de diagnóstico de bronquiolitis
CÓDIGO CIE 10 DIAGNÓSTICO
J 21 Bronquiolitis aguda
J 21.0 Bronquiolitis aguda debida a Virus sincitial respiratorio
J21.1 Bronquiolitis agua debida metapneumovirus
J21.8 Bronquiolitis aguda debida a otros microrganismos
J21.9 Bronquiolitis aguda no especificada
1. CONSIDERACIONES GENERALES.
1.1 DEFINICION:
a) BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis se define como el primer episodio de tos con sibilancias y/o estertores, precedido
de rinitis aguda o catarro por 3 a 5 días en los niños menores de 2 años.
b) ASMA:
Es una enfermedad heterogénea inflamatoria crónica de las vías respiratorias inferiores lo que
produce disminución de la luz del calibre de la vía aérea, hay presencia de síntomas episódicos:
sibilancias, sensación de falta de aire, opresión torácica, tos que varían con tiempo en intensidad
limitación de la actividad y existe un patrón inflamatorio marcado de las vías respiratorias; lo más
frecuente es entre los 7 y 11 años de edad.
16
c) CRISIS ASMATICA:
Son episodios más graves, es decir empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas, que
pueden ser mortales y se presentan incluso en las personas que están recibiendo un tratamiento
antiasmático. En ocasiones puede ser la manifestación inicial del asma.
1.2 ETIOLOGÍA
Bronquiolitis:
Infecciones virales respiratorias ocasionadas principalmente por el virus sincitial respiratorio
(VSR), en un 70% de los casos, seguido por el rinovirus, virus para influenza, metapneumovirus
humano, virus influenza, adenovirus, coronavirus y boca virus humanos.
Asma:
El asma es multifactorial y contribuyen tanto factores genéticos como ambientales, la atopia es el
factor predisponente identificable más importante de esta enfermedad, es decir, es la
predisposición genética para producir inmunoglobulina E como una respuesta antígeno-
específica a alérgenos comunes inocuos como: polvo, epitelio de animales o pólenes. Los
desencadenantes del asma pueden ser también: infecciones respiratorias, aíre frío, humo,
medicamentos AINES y beta bloqueadores, reflujo gastroesofágico.
1.3 FISIOPATOLOGÍA
Bronquiolitis:
Transmisión por contacto directo de secreciones respiratorias de un infectado. La infección se
inicia en el tracto respiratorio superior extendiéndose al epitelio respiratorio inferior (bronquiolos).
La inflamación en bronquiolos se caracteriza por daño ciliar, infiltración celular, edema de la
submucosa y adventicia, pudiendo ocasionar necrosis tisular. El edema, la secreción de moco y
el daño del epitelio respiratorio generan obstrucción parcial o total de la vía aérea, atelectasias y
alteración de la relación ventilación – perfusión, ocasionando hipoxemia, polipnea y taquipnea en
el paciente infectado.
17
Asma:
El Hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y
la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo qué de forma característica, es reversible. Es el
estrechamiento de la vía aérea qué ocurre en pacientes con asma en respuesta a estímulos que
resultan inocuos en niños normales.
1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Bronquiolitis:
Las infecciones respiratorias bajas son aún un problema importante en nuestro país, con más de
2.3 millones de casos diagnosticados en el año 2017. En un estudio realizado en la sierra del
país se determinó que el 23 % de las infecciones respiratorias fueron ocasionadas por el VSR,
con una mayor frecuencia en los menores de 6 meses. Se conoce que la infección por VSR se
presenta en el 70% de los niños menores de 12 meses, de los cuales un 22% desarrolla
síntomas y de ellos, un 13% presentan bronquiolitis aguda durante el primer año de vida, el 3%
de los mismos acuden a urgencias. Las bronquiolitis presentan un claro patrón estacional, con
mayores casos durante la temporada de bajas temperaturas (de abril a setiembre).
Asma:
La OMS estima que el asma afecta a 300 millones de personas y aún en la actualidad es causa
de muerte en todo el mundo estimando, 250,00 muertes por asma al año en las últimas cuatro
décadas; la prevalencia aumento de forma importante principalmente en las ciudades
industrializadas. Durante el año 2019 en Perú según el Centro Nacional de epidemiología
prevención y control MINSA se notificaron 148 801 episodios de asma en niños menores de 5
años lo que representa una incidencia acumulada de 526, 2 episodios por cada 10000 menores
de 5 años.
1.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
Bronquiolitis:
1.5.1 MEDIO AMBIENTE
18
 Contaminación ambiental
 La presencia de tabaquismo en el entorno
1.5.2 ESTILOS DE VIDA

 Ausencia de lactancia materna exclusiva
 Asistencia a guarderías o cunas
 La condición económica de la familia: pobreza y/o hacinamiento

1.5.3 FATORES HEREDITARIOS
La presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía congénita hemodinámicamente
significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neurológica ,
síndrome de Down.
Asma:
1.5.4 MEDIO AMBIENTE

 Atmosféricos: polución (SO2, NO2,ozono, CO)
 Domésticos: desechos de los ácaros del polvo, epitelio de gato y perro, cucaracha,
humo del tabaco.
 Agentes infecciosos: virus (rinovirus y otros), hongos (alternaría alternata,
cladosporium herbarum, penicillium, aspergillus fumigatus)
1.5.5 ESTILOS DE VIDA

 Obesidad
 Consumo de tabaco, humo de cigarrillo
 Exposición a gases o inhalación de componentes químicos.
1.5.6 FATORES HEREDITARIOS

El género masculino es un factor de riesgo para asma en los niños, antes de los 14 años de
edad la prevalencia de asma es el doble en niños en comparación con las niñas. En cambio,
en edad adulta afecta más al género femenino.
19
2. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.
2.1. CUADRO CLÍNICO
Bronquiolitis
2.1.1.SIGNOS Y SINTOMAS
Inicia con 3 a 5 días de síntomas de vías respiratorias superiores seguido por tos
persistente con o sin fiebre, la cual puede agravarse en los siguientes días, sobre todo
en los niños más pequeños. Entre los hallazgos del examen físico se incluyen:
taquipnea, retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares, sibilancias o
estertores. En niños menores de 2 meses la presencia de apnea puede ser el signo
cardinal
2.1.2.INTERACCIÓN CRONOLÓGICA
La presentación de una bronquiolitis aguda inicia tras un periodo de incubación de 3 a
6 días, con la presencia de rinorrea y/o dificultad para la lactancia. Luego de 3 a 5
días, se agregan síntomas respiratorios bajos: tos, dificultad respiratoria progresiva y
sibilancias y/o estertores a la auscultación pulmonar. La duración promedio de los
síntomas suele ser de 2 semanas, aunque el 20% de los pacientes pueden tener
síntomas durante tres semanas.
Asma:
2.1.3.SIGNOS Y SINTOMAS
En episodios graves: taquipnea, uso de músculos accesorios de la respiración,
retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares taquicardias, sibilancias o
estertores, paro respiratorio, movimiento toracoabdominal paradójico, sibilancias
ausentes y bradicardia por la hipoxemia, los síntomas que podrían indicar una crisis
asmática son: tos disnea, dificultad para hablar en frases completas y alteración en el
nivel de la conciencia.
20
2.1.4.INTERACCIÓN CRONOLOGICA
Cuando ocurre la crisis de asma principalmente el insomnio dificultad para respirar, la
cuál puede ser leve o intensa y se acompaña de respiración sibilante y tos seca o
productiva la duración puede ser corta o incluso durar varios días si no hay
tratamiento, lo que afectan la función pulmonar y debido a la falta de oxigenación
sanguínea se presenta cianosis color obscuro en uñas y boca. La evolución en el
tiempo de la reacción asmática constituye un proceso cuyas fases principales son:
fase temprana, fase tardía y fase crónica.
21
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON BRONQUIOLITIS – CRISIS ASMATICA
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS (NOC)

ENFERMERIA NOC (NIC)
Patrón respiratorio Estado respiratorio: o Monitoreo de funciones vitales Apnea

ineficaz relacionado intercambio gaseoso o Monitoreo de saturación de oxigeno Taquipnea
Saturación de 02
con Hiperventilación (0402) o Posición semifowler Desaturación <90%
evidenciado por  040211 saturación de o Fisioterapia respiratoria 12345
aleteo nasal, patrón 02 1 2 3 4 5 o Aspiración de secreciones Sin Desviación del
respiratorio anormal, Desviación sustancial o Oxigenoterapia: actividades rango normal
disnea. del rango normal
 Eliminar las secreciones bucales,
 040203 disnea en nasales y traqueales, según
Disnea en reposo
reposo corresponda
12345  Administrar oxígeno 12345
Sustancial suplementario según órdenes Leve
 040207 somnolencia  Comprobar la eficacia de la
12345 oxigenoterapia (pulsioxímetro,
Sustancial gasometría arterial), según Somnolencia
corresponda
12345
 Instaurar tratamientos de terapia
respiratoria (nebulizador), cuando
22
sea necesario Leve
o Uso de broncodilatadores
o Canalizar vía periférica según
indicación
o Administrar corticoides, según
indicación médica.
Limpieza ineficaz de Estado respiratorio: o Posición semifowler Obstrucción de vías Capacidad de eliminar
las vías aéreas permeabilidad de las o Auscultar ACP aéreas. secreciones
relacionado con vías respiratorias 0410 o Nebulización según indicación Riesgo de aspiración.
12345
retención de 041012 Capacidad de o Realizar fisioterapia respiratoria Hipoxemia severa
secreciones eliminar secreciones Sin desviación del
o Aspiración de secreciones:
bronquiales y rango normal
12345 actividades
mucosidad excesiva
 Aspirar la nasofaringe con una
evidenciado por Desviación sustancial
jeringa de tipo pera o con un
sonidos respiratorios del rango normal Ruidos respiratorios
dispositivo de aspiración, según
anormales. 041007 patológicos
corresponda.
Ruidos respiratorios  Controlar y observar el color, 12345
patológicos cantidad y consistencia de las
Ninguno
secreciones.
23
12345  Usar el equipo de protección
personal (guantes, gafas y
Sustancial Acumulación de
mascarilla) que sea adecuado.
esputos
041020 acumulación de  Hiperoxigenar con oxígeno al
esputos 100%, durante al menos 30 12345
segundos mediante la utilización
12345 Ninguno
del ventilador o bolsa de
Sustancial reanimación manual antes y
después de cada pasada.
o Monitorización respiratoria
o Mantener una buena hidratación
o Controlar saturación de oxígeno
Riesgo de déficit de 00602 hidratación: o Monitorización de líquidos: Deshidratación grave.

volumen de líquidos 060201 turgencia  Vigilar presión sanguínea, Shock hipovolémico
Turgencia cutánea
r/c obstáculos para cutánea frecuencia cardiaca y estado
acceder a líquidos, 1 2 3 4 5 respiratorio. 12345
falta de ingesta. Sustancialmente  Observar las mucosas, turgencia
No comprometido
comprometido de la piel y la sed.
060202 membranas  Observar color, cantidad y
24
mucosas húmedas gravedad específica de la orina. membranas mucosas
12345  Administrar líquidos, si está húmedas
Sustancialmente indicado
12345
comprometido.
060215 ingesta líquidos No comprometido
12345
ingesta líquidos
Sustancialmente
comprometido. 12345
060211 diuresis No comprometido

12345
diuresis
Sustancialmente
comprometido. 12345
No comprometido.
Ansiedad Nivel de ansiedad 1211 o Explicar los procedimientos que Reacción dérmica por la Inquietud
relacionada con ayuden a su recuperación ansiedad.
12345
sensación de ahogo 121105 inquietud o Administración de oxígenos Estado mental
evidenciado por 12345 o Crear un ambiente que permite tener deteriorado. Ninguno
facie de angustia Sustancial confianza Trastorno mental.
121117 ansiedad o Informar a los familiares para ayudar
verbalizada
25
12345 en la recuperación del paciente Ansiedad verbalizada
Sustancial o Brindar apoyo emocional
12345
Ninguno
Intolerancia a la 0005 tolerancia a la o Posición semifowler Ansiedad zonas de Saturación de oxígeno

actividad r/c actividad o Manejo del asma: depresión en respuesta a la
Desequilibrio entre  Monitorizar el flujo espiratorio Ulceras de decúbito actividad
000501 saturación de
máximo
aporte y demanda oxígeno en 12345
 Obtener mediciones de
de oxígeno m/p
respuesta a la actividad espirometría No comprometido.
Presión arterial
 Enseñar al paciente/familia las
anormal en Sustancialmente
medicaciones antiinflamatorias y
respuesta a la comprometido.
Frecuencia cardíaca
broncodilatadores y su uso
actividad, Debilidad
en respuesta a la
adecuado.
generalizada,
actividad
 Administrar medicación según
Frecuencia cardíaca 1 2 3 4 5
proceda las pautas de 12345
anormal en
000502 frecuencia procedimiento.
respuesta a
cardíaca en respuesta a No comprometido.
 Ofrecer líquidos calientes
la actividad, Fatiga y  Enseñar técnicas de respiración y
la actividad
Disnea de esfuerzo relajación
Esfuerzo respiratorio
 Auscultar los sonidos pulmonares
en respuesta a la
26
12345 después del tratamiento para actividad.
determinar los resultados.
Sustancialmente 12345
o Monitoreo de funciones vitales
comprometido. No comprometido.
o Mantener reposo
o Proporcionar las condiciones
000508 esfuerzo necesarias para el reposo

respiratorio en o Auscultar ruidos aéreos
respuesta a la actividad. o Administración de oxigeno
o Vigilar signos de tolerancia a la
12345
movilidad
Sustancialmente
comprometido.
27
1.1. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Bronquiolitis:
1.1.1. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO
El oxígeno suplementario puede producir cambios inflamatorios pulmonares, sobre
todo si la exposición es a oxígeno puro, además la hiperoxia puede producir
disminución del gasto cardiaco. El paracetamol tiene como efectos adversos la
hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y rash cutáneo.
1.1.2. SIGNOS DE ALARMA
 Dificultad para respirar (taquipnea, tirajes, sibilancias, estridor, quejido, etc.).
 Persistencia de Fiebre, a pesar de 48 horas de tratamiento.
 Dificultad para beber o lactar o vómitos frecuentes.
 Compromiso del sensorio (presenta irritabilidad o somnolencia, ausencia de
sonrisa social, convulsiones).
 Si el niño no mejora o empeora a pesar del tratamiento recibido.
1.1.3. CRITERIOS DE ALTA
 Si el paciente está clínicamente estable (funciones vitales estables, sin
dificultad respiratoria).
 Adecuada tolerancia por vía oral.
 Tiene una saturación de oxígeno > 92% (de 0 a hasta 2500 msnm) o > 85% (a
más de 2500 msnm) sin aporte de oxígeno.
 Padres o cuidadores con capacidad para cumplir indicaciones médicas.
 Padres o cuidadores con capacidad para seguir las recomendaciones de
cuidados generales FALTAN.
 No debe existir dificultad para retornar al establecimiento de salud (distancia,
transporte, u otro) en caso de deterioro clínico.
 Al dar de alta al paciente, informar a los padres y/o cuidadores de los niños
sobre:
 Identificación de signos de alarma.
 Evitar el contacto con humo dentro de los ambientes, porque incrementa
el riesgo de exacerbación de síntomas.
28
 Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de salud para
cumplir indicaciones médicas.
 Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de salud para
seguir las recomendaciones de cuidados generales FALTAN.
Asma:

 Los efectos adversos más frecuentes del Salbutamol y terbutalina son el
tremor, las palpitaciones y la taquicardia refleja por vasodilatación arterial.
Efectos adversos de la teofilina son náuseas y nerviosismo, cefalea, vómitos,
taquicardia, arritmia, insomnio, irritabilidad y convulsiones.
 El bromuro ipratropio produce sequedad en la boca.
 Los efectos adversos de los corticoides inhalados son candidiasis oral y/o
disfonía.
 Crisis asmática o sibilancias refractarias al tratamiento
 Paciente con saturación menor a 94%
 Paciente con familiar o red de apoyo no comprometido con el tratamiento
 En caso de considerar que la familia no puede administrar tratamiento y
cuidado adecuado en casa.
 Crisis o exacerbación controlada
 Mejoría de los síntomas sin necesidad de SABA
 Mejoría del PEF y >60%-80% del mejor valor personal o del valor teórico
 Saturación de oxígeno con un aire ambiente > 94%
 Recursos domiciliarios adecuados.
1.2. COMPLICACIONES
Bronquiolitis:
 Respiratorias (60%)
o Insuficiencia respiratoria
29
o Apnea
o Neumonía
o Atelectasia
o Neumotórax
 Infecciones asociadas (41%)
 Deshidratación (19%)
Asma:
Iniciales
 Posibilidad de laringoespasmo y empeoramiento el broncoespasmo en el momento
de la intubación.
 Mayor riesgo de barotrauma si intubación selectiva del bronquio tronco derecho.
 Compromiso hemodinámico Al iniciar la ventilación mecánica.
Generales
 Barotrauma cuya expresión más grave y traumática es el neumotórax qué cuando
es atención constituye una emergencia médica otro son el neumomediastino y
enfisema subcutáneo
 Tapones mucosos que causan atelectasias
 Taquiarritmias
 Hipofosfatemia
 Neumonía
 Embolismo pulmonar
 Úlceras gastrointestinales
 Acidosis láctica
 Miopatía esteroidea aguda.
1.3. FLUXOGRAMA
30
Bronquiolitis:
31
Asma:
32
2. ANEXOS
33
34
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL
PACIENTE PEDIATRICO CON SINDROME COQUELUCHOIDE- TOS
FERINA
NOMBRE Y CÓDIGO: Síndrome coqueluchoide y tos ferina.
CONSIDERACIONES GENERALES:
DEFINICIÓN
La tos ferina es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda sumamente

contagiosa de las vías respiratorias altas con evolución potencialmente prolongada
(>7 a 14 días) causada por la bacteria Bordetella pertussis. También es conocida
con coqueluchoide, pertusis o tos convulsiva.
El síndrome coqueluchoide posee los signos y síntomas indistinguibles de la tos

ferina, cuando no se puede demostrar la presencia de B. pertussis.
ETIOLOGÍA
El agente causal es la Bortedella pertussis, una bacteria gramnegativa, aerobia,

inmóvil y encapsulada. Su patogenicidad se debe a la producción de muchas
proteínas (algunas son toxinas), y moléculas de adhesión sobre todo al epitelio
ciliado. Por otro lado, el síndrome coqueluchoide puede tener causas infecciosas
producidas por la B. parapertusis, Chlamydia trachomatis (neonatos), B.
bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae (niños grandes y adolescentes), virus
sincitial respiratorio (causa viral más frecuente), virus parainfluenza 1, 3, 4, virus
influenza, rinovirus, bocavirus, adenovirus. Y como causas no infecciosas: el
reflujo gastroesofágico, asma bronquial, aspiración de cuerpos extraños,
aspiración de sustancias tóxicas, fibrosis quística, adenopatías, compresiones
externas o internas, hiperreactividad bronquial.
FISIOPATOLOGÍA
35
La B. pertussis es un coco bacilo gran negativo que infecta solo humanos, es
aeróbico y crece mejor entre los 35-37°C; entre los factores de virulencia y toxinas
tenemos:
 Los factores de adherencia funcionan como adhesinas para la

colonización del tracto respiratorio, además son muy inmunogénicos,
motivo por el cual se utilizan como el principal componente de las
vacunas acelulares.
o Hemaglutinina filamentosa (HFA), proteína de superficie y
secreción, adhesina principal, gran potencial inmunogénico.
o Fimbria (FIM), proteína filamentosa de superficie, requerida para
colonización traqueal persistente.
o Pertactina (PRN) es una proteína de superficie, mediación en la
unión a celular epiteliales.
o Factor de colonización traqueal (FCT) es una proteína de
secreción y colonización traqueal.
 Los factores toxigénicos asociados con los efectos sistémicos
observados en la enfermedad.
o Toxina pertussis (TP) es el principal factor de virulencia, cuya
función es modificar la fisiología de las membranas y retrasar el
reclutamiento de neutrófilos.
o Toxina adenilato ciclasa (CyaA) es una toxina termolábil
fundamental en el daño celular, inhibe la migración y activación
de linfocitos T, también actúan como antiinflamatorio y
antifagocítico.
o Toxina dermonecrotica (TDN) produce necrosis tisular y daño al
epitelio respiratorio.
o Citotoxina traqueal (CTT) es un producto monomérico de
síntesis de peptidoglicanos, disrupción de light junctions, daño al
epitelio respiratorio, edema mitocondrial, estimula producción de
IL-1 y NO.
36
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa. La B. pertussis ocupa el

quinto puesto en las causas de muerte prevenible por vacunas en menores
de 5 años, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En las últimas seis décadas, su incidencia disminuyó más de 75 % por la

vacunación universal, pero su morbilidad está entre 90 y 100 % de los
contactos no vacunados. La tos ferina afecta a casi 24 millones de niños
menores de 5 años cada año y causa 160 000 muertes en este grupo de
edad con una incidencia máxima en lactantes de hasta 6 meses de edad. A
pesar de que existen buenas coberturas de vacunación, la tos ferina se
considera una enfermedad reemergente, con brotes cada 3 a 4 años y es
causa de muerte en neonatos vulnerables y en lactantes con esquemas de
vacunación incompletos. En el presente año en el Perú, el 98.31% de los
casos se reportaron en el grupo de edad 0 a 11 años; en la región de
Huánuco, en el año 2019 reporto 4 casos, en el año 2020 observo un caso
y desde 2021 hasta actualidad no hay reporte de casos de tos ferina
La transmisión está dada por las secreciones respiratorias de personas

infectadas al toser o estornudar. El mecanismo de transmisión es el
contacto directo y el período de contagiosidad es principalmente durante la
etapa catarral el principio de la paroxística. El periodo de incubación de la
tos ferina suele durar entre 7 y 10 días (rango 4 a 21 dias). El periodo de
contagiosidad empieza a partir de séptimo día después de la exposición al
agente, hasta 3 semanas después del inicio de los paroxismos, con un
máximo de contagiosidad durante el estadio catarral.
El curso es insidioso, suele aparecer 3 fases:
 La 1era fase o catarral, es la mas contagiosa, dura 1 a 2 semanas y

caracterizado por un catarro común.
37
 En la 2da fase o paroxística, aparecen los síntomas y signos
característicos de la enfermedad. Con accesos de tos paroxística,
congestiva, con estridor inspiratorio.
 La ultima fase o de convalecencia, los síntomas van remitiendo a lo
largo de semanas o incluso meses.
La OMS establece como caso confirmado de tos ferina por clínica aquel
paciente con cuadro de tos de más de 2 semanas de duración que se
acompañe de paroxismos, estridor o vómito posterior, sin otra causa
aparente y sin prueba de laboratorio confirmatoria. La confirmación se
realiza mediante el cultivo de aspirado o hisopado nasofaríngeo y la
detección de ADN de B. pertussis mediante la reacción de la cadena de
polimerasa (PCR). En la actualidad el PCR constituye la técnica más
eficiente y útil para el diagnóstico.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Medio ambiente
o Tabaquismo pasivo
o Contaminación atmosférica
Estilos de vida
o Edad < a 3 meses

o Prematuridad y bajo peso al nacer.
o Displasia broncopulmonar.
o Obstrucción bronquial recurrente.
o Desnutrición grave.
o No recibir lactancia materna.
o Vacunación incompleta o ausente antes del año de edad.
Factores hereditarios
38
o Inmunosupresión
o Cardiopatía congénita
o Enfermedad neuromuscular congénita
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
CUADRO CLÍNICO
Signos y síntomas
Manifiesta en 3 fases o etapas:
o Fase catarral (1-2 semanas): con síntomas inespecíficos como la

fiebre leve, tos, estornudos, odinofagia, enrojecimiento de ojos y
rinorrea o congestión nasal, asemeja a un resfriado común, observa
estornudos, secreción nasal, tos leve, enrojecimiento de ojos y fiebre
leve. El riesgo de transmisión es mayor durante esta fase.
o Fase paroxística (2-6 semanas): caracterizada por accesos de tos
incontrolables (paroxística o quintosa), de 5 a 10 crisis de tos
violenta, espasmódica y sin interrupción que suelen terminar con una
inspiración violenta y prolongada acompañada de un estridor
inspiratorio (gallo inspiratorio) predominio nocturno y puede
desencadenarse por el llanto, risa, estornudo, ejercicio físico o la
alimentación. Pueden asociarse a cianosis, salivación, lágrimas,
fatiga, sonidos silbantes y vómitos post tos. Además, aparece un
jadeo producido por el cierre parcial de la glotis (niños pequeños) o
un sonido jadeante (niños mayores), dado que el paciente lucha por
respirar. Las crisis que suceden a intervalos regulares, a veces se
repiten rápidamente y otras veces son separadas por intervalos de
varias horas; pueden ocurrir solas o provocadas por un bostezo, un
estiramiento o actos de reír, comer o gritar, presentan en grupos con
múltiples episodios cada hora durante todo el día. En el período
intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad
39
respiratoria. Sin embargo, posterior al paroxismo se observa agotado
y muy decaído.
o La última etapa o fase de convalecencia (semanas a meses), se
caracteriza por una resolución gradual de los episodios de tos,
disminuyen los paroxismos de tos, tanto en frecuencia como en
gravedad, y desaparecen los vómitos. Es importante tener en
consideración que futuros cuadros virales en esta etapa pueden
reproducir la tos paroxística en forma reiterada. Es un episodio
generalmente agudo caracterizado por tos, sibilancias y dificultad
respiratoria progresiva.
Interacción cronológica
Gráfico de evolución de la enfermedad Tos ferina
Fuente: Centros para el control y la prevención de enfermedades.
POBLACION OBJETIVO
Niños y adolescentes de 13 años 11 meses y 29 días con diagnóstico de síndrome

Coqueluchoide y/o tos ferina.
GRADO DE DEPENDENCIA
Grado de dependencia III
40
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
 Patrón respiratorio ineficaz

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas
 Deterioro de la ventilación espontanea
 Hipertermia
 Deterioro de la deglución
 Riesgo de infección
OBJETIVO
Brindar cuidados de Enfermería óptima y oportuna de acuerdo a los trastornos

fisiopatológicos que se asocian a esta enfermedad.
PERSONAL RESPONSABLE
RECURSOS MATERIALES
a. EQUIPOS
 Oxímetro de pulso
 Monitor multiparámetro
 Estetoscopio
 Bomba de infusión
 Equipo de aspiración
 Balón de oxígeno o sistema empotrado con manómetro y/o flujómetro.
 Sistema para oxigenoterapia: conexión, humidificador, cánula binasal y
mascarilla simple.
b. MATERIALES
 Set de nebulización
 Mascarilla de oxigenoterapia
 Respirador manual (resucitador)
41
 Set de bombas de infusión
 Solución coloides y cristaloides
 Set de protección personal
 Broncodilatadores
 Coche de paro
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
 Principalmente reacciones alérgicas a medicamentos.

 Con supresores de la tos como los opiáceos, en general, los riesgos
son mayores que los beneficios, ya que pueden afectar
negativamente la respiración.
 Estimulan la motilidad intestinal, por lo que puede producir dolor
abdominal, náuseas y vómitos.
 Eosinofilia
 Sensación de sabor amargo después de haber deglutido el
medicamento.
 Eritromicina está asociada a estenosis hipertrófica del píloro en
menores 1 mes.
Signos de alarma
 Menor de 6 meses con paroxismos de tos (accesos) rápida seguidos

de un fuerte silbido al respirar.
 Cianosis post tos (< 3 meses).
 Vómitos durante o post tos.
 Apnea: pausa en la respiración
 Agotamiento (mucho cansancio) después de los accesos de tos.
 Dificultad respiratoria (tirajes).
 Desaturación
42
 Intolerancia oral.
 Deshidratación
Criterios de alta
Los criterios de alta se darán según la clínica de los paroxismos de tos y el

tratamiento de las complicaciones presentadas, el tiempo es variable. El
lactante menor de 3 meses son los que presenta una estancia hospitalaria
prolongada, debido a que es el grupo etario mayor riesgo.
COMPLICACIONES
La Bordetella pertussis es causa de neumonía en niños entre 3 semanas y 4 años

de edad. En los lactantes las complicaciones son: neumonía, convulsiones,
encefalopatía, apnea, sepsis y muerte. Las otras complicaciones son: otitis media,
neumotórax, fibrosis pulmonar, enfisema mediastino, hemorragia intracraneal,
encefalitis, la hemorragia subconjuntival, hernias, epistaxis y petequias, ulcera del
frenillo, ruptura diafragmática, dilatación de cavidades derechas y reactivación de
foco pulmonar. Se sugiere vigilar la aparición de infección concomitante
(neumonía y otitis media), de apnea y falla respiratoria. Genera además dificultad
respiratoria, insuficiencia respiratoria y paro respiratorio. La frecuencia de
complicaciones es mayor en lactantes menores de seis meses, así como en
pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar, muscular o neurológica previa.
43
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE PEDIATRICO CON SINDROME
COQUELUCHOIDE - TOS FERINA
DIAGNOSTICO
RESULTADOS
DE OBJETIVO INTERVENCIONES (NIC) COMPLICACIONES
(NOC)
ENFERMERÍA
 Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
PATRÓN  Colocar al paciente en posición semifowler
RESPIRATORIO para aliviar la disnea.
 Observar si hay cianosis central y
INEFICAZ
periférica.
relacionado Paciente  Controlar la frecuencia y ritmo respiratorio.
mantendrá
con fatiga de los  Controlar la oximetría de pulso.  Insuficiencia
patrón Paciente
músculos  Auscultación de tórax para valorar la respiratoria
respiratorio
ausencia o diminución de aire en los mejorara el
respiratorios dentro de aguda
pulmones y de los sonidos de respiración patrón
los
evidenciado Anotar aparición, duración, características  Paro
normales. respiratorio.
por periodos de y resolución de las quintas. respiratorio
 Administrar y mantener oxigeno
tos quintosa y
suplementario humidificado según
cianosis. indicación médica.
 Eliminar las secreciones según
corresponda.
 Registrar en las notas de enfermería.
44
DIAGNOSTICO
RESULTADOS
(NOC)
ENFERMERÍA
LIMPIEZA Paciente  Controlar signos vitales.  insuficiencia  Paciente
INEFICAZ DE presentara vías  Monitorizar los patrones de respiratoria mantiene
LAS VÍAS aéreas respiración.  Paro vías aéreas
AÉREAS permeables.  Colocar al paciente decúbito lateral respiratorio permeables
relacionado para evitar la aspiración.  Ruidos
con retención  Administrar oxígeno suplementario respiratorios
de las según indicación. audibles en
secreciones y  Proveer que haya adecuada ACP.
mucosidad oxigenación sobre todo durante la
excesiva densa presencia de tos paroxística, típica en
evidenciado quintas con cianosis y episodios de
por tos y/o apnea.
alteración en el  Controlar periódicamente la oximetría.
patrón
 Instaurar tratamientos de terapia
respiratorio.
respiratoria (nebulizar) cuando sea
necesario según indicación médica.
45
 Observar si se producen respiraciones
ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Comprobar la capacidad para toser.
 Anotar aparición, duración,
características y resolución de las
quintas.
 Destilar con suero fisiológico cada
fosa nasal a temperatura corporal
según sea necesario.
 Proporcionar hidratación adecuada
conservando la administración de
líquidos intravenosos a la frecuencia
indicada
 Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico,
observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y
46
supraclaviculares.
 Monitorizar si aumenta la inquietud,
ansiedad o disnea.
 Usar precauciones universales.
 Realizar lavado de manos clínico.
 Usar equipo de protección personal.
 Determinar la necesidad de la
aspiración oral.
 Aspiración de secreciones según
corresponda.
 Controlar y observar el color, cantidad
y consistencia de las secreciones.
47
DIAGNOSTICO
RESULTADOS
(NOC)
ENFERMERÍA
DETERIORO DE Paciente  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad  Insuficiencia Paciente tiene
LA presentara y esfuerzo de las respiraciones. respiratoria ventilación
espontanea
VENTILACIÓN ventilación  Evaluar el movimiento torácico,  Paro con SpO2
ESPONTÁNEA espontanea. observando la simetría, utilización de respiratorio >95%.
relacionado con músculos accesorios y retracciones de
fatiga de los músculos intercostales y
músculos de la supraclaviculares.
respiración  Monitorizar los patrones de respiración.
evidenciado por  Monitorizar los niveles de saturación
periodos de tos de oxígeno.
quintosa con  Auscultar los sonidos respiratorios.
cianosis y/o
 Administrar oxigeno suplementario.
apneas.
 Tener ambú o resucitador manual a la
mano.
 Tener coche de paro equipado.
 Contar con equipo de aspiración
48
operativo en la unidad del paciente.
DIAGNOSTICO
RESULTADOS
(NOC)
ENFERMERÍA
HIPERTERMIA Paciente  Observar el color y temperatura de la  Convulsión febril Paciente
relacionada presentará piel. presentará
con proceso temperatura  Controlar la temperatura y otros signos temperatura <
infeccioso dentro de vitales. 37.5 ° C.
secundario a tos valores  Realizar medios físicos.
ferina normales  Administrar medicamentos antipiréticos
evidenciado según indicación médica.
por piel caliente  Comprobar la temperatura al menos
al tacto, cada 2 horas, para verificar si esta se
rubicundez, mantiene en un rango normal o si
T>38.5, aumenta.
taquicardia,  Administrar los antibióticos prescritos.
diaforesis e
 Realizar baños de esponja con agua
irritabilidad.
templada.
 Realizar periódicamente exámenes de
49
laboratorio y monitorizar los resultados.
 Controlar las entradas y salidas,
prestando atención a los cambios de las
perdidas insensibles de líquidos.
 Reducir la cantidad de prendas de vestir
y ropa de cama.
 Humedecer los labios y la mucosa nasal.
 Favorecer la ingesta nutricional y de
líquidos de acorde a sus necesidades.
 Proporcionar comodidad al niño.
 Registrar en las notas de enfermaría.
50
DIAGNOSTICO
RESULTADOS
(NOC)
ENFERMERÍA
DETERIORO Paciente  Hipoglicemia Paciente con
DE LA evidenciará  Identificar la dieta prescrita (comidas leve esfuerzo
 Pérdida de
DEGLUCIÓN leve blandas). al deglutir.
peso
relacionado esfuerzo al  Identificar la presencia de reflejo de
con exceso de deglutir. succión y deglución.
tos quintosa,  Mantener al paciente en posición sentada
vómitos, o semifowler a la hora de la alimentación.
succión débil  Proporcionar el alivio adecuado del dolor

evidenciado antes de las comidas.
por problemas  Ver frecuencia de succión, deglución y
respiratorios. tolerancia oral.
 Si es lactante o es menor de 2 años se
permite la lactancia materna fraccionada,
se interrumpe debido a la presencia de tos
o se suspende si hay una contraindicación
médica.
 Permitir que el lactante eructe después de
la toma de leche.
 Evitar distracción del paciente durante la
51
deglución.
 Realizar higiene oral después de cada
comida para eliminar restos alimentarios.
 Educar a la madre, padre/o tutor legal
sobre la forma adecuada de alimentar al
paciente.
 Uso de los equipos de protección personal
evitando el riesgo de contaminar.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES (NIC) COMPLICACIONES RESULTADOS
52
DE
(NOC)
ENFERMERÍA
RIESGO DE Evitar  Aplicar precauciones estándar o  Contagio masivo No hubo
INFECCIÓN infección universales: de tos ferina. infección
según lo con los  Lavado de manos clínico en 5  Personas durante la fase
evidenciado pacientes, momentos. inmunosupresoras. catarral.
relacionado a personal de  Uso correcto de EPP.
fase contagiosa salud y  Limpieza, desinfección y esterilización
de la tos ferina. familiares de los equipos y dispositivos médicos.
durante la  Aplicar las precauciones de
permanencia aislamiento designadas que sean
del catéter apropiadas.
venoso  Se realiza el aislamiento por gotas
central. durante un tiempo no menor de 5
días, después de iniciado el
tratamiento antibiótico eficaz.
 Limitar el número de visitas, según
corresponda.
 Observar los signos y síntomas de
infección sistémica y localizada.
 Observar la vulnerabilidad del
53
paciente a las infecciones.
 Enseñar al paciente y familia como
evitar infecciones (cumplimiento de
lavado de manos, cuidado de
lesiones y/o dispositivos invasivos del
paciente; no manipular).
 Comunicar al área de epidemiologia
para la vigilancia y control respectivo.
 Monitorizar la incidencia de
exposición de la enfermedad durante
la primera fase (catarral).
 Monitorizar los factores ambientales
que influyen en la transmisión de
enfermedad contagiosa.
 Si el paciente comparte cuarto con
otros niños, aplicar aislamiento de
cohorte.
54
FLUXOGRAMA DE CUIDADO DE ENFERMERÍA A PACIENTE PEDIATRICOS CON SINDROME
COQUELUCHOIDE O TOS FERINA
INTERVENCIONES
VALORACIÓN DIAGNOSTICO
Actividad respiratoria: Monitorizar los patrones de
Frecuencia respiratoria irregular, DETERIORO DE LA respiración.
hiperventilación, disnea, bradipnea, VENTILACIÓN Monitorizar los niveles de
Paciente con taquipnea. ESPONTÁNEA saturación de oxígeno.
Dx. Sindrome relacionado con Evaluar la capacidad del paciente
Tos: seca, quintosa y productiva; N°
coqueluchoide fatiga de los músculos para toser eficazmente.
de episodios. de la respiración
o tos ferina Cianosis: peri oral y periférica. Auscultar los sonidos
evidenciado por respiratorios.
Ruidos: roncantes, sibilantes, crépitos periodos de tos
y estridor. Tener ambú o resucitador.
quintosa con cianosis
y/o apneas.
PATRÓN
RESPIRATORIO LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN
HIPERTERMIA relacionada con
INEFICAZ relacionado VÍAS AÉREAS relacionado relacionado con exceso de tos
proceso infeccioso secundario a
con fatiga de los músculos con retención de las quintosa, vómitos, succión débil
tos ferina evidenciado por piel
respiratorios evidenciado secreciones y mucosidad evidenciado por problemas
caliente al tacto, rubicundez,
por periodos de tos excesiva densa evidenciado respiratorios.
T>38.5, taquicardia, diaforesis e
quintosa y cianosis. por tos y/o alteración en el irritabilidad.
patrón respiratorio.
Identificar la dieta prescrita (comidas
blandas).
Mantener al paciente en posición
Controlar la frecuencia y Colocar al paciente decúbito Administrar medicamentos sentada.
ritmo respiratorio. lateral para evitar la aspiración. antipiréticos según indicación Realizar higiene oral después de cada
Controlar la oximetría de Controlar periódicamente la médica. comida
pulso. oximetría. Comprobar la temperatura Ver frecuencia de succión, deglución y
Auscultación de tórax Nebulizar cuando sea necesario. Realizar balance hídrico. tolerancia oral.
Colocar al paciente en Mantener vías aéreas Favorecer la ingesta
posición semifowler. permeables. nutricional y de líquidos.
Mantener la permeabilidad Aspiración de secreciones. Reducir la cantidad de
de la vía aérea. Destilar con suero fisiológico prendas de vestir y ropa de EVALUACIÓN
Administrar oxigeno cada fosa nasal. cama.
suplementario Proporcionar hidratación 55
Humedecer los labios y la
humidificado. adecuada Paciente afebril mejora patrones
mucosa nasal.
Auscultación de tórax Auscultación de tórax respiratorios y con vías aéreas permeables
con buena deglución.
ANEXOS
Criterios clínicos de tos ferina según grupo de edad
1
Vacunación contra la tos ferina en niños
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIATRICO CON

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
1. DEFINICION:
El síndrome doloroso abdominal, tiene como principal síntoma el dolor.
se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, en cualquier víscera
sólida o estructura abdominal (hígado, bazo, páncreas, vesícula o
mesenterio), del sistema genitourinario, de la columna vertebral, de la
piel o estructuras blandas de la pared abdominal.
El dolor abdominal es un motivo muy frecuente en toda edad pediátrica,
tanto en los centros de atención primaria como en los servicios de
urgencias hospitalarias.
2. Clasificación
El dolor abdominal se clasifica en función de su duración y origen:
2
2.1 Agudo o retortijón
El dolor abdominal agudo es un cuadro clínico de presentación repentina,

caracterizado por dolor abdominal agudo, intenso y persistente, al que
generalmente se asocian alteraciones en la motilidad intestinal y fiebre y
requiere una evaluación prolija y un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Aunque esta situación es una emergencia/urgencia y sus causas múltiples,
no justifica omitir esfuerzo alguno para arribar a un diagnóstico correcto lo
más pronto posible y planear el tratamiento adecuado, sobre todo si el
manejo será quirúrgico, de lo contrario se pueden presentar complicaciones
graves e incluso, la muerte del paciente. El dolor abdominal es de difícil
diagnóstico en el recién nacido, lactante y preescolar.
2.1 Recurrente
El dolor abdominal recurrente (DAR) se define por la presencia de tres

episodios de dolor abdominal en los tres meses previos a la consulta, que
producen limitación de la actividad normal del niño y/o preocupación en la
familia.
El DAR afecta aproximadamente a un 10-20% de niños en edad preescolar o

escolar y es más frecuente en mujeres. La evaluación del niño con DAR es
frustrante y exige del médico y familiares, paciencia y conocimiento.
En forma práctica, clasificamos al DAR en:
2.1.1 Orgánico
Generalmente asociado a otros síntomas y signos clínicos (estreñimiento,

diarreas, vómitos, disuria, cefaleas, edemas, artralgias, ictericia, etc.). Es más
frecuente en los niños menores de dos años e infrecuente en los mayores.
Son frecuentes en:
● Gastroduodenitis.
● Enfermedad ulcero-péptica secundaria a infección por H. Pylori.
● Giardiasis, amebiasis y otros parásitos.
● Estreñimiento.
3
● Colecistitis.
● Pancreatitis.
● Infección del tracto urinario.
● Enfermedad inflamatoria intestinal.
● Colon irritable.
2.1.2 Funcional
No se encuentra una causa orgánica a pesar de una evaluación clínica

completa, en la mayoría de los casos se asocia un componente psicogénico,
de estrés o ansiedad. En general, el DAR funcional no se asocia a ninguna
causa anatómica o bioquímica concreta e identificable. Sin embargo, en su
evaluación se deben descartar las causas orgánicas. El DAR funcional es más
frecuente en los niños mayores de dos años.
3. Cuadro clínico
● Fiebre. La fiebre sugiere infección, pero no es sensible ni específica para

apendicitis.
● La taquipnea puede ser un signo de enfermedad pulmonar o de acidosis
metabólica que se acompaña de hiperventilación.
● Molestia abdominal que dura una semana o más.
● El dolor debe localizarse con una palpación suave en los cuatro cuadrantes.
● Distensión abdominal que persiste por más de dos días.
● Sensación de ardor al orinar o micción frecuente
● Diarrea por más de 5 días o si su bebé o su hijo tiene diarrea por más de
dos días o vómitos por más de 12 horas, Se debe llamar de inmediato si un
bebé de menos de 3 meses tiene diarrea o vómitos.
● facies dolorosa.
● posición antálgica.
● hipersensibilidad abdominal o abdomen rígido con flexión de piernas.
● signos de dificultad respiratoria.
4
● Irritabilidad.
● Inquietud.
● Desasosiego.
● malestar general.
● inapetencia y grados variables de choque.
I. VALORACION:
Signos vitales, dolor a la palpación, sensibilidad a la percusión, estado
nutricional, hematomas, petequias, ictericia en niños con hepatitis,
distensión abdominal.
Ecografía abdominal, radiografía de tórax/abdomen
II.POBLACION OBJETIVA
Niños y adolescentes menores de 13 años 11meses 29 días.
III. GRADO DE DEPENDENCIA
Grado de dependencia IV
IV. OBJETIVO
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente identificando
precozmente signos y síntomas sugerentes de complicaciones.
Participar en forma activa en la atención integral del paciente con
síndrome doloroso abdominal.
V. PERSONAL RESPONSABLE
VI. INDICACIONES:
● Desparasitaciones cada 4 meses por lo menos.
● Realizar ejercicio regular
● Consumir muchos líquidos o alimentos ricos en fibra
● Reducir los alimentos grasos y fritos
● No compartir tazas, vasos, cucharas u otros utensilios
● Lavarse las manos continuamente, principalmente después de ir al
baño
5
6
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN ENFERMEDADES PEDIATRCIOS CON SINDROME DOLOROSO
ABDOMINAL
DIAGNOSTICO DE OBJETIVFOS INTERVENSIONES FUNDAMENTO RESULTADOS

ENFERMERIA (NIC) (NOC)
DOMINIO: 12 Reducir el nivel del MANEJO DEL DOLOR Los medios Paciente logra
dolor. accesorios, como la reducir el dolor de
COMODIDAD posición, el confort forma moderada.
● Realizar una físico, ambiente,
210201 valoración monitorización del
CLASE1: exhaustiva del estado de salud y
NIVEL DEL DOLOR dolor que incluya calidad de atención
COMODIDAD la localización, brindada permiten
FISICA características,
mejorar el estado de
aparición,
1: grave intensidad o salud del paciente de
gravedad del forma óptima.
DOLOR AGUDO 2: sustancial dolor.
● Ayudar a adoptar
00132 3: moderado
una postura
4: leve comoda.
● Asegurarse de
RELACIONADO 5: ninguno que el paciente
CON: reciba los
cuidados
analgésicos
correspondientes.
Agente de daño
1
biológico (inflamación
peritoneal, alteración
de la motilidad
intestinal y postural)
EVIDENCIADO POR:
- expresión facial del

dolor.
- comportamiento
expresivo.

DOMINIO: 4 Conservar el patrón MONITORIZACION La correcta Paciente logra

respiratorio estable. RESPIRATORIA monitorización conservar el
ACTIVIDAD/DESCANSO respiratoria nos patrón
proporcionará respirador con
● Vigilar la desviación
2
CLASE4: 0415 frecuencia, ritmo, un aviso precoz moderada del
profundidad y rango normal.
RESPUESTAS ESTADO RESPIRATORIO esfuerzo de las de sucesos
CARDIOVASCULARES/ respiraciones. que, si no se
● Monitorizar los detectan,
PULMONARES patrones de pueden poner
ESCALA: respiración:
en riesgo la
taquipnea,
1: desviación grave. integridad
hiperventilación.
PATRON DE ● Monitorizar si
RESPIRACION INEFICAZ 2: desviación sustancial. aumenta la
del paciente, la
inquietud, monitorización
00032 3: desviación moderada.
ansiedad o es
4: desviación leve. disnea. imprescindible
● Colocar al para el
RELACIONADO CON: 5: sin desviación paciente en diagnóstico
posición
- dolor semifowler. y pronóstico de
la enfermedad
- posición del cuerpo que causante de
inhibe el pulmón. cualquier
proceso,
- ansiedad
EVIDENCIADO POR:
- hiperventilación
3
DOMINIO: 2 Mantener el equilibrio MANEJO DE Registrar el ingreso y Paciente mantiene el

hídrico. LIQUIDOS la salida de líquidos equilibrio hídrico
NUTRICION moderadamente
de los individuos se comprometido.
convierte en un
0601 ● Vigilar estado de
CLASE 5: deshidratación aspecto esencial en
EQUILIBRIO ● Monitorizar la atención del
HIDRATACION HIDRICO signos vitales,
según enfermero, esto nos
corresponda. ayudara a valorar el
VOLUMEN DE 1: ● Realizar un
gravemente registro preciso estado de hidratación
LIQUIDO comprometido de entradas y del paciente, es de
DEFICIENTE salidas.
2: sustancialmente ● Administrar vital importancia
00027 comprometido líquidos según registrar el ingreso y
corresponda
3: moderadamente las
.
RELACIONADO comprometido. pérdidas que se den
CON: 4: levemente en las 24 horas, para
comprometido. poder tener una
4
5: no comprometido correcta información
y
-Aumento de la
temperatura corporal. actuar dependiendo a
los resultados que se
-Aumento de perdida
de secreciones han obtenido.
intestinales
EVIDENCIADO POR:
- perdida excesiva de
líquidos.

DOMINIO: 2 El paciente no MONITORIZACION La monitorización y Paciente tolera

evidenciará mayores NUTRICIONAL valoración nutricional sustancialmente dieta
pérdidas representa uno de los
5
NUTRICION nutricionales y pilares indicada.
recibirá dieta según
evolución y ● Pesar al más importantes en
paciente. el paciente
CLASE1: requerimiento ● Monitorizar pediátrico, tanto para
ingesta calórica y
INGESTION dietética. aquel niño que es
2107 ● Observar la visto en forma
presencia de
ambulatoria para
SEVERIDAD DE náuseas y
NUTRICION detectar en forma
LAS NAUSEAS Y vómitos.
DESEQUILIBRADA ● Vigilar las temprana aquellos
POR DEFECTO VOMITOS casos que tienen
tendencias de
perdida y riesgos de
00002 ganancia de peso desnutrición y así
1: grave ● Balance hídrico tomar conductas de
estricto.
prevención.
RELACIONADO 2: sustancial
CON: 3: moderado
-incapacidad para 4: leve
digerir o absorber
nutrientes debido a 5: ninguno
factores biológicos.
EVIDENCIADO POR:
- dolor abdominal.
6
- náuseas y vómitos.
7
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
SHOCK
I. FINALIDAD:
Establecer los procedimientos necesarios y secuenciales para un
adecuado diagnóstico y tratamiento del Shock en los pacientes del
Servicio de Pediatría del Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano.
II. OBJETIVO:
Estandarizar los criterios para el diagnóstico y tratamiento de la Sepsis en
los pacientes pediátricos (de 28 días a 18 años), contribuyendo a la
reducción de la morbilidad, disminuir las secuelas, determinar
oportunamente el pronóstico y disminuir la probabilidad de mortalidad por
esta enfermedad.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN:
La presente Guía de Cuidados de Enfermería es de aplicación en los
establecimientos de salud de Huánuco, principalmente en el Hospital
Regional Hermilio Valdizán Medrano – Servicio de Pediatría.
IV. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SHOCK:
IV.1. NOMBRE Y CÓDIGO: Diagnóstico y tratamiento del Shock en los
pacientes pediátricos del Hospital Regional Hermilio Valdizán.
Tabla N°1. Código del diagnóstico de Shock
CÓDIGO CIE 10 DIAGNÓSTICO
R57 Choque, no clasificado en otra parte
R57.0 Choque cardiogénico
R57.1 Choque hipovolémico
R57.2 Choque séptico
R57.8 Otras formas de choque

Choque endotóxico
R57.9 Choque, no especificado

Insuficiencia de la circulación periférica SAI
V. CONSIDERACIONES GENERALES:
V.1. DEFINICIÓN:
El shock es un síndrome agudo que se caracteriza por una
insuficiencia circulatoria generalizada, con hipotensión y
perfusión tisular insuficiente (hipoperfusión) para satisfacer las
demandas de los órganos y tejidos vitales. A su vez, resulta
como un desenlace común de distintas causas.
DEFINICIONES OPERATIVAS:
1. SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica):
Situación clínica de respuesta inflamatoria general a una
agresión ya sea por una infección (sepsis) u otras situaciones
clínicas. Se caracteriza por presentar por lo menos 2 de los
siguientes 4 criterios, uno de los cuales debe ser temperatura
anormal o conteo de leucocitos.
 Temperatura mayor a 38°C o menor de 36°C.
 Leucocitosis (≥ 12 000), leucopenia (≤ 4 000) o más de
10% de abastonados.
 Taquicardia
 Taquipnea o paciente en ventilación mecánica (no
relacionado con enfermedad neuromuscular o
anestesia)
2. Tipos de shock:
 Shock cardiogénico: Ocurre cuando el corazón ha
resultado tan dañado por complicaciones cardiacas serias
en su mayoría, que es incapaz de suministrarles suficiente
sangre a los órganos del cuerpo, ocasionando en el peor
de los casos daño cerebral, renal y/o hepático.
 Shock hipovolémico: Afección de emergencia en la cual
la pérdida grave de sangre o de otro líquido hace que el
corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al
cuerpo. Puede hacer que muchos órganos dejen de
funcionar simultáneamente.
9
 Shock anafiláctico: Reacción alérgica grave y a veces
potencialmente mortal del sistema inmunitario a un
antígeno al que una persona ha estado expuesta antes.
 Shock séptico: Sub-presentación clínica de sepsis en la
que las alteraciones metabólicas se asocian a un mayor
riesgo de mortalidad donde se presenta disfunción
cardiovascular y disminución de la perfusión tisular, que
requiere de fármacos vasoactivos.
V.2. ETIOLOGÍA:
Varían dependiendo el tipo de shock:
 Shock cardiogénico;
- Miocarditis/miocardiopatías
- Errores congénitos del metabolismo
- Causa hipóxico-isquémica
- Enfermedades del tejido conectivo
- Enfermedades neuromusculares
- Fármacos
- Traumatismos cardiacos
- Arritmias
 Shock hipovolémico:
Producido por pérdida de líquidos o electrolitos:
– Vómitos, diarrea, poliuria, sudoración
Producido por hemorragia:
– Traumatismo, cirugía, sangrado gastrointestinal
Producido por tercer espacio (pérdida de proteínas):
– Quemaduras, escape capilar
Producido por aportes insuficientes:
– Hipogalactia en neonatos
 Shock anafiláctico: Producido por alergias farmacológicas,
alergias a alimentos o picaduras/ mordeduras de insectos.
 Shock séptico: La etiología puede ser infecciosa: bacteriana,
viral o parasitaria. Así también, dependiendo de la edad, los
factores causantes pueden clasificarse en:
10
Tabla N°2. Etiología de shock séptico según edades
POCO
EDAD FRECUENTES
FRECUENTES
 S. aureus
 Klebsiella sp.
Recién nacidos y  S. agalactiae
 Herpes virus
neonatos  E. Coli
 Enterovirus
 Citomegalovirus
 E. coli
 S. agalactiae  S. aureus
Lactantes menores
 S. pneumoniae  Salmonella
(1-3 meses)
 N. meningiditis enteriditis
 H. influenzae
 N. meningiditis  S. aureus
Lactantes menores
 S. pneumoniae  E. coli
(≥ 3 meses)
 S. pyogenes
Fuente: Protocolo de diagnósticos y terpéuticos en urgencias en

pediatría
V.3. FISIOPATOLOGÍA:
Independientemente a la causa del shock, lo que se produce de
forma aguda es una insuficiencia circulatoria. Debido a ella, los
tejidos reciben un aporte de glucosa y oxígeno insuficientes, por
lo que no se produce energía de manera adecuada. Si este se
mantiene en el tiempo, se produce un daño celular irreversible,
seguido de un fenómeno de apoptosis celular. En el shock
podemos distinguir fases diferenciadas:
11
 Shock inicial: Los tejidos permanecen con déficit de
perfusión, disminuye el índice cardiaco, incrementa el
metabolismo anaeróbico y se da la producción de ácido
láctico.
 Shock compensado: Ante el aporte insuficiente de
nutrientes se produce una respuesta humoral, donde se
elevan los niveles de adrenalina y noradrenalina, que
aumentan la contractilidad del miocardio y el tono
vascular. Se produce también liberación de factor
liberador de corticotropina, y con él, de corticotropina, que
a su vez provoca un aumento de los niveles de
glucocorticoides. Estos, junto con las catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) aumentarán la glucemia.
Además, la hipotensión provoca liberación de péptido
natriurético auricular, que hará que en el riñón se ahorren
agua y sodio, para aumentar el volumen intravascular,
activando el eje renina-angiotensina-aldosterona, que
contribuye aún más a la reabsorción de sodio renal.
 Shock descompensado: Cuando la respuesta humoral
es insuficiente, se produce un daño endotelial. Se activa
el sistema del complemento, con liberación de radicales
libres, que producen este daño del endotelio. Además, se
liberan factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 6,
que causan alteración microvascular y disfunción
miocárdica. Al perderse la integridad del endotelio, hay un
fenómeno de trasudación, con paso de agua y solutos al
intersticio. Así se genera un edema intersticial que
dificulta aún más el paso de oxígeno de los vasos a los
tejidos. Además, el daño endotelial provoca agregación
plaquetaria y acumulación de elementos formes
sanguíneos, que dificultan la microcirculación en órganos
como miocardio, pulmones o riñón. Todo esto conlleva un
aporte insuficiente de oxígeno en los tejidos.
12
 Shock irreversible: cuando se produce un déficit tisular
de oxígeno incluso con aportes aumentados, el pronóstico
es muy malo. Las probabilidades de que se desencadene
un fallo multiorgánico irreversible son altas, lo cual
requiere de intervenciones para la manutención de la
hemostasia.
V.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
La sepsis constituye a nivel mundial una de las principales
causas de morbimortalidad infantil. Su gran incidencia, así como
su gran repercusión sanitaria, económica y en la salud de los
pacientes, hace que sea considerada una de las prioridades
sanitarias. Se estima que la prevalencia de la sepsis grave es de
8.2%, oscila entre 6.2% en Europa y 23.1% en África, con una
mortalidad que oscila entre el 9-20%, según la revista Journal of
Pediatric Intensive Care. Además de ello, las intervenciones
como inmunización, suplementos vitamínicos, hidratación e
inotrópicos puede reducir la mortalidad, y que a su vez esta no
se asocia con los recursos económicos sino con la adherencia a
guías. En el caso del shock séptico, esta se asocia con una
atención subóptima (retraso en el diagnóstico, tratamiento e
incumplimiento de las pautas de tratamiento).
A nivel de Sudamérica, la prevalencia de sepsis es de 25.9%,
así como del shock séptico un 19.8%. Loa mortalidad
relacionada con la sepsis fue del 14.2% y fue consistentemente
mayor con el aumento de la gravedad de la sepsis: 4.4% para la
sepsis, 12.3% para la sepsis grave y 23.1% para el shock
séptico; donde 1 de cada 4 pacientes fallecen por sepsis y esto
ocurre durante las 24 horas tras ingreso a UCI.
Un trabajo realizado acerca de las características
microbiológicas y terapéuticas de la sepsis neonatal confirmada
en un hoapital de Lima - Perú, en el 2020, concluyó que la
incidencia de sepsis confirmada fue de 4,1 por cada 1000
nacidos vivos. La tasa de mortalidad fue de 0,97 por cada 1000
nacidos vivos y la tasa de letalidad fue de 23,5%
13
V.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Se refiere a las
características o circunstancias que incrementan la
probabilidad de tener sepsis, estas son:
V.5.1. Medio ambiente:
 Portadores de sondas y/o catéteres
 Pérdida de barreras naturales (piel, tracto
gastrointestinal, tracto urinario)
 Interacción con infecciones (Enfermedad
Meningocóccica)
V.5.2. Estilos de vida:
 Estado de malnutrición: Desnutrición de tipo
Kwashorkor o Marasmo
V.5.3. Factores hereditarios:
 Estado de inmunosuoresión congénito
 Anomalías congénitas: Reflujo vesicoureteral,
estenosis de la unión pieloureteral
V.5.4. Factores fisiológicos:
 Edad: Pacientes menores de 3 meses.
 Estado de inmunosupresión en pacientes
oncológicos, VIH(+), asplenia, etc.
 Enfermedades crónicas como Síndrome nefrótico,
fibrosis quística, etc.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:

VI.1. CUADRO CLÍNICO:
El estado del shock se manifiesta no solo por la hipotensión
arterial, sino por los signos de hipoperfusión tales como la
palidez cutánea con frio y sudoración, taquicardia, confusión,
obnubilación mental y aprehensión.
Tal estado corresponde a una disminución de gasto cardiaco,
vasoconstricción periférica e hipo metabolismo general.
VI.1.1. Signos y síntomas:
14
Comunes
 Taquicardia
 Polipnea
 Frialdad cutánea
 Piel moteada
 Pulsos disminuidos (shock frío) o saltones (shock caliente)
 Oliguria
 Alteración del estado mental (irritabilidad, somnolencia,
desconexión)
 Hipotensión
Dependientes del tipo de shock
• Hipovolémico:
- Producido por pérdida de líquidos o electrolitos:
- Vómitos o diarrea
- Fontanela hundida
- Ojos hundidos
- Sequedad de mucosas
- Pérdida de turgencia cutánea
- Producido por hemorragia:
- Sangrado activo (hemorragia externa)
- Palidez (hemorragia interna)
- Producido por tercer espacio:
- Ascitis
- Edemas
• Cardiogénico:
- Ingurgitación yugular
- Hepatomegalia
- Ritmo de galope
- Soplos
- Tonos cardiacos apagados
- Cianosis central
- Alteraciones en el EKG o ecocardiograma
• Séptico:
15
- Fiebre/hipotermia
• Anafiláctico:
- Urticaria
- Angioedema
- Prurito
- Disfagia
- Rinorrea
- Síntomas respiratorios (ronquera, sibilancias, estridor)
- Síntomas digestivos (vómitos, diarrea, dolor abdominal)
VI.1.2. Interacción cronológica:
PASO N° 01:
Evaluación inicial: Se realiza una evaluación del estado
del paciente con sospecha de Shock en cualquier nivel
asistencial, para ello se emplea el Triángulo de Evaluación
Pediátrica, donde cada triángulo alterado, aumenta en un
33% el riesgo de mortalidad por shock, por lo que el
paciente debe ser atendido rápidamente:
Figura N°1. Triángulo de evaluación pediátrica
Fuente: PALS, 2020
16
Posterior al triángulo se pasa al reanimador, se continúa
monitorizando y se administra O2 100% por mascarilla de
alto flujo.
PASO 2: ABCDE
A: Vía aérea segura + control cervical
B: Ventilación: Descartar patologías que amenazan la
vida como neumotórax, hemotórax, tórax volante,
contusión pulmonar, etc.
C: Circulación
Instalar 2 vías venosas (tomar exámenes básicos +
cultivos al abordaje)
Sonda Foley
Buscar y detener puntos sangrantes
Evaluación de requerimientos de volumen a 20cc/kg x 3
veces.
Tras 3 bolos, evaluar el uso de Hemoderivados
(Glóbulos rojos, plasma y plaquetas) en shock
hemorrágico.
Evaluar el uso de vasoactivos en los no hemorrágicos.
METAS: Llene capilar <2 segundos, pulsos centrales y
perifércos similares, extremidades tibias, estado mental
normal o basal, diuresis > 1cc/kg/hora, PA < P10, FC<
P95.
Indicación de drogas vasoactivas: Usar en shock
refractario a fluido; debe inicar en una 2° vía periférica,
administrar Dobutamina (5-10ug/kg/min – vía periférica),
epinefrina (0.05 – 0.3ug/kg/min – acceso central),
teniendo en cuenta los efectos adversos de infiltración e
isquemia local.
D: Neurológico +HGT
Buscar dirigidamente signos para descartar
Hipertensión endocraneana y evaluar Glasgow,
evaluación de respuesta pupilar y focalidad.
17
HGT: Descatar hipoglicemia. Glicemia segura >80mg/dl
o sino aportar suero glucosado en bolo (2ml/kg al 10%)
E: manejo de la fiebre o hipotermia, estabilización de
lesiones músculo esqueléticas y exposición.
Estabilización de lesiones musculo-esqueléticas solo
alinear y fijar.
PASO 3: SAMPLE
Luego de ello, se realiza una anamnesis rápida siguiendo
el esquema “SAMPLE”:
Figura N°2. Esquema SAMPLE
Fuente: Shock en Pediatría – Reforzamiento Académico

UCM
PASO 4: MANEJO FARMACOLÓGICO, EXÁMENES
ATIGENTES, PROCEDIMIENTOS Y EVALUACIÓN POR
ESPECIALISTAS
Manejo farmacológico: Se diferencian según el caso
identificado, por ejemplo en un paciente con exacerbación
asmática severa se administra su tratamiento con
broncodilatadores y corticoides según su esquema, o si es
el caso de un paciente con shock séptico, se le administra
su primera dosis antibiótica.
Cada hora de retraso aumenta 7% la mortalidad
Elección del agente de amplio espectro
18
Considerar factores del huésped.
Mantenerse al menos por 48-72 horas, para luego ser
ajustado
Tomar cultivos de LCR, HC, UC, previo al inicio de
antibiótico
Controlar el foco de infección
Exámenes atingentes: TAC, radiografía, citoquímico y
cultivos de líquido cefalorraquídeo, etc.
Procedimiento: Curaciones, toma de muestras especiales,
etc.
Evaluación por especialistas como apoyo diagnóstico o
procedimental
PASO 5: TRASLADO SEGURO
Realizar la respuesta a las preguntas ¿Cómo?, ¿Dónde?,
¿Cuándo?, ¿Por qué? y ¿Quién? para un traslado seguro.
VI.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías:
Figura N°3. Esquema de manejo de un paciente con
Shock por pasos
19
Fuente: Shock en Pediatría – Reforzamiento Académico
UCM
VI.2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
20
22
23
24
VI.3. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA:
VI.3.1. MANEJO GENERAL:
1. Posicionamiento adecuado
2. Vía aérea, ventilación y soporte de vía aérea
3. Acceso vascular
4. Reanimación con líquidos
5. Monitorización
6. Reevaluación frecuente
7. Pruebas de laboratorio
8. Terapia con medicación
9. Consulta con especialista
VI.3.2. ASPECTOS BÁSICOS DEL MANEJO INICIAL DEL
SHOCK:
Posicionar al niño:
 Estable: dejarlo con el cuidador en posición cómoda
 Inestable: Si está hipotenso, colocarlo en posición de
Trendelenburg a menos que la respiración se vea
afectada.
Optimizar el contenido de O2 arterial:
 Administrar una alta concentración de O 2 con una
mascarilla de no re-inhalación.
 Considerar la transfusión de sangre si hay pérdidas de
sangre u otras causas de anemia grave.
 Considerar usar CPAP, presión positiva no invasiva en
la vía aérea, o ventilación mecánica con PEEP.
Aplicar ventilación asistida según resulte indicado
(invasiva o no invasiva)
Obtener acceso vascular
 Considerar rápidamente un acceso intra-óseo
Empezar la reanimación con líquidos
25
 Inyectar un bolo de solución cristaloide isotónica de
20mg/kg durante en periodo de 5 a 20 minutos; repetir
con bolos de 20ml/kg para restablecer la presión
arterial y la perfusión tisular.
 Para el traumatismo y la hemorragia, administrar

concentrado de glóbulos rojos (PCRBC) si el niño no
responde a la solución cristaloide isotónica
 Modificar el volumen y la frecuencia de la
administración de líquidos si se sospecha de shock
cardiogénico o disfunción miocárdica grave
Supervisar
 SpO2
 Frecuencia cardiaca
 Presión arterial
 Nivel de consciencia
 Temperatura
 Diuresis
Realizar reevaluaciones frecuentes
 Evaluar las tendencias
 Determinar la respuesta del tratamiento
Realizar pruebas de laboratorio
 Para identificar la gravedad y etiología del shock
 Para evaluar la disfunción orgánica asociada del
shock
 Para identificar las alteraciones metabólicas
26
 Para evaluar la respuesta al tratamiento
Administrar fármacos: Tratamiento con medicación
vasoactiva indicada para el shock
 Para mejorar o redistribuir el gasto cardiaco (aumentar
la contractibilidad, reducir o aumentar la RVS, mejorar
la perfusión de los órganos)
 Para corregir las alteraciones metabólicas
 Para tratar el dolor y la ansiedad
Consultar con el especialista
VI.3.3. SIGNOS DE ALARMA:
Figura N°4. Signos de alarma
27
Fuente: Sepsis y Shock Séptico en urgencias pediátricas
Tabla N°3. Componentes de diagnóstico fisiológico
Fuente: Sepsis y Shock Séptico en urgencias pediátricas

VI.3.4. CRITERIOS DE ALTA:
Los pacientes del servicio de Pediatría serán evaluados y
considerados de alta en base a la resolución de la
28
enfermedad o resolución de su condición fisiológica y se
determine que no hay necesidad para intervenciones
hospitalarias:
El alta se basará sobre los siguientes criterios:
 Parámetros hemodinámicos estables >3 días.
 Estado respiratorio estable y vía aérea permeable.
 No requerimiento de oxígeno.
 No requerimiento de soporte inotrópico intravenoso,
vasodilatador o antiarrítmico.
 No requerimiento de monitoreo de presión
intracraneana.
 Estabilidad neurológica.
 Remoción de todos los catéteres de monitoreo
hemodinámico.
VI.4. COMPLICACIONES:
 Paro cardiorrespiratorio
 Shock irreversible
 Falla orgánica multisistémica
 Muerte
VI.5. FLUXOGRAMA:
29
FIGURA 01: Fluxograma del manejo de shock
30
VII. ANEXOS:
ANEXO 01: Signos vitales según edad
Fuente. Rev. cient. cienc. salud 2020
ANEXO 02. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CLASIFICACIÓN DE

SHOCK
Fuente. Revista médica hondureña
31
ANEXO 03. CRITERIOS PARA LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Fuente. Rev. cient. cienc. salud 2020
32
GUÍA CLÍNICA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON
DESNUTRICIÓN
I. FINALIDAD
Asegurar que el paciente disponga de un buen función digestiva y nivel
nutricional adecuado.
II. OBJETIVO
Garantizar la atención de calidad y oportuna del paciente pediátrico con mal
nutrición, que acude al servicio de pediatría.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La guía será aplicada en el servicio de pediatría del hospital regional Hermilio
Valdizan.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 CLASE 1: INGESTIÓN
 (00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales R/C
ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, información
insuficiente.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
 CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES

 (00092) Intolerancia a la actividad R/C fatiga y debilidad muscular.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
33
 CLASE 2: INFECCIÓN
 (00004) Riesgo de infección F/R deterioro del mecanismo de barrera e
inmunidad.
 CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
 (00006) hipotermia R/C malnutrición.
 CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

 (00046) deterioro de la integridad cutánea R/C edema y disminución
inmunológico
 CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

 (00045) Deterioro de la integridad de la mucosa oral R/C lesión oral
V. CONSIDERACIONES GENERALES
V.1. DEFINICIÓN
La desnutrición son alteraciones estructurales y funcionales, por la
ingesta insuficiente de nutrientes o incremento de los requerimientos
dependiendo del metabolismo y catabolismo.
Las deficiencias proteicas, energéticas pueden ser leves, moderadas o
graves dependiendo de la edad, peso y talla del niño.
CLASIFICACION
 KWASHIORKOR: es la forma de malnutrición producida por la
carencia de proteínas debido a una ingesta insuficiente, absorción
deficiente o perdida excesiva de esta.
 MARASMO: es un tipo de desnutrición generado por una deficiencia

total de calorías, sin alteración del aporte proteínico debido a hábitos
alimenticios.
34
 MARASMO-KWASHIORKOR: en muchos casos se puede
manifestar formas de malnutrición donde el niño marasmático
muestra ciertos grados de edema. En estos pacientes se hace
diagnóstico de Marasmo-Kwashiorkor.
V.2. ETIOLOGÍA
Primaria
- Aspectos culturales que incluye las creencias y practicas alimentarias
inapropiadas (Falta de suministro de calostro, inducción precoz a la
alimentación e infusión antes de los 6 meses de edad, dietas
inadecuadas y muy diluidas en el proceso de ablactancia, distribución
inapropiada de los alimentos dentro de la familia).
- Inadecuada disponibilidad y acceso a los alimentos que produce
insuficiente ingesta de macro y micro nutriente.
- Dieta inapropiada que a menudo contiene escaso nivel energético,
proteínico y ofrecido con una frecuencia inadecuada.
Secundaria
- Inadecuada condición de saneamiento ambiental y escaso acceso
servicios de salud que se caracteriza por una alta incidencia y
prevalencia de enfermedades infecciosas causantes de patologías
que alteran la absorción intestinal, perdida de nutrientes y aumento
de la demanda metabólica (trastornos del sistema digestivo, vómito,
diarrea, parasitosis, infecciones respiratorias, en algunos lugares el
sarampión y la pertusis).
V.3. FISIOPATOLOGÍA
KWASHIORKOR: generalmente se caracteriza por el predominio del
estrés oxidativo, aumento de la permeabilidad endotelial y aumento del
agua corporal total. Existen tres fases que se generan en el
Kwashiorkor, en la primera fase se produce el déficit de reserva
alimentaria (albumina y lipoproteínas) donde se consumen los depósitos
35
hepáticos de glucógeno y se liberan lípidos tisulares las cuales se
oxidan; en la segunda fase el cuerpo se adapta a la carencia de glucosa
donde se producen los cuerpos cetónicos el cual genera que las células
endógenas de los músculos esqueléticos y cardiacos sean
catabolizados para generar glucosa por gluconeogénesis, conllevando
también a una acidosis metabólica; la fase tres se considera peligro de
muerte por presentar agotamiento del depósitos de proteína y por ende
una disminución del metabolismo de lípido. Estas alteraciones generan
cambios fisiopatológicos; en el metabolismo se presenta la deficiencia
de la síntesis de bomba sodio-potasio la cual genera que el sodio se
acumula causando el edema intracelular y aumento de la permeabilidad
de la membrana celular, por ende existe liberación de radicales libres y
muerte celular; esto implica una falla en la filtración glomerular
generando que se disminuya la eliminación de sodio; se provoca
disminución del metabolismo hepático por deficiencia de proteína y
hepatomegalia por acumulo de ácido graso de la gluconeogénesis; la
perdida de proteínas a nivel muscular genera que la motilidad
gastrointestinal disminuya provocando mala absorción intestinal y
dejando libre a infecciones por la ruptura de la barrera endotelial,
también se provoca una disminución de la contractibilidad miocárdica
que da lugar a una disminución del gasto cardiaco e hipotensión por
diminución del volumen sanguíneo por el edema intracelular e
intersticial; a nivel inmunológico hay atrofia miento del sistema linfático
que genera que se disminuyan las células del sistema inmunológico; a
nivel hematológico se observa una disminución eritrocitos hierro y folato
de la sanguíneo por el almacenamiento de hierro en la medula ósea;
por ultimo existen alteración del SNC provocado por la disminución de
los neurotransmisores.
MARASMO: se presenta un balance de energía bajo por la ingesta

inadecuada de calorías y proteínas, reduciendo el suministro de energía
36
para el cerebro y otros órganos vitales. Cuando se ingiere los alimentos
ricos en calorías estas son digeridas, absorbidas en el intestino y
almacenado; para luego pasar al hígado y ser repartirla a los órganos
que necesiten de glucosa para su funcionamiento, pero en una
inanición cuando se acaben las reservas de glucosa se produce la
gluconeogénesis por el hígado y el riñón quienes empiezan a generar
glucosa a partir de aminoácidos llamado gluconeogénesis que
empiezan a degradar los músculos y las reservas de grasa, también
entra a actuar la beta oxidación quienes generan los ácidos grasos para
la formación de cetonas, en este punto el SNC empieza a funcionar
dependiente de cetonas generando cambios fisiológicos; se presentan
cambios en la composición corporal reduciendo la masa corporal grasa
corporal, masa proteínica (los órganos reducen su tamaño), también se
presentan déficit de minerales y vitaminas la cual genera que se
produzca osteoporosis y que no se sintetice correctamente las
proteínas trasportadores de hierro provocando la anemia; cambios
metabólicos se generan una disminución del metabolismo basal y
disminución de proteínas que atrofian al tejido intestinal que dificulta la
absorción de aminoácidos al volver a nutrir a pacientes con marasmo y
exposición a las bacterias intestinales; cambios anatómicos se genera
retraso de crecimiento y disminución del sistema cardiovascular por
afección de la contractibilidad de las miofibrillas del corazón por el
catabolismo causante de arritmias cardiacas.
V.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Prevalencia
 En el año 2020 el 12,1% de menores de cinco años padecían de
desnutrición.
 En el área urbana el 7,2% de menores de cinco años tienen
desnutrición crónica.
37
 En el área rural el 24,7% de niñas y niños menores de cinco años
tienen desnutrición.
 A nivel nacional el 40,0% de la población de 6 a 35 meses de edad
tiene anemia en el año 2020.
 El 68,4% de la población menor de seis meses de edad recibió
lactancia materna
 El 61,1% de las niñas y niños menores de 12 meses de edad
completaron sus vacunas de acuerdo a su edad
 El 10,7% de la población menor de 36 meses de edad tuvieron
Enfermedad Diarreica Aguda.
V.5. FACTOR DE RIESGO ASOCIADO

V.5.1. Medio ambiento
 Mantener contacto con animales.
 Malos hábitos higiénicos.
 Consumo de agua y alimentos contaminados no cocinados
adecuadamente.
 Vivienda en malas condiciones.
V.5.2. Estilo de vida

 Mala situación económica.
 Bajo peso y talla al nacer.
 Padres analfabetos.
V.5.3. Factores hereditarios

 Cultura y educación nutricional inadecuada.
 Madre adolescente.
 Infecciones recurrentes.
38
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
VI.1. CUADRO CLÍNICO
VI.1.1.HHALLASGOS CLINICOS RELACIONADOS CON LA
DESNUTRICION
VI.1.2.Signos y síntomas
KWASHIORKOR:
 Atrofia muscular, por la desnutrición de concentración de
albumina en sangre.
 Edema en extremidades, cara y parpada.
 Abdomen voluminoso.
 Diarreas e infecciones respiratorios frecuentes.
 Tendencia a la hipotermia.
 Mala implantación del cabello y decoloración del mismo.
 Lesiones en cara, eccemas y excoriaciones.
 Quilosos, en comisura labial.
 Irritable, letárgico, retraído y apático.
 Anorexia.
 Hepatomegalia
39
MARASMO:
 Retraso en el crecimiento, flacidez muscular marcada.
 Disminución del tejido subcutáneo especialmente en los
tejidos extremidades y tronco.
 Piel y abdomen, pierden elasticidad (signos del trapo mojado).
 Carita de viejo.
 Cabeza aparentemente grande en contraste con su cuerpo.
 Pelo escaso fino de color normal.
 Tiene apetito incontrolado.
 Irritabilidad.
 Temperatura y presión arterial por debajo de lo normal y el
metabolismo tiende a descender.
 Diarreas e infecciones respiratorias agudas.
VI.1.3.Grafica diagrama y fotografía
Dos formas clínicas de desnutrición
40
Identifica la desnutrición DAM o DAS
VI.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO INTERVENSION DE RESULTADOS
OBJETIVOS COMPLICACIONES
DE ENFERMERIA NEFERMERIA (NIC) (NOC)
Desequilibrio Evitar pérdida  Peso diario del niño.  Desequilibrio de El niño recupera
nutricional inferior de peso, por  Promover y mantener la electrolíticos. su peso
a las necesidades la ingesta calórica,  Retardo en ponderal.
corporales R/C inadecuada proteica en la dieta crecimiento
según indicación. psicomotor.
ingesta inferior a ingesta de
 Colocar sonda SOG o
las cantidades nutrientes.
SNG según la edad en
diarias caso de intolerancia
recomendadas, oral para alimentación
información gastrointestinal.
insuficiente.  Mantener una buena
higiene oral antes y
después de los
alimentos.
 Fraccionar la dieta en
pequeñas cantidades
para su mejor absorción
y evitar distención
abdominal según
41
prescripción facultativa.
 Brindar asesoramiento
nutricional a los padres.
Intolerancia a la Reducir el  Estimular el peso  Eritema piel Mostrará

actividad R/C gasto relativo del niño. desnudada. integridad de la
fatiga y debilidad energético.  Monitorice FV. Cada 4  Lesiones en el piel sin ulceras
muscular. horas. tejido epidérmico, por decúbito.
 Monitorizar los dérmico.
estímulos externos que
alteran a la tranquilidad.
 Favorecer el reposo en
cama y aumentar el
periodo de sueño.
 Cambios de posiciones.
 Revisar que los
cobertores de la cama
estén secos y limpios.
 Mantener limpia y seca
la piel.
Riesgo de Evitar  Aislamiento invertido.  Infecciones Libre de

infección F/R infecciones  Reducir la entrada de agregadas. infecciones
deterioro del intrahospitala microorganismos con nosocomiales
mecanismo de rias. una técnica correcta de durante su
lavado de manos, usar
barrera e permanencia
técnica aséptica,
inmunidad. medidas de protección hospitalaria.
personal de aislamiento
minimiza los
procedimientos
invasivos.
Administrar antibióticos
según prescripción
médica.
42
Hipotermia R/C Evitar la  Control de temperatura.  Falla del Recupera la
malnutrición. pérdida de  Cubrir con paños funcionamiento temperatura
calor calientes. cardiaco y corporal y se
corporal.  Calentar con lámpara. pulmonar. mantiene dentro
 Minimizar la del nivel normal.
estimulación de
movimiento del
paciente (evitar
fibrilación cardiaca).
 Monitorizar la aparición
de shock por
recalentamiento.
Deterioro de la Evitar las  Evitar irritación o  Eritema piel Mostrará

integridad cutánea lesiones lesiones en la piel. desnudada. integridad de la
R/C edema y externas de  Mantener las uñas  Lesiones en el piel sin ulceras
disminución la piel. limpias y cortas. tejido epidérmico, por decúbito.
 Aplicar ungüento según dérmico.
inmunológico.
prescripción médica.
Deterioro de la Evitar  Higiene oral después  Estomatitis, Estar libres de

integridad de la lesiones en de cada comida. lesiones orales molestias
mucosa oral R/C cavidad oral y  Promover los gingivitis bucales durante
lesión oral. comisura exámenes dentarios en hemorrágicas. la ingesta de
forma periódica.
labial. alimentos.
 Inspeccionar la
presencia de
infecciones de cavidad
oral, comisura labial.
 Uso correcto de los
EPP.
VI.3. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
VI.3.1.Efectos adversos o colaterales con el tratamiento.
Ninguna
43
VI.3.2.Signos de alarma
 Hipoglucémico.
 Mala perfusión cardiaca.
 Déficit respiratorio.
 Fiebre.
VI.3.3.Criterios de alta
 Ganancia de peso adecuado para la edad (teniendo en cuenta
que no tenga edema o ascitis).
 Mantiene una glicemia anormal.
 Niveles hídricos y electrolitos normales.
 Buena tolerancia y absorción de micro y macronutrientes.
 No hay presencia de afeccione cardiopulmonar.
VI.4. COMPLICACIONES
 Pérdida de peso.
 Cicatrización lenta de heridas.
 Deterioro de los mecanismos de la inmunidad.
 Insuficiencia cardiaca
 Aumento del tiempo de estancia hospitalaria.
 Incremento de los costos de tratamiento.
44
VI.5. FLUXOGRAMA
PACIENTE CON DESNUTRICIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTIC Peso diario del niño.

VALORACIÓ
O Promover y mantener la ingesta calórica, proteica en la
N
dieta según indicación.
Colocar sonda SOG o SNG según la edad en caso de
KWASHIORKOR: intolerancia oral para alimentación gastrointestinal.
 Atrofia muscular. Desequilibrio nutricional
Mantener una buena higiene oral antes y después de
 Edema en extremidades, cara y inferior a las necesidades los alimentos.
parpada. corporales R/C ingesta Fraccionar la dieta en pequeñas cantidades para su
 Abdomen voluminoso. inferior a las cantidades mejor absorción y evitar distención abdominal según
 Diarreas e infecciones prescripción facultativa.
respiratorios frecuentes. diarias recomendadas,
Brindar asesoramiento nutricional a los padres.
 Tendencia a la hipotermia. información insuficiente.
 Mala implantación del cabello y Estimular el peso relativo del niño.
decoloración del mismo. Monitorice FV. Cada 4 horas.
 Lesiones en cara, eccemas y Intolerancia a la actividad Monitorizar los estímulos externos que alteran a la
excoriaciones. R/C fatiga y debilidad tranquilidad.
 Quilosos, en comisura labial. Favorecer el reposo en cama y aumentar el periodo de
muscular. sueño.
 Irritable, letárgico, retraído y
apático. Cambios de posiciones.
 Anorexia. Revisar que los cobertores de la cama estén secos y
 Hepatomegalia Riesgo de infección F/R limpios.
Mantener limpia y seca la piel.
deterioro del mecanismo de
MARASMO: barrera e inmunidad.
 Retraso en el crecimiento, Aislamiento invertido.
flacidez muscular marcada. Reducir la entrada de microorganismos con una
 Disminución del tejido técnica correcta de lavado de manos, usar técnica
Hipotermia R/C aséptica, medidas de protección personal de
subcutáneo especialmente en
los tejidos extremidades y malnutrición. aislamiento minimiza los procedimientos invasivos.
tronco. Administrar antibióticos según prescripción médica.
 Piel y abdomen, pierden
Control de temperatura.
elasticidad (signos del trapo Deterioro de la integridad Cubrir con paños calientes.
mojado).
cutánea R/C edema y Calentar con lámpara.
 Carita de viejo.
disminución inmunológico. Minimizar la estimulación de movimiento del paciente
 Cabeza aparentemente grande (evitar fibrilación cardiaca).
en contraste con su cuerpo. Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
 Pelo escaso fino de color
normal. Deterioro de la integridad
 Tiene apetito incontrolado. Evitar irritación o lesiones en la piel.
de la mucosa oral R/C Mantener las uñas limpias y cortas.
 Irritabilidad
lesión oral. Aplicar ungüento según prescripción médica.
 Higiene oral después de cada comida.

EVALUACIÓN  Promover los exámenes dentarios en forma periódica.
 Inspeccionar la presencia de infecciones de cavidad
oral, comisura labial.
Paciente con adecuado peso para la edad y  Uso correcto de los EPP.
funciones metabólicas estables
45
VII. ANEXO
Tabla de valoración nutricional antropométrica niños de < 5 años
46
Tabla de valoración nutricional antropométrica niñas de < 5 años
47
Tabla de valoración nutricional antropométrica varones de 5 a 17 años
48
Tabla de valoración nutricional antropométrica mujeres de 5 a 17 años
49
Percentiles peso para la longitud de niños (nacimiento a 2 años)
Percentiles peso para la longitud de niñas (nacimiento a 2 años)
50
Perímetro braquial para la edad niños (3 meses a 5 años)
Perímetro braquial para la edad niñas (3 meses a 5 años)
51
52
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE
PEDIATRICO CON LEUCEMIA
3. CONSIDERACIONES GENERALES.
1.6 DEFINICIÓN:
Leucemia es el término que se utiliza para definir a un grupo de enfermedades

malignas de la sangre. El diagnóstico temprano es esencial, ya que le permitirá al
paciente acudir de manera temprana con el médico especialista en hematología,
quien conducirá el proceso diagnóstico y ofrecerá el tratamiento específico. Se
caracteriza por tener una proliferación clonal, autónoma y anormal de las células
que dan origen al resto de las células normales de la sangre (comportamiento
tumoral en general).
Lo anterior implica que una célula temprana sufre un cambio genético que hará
que se produzca sin control una clona (colonia) anormal de sí misma. Esta
producción anormal es desordenada porque las células anormales se multiplican
en imagen y semejanza de ellas mismas, por lo que ocupan paulatinamente el
espacio de la medula ósea normal y provocan anemia progresiva, sangrado
anormal y predisposición a las infecciones. Por otro lado, cuando las células
anormales invaden otros tejidos, se producirá falla del funcionamiento del órgano
que se ocupa, por ejemplo, la infiltración al sistema nervioso central que ocurre en
la leucemia aguda linfoblástica (LAL) se podría manifestar con cefalea, crisis
convulsivas, alteraciones motoras focalizadas, aumento de la presión
intracraneana, y de no hacer el diagnóstico temprano y proporcionar el tratamiento
adecuado, presentará pérdida de la función y consecuencias irreversibles.
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA
El primer tipo de clasificación se centra en la velocidad de evolución de la

leucemia:
 Leucemia aguda. En la leucemia aguda, las células sanguíneas anormales

son células sanguíneas inmaduras (blastos). No pueden cumplir sus
funciones normales y se multiplican rápido; por lo tanto, la enfermedad
empeora con rapidez. La leucemia aguda exige un tratamiento oportuno y
agresivo.
 Leucemia crónica. Existen muchos tipos de leucemias crónicas. Algunas

producen demasiadas células y otras, muy pocas. La leucemia crónica
comprende células sanguíneas más maduras. Esas células sanguíneas se
replican y acumulan muy lentamente, y pueden funcionar con normalidad
53
durante un tiempo. Algunas formas de leucemia crónica, al principio, no
producen síntomas tempranos, por lo que pueden pasar desapercibidas o no
diagnosticarse durante años.
El segundo tipo de clasificación tiene en cuenta el tipo de glóbulo blanco afectado:
 Leucemia linfocítica. Este tipo de leucemia afecta las células linfoides

(linfocitos) que forman el tejido linfoide o linfático. El tejido linfático forma el
sistema inmunitario.
 Leucemia mielógena. Este tipo de leucemia afecta las células mieloides.

Estas originan los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las células que
producen plaquetas.
TIPOS DE LEUCEMIA
 Leucemia linfocítica aguda. Este es el tipo más frecuente de leucemia en

niños jóvenes. La leucemia linfocítica aguda también puede afectar a los
adultos.
 Leucemia mielógena aguda. La leucemia mielógena aguda es un tipo de

leucemia frecuente. Afecta a niños y a adultos. La leucemia mielógena
aguda es el tipo más frecuente de leucemia aguda en adultos.
 Leucemia linfocítica crónica. Si tienes leucemia linfocítica crónica, la

leucemia crónica más frecuente en adultos, es posible que te sientas bien
durante años sin necesitar tratamiento.
 Leucemia mielógena crónica. Este tipo de leucemia afecta principalmente a

adultos. Una persona que padece leucemia mielógena crónica tiene pocos
síntomas o ninguno durante meses o años antes de ingresar a una fase en la
que las células de la leucemia crecen más rápido.
 Otros tipos. Existen otros tipos de leucemia poco frecuentes, como la

leucemia de células pilosas, los síndromes mielodisplásicos y los trastornos
mieloproliferativos.
54
1.7 ETIOLOGÍA
Aún no es bien conocida y se piensa que hay una compleja relación de
factores genéticos, ambientales e inmunológicos que la originan. Los factores
de riesgo que clínicamente deben tomarse en cuenta son:
1. Peso > 4000 g. al nacimiento
2. Edad materna >35 años
3. Edad paterna >40 años
4. Historia materna de pérdidas fetales
5. Exposición a radiación ionizante in útero y pos-natal
6. Exposición directa a hidrocarburos y pesticidas
7. Alcoholismo durante el embarazo
8. Tabaquismo durante el embarazo
9. Hermano gemelo con leucemia aguda
10. Síndrome de Down
1.8 FISIOPATOLOGÍA
La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de
leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción
de células sanguíneas normales y produce síntomas relacionados con las
citopenias.
Por lo general, la transformación maligna tiene lugar en el nivel de la célula

madre pluripotente, aunque a veces afecta una célula madre especializada
con capacidad de autorrenovación más limitada. La proliferación anormal, la
expansión clonal, la diferenciación aberrante y la disminución de la apoptosis
(muerte celular programada) determinan el reemplazo de los elementos
normales de la sangre por células malignas.
En forma similar a la leucemia linfoblástica aguda , la leucemia mieloide aguda

es causada por una serie de aberraciones genéticas adquiridas. Por lo
general, la transformación maligna tiene lugar en el nivel de la célula madre
pluripotente, aunque a veces afecta una célula madre especializada con
55
capacidad de autorrenovación más limitada. La proliferación anormal, la
expansión clonal, la diferenciación aberrante y la disminución de la apoptosis
(muerte celular programada) determinan el reemplazo de los elementos
normales de la sangre por células malignas.
1.9 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La leucemia aguda linfoblástica es más frecuente y de mejor pronóstico que la
leucemia mieloide aguda. La leucemia aguda es el cáncer infantil más
frecuente, diagnosticándose unos 300 nuevos casos al año en España, lo que
supone el 27,9% de todos los tumores malignos pediátricos, según el registro
español de tumores infantil. La LAL tiene un pico de incidencia entre 1 y 4 años
de edad. La LAL es más frecuente, supone el 80% de las leucemias agudas
pediátricas y el 21,9% de las neoplasias malignas registradas en nuestro
medio. La incidencia de LAL a nivel mundial es mayor en niños de etnia
hispánica. La supervivencia a los 3 años del diagnóstico, ha aumentado de
66% en los años 80 a 91%, actualmente. Sin embargo, la supervivencia a la
LAL disminuye con la edad, siendo de 65% en jóvenes adultos, 40% en adultos
y 15% en ancianos. En el caso de la LAM, la incidencia aproximada es de 7
casos por millón de niños anualmente, suponiendo aproximadamente el 20%
de los casos de la leucemia aguda (3) y, aunque su pronóstico ha mejorado en
las últimas décadas, su supervivencia global se encuentra en torno al 70-80%
de los pacientes. La leucemia aguda es el cáncer infantil más frecuente. La
leucemia aguda linfoblástica es más frecuente y de mejor pronóstico que la
mieloblástica, aunque ambas han alcanzado una elevada supervivencia, de un
90% y 70%, respectivamente. El diagnóstico de precisión, añadiendo técnicas
moleculares a las ya conocidas de morfología, citogenética y citometría de
flujo, permiten una mejor clasificación de la enfermedad, seguimiento de la
respuesta al tratamiento y uso de terapias dirigidas. La inmunoterapia ha
demostrado buena respuesta en pacientes en recaída. Leucemia aguda en
Pediatría disminuir la toxicidad a corto y largo plazo, con tratamientos más
dirigidos y personalizados.
1.10 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
56
1.10.1 RIESGO AMBIENTAL
 Exposición a la radiación.
 Exposición a quimioterapia y a ciertas sustancias químicas.
 Supresión del sistema inmunitario.
1.10.2 GENÉTICOS
 Síndrome de Down (trisomía 21)
 Síndrome de Li-Fraumeni
1.10.3 PROBLEMAS HEREDITARIOS DEL SISTEMA INMUNITARIO
 Ataxia-telangiectasia
 Síndrome Wiskott-Aldrich
 Síndrome de Bloom
 Síndrome Schwachman –Diamond
4. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.
Las leucemias crónicas son de curso indolente y hasta un 50% de los
casos se descubren en una revisión clínica de rutina o de laboratorio en
voluntarios que se consideran sanos y acuden a donar sangre, sin
embargo, conforme progresa la enfermedad, se presentan las
manifestaciones inespecíficas pero ahora son específicas
57
En las formas agudas, las manifestaciones específicas se derivan de la deficiencia
de alguna de las líneas celulares:
1. Eritrocitos: síndrome anémico cuya intensidad dependerá del grado de

hipoxemia sin importar el grado de anemia. Disnea de medianos esfuerzos hasta
la ortoprea.
2. Plaquetas: petequias, equimosis en extremidades, y en casos más graves

generalizados, hemorragia seca y húmeda con epistaxis, gingivorragia, hematuria,
melena o hematoquesia. Muy grave en el sistema nervioso central (SNC).
3. Leucocitos: fiebre, diaforesis, infecciones localizadas hasta una franca

septicemia (bacterias u hongos). Ocurren con neutropenia menor a 250
neutrófilos/mm3 totales.
2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
58
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON LEUCEMIA
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES DE COMPLICACIONES RESULTADOS

DE NOC ENFERMERIA (NIC) (NOC)
ENFERMERIA
Estado en que el Nivel de Fatiga Manejo de la energía (0180) Disminución de

individuo (0007) glóbulos rojos.
-Determinar los déficits en el estado Agotamiento
experimenta una  00701
fisiológico del paciente que producen Dificultad para
sensación 12345
Agotamiento fatiga según el contexto de la edad y respirar.
abrumadora y
12345 el desarrollo. Mareos o
Sin Desviación del
sostenida de
–Utilizar instrumentos válidos para aturdimiento.
agotamiento y sustancial rango normal
medir la fatiga, si está indicado.
disminución de la
 00704 Pérdida del –Determinar la percepción de la
capacidad para
apetito causa de fatiga por parte del Pérdida del
desarrollar trabajo
12345 paciente/ser querido. apetito.
físico o intelectual
moderado –Corregir los déficits del estado
al nivel habitual r/c 12345
estados de  00707 Descenso fisiológico (p. ej., anemia inducida
de la motivación por quimioterapia) como elementos Leve
enfermedad,
prioritarios.
anemia m/p falta 12345
–Seleccionar intervenciones para
de energía o Sustancial
reducir la fatiga utilizando
incapacidad para Descenso de la
combinaciones de categorías
mantener el nivel
59
habitual de farmacológicas y no farmacológicas, motivación.
actividad física, si procede.
12345
desinterés por el
-Controlar la ingesta nutricional para
entorno,
asegurar recursos energéticos Leve
introspección.
adecuados.
–Consultar con el dietista posibles
modos de aumentar la ingesta de
alimentos con alto contenido
energético.
–Observar al paciente por si
aparecen indicios de exceso de
fatiga física y emocional.
Estado en que el Control del riesgo: Protección contra las Un cambio a un tipo Identifica los
individuo presenta proceso infecciones(6550) de cáncer más factores de riesgo
agresivo.
riesgo elevado de infeccioso 1924 – Observar el grado de vulnerabilidad de infección
Aumento del riesgo
ser invadido por del paciente a las infecciones de otros tipos de
192426 Identifica los cáncer. 12345
agentes – Vigilar el recuento de granulocitos
infecciosos factores de riesgo de absoluto, el recuento de glóbulos Problemas del
sistema inmunitario. Siempre
patógenos r/c infección blancos y los resultados diferenciales demostrado
defensas – Seguir las precauciones propias de
12345
secundarias una neutropenia, si es el caso 12345
inadecuadas Frecuentemente – Limitar el número de visitas, si
60
(disminución del demostrado. procede Ninguno
nivel de 192402 Reconoce las – Analizar todas las visitas por si
Reconoce las
hemoglobina, consecuencias padecen enfermedades transmisibles
consecuencias
leucopenia, asociadas a la – Mantener las normas de asepsia
asociadas a la
inmunosupresión). infección para el paciente de riesgo
infección
– Realizar técnicas de aislamiento, si
12345
es preciso 12345
Frecuentemente
Siempre
demostrado.
demostrado.
192405 Identifica
Identifica signos y
signos y síntomas de
síntomas de
infección
infección
12345
12345
Frecuentemente
Siempre
demostrado.
demostrado.
Riesgo de una 2116 Manejo de la quimioterapia Caída de cabello. Efectos químicos

exagerada Quimioterapia: (2240) Úlceras en la boca. adversos.
respuesta inmune Efectos Quimicos – Controlar los exámenes de cribado Pérdida de apetito.
o reacción a previos al tratamiento en pacientes
61
sustancias r/c Adversos. con riesgo de efectos secundarios
exposición a – Administrar medicaciones para
alérgenos controlar los efectos secundarios
farmacológicos. (antieméticos para náuseas y
vómitos)
– Minimizar los estímulos de ruidos,
luz y olores alimenticios
– Ofrecer dieta blanda y fácil
digestión
– Promover actividades para
modificar los factores de riesgo
identificados
– Observación si hay efectos
secundarios y efectos tóxicos
derivados del tratamiento
62
63
2.2. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA.
Los efectos adversos se le denomina la forma en que el tratamiento afecta a
las células sanas. El objetivo del tratamiento para la leucemia linfoblástica
aguda es matar a las células de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento
para la leucemia linfoblástica aguda también afecta las células sanas. Los
efectos secundarios del tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda
pueden ser graves, pero suelen desaparecer una vez finalizado el
tratamiento. Pregúntele al médico acerca de los efectos secundarios
probables de su tratamiento.
El tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda puede afectar sus

recuentos de células sanguíneas. Es posible que disminuya la cantidad de
glóbulos rojos (un problema llamado anemia) y se haga necesario administrar
transfusiones de glóbulos rojos (en las que los glóbulos rojos de un donante
son administrados a un paciente). También pueden disminuir la cantidad de
plaquetas en los pacientes y puede ser necesario administrar una transfusión
de plaquetas. Una disminución considerable en la cantidad de glóbulos
blancos puede provocar infecciones. Estas infecciones suelen tratarse con
antibióticos.

 Fiebre: Esta se cuantifica con termómetro y debe ser de 38.3.
Se debe acudir al servicio de urgencias ya que al tener bajas las
defensas, este signo puede indicar presencia de infecciones que
deben ser controladas de manera rápida.
 Vómito y diarrea: Para la quimioterapia aplicamos
medicamentos que contribuyen con la aparición de estos signos,
sin embargo, cuando se prolongan en el tiempo puede dar paso
64
a complicaciones por deshidratación y llevar a un desorden
hidroelectrolítico que debe ser tratado inmediatamente.
 Sangrado: Ocurre por la baja de plaquetas y se debe prestar
atención ya que puede generarse sangrado cerebral o en algún
vaso sanguíneo grande que complique la situación del paciente,
por ello, es importante acudir al servicio si se presenta sangrado
por nariz, boca, heces u orina.
 Dolor: Si bien algunos pacientes están medicados para evitar el
dolor, se recomienda acudir al médico ante la presencia de un
dolor muy fuerte, a fin de hacer la debida valoración y conocer el
origen del mismo, así como dar el manejo apropiado.
 Si el paciente está clínicamente estable (funciones vitales estables,
sin dificultad respiratoria).
 Adecuada tolerancia por vía oral.
 Padres o cuidadores con capacidad para cumplir indicaciones
médicas.
 Padres o cuidadores con capacidad para seguir las recomendaciones
de cuidados generales.
 No debe existir dificultad para retornar al establecimiento de salud
(distancia, transporte, u otro) en caso de deterioro clínico.
 Al dar de alta al paciente, informar a los padres y/o cuidadores de los
niños sobre:
 Identificación de signos de alarma.
 Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de
salud para cumplir indicaciones médicas.
 Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de
salud para seguir las recomendaciones de cuidados generales.
2.3. COMPLICACIONES
Infecciones frecuentes: Si tienes leucemia linfocítica crónica, quizás tengas
infecciones frecuentes que pueden ser graves. Algunas veces, las
infecciones se producen porque la sangre no tiene suficientes anticuerpos
65
para combatir los gérmenes (inmunoglobulinas). El médico podría
recomendarte infusiones regulares de inmunoglobulina.
Un cambio a un tipo de cáncer más agresivo. Algunas personas con
leucemia linfocítica crónica pueden desarrollar un tipo de cáncer más
agresivo llamado linfoma difuso de linfocitos B grandes. Los médicos a
veces se refieren a este tipo de cáncer como síndrome de Richter.
Aumento del riesgo de otros tipos de cáncer: Las personas con leucemia
linfocítica crónica tienen un mayor riesgo de padecer otros tipos de cáncer,
incluidos cáncer de piel, cáncer de pulmón y cáncer del aparato digestivo.
Problemas del sistema inmunitario: Algunas personas con leucemia
linfocítica crónica pueden desarrollar un problema del sistema inmunitario
que hace que las células que combaten enfermedades del sistema
inmunitario ataquen por error a los glóbulos rojos (anemia hemolítica
autoinmunitaria) o a las plaquetas (trombocitopenia autoinmunitaria).
2.4. FLUXOGRAMA
66
67
3. ANEXOS
68
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
CRISIS CONVULSIVA
I.FINALIDAD
Contribuir con un instrumento de apoyo técnico que oriente la toma de
decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas con la mejor
evidencia disponible, donde se establecen los parámetros para protocolizar el
diagnóstico y manejo de la crisis convulsiva en los pacientes pediátricos que
acudan al Hospital Regional Hermilio Valdizan Medrano.
II. OBJETIVO
 Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y de calidad al niño con
crisis convulsiva, manteniendo una ventilación y oxigenación adecuada.
 Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico
con crisis convulsiva
 Estandarizar la atención de enfermería al niño con crisis convulsiva
optimizando recursos.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
La presente Guía es aplicable en el servicio de Pediatría del Hospital Regional

Hermilio Valdizan Medrano- Huánuco a todos los Niños y adolescentes
menores de 13 años 11 meses y 29 días.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

4.1. NOMBRE Y CÓDIGO
 R56 = CONVULSIÓN INFANTIL
 G41 = ESTADO EPILÉPTICO
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIÓN
69
Las convulsiones son descargas eléctricas súbitas, anómalas y excesivas que
tienen lugar en el cerebro y que pueden causar alteraciones en el
funcionalismo motor o del sistema nervioso autónomo, en el nivel de
conciencia o en el sistema nervioso sensitivo, que tiene manifestaciones
clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos
(anormalidades electroencefalográficas) y que se presentan de maneras no
provocadas y únicas.
La crisis convulsiva única que tiene una duración mayor de 30 minutos o crisis
que se repiten una tras otra sin que haya recuperación de la conciencia por un
periodo mayor de 30 minutos.
La ocurrencia de 3 o más episodios convulsivos en un periodo de 24 horas,
deben ser considerados como estado convulsivo y tratados como tal.
Debido a la aparición de lesión neuronal, todo paciente que llegue al
establecimiento convulsionando o con historia de convulsión en su casa debe
ser considerado como estado convulsivo. (1) (2) (3)
5.2. ETIOLOGIA
Las crisis convulsivas no tienen un factor determinado, pueden ser causas
idiopáticas o secundarias a otros trastornos.
Pueden ser de causa conocida como por ejemplo las sintomáticas cuando
son causadas por un desorden estructural, metabólico, inflamatorio,
infeccioso o toxico. Basado en una relación temporal se subdivide en
remoto, remoto con precipitante agudo y progresivo.
Y las de causa no conocida como las criptogénicas en las que no es
evidente un precipitante agudo o enfermedad de base conocida y las
idiopáticas que se reserva para las epilepsias determinadas genéticas.
Procesos agudos
- Trastornos metabólicos: desequilibrio hidroelectrolítico, hipoglicemia,
insuficiencia renal.
- Sepsis
- Infección del sistema nervoso central: meningitis, encefalitis, absceso
70
- Ictus: ictus isquémicos, hemorragia intracerebral hemorragia
subaracnoidea, trombosis de senos cerebrales
- Traumatismo craneal con o sin hematoma epidural o subdural
- Problemas farmacológicos
- Toxicidad por medicamentos
- Incumplimiento del tratamiento con AE
- Hipoxia, paro cardiaco
- Encefalopatía hipertensiva
- Encefalitis autoinmunitaria
Procesos crónicos
- Errores innatos del metabolismo (EIM)

- Epilepsia prexistente: crisis durante el tratamiento o tras a
interrupción de los AE
- Tumores del SNC
- Patología remota del SNC
5.3. FISIOPATOLOGIA
Las crisis convulsivas son producidas por una despolarización neuronal
descontrolada, lo cual es ocasionada por el movimiento de iones a través
de la membrana celular. Esto ocurre cuando los canales a lo largo de la
membrana neuronal se abren en respuesta a un estímulo, logrando que el
sodio (Na) lleve su carga positiva del exterior al interior de la
membrana. Lo que provoca que la "carga", es decir, la polaridad dentro de
la membrana (la cual es de -70 mV en su potencial de reposo) se vuelva
más positiva. Por lo general, esto ocurre de manera gradual.
Al comienzo de un ataque, una serie de mecanismos inhibitorios ocurren
simultáneamente para limitar la duración y la propagación de las
descargas. Sin embargo, si la descarga se prolonga, se produce una serie
de cambios moleculares en la membrana y en el interior de la célula, lo
que potencia la persistencia de las convulsiones y la resistencia a los
fármacos anticonvulsivos.
Durante las crisis se producen una serie de cambios hemodinámicos
hormonales y del medio interno que podrían poner en riesgo la salud y la
vida del paciente. (4)
71
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
A nivel regional la crisis convulsiva en niños de 5 a 14 años de edad se
encuentra en el cuarto lugar de las enfermedades mas frecuentes que
afectaron a este grupo etario, según el documento de la Carga de
enfermedad de la Región Huánuco 2020. (5)
A nivel internacional se reporta una incidencia del 1 al 2 % en la población

general. La prevalencia a lo largo de la vida en América Latina y el Caribe,
de acuerdo a una recopilación de 32 estudios basados en la comunidad,
se sitúa en una media de 17,8 por 1000 habitantes. En este estudio no
hubo diferencias significativas de acuerdo al sexo o grupos de edad.
Se ha estimado que en el mundo 10.5 millones de niños por debajo de 15
años tienen epilepsia activa, representando cerca del 25% de la población
global con epilepsia. De los 3.5 millones de personas quienes desarrollan
epilepsia anualmente 40% son menores de 15 años, y más del 80% viven
en países en desarrollo. Estudios realizados en niños con diagnóstico
inicial de epilepsia indican una incidencia anual de 61 – 124 por 100,000
en países en desarrollo, y 41-50 por 100,000 en países desarrollados.
La epilepsia tiene una distribución bimodal, siendo mayor en las dos
primeras décadas de la vida, luego disminuye y vuelve a aumentar a partir
de la sexta década. La incidencia disminuye progresivamente de 150 por
10,000 en el primer año de vida a 45-50 por 100,000 después de los 9
años. Estudios recientes indican que hasta la edad de 15 años 1-1.7% de
los niños tendrá al menos una crisis no provocada, y 0.7-0.8 repetirán la
crisis. (6)
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. Medio Ambiente
72
Se ha relacionado hace bastante tiempo las crisis convulsivas y
estado epiléptico en aquellos pacientes pediátricos que viven en
zonas cercanas donde se usa plomo como insumo y de manera
frecuente, como talleres de soldadura, talleres o fábricas de
pintura entre otras. La exposición persistente a este metal puede
conllevar a causar intoxicaciones crónicas por este metal pudiendo
llegar a formar con frecuencia calcificaciones intracerebrales.
5.5.2. Estilos de vida

Básicamente relacionado a la condición socio-económica adversa
debido a la falta de acceso a cuidados de la salud y de adherencia
al tratamiento. Además, el nivel socio-cultural, creencias y/o
costumbres de la población, donde por negligencia o
desconocimiento de los padres o tutores, estos no acuden a una
institución de salud desde el inicio de la patología y menos aún al
seguimiento correspondiente de la misma, lo que implica como el
caso anterior también una falta de adherencia al tratamiento.
5.5.3. Factores hereditarios

Se ha descrito la etiología genética como causa de epilepsia, así
también existen muchos síndromes epilépticos definidos
claramente asociados a un gen específico. Inclusive el diagnóstico
se confirma con el resultado del gen afectado. En nuestro medio
estos estudios no se han desarrollado en forma conveniente aún,
sin embargo, es claro que la Epilepsia rolándica, la Epilepsia de
ausencia infantil y la Epilepsia mioclónica juvenil, que tienen clara
relación con una etiología genética, son frecuentes en nuestra
población. Por otro lado, el tener un familiar con epilepsia supone
un riesgo mayor al de la población general de desarrollar la
enfermedad, sobre todo si el paciente presenta una crisis
73
epiléptica única, aumentando a un 50% el riesgo de presentar un
segundo evento.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1.1. Signos y síntomas
Los síntomas específicos de una convulsión dependen de que
parte del cuerpo se vea comprometida. Ocurren súbitamente y
pueden abarcar síntomas tan diversos del paciente de diferente
tipo como balbuceos, resoplidos, desvanecimientos, relajación de
esfínteres, caídas repentinas, abertura de los ojos, rigidez
paroxística, nistagmus, llanto anormal, movimientos de pedaleo,
crisis de cianosis, etc.) con alteraciones paroxísticas en el
electroencefalograma.
Dentro de la gran variedad de crisis, vale la pena mencionar las
siguientes, que son las más frecuentemente encontradas: (7)
Convulsiones generalizadas con movimientos tónicos y/o clónicos.
Posturas tónicas o episodios de rigidez.
 Apnea intermitente, llanto o episodios de rigidez
 Convulsiones motoras focales
 Trastornos autonómicos: Palidez, rubor, cianosis.
Movimientos llamados bizarros: Pedaleo, mastica ción,
succión, muecas faciales.
 Convulsiones mioclónicas.
6.1.2. Interacción cronológica

Fase de pródromos
Estado convulsivo inicial : 5-30 minutos
Estado convulsivo establecido : 30 a 60 minutos
Estad convulsivo refractario : > 60 minutos
74
6.1.3. Gráficos diagramas, fotografías
Fotografía 1: Crisis convulsiva
Diagrama 1: Status convulsivo: fisiopatología
75
Gráfico 1: Status convulsivo (8)
6.2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
76
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIATRICO CON CRISIS CONVULSIVA
DIAGNOSTICO DE INTERVENSION DE RESULTADOS

OBJETIVOS COMPLICACIONES
ENFERMERIA NEFERMERIA (NIC) (NOC)
 Bronco Vía aérea

Limpieza ineficaz  Valore la permeabilidad de
aspiración. permeable.
de las vías aéreas la vía y patrón respiratorio,
El paciente aspire secreciones.  Insuficiencia Ruidos
r/c relajación de la
mantendrá la vía  Instale tubo oro faríngeo. respiratoria. respiratorios
lengua y acumulo
permeable  Paro audibles en ambos
de secreciones  Coloque al paciente en
posición corporal optimo: respiratorio. campos
decúbito lateral. pulmonares.
Patrón respiratorio El paciente  Administre oxigenoterapia según Sat >95%

ineficaz r/c mantendrá el indicación médica.
FR:
hiperventilación y patrón  Monitorice FC, FR, P/A, Sa O2,
con disfunción respiratorio T y paso. Neonatos:40-60 x´
neuromuscular. dentro de los  Observe los cambios de la
Lactantes: 40-50X´
valores normales. conciencia, orientación y
comportamiento. Preescolar:30-40X´
 Canalice una vía periférica Escolar:20-30X´

venosa con catéter de calibre
77
según la edad del paciente.
 Administre anticonvulsivantes
por prescripción médica.
 Efectivice los análisis
solicitados.
 Observe su recuperación del
paciente.
 Observa signos de alarma
sensorio.
 Imparta educación sanitaria al
paciente y familiares sobre
medidas preventivas en el
hogar.
RIESGO DE El paciente se  Valore los factores Autolesión Escala de Glasgow
LESION R/C mantendrá libre ambientales de riesgo: colocar Traumatismo pediátrico: TEC
MOVIMIENTOS de lesión físicas y barandas, colocar tuvo de mayo en leve:>12
Isquemia cerebral
incontrolados, una adecuada la boca, retirar objetos peligrosos.
TEC moderado: 9-
súbita inesperada oxigenación  Valore el nivel de conciencia
12
pérdida de la cerebral  Administre oxigenoterapia
conciencia.  Coloque al paciente de cubito TEC grave:<9
78
lateral
Alteración del  Monitorice control l de
estado de funciones vitales
conciencia r/c  Monitorice signos
inadecuada neurológicos(pupilas, sensorio)
oxigenación
 Registre la crisis
cerebral
convulsivas(características y
duración)
 Valore la temperatura corporal
del paciente.
Hipertermia r/c Valores normales
El paciente  Monitorice la temperatura
aumento de la taza de T°
mantendrá la FC, FR, Sat, O2 y peso.
metabólica y  Aligere cubiertas del Crisis convulsiva axilar: 36 – 36.5 °C
temperatura
exposición a paciente. Estatus convulsivo
dentro de los Oral: 36.5- 37 °C
ambientes
límites normales  Administre antipiréticos por
excesivos calientes Rectal: 37 -37.5 °C
vía IM según indicación médica.
 Brinde educación sanitaria a
la madre.
 Valore estado ansiedad de la
familia
 Brinde apoyo emocional a la
79
familia
 Explique los procedimientos y
trámites administrativos en la
institución.
La familia
Ansiedad familiar  Incentive la participación directa
evidenciara Crisis reactiva
r/c desconocimiento de la familia, en la recuperación Comunicación y
tranquilidad situacional
de la enfermedad del paciente. participación activa
disminución de
tratamiento  De seguridad al paciente y la
ansiedad
pronostico familia en un ambiente adecuado.
 Use adecuadamente los EPP
 Lavado de manos.
80
6.3. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
6.3.1. Medidas generales y preventivas
Propósito
Eliminar las crisis epilépticas lo más pronto posible haciendo uso de los
medicamentos AE necesarios (ver Terapéutica) evitando la muerte
neuronal y las secuelas neurológicas subsecuentes y permitir que el
paciente desarrolle una vida normal.
La evaluación y el cuidado de las funciones vitales son esenciales en

todas las etapas del manejo de cualquier niño con EE. El cuidado
adecuado de la vía aérea, la respiración y la circulación tiene prioridad
sobre cualquier terapia farmacológica.
Vía Aérea:
 El compromiso de la vía aérea puede ocurrir en cualquier etapa; ya

sea como complicación de crisis epilépticas prolongadas, o por el
efecto depresor respiratorio de los medicamentos.
 En todos los niños con crisis epilépticas y compromiso del sensorio
se recomienda limpiar las secreciones orales (boca, seguido de
nariz) y mantener al niño en posición de recuperación (decúbito
lateral izquierda) para prevenir la aspiración. La columna cervical
debe estar inmovilizada si se sospecha un traumatismo.
 Si el paciente está en plena crisis convulsiva no se recomienda
colocar objetos en la boca.
 En grados severos de compromiso del sensorio debe usarse cánula
orofaríngea y considerar intubación endotraqueal en niños cuya vía
aérea no se puede mantener con las medidas anteriores.
Respiración:
1
 La hipoxemia puede ser consecuencia de depresión respiratoria
/apnea, aspiración, obstrucción de la vía aérea y edema pulmonar
neurogénico.
 Todos los niños con EE deben tener monitoreo continúo de la
frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno
 Todos los niños con crisis epilépticas en curso deben recibir oxigeno
suplementario para evitar la hipoxia cerebral, que a menudo se
subestima.
 Dependiendo de la duración del EE y del compromiso del sensorio,
debe mantenerse la saturación de oxígeno mediante: oxigeno:
suplementario, bolsa de AMBU, presión positiva continua no invasiva
(CPAP) y ventilación invasiva mediante intubación endotraqueal. La
ventilación mecánica será necesaria cuando se requiere infusiones
continuas de agentes anestésicos.
Circulación:
 Debe realizarse una monitorización continua del pulso, la presión

arterial y la perfusión en todos los pacientes con EE.
 Asegurar el acceso venoso (preferible tener dos líneas venosas);
extraer las muestras de sangre necesarias y comenzar a administrar
fluidos y medicamentos antiepilépticos según sea necesario.
 La elección de los líquidos IV depende del estado metabólico y
glucémico.
 Si hay hiperglucemia (especialmente la fase inicial del exceso de
catecolaminas), es preferible administrar dextrosa solución salina
normal (DNS) o solución salina normal.
6.3.2. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Midazolam
- Depresión respiratoria
- Hipotensión
Fenobarbital
- Hipotensión
- Depresión cardiaca
- Íleo paralitico
- A dosis alta, perdida completa de la función neurológica
Tiopental
2
- Hipotensión
- Depresión cardiaca
6.3.3. Signos de alarma

- Estado epiléptico refractario
- Arritmias cardiacas (por liberación de aminas
- Apneas (por contracción diafragmático sostenida)
- Descompensación hemodinámica (como consecuencia de la
vasodilatación periférica por la acidosis metabólica,
deshidratación causada por la hipertermia, y de la depleción de
aminas)
6.3.4. Criterios de Alta

- Paciente estable con tratamiento convulsivante de mantenimiento
- Factor descompensaste identificado y tratamiento iniciado (4)
6.4. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones en esta patología son:
 Neurológicas (encefalopatía hipóxica, lesión neural selectiva,
edema cerebral, hipertensión endocraneana trombosis de seno
venosos y fenómenos vasculares)
 Autonómicas (fiebre, hiperhidrosis, sialorrea, broncorrea, vómitos)
 Cardiológicas y vasculares (hiper/hipotensión, insuficiencia
cardiaca, arritmias, isquemia miocárdica, shock cardiogénico,
arresto cardiaco)
 Respiratorias (insuficiencia respiratoria, apnea, edema pulmonar,
hipertensión pulmonar, embolia pulmonar, embolia pulmonar,
bronco-aspiración)
 Metabólicas (acidosis metabólica, hipo/hipercalcemia,
hiper/hipoglicemia, deshidratación, hiponatremia)
 Insuficiencia renal agudo, falla hepática, alteraciones endocrinas
(aumento de prolactina, vasopresina y cortisol) pancreatitis aguda
 Otras: leucocitosis, pleocitosis del LCR, rabdomiólisis, tromboflebitis
3
6.5. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
6.5.1. Referencia
Siendo recibido el paciente en un hospital nivel III se iniciará de
inmediato en Emergencia el tratamiento correspondiente con el
objetivo de controlar la crisis epiléptica y estabilizar neurológica y
hemodinamicamente al paciente.
Después del manejo y la estabilización del paciente, según su
condición este permanecerá en hospitalización de Pediatría o
Unidad de Cuidados Intensivos (si lo requiere).
6.5.2. Contrarreferencia
Desde Emergencia, no aplica.
La contra referencia de pacientes se hará desde hospitalización.
6.6. FLUXOGRAMA
4
(1)
FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON CRISIS CONVULSIVAS
VII. ANEXOS
5
ANEXO 01: MEDICAMENTOS USADOS EN TRATAMIENTO DE CRISIS
CONVULSIVA EN PEDIATRA
6
ANEXO 02: FLUJOGRAMA DE ANAMNESIS EN EPILEPSIA EN EL NIÑO
7
ANEXO 03: ALGORITMO DE ENFOQUE TERAPÉUTICO EN EPILEPSIA

Guias de Cuidados de Enfermeria

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LIC. ESP. SONIA ATENCIO ARCE.

LIC. ESP. ROSALINDA GONZALES GARAY.

PARTICIPARON EN LA ELABORACION DE LA PRESENTE GUIA

LIC.ESP. SONIA ATENCIO ARCE.

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LIC.ESP. VICTORIA AYALA FLORES.

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La Enfermera como profesional de la salud, tiene como objetivo el cuidado

Debido a la globalización, innovaciones tecnológicas científicas e

Las Guías Clínicas de Atención del Servicio de Hospitalización del Servicio

El equipo de Enfermeras del servicio de Pediatría del HRHVM, ante la

Se espera que la aplicación de estas guías, permitan no solo unificar

Para estandarizar el proceso de cuidados, se comienza por la valoración de

Para realizar este trabajo de normalización de la “Guía de intervención de

 Que, contribuya al desarrollo profesional de Enfermería, ayudando a

Las guías de cuidado de Enfermería tienen como finalidad gestionar un cambio

 Garantizar la efectividad del cuidado de Enfermería.

 Utilizar criterios unificados de cuidados de Enfermería.

La presente guía, se aplicará a todos los pacientes hospitalizados en el

 Ley N°26842-Ley General de Salud

GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIATRICO CON

Código de diagnóstico de bronquiolitis

 Complicaciones y trastornos intraoperatorios y posprocedimiento de

J95.0  Complicaciones de traqueostomía

J95.1  Insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía torácica

J95.2  Insuficiencia respiratoria aguda después de cirugía no torácica

J95.4  Neumonitis química debida a anestesia

TIPO DE IRA GENERALES CIRCULATORIOS NEUROLOGIAS

Hipoxemia  Cianosis  Taquicardia  Ansiedad

Hipercapnia  Disnea  arritmias  confusión

Fuente. Muñoz, A. et al. Insuficiencia respiratoria aguda. 2016

III. FACTORES DE RIESGO

Apariencia: refleja el estado de  Tono muscular: flacidez, hipoactividad

Se realiza a través de la evaluación clínica y diagnóstica.

Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVERVENCIONES (NIC) COMPLICACION RESULTADOS

Limpieza El paciente  Valore la permeabilidad de la Insuficiencia Vía aérea permeable

Patrón El paciente  Coloque al paciente en Insuficiencia Sat: 02 > 90%

Código de diagnóstico de bronquiolitis

CÓDIGO CIE 10 DIAGNÓSTICO

J 21.0 Bronquiolitis aguda debida a Virus sincitial respiratorio

J21.1 Bronquiolitis agua debida metapneumovirus

J21.8 Bronquiolitis aguda debida a otros microrganismos

J21.9 Bronquiolitis aguda no especificada

1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

1.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

1.5.1 MEDIO AMBIENTE

1.5.2 ESTILOS DE VIDA

1.5.4 MEDIO AMBIENTE

1.5.5 ESTILOS DE VIDA

1.5.6 FATORES HEREDITARIOS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON BRONQUIOLITIS – CRISIS ASMATICA

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS (NOC)

Patrón respiratorio Estado respiratorio: o Monitoreo de funciones vitales Apnea

Riesgo de déficit de 00602 hidratación: o Monitorización de líquidos: Deshidratación grave.

060211 diuresis No comprometido

Intolerancia a la 0005 tolerancia a la o Posición semifowler Ansiedad zonas de Saturación de oxígeno

000508 esfuerzo necesarias para el reposo

1.1.4. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO