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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

U. E. COLEGIO “MONSEÑOR SIXTO SOSA”.


CONVENIO M. P. P. P. E. - AVEC
CÓDIGO PLANTEL N° PD00392009.
LA FRÍA - EDO. TÁCHIRA.

EST. PLANILLA DE INSCRIPCIÓN MEDIA GENERAL REP

AÑO ESCOLAR 2019 – 2020


AÑO_________. SECCION_________

Fecha de Inscripción: _____/_____/ 2019 Condición: Regular ___ Repitiente: ___ Nuevo Ingreso: ____

1.-APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:


____________________________________________________________________________________________
Nacionalidad:___________________ Fecha de Nacimiento: _______________ Lugar de Nacimiento:
_____________________________ Edad: _______ Sexo:________ Se identifica con: Partida de Nacimiento y
Cédula de Identidad Nº._____________________________ ¿Sufre de alguna enfermedad? No__ Si __ ¿Cuál?
_____________________________ ¿Toma algún medicamento? No: ___ Si:___ Indique su nombre y horario
prescrito ____________________________________________________ ¿Su Religión es Católica? Si __ No __
¿Cuál? _________ Ha recibido los Sacramentos de: Bautizmo Si___ No___ 1era Comunión Si__ No__
Confirmación Si__ No__ Dirección de habitación: ___________________________________________________
Punto de Refencia: ___________________ Teléfono de Habitación: ________ Teléfono Móvil:_______________
2. ANTECEDENTES CLINICOS:
Tiene Dificultades Visuales: Si:___ No:___ Tiene Dificultades auditivas: Si:___ No:___ Dificultad para caminar:
Si:___ No:__ Correr: Si:___ No:___ Saltar: Si:___ No:___
El niño (a) ha asistido alguna vez a consulta medica con: Psicologo:___ Psicopedagogo:___ Terapista del
Lenguaje:___ Neurologo:____ Otros:_______ Indique:_________________________________
En caso de jornadas de vacunacion en este centro educativo por parte del personal autorizado del Salud. Esta de
acuerdo en permitir la vacunacion de su representado: Si____ No:____
3. APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:
____________________________________________________________________________________________
Nacionalidad: ___________C. I. Nº ____________ Correo Electrónico: _______________________ Dirección de
Habitación: La misma del estudiante Si __ No:__ Indiquela: ___________________________________________
_______________ Punto de Referencia: __________________ Teléfono de Habitación: _______ Movil: _______
Profesión, Ocupación u Oficio: _________________ Trabaja: No ___ Si__ Dirección de Trabajo:______________
_________________Teléfono de Trabajo: ___________ Nombre y Teléfono de un familiar del Estudiante en caso
de una emergencia_______________________________________ ¿Cuantos hijos estudian en esta Institución?___
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4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:
____________________________________________________________________________________________
Nacionalidad: ___________ C. I. Nº ____________ Dirección de Habitación: La misma del estudiante Si __ No__
Indiquela: _____________________________________________ Punto de Referencia: _____________________
Teléfono de Habitación: _____________ Móvil: ___________ Profesión, Ocupación u Oficio: ________________
Trabaja No ___ Si: ____ Dirección de Trabajo ______________________________________________________
Teléfono de Trabajo: ____________. Nombre y Teléfono de un familiar del Estudiante en caso de una
emergencia:____________________________________________¿Cuántos hijos estudian en esta Institución?___
Quien será el REPRESENTANTE EDUCATIVO DEL ESTUDIANTE: Madre ___ Padre: ___
5.-APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE EDUCATIVO LEGAL AUTORIZADO, CUANDO NO
SEA UNO DE LOS PADRES:
____________________________________________________________________________________________
Nacionalidad: _______________ C. I. Nº _________________ Presenta AUTORIZACION NOTARIADA del
Representante Educativo: No: ___ Si:____ Indique ante que autoridad fue nombrado Representante Educativo:
___________________________________________________ Fecha: ________________________ Nombre y
Apellido del progenitor que lo nombró Representante Legal del Estudiante: _______________________________
____________________ C.I.Nº: __________________ Motivo por el que fue nombrado Representante Educativo:
______________________________________ Dirección de Habitación: La misma del estudiante Si ___ No:____
Indiquela: __________________________________________________ Punto de Referencia: ________________
Teléfono de Habitación: _____________ Móvil:______________ Profesión, Ocupación u Oficio: _____________
Trabaja No__ Si __ Dirección de Trabajo ________________________________________________ Teléfono de
Trabajo: _________________. Nombre y Teléfono de un familiar del Estudiante en caso de una emergencia:_____
____________________________________ ¿Cancela Usted los gastos de Educación del Estudiante? Si ___No___
¿Quien lo hace? ______________________________________ Parentesco con el Estudiante:_________________

6.- DOCUMENTOS Y RECAUDOS QUE CONSTAN EN EL INFORME EDUCATIVO, PARA SER LLENADO
POR EL DOCENTE QUE REALICE LA INSCRIPCIÓN.
Fotos actualizadas del Foto actualizada del Partida de Nacimiento Fe de Bautismo Original: Copia del Boletin
Estudiante: Representate Legal: Original: Si: No: Informativo:
Si: No: Si: No: Si: No: Si: No:
Solvencia de Revisión (Si el Copia Cédula del Copia Cédula de los Copia de Cédula del Autorizoción del
estudiante fue a revisión debe Estudiante: Padres del Estudiante: Representante Educativo Representante legal
solicitar solvencia en el Si: No: Si: No: distinto a los padres: Educativo:
Departamento de Evaluación): Si: No: Si: No:
Si: No:
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Constancia de Buena Conducta Notas Certificadas Aranceles Personalizados Tarjeta de Pago Solvencia Sociedad
(Nuevo Ingreso): (Si viene de otra con original Depósito Actualizada: de Padres:
Institución): Bancarios y/o Tranferencia
Si: No: Si: No: del mismo banco: Si: No: Si: No:
Si: No:
Dato histórico del Registro
Guaicaipuro (Si viene de otra
Institución):
Si: No:

¿Es Representante Educativo de otro estudiante?: No___ Si___ Indique su Nombre y Apellido: _______________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________ Cursante del Grado: ___________ Año: __________

Firma del Representante ________________________________