HISTORIA CLINICA

SALUD ESTOMATOLOGICA
PREVENTIVA I
MG.C.D MAYCK PERALTA DE LA PEÑA
RELACIÓN ODONTOLOGO-PACIENTE
 HISTORIA CLÍNICA: Documento
médico legal.

Consta de 2 partes fundamentales:

 Interrogatorio (anamnesis)
 Examen físico
 SE INICIARÁ
ESCRIBIENDO:

 Número de HC.
 Nombre de la unidad o centro
estomatológico.
 Fecha de inicio de atención.
 Consta específicamente de las siguientes partes:
Datos generales del paciente
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes Patológicos Personales (APP)
Antecedentes Patológicos Familiares (APF)
Reacción Medicamentosa (RM)
Antecedentes Hemorrágicos (AH)
Hábitos
Examen Bucal
Examen Físico General
Odontograma

Diagnóstico
Plan de tratamiento
Evolución
DATOS GENERALES DEL
PACIENTE
Nombre, edad, sexo,
raza. Ocupación.
Dirección particular, DNI
dirección del trabajo. Escolaridad o Nivel
Teléfonos particular y académico.
del trabajo (fijos, Última visita
celular).
Email
estomatológica.
Estado Civil. Seguro médico.
Hijos. Nombre de
acompañante a
consulta.
 MOTIVO DE CONSULTA

Se escribirá de forma breve lo mas

importante y relevante con las palabras
del paciente entre comillas. Ej. “dolor de
muela”.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Lo que manifiesta el paciente de su
enfermedad. Se describe por el
odontólogo de forma clara y explicando
con palabras técnicas sobre el comienzo
y tiempo de evolución de la misma, zona
afectada, síntomas y tratamiento recibido.
 OBSERVACIÓN
 Sir William Osler dijo:
– ¨Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.¨
– Convertirse en un observador.
– Captar características del paciente sin tocarlo.
 Ejemplos:
 Paciente que acude a consulta para atención
periódica y no refiere enfermedad alguna.
 Paciente que acude a revisión, refiriendo
obturaciones desplazadas.
 Paciente que acude para su revisión por
presenta dolor en hemiarcada inferior
derecha al ingerir alimentos fríos o calientes.
 Ejemplos
Caso 1
 Motivo de consulta: «inflamación en la zona
del diente».
 Historia de la enfermedad actual: paciente
que acude a consulta con acceso cameral y
extirpación pulpar realizados con el fin de
continuar tratamiento producto de un
absceso alveolar agudo diagnosticado
aproximadamente 1 mes atrás.
 Ejemplo
Caso 02

 Motivo de consulta: «para ponerme el

diente».
 Historia de la enfermedad actual: paciente
que acude a consulta para recibir
restitución protésica en un diente cuya
causa de pérdida fue por origen
traumático hace aproximadamente 5 años
atrás. Refiere haber recibido tratamiento
de Servicios Básicos anteriormente y su
principal preocupación es la estética.
 ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
 Antecedentes patológicos personales (APP):
patología de orden sistémica que haya padecido o
padezca el paciente, fundamentalmente las que sean
importantes para el diagnóstico de alguna patología
bucal, y que puedan influir en el pronóstico y
tratamiento de la misma.
Ejemplo: diabetes, trastornos respiratorios,
hipertensión, epilepsia, discrasias sanguíneas...
 Antecedentes patológicos familiares (APF): los
relacionados con la madre y el padre, si son vivos (si
padecen de alguna enfermedad) o fallecidos (causa
de muerte). Tener en cuenta las enfermedades que
tienen transmisión genética, como asma, diabetes,
trastornos hematológicos...
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Antecedentes Hereditarios
 Antecedentes hemorrágicos (AH): indagar si al
realizarse alguna intervención quirúrgica ha
tenido hemorragia o sangramiento excesivo, en
caso de exodoncias, a pesar de haber cumplido
con las indicaciones postextracción.
 Reacción a medicamentos (RM): en caso de que
sea alérgico a algún medicamento se señalará
el nombre del mismo subrayándolo. Se debe
reflejar en la carátula de la HC.
 En caso de no tener alteraciones o
antecedentes, se reflejará: “no refiere”.
 HÁBITOS
 Forma y frecuencia del cepillado.
 Escribir todos los que sean importantes
para el diagnóstico y tratamiento, los
más frecuentes y nocivos porque
producen trastornos en los tejidos
bucales.
 Algunos resultan más frecuentes y
nocivos, pero pueden existir otros que
el estomatólogo considere importante
señalar. De estos hábitos se señalará
en el plan de tratamiento las acciones a
seguir para su eliminación.
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
 Señalar todo hallazgo de interés. Ej: piel o
mucosa hipocoloreada, nevus, aumento de
volumen, cicatrices, lesiones cutáneas, etc.
Señalando su localización.
 Anotar cualquier defecto físico, facies
patológicas, alteración de la ATM (Articulación
Temporo-Mandibular), tipo de perfil facial
(recto, cóncavo, convexo).
 Tener en cuenta el aspecto general del
paciente, ya que desde su entrada a la
consulta hasta que se ubica en el sillón dental,
podemos obtener datos sobre su actitud,
problemas físicos que son obvios a simple
vista.
 EXAMEN BUCAL
 Inspección y palpación de toda la boca,
labios, mucosa del carrillo, paladar duro,
paladar blando, lengua, suelo de boca,
encías y dientes. Señalar el tipo de lesión,
describiendo forma, tamaño, color y
consistencia, así como, las disfunciones.
 Escribir todo dato de interés que se detecte.
Ej: cambio de color, migraciones dentarias,
bolsas, sangramiento gingival, movilidad
dentaria, placa dentobacteriana, fístula, etc.
Además de debe reflejar resalte y sobrepase.
 DIENTES: escribir forma de los dientes,
anomalías de forma y tamaño de los
dientes, malposiciones dentarias,
migraciones, defectos estructurales,
desgastes, manchas, cambios de
coloración, caries, obturaciones, sarro
supra e infragingival, movilidad, etc.
Señalar el diente o la zona donde
aparece la alteración señalada.
 Abrasión: desgaste por hábito pernicioso.
Ubicado en el tercio cervical, o cara oclusal
o borde incisal. Por fumar pipa, comerse las
uñas, por cepillado traumático, bruxismo.
 Atrición: desgaste fisiológico que ocurre
principalmente en caras oclusales y borde
incisal de los dientes.
 Erosión: esmalte poroso.
DENTIGRAMA
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es el conocimiento e

identificación de una enfermedad a través de los
síntomas y signos presentados por el paciente.

Todo lo que se aparte de lo normal, recogido

como alteración en el examen bucal, debe ser
reflejado en el diagnóstico por orden de
prioridad. Ej. Caries; Gingivitis; Periodontitis,
Maloclusión; Torus palatino o mandibular;
Disfunción masticatoria, etc.
 Escribir primero la clasificación
epidemiológica.
 Segundo, los diagnósticos específicos
que tratará el odontólogo general.
 Tercero, los diagnósticos más generales
cuando la patología deba ser atendida
por un odontólogo especialista.
 Diagnóstico clínico específico

Caries dental.
Gingivitis.
Patologías pulpares.
Traumatismos.
Estomatitis subprótesis.
Afta bucal.
 Diagnóstico clínico general:
 Enfermedad periodontal.
 Maloclusiones.
 Lesiones premalignas.
 Disfunción masticatoria.
 Disfunción de la ATM.

Estas patologías son de competencia del segundo

nivel.
 PLAN DE TRATAMIENTO:
En el plan de tratamiento deben aparecer todas
las acciones que se le van a realizar al
paciente, desde la educación para la salud
hasta los tratamientos en orden de prioridad y
con una secuencia lógica, así como, si se
remitirá a otro servicio o especialidad.
Señalar las acciones a seguir. En el caso que
el paciente presente hábitos nocivos.
Ej: si es un paciente que consume una dieta
cariogénica, rica en azúcares: se le indica el
control de la dieta, recomendando el consumo
de una dieta protectora (frutas y vegetales).
 Comenzar escribiendo:
-Actividades de Educación para la Salud, control de
hábitos.

-Luego las actividades relacionadas con los

diagnósticos. Escribir según el orden de prioridad a
seguir.

Ejemplo:
 Actividades de Educación para la Salud.
 Control de Placa Dentobacteriana (CPDB).
 Control de hábitos.
 Tartrectomía previa (si se detectó sarro en
el examen bucal).
 Tratamientos curativos. Ej:
Extracción de 28, 45.
Restauración del 12, 27, 34.
 destartaje.
 Alta de Atención Primaria de Salud (APS).
 Remisión al segundo nivel de atención si lo
requiere.
 La interconsulta, en caso de que sea
necesario realizarla, se puede
efectuar en cualquier momento, pero
antes de concluir la atención primaria.
 EVOLUCIÓN:
En la hoja de evolución se detallarán todo
las acciones y tratamientos que se le van
realizando al paciente, así como, su fecha
y la firma del facultativo.
Señalando al final de cada sesión lo que se
realizará en la próxima visita.
 Confección de Historia Clínica.
 Control de placa bacteriana (con los resultados
del Índice de Higiene Bucal).
 Orientación de correcta fisioterapia bucal.
 Actividades de Educación para la Salud.
 Control y tratamiento de hábitos (si existen).
 Apertura de cavidad en 26 (oclusal), se coloca
fondo de eugenol, se obtura con amalgama.

P.V.: Obturación de 36.

Firma
 Ejemplo:
Tartrectomía: se escribirá en cada sesión que
se realice.
TPR: se escribirá el diente a tratar y el
diagnóstico. En cada sesión se escribirá lo
realizado incluyendo los Rx. Los datos más
importantes como: acceso cameral, extirpación
pulpar, cabometría, última lima utilizada,
solución irrigante, medicamento de cura, y
material sellado.
Reflejar en cada visita la evolución, sobre todo
si no es satisfactoria.
Ej: dolor, inflamación, fetidez, exudado
intraconducto...
Si el paciente necesita un TPR, en la evolución se
refleja lo siguiente:

Acceso cameral en 21
Extirpación de restos pulpares.
Conductometría con Rayos X comprobatorio.
Instrumentación con las limas del 1-3, irrigando
con conductosol entre lima y lima, secado con
puntas de papel, se coloca bolilla con paramono
en cámara y se coloca sellado con Poli- F.
P.V.: Continuar instrumentación.

Firma
 Tratamientos de urgencia:
Escribir todo tratamiento de urgencia
realizado al paciente según las normas
establecidas y se escribirá la evolución.
Poner la próxima visita.

medicación
Escribir tanto la aplicación por el
odontólogo como su indicación.
Evolucionar los resultados en las próximas
sesiones.
 Hábitos:
Escribir el tratamiento que se realiza o que
se indica, evolucionando en las visitas
siguientes hasta el control de los mismos.

Indicación de analgésico, antinflamatorio,

antibióticos.

Siempre que se indique la administración de

un medicamento, señalar el nombre
genérico, dosis y vía de administración.
 Radiografías:
-Todo Rx que se realice, aparecerá en el acápite de evolución,
escribiendo los datos de interés encontrados en el mismo.

Exámenes complementarios:
-Presión arterial, hemoglobina, glicemia…
Anotar su indicación y archivar en la HC el resultado de los
mismos.
ABREVIATURAS ACEPTADAS PARA
ESCRIBIR EN LA HISTORIA CLÍNICA

HC - Historia Clínica

Pv - Próxima visita
Tto - Tratamiento
PT /PTto - Plan de tratamiento
TPR - Tratamiento pulpo-radicular
O, M, D, V - Caras de los dientes
CPDB - Control de placa
dentobacteriana.
 Requisitos para una higiene bucal buena:

No debe de haber placa bacteriana.

No debe haber sarro.
No debe haber restos radiculares.
2 o menos caries activas.
No hay procesos patológicos.
 PRACTICA
 Desarrolle una HC con los siguientes datos

- Paciente 88 años adulto mayor sufre de hipertensión

arterial presenta raíz dentales motivo de consulta le falta
dientes y dolor constante.
- Paciente niño de 6 años edad presenta sarampión acude a
la consulta por dolor a la masticación.
- Paciente gestante de 8 meses presenta dolor a la
masticación y presión arterial elevada.
GRACIAS!