APENDICITIS AGUDA

Dr. Luis Edgardo Villalta Morales

Es una de las patologías más comunes.

DEFINICIÓN:

Inflamación aguda del apéndice cecal.

Embriología

Se origina del intestino primitivo, específicamente del intestino medio, el

cuál a partir de la octava semana se comienza a elongar, y aparece el
vestigio del apéndice, que en un principio se encuentra en la parte
superior o en la punta del ciego. Desde la octava semana al quinto mes el
apéndice ya está formado por completo.

ANOMALÍAS

Durante el desarrollo de apéndice pueden suceder muchas anomalías, que

pueden ser congénitas o en base a la localización del ciego (localizaciones
cecales ectópicas).
ANOMALIAS CONGENITAS LOCALIZACIONES CECALES
ECTÓPICAS
• Agenesia (más frecuente) • Posición subhepática
• Apéndice rudimentario • Ciego a la izquierda (situs
(pequeño, sin función) inverso)
• Apéndice doble (poco • Posición pélvica
frecuente)

En cuánto a la localización
ectópica del ciego, puede
estar en varios lugares, y
los más comunes es en la
cavidad abdominal a nivel
de la fosa iliaca derecha,
pero a veces, puede estar
en la pelvis, debido a que
son ciegos elongados y
móviles, entonces en un
cuadro de apendicitis los
signos y síntomas serán
diferentes a un cuadro de
apendicitis normal.

• También existe una posición a nivel sub-hepático, que, debido a la

proximidad con otros órganos, un cuadro de apendicitis puede ser
confundido con un cuadro de colecistitis aguda.
• Otra situación que es menos frecuente es el “situs inverso”. Cuando
es completo es tanto para órganos de la cavidad abdominal y
torácica.
APÉNDICE CECAL

• Se localiza en la coalescencia de las tenias coli.

• Tamaño de 6-8 cm.
• Diámetro de 3-8 mm.
• Contiene tejido linfoide en la submucosa. (presente desde el
desarrollo embrionario, alrededor de la séptimo mes y se mantiene
hasta la pubertad.

Localización de la punta del apéndice:

Existen diferentes modalidades en

relación a la punta del apéndice que van
a modificar las manifestaciones
clínicas de un cuadro de apendicitis,
siempre y cuando el ciego este
localizado en una posición normal, es
decir, en la fosa ilíaca derecha. Estas
modalidades son:

1. Posición retrocecal: es la posición normal del apéndice, donde la

punta está dirigida hacia la parte posterior del ciego, es la posición
más frecuente, en un 60 a 64% (varía dependiendo de la fuente que
se lea)
2. Posición pélvica en un 30- 32%.
3. Posiciones intermedias:
 • Posición retro ileal, en la que el apéndice puede ubicarse por
detrás de la parte final del ileón. ( 0.5% FRECUNTE)
• Posición antero ileal, puede estar por la anterior al ileon. ( 1%
FRECUENTE)
• Posición lateral: 2% FRECUENTE.

HISTOLOGIA

La estructura del apéndice es igual a

la del colon, posee las siguientes
capas (de afuera hacia adentro):

1. Serosa
2. Dos capas musculares: musculo
longitudinal y musculo circular,
respectivamente.
3. Submucosa, donde se encuentra el
tejido linfático. Si ocurre un proceso
inflamatorio puede cerrar la luz y
obstruir el apéndice (en niños y jóvenes se da este factor etiológico
con mucha más frecuencia). Después de la pubertad este tejido
comienza a disminuir hasta en la edad geriátrica, existe muy poca o
nula cantidad.

ANATOMÍA

IRRIGACIÓN:

El apéndice tiene una arteria que lo irriga

llamada “arteria apendicular” que es rama
de la arteria ileocolica que es rama de la
arteria mesentérica superior (la arteria mesentérica superior irriga todo
el intestino delgado, yeyuno, ileón, la parte del ciego y del apéndice).

DRENAJE VENOSO:

El drenaje venoso es tarea de la “vena

apendicular” que llega a la vena ileocolica,
para drenar en la arteria mesentérica
superior, terminando el drenaje venoso en la
vena porta.

Cuando hay una complicación infecciosa a

nivel del apéndice, a través del drenaje
venoso se van a lanzar émbolos de bacterias
a nivel del hígado. Esto es una complicación
grave del cuadro de apendicitis, pero puede
ocurrir por otros órganos como el colon y el ciego.

DRENAJE LINFÁTICO
APENDICITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIA
• Es la causa más frecuente de abdomen agudo.
• Riesgo de apendicitis de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres.
• La frecuencia más alta de apendicitis aguda entre la segunda
y la tercera década de la vida.
• Mortalidad 1.3%
• Tasa total de apendicitis perforada 25.8% (es mucho mayor
en niños y en pacientes de edad avanzada).

ETIOLOGÍA

• Fecalitos (adultos)
• Hiperplasia del tejido linfoide (niños y jóvenes)
• Cuerpos extraños: semillas, parásitos
• Tumores (personas adultas). Tumores más frecuentes son el
adenocarcinoma y el mucocele.

Otras causas:

• Acodamiento del apéndice

• Obstrucción de bario (material de contraste que se ocupa para
hacer estudios Rx en el colon)
• Trauma
FASES CLINICAS

Se han dividido en 4 fases, y se basa en la evolución fisiopatológica de la

enfermedad apendicular, cuya condición para que empiece esto es la
obstrucción de la luz en cualquier parte del apéndice, ya sea, en la base,
en la punta o en la parte media del apéndice. Al estar obstruido el
apéndice se provocará una sasiega, y habrá un lumen pequeño donde se
producirá hongos y bacterias, al estar obstruido habrá un aumento de
secreción y proliferación bacteriana, por lo que se producirá una
dilatación del lumen y un aumento de la presión que se transmite a las
paredes del apéndice.

1. Apendicitis Congestiva o Catarral.

Cuando ocurre el aumento de la presión dentro del apéndice
compromete el drenaje de dos estructuras: las venas y los vasos
linfáticos, por lo que ya no habrá un buen drenaje del apéndice, y
existirá una congestión del órgano.
2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa
Predomina la proliferación bacteriana y sigue aumentando su
secreción, hay un daño en la mucosa del apéndice, y las bacterias
hacen una traslocación a través de las paredes del apéndice. Existe
una reacción inflamatoria infecciosa en todo el órgano. (En algunas
bibliografías esta fase se llama: FASE FIBIRNOPURULENTA).
3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Acá ya hay un compromiso en la irrigación del apéndice, hasta que
se comienzan a dar los micro infartos inicialmente, hasta que la
presión termina perforando el apéndice en algunas partes del
órgano, pero con frecuencia lo hace donde llega menos la irrigación
en el órgano.
4. Apendicitis Perforada
Recordar que el apéndice tiene un meso apéndice que es donde van
todos los vasos sanguíneos, pero existe un borde anti mesentérico
 donde ya no le llega la suficiente sangre para mantenerlo irrigado,
entonces el borde anti mesentérico será la parte donde
normalmente el borde libre del apéndice se perfora.

FASES NO COMPLICADAS FASES COMPLICADAS

• Fase congestiva o catarral • Fase Gangrenosa o
• Fase Flemonosa o Necrótica
Supurativa • Fase perforada

Cuando la presión del contenido logra abrir las paredes del apéndice
en la fase perforada, se da lo conocido como peritonitis, y si lo hace a
nivel local, es decir a nivel del cuadrante inferior derecho, se da un
cuadro de apendicitis complicado, y específicamente una peritonitis
 localizada, si ya lo hace a nivel de dos cuadrantes se vuelve una
peritonitis generalizada.

Cuando se realiza un cultivo intraluminal se logran aislar muchísimas

bacterias y las que más predominan son:

• Gram (-): E.coli

• Gram (+): Bacteroides Fragilis

Esto servirá para seguir de forma empírica el tratamiento de apendicitis

aguda, es decir, cuando se observa que E. Coli está predominando
estaremos frente a un cuadro de apendicitis no complicado, pero si la
bacteria que predomina es Bacteroides Fragilis estaremos frente a un
cuadro de apendicitis gangrenosa (apendicitis complicada).

Entonces los antibióticos deben ir en base al microorganismo

predominante, y pueden ser dados en monoterapia o terapia combinada.
MANIFESTACIONES CLINICAS

1. Dolor abdominal en el epigastrio o zona periumbilical

a. Dolor visceral: este es el dolor que predomina, y puede no ser
muy intenso, es descrito como un dolor sordo, lo que hace difícil
el diagnostico de apendicitis.
Cuando las manifestaciones clínicas avanzan hasta llegar a una
fase gangrenosa, dependiendo de la posición del apéndice cecal,
puede estar en contacto con el peritoneo parietal de la fosa iliaca
derecha y lo irrita, hasta provocar la migración del del dolor
apendicular a toda la fosa iliaca derecha.
b. Dolor somático, es intenso, se localiza fácilmente y la conducción
es muy rápida.

Cuando existe una implantación alta del ciego y esta sub hepático nunca
se tendrá el dolor en la fosa iliaca derecha, o sí, por el contrario, existe
una un situs inverso completo, tendrá apendicitis pero dará otras
manifestaciones que nos alejarán del diagnóstico.

2. Hiporexia o anorexia.
3. Náuseas
4. Vómitos
5. Fiebre (es de los últimos signos en presentarse y usualmente sucede
ya cuando hay una fase complicada de apendicitis).

Cronología apendicular de Morphy (forma clásica)

Aparición ordenada y cronológica de dolor con comienzo en epigastrio o

mesogastrio que luego se traslada a fosa iliaca derecha; posteriormente
se acompaña de anorexia, náuseas, o vómitos y luego aparece fiebre hasta
38.5 °C.
Si estos síntomas ocurren de manera ordenada y cronológica estaremos
frente a un cuadro de apendicitis, pero esto solo aplica para el 50% que
tienen esta enfermedad, el otro 50% que tiene la enfermedad presentará
los síntomas de forma atípica.

El tiempo no es algo constante, el promedio se ha calculado que son entre

4 a 6 horas entre la fase edematosa a la fase supurada, para que se dé la
migración del dolor.

SIGNOS APENDICULARES

Hay una diversidad de signos, pero no los utilizamos todos.

• Punto de Mc Burney: punto situado entre 1/3 externo derecho y
1/3 medio de la línea umbilical con EIAS derecha. Si existe
sensibilidad al hacer presión cuando el paciente se encuentra en
decúbito dorsal, diremos que estamos frente a sensibilidad positiva
en el punto de Mc Burney que es sugestiva a un cuadro de
apendicitis.
• Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en la FID. Indica
irritación peritoneal parietal. 80% de los casos. El paciente está en
decúbito dorsal mientras se hace una palpación profunda en la fosa
iliaca derecha, y súbitamente una descomprensión brusca
provocando un dolor intenso, tendremos entonces un cuadro de
apendicitis en una fase avanzada (fase complicada).
• Signo de Rovsing: al presionar en la FII hay dolor en el lado
contralateral. Indica irritación peritoneal parietal. El paciente en
decúbito dorsal se hace presión en la fosa iliaca izquierda, al hacer
presión existe sensibilidad en la FID (puede suceder debido a dos
teorías: al hacer presión en el colon sigmoide hay un asenso en la
columna de gas que llega hasta el ciego y el apéndice, otra teoría es
 que, al hacer presión hay un movimiento en las asas intestinales que
movilizan el ciego y el apéndice, lo que provoca dolor).
• Signo del psoas: Paciente acostado en decúbito lateral izquierdo,
se realiza hiperextensión del miembro inferior derecho.
Presentando dolor. Foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco.
(Apéndice retrocecal).
• Signo del obturador: al realizar rotación interna del MID
flexionando el muslo frente al abdomen existirá dolor. Irritación
cercana al músculo, obturador interno. (Apéndice pélvico).
• Signo de Markle o de Infante Diaz: dolor abdominal cuando el px
en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo
peritoneal.
• Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos o el
estornudo.
• Signo de Dielafoy o hiperestesia cutánea de Sherren:
Hiperestesia cutánea en triangulo de Sherren: EIAS der, sinfisis
del pubis y ombligo (zona apendicular).

TACTO RECTAL

Ya no es muy utilizado, ayuda en el diagnostico de los pacientes con

sintomatología dudosa. Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco
rectal abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

DIAGNOSTICO

• Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico.

• Único signo constante es DOLOR en FID

• Pruebas de laboratorio.

1. Leucocitosis >10,000/mc l,con neutrofilia. (95% de los casos),

desviación a la izquierda.
 2. Examen de orina: <30 células /campo (leucocitos y eritrocitos)
3. Electrolitos
4. Prueba de embarazo.

• Pruebas de gabinete:
1. Ultrasonografía abdominal
2. Tomografía computarizada
3. Resonancia magnética nuclear.
4. Laparoscopía

BIOMARCADORES:

• Leucocitos (leucograma)
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
• Calprotectina
• Interleucinas
• Fibrinogeno

SCORES UTILIZADOS EN APENDICITIS AGUDA

1. Escala de Alvarado
2. Air Score
3. AAS (apendicitis en adultos)
4. PAS (apendicitis en pacientes pediátricos)
5. RIPASA
Se puede observar las dos escalas de Alvarado, en la escala original se
tomaba en cuenta en leucograma y los neutrófilos, pero en la escala
modificada se dejo de tomar en cuenta a los neutrófilos.

En cuanto al valor obtenido en la escala de Alvarado, entre más bajo sea

el rango, más bajas serán las posibilidades de tener una patología
apendicular, y en la medida que esos valores iban aumentando mayores
son los riesgos de tener un cuadro de apendicitis. En el rango más alto 9-
10 el paciente tiene que ser intervenido quirúrgicamente.

• Riesgo bajo (0-4 puntos)

• Riesgo intermedio (5-7 puntos)
• Riesgo alto (8-10 puntos)
 “

“Se usa como marcador a la proteína C reactiva”

 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

• Ultrasonografía abdominal
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética nuclear

US TC RNM
• Diámetro > 6 mm • Diámetro >6 mm • Similar a la TC
• No • Engrosamiento de Especialmente
comprensibilidad la pared >3 mm indicado en niños y
• Colección/liquido • Engrosamiento de gestantes.
periapendicular la base del ciego
• Engrosamiento de • Inflamación
la pared (>3 mm) periapendicular
Se puede usar en • Realce focal de la
todos los pacientes pared
No se recomienda
usarlo en pacientes
embarazas y en
niños.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

• Es un método diagnostico y puede convertirse en un método

terapéutico.
• Su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la
evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.
• Previene el retraso diagnóstico.
• Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica.
• Disminuye la tasa de las laparotomías innecesarias
• Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica
• Permite hacer una revisión completa de la cavidad y lavar la cavidad
abdominal.

DIAGNOSTICO DE APENDICITIS

Anamnesis/examen
fisico

Examenes de Imágenes
laboratorio diagnosticas
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PATOLOGIA PATOLOGIA PATOLOGIA

GASTROINTESTINAL GINECOLOGICA HEPATOBILIAR Y
PANCREAS
• Gastroenteritis • Dolor • Colecistitis
aguda premenstrual • Cólico biliar
• Gastritis • Enfermedad • Abscesos
• Enfermedad de pélvica hepáticos
Crohn inflamatoria • Pancreatitis
• Invaginación o • Quiste aguda
intususcepción torcido de
• Divertículo de ovario PATOLOGIA
Meckel • Quiste del RENAL
• Diverticulitis cuerpo lúteo • Pielonefritis
• Ulcera duodenal • Quiste • Cólico
• Obstrucción folicular roto nefrítico
intestinal • Embarazo • Absceso
• Tumores del ectópico roto perirrenal
ciego • Salpingitis • Hidronefrosis
• Endometriosis • Epididimitis
• Miomas
pedunculados

COMPLICACIONES: APENDICITIS AGUDA

• Complicaciones preoperatorias:
1. Plastrón apendicular
2. Absceso apendicular
Se manejan de forma diferente debido a que no se dan muy
frecuentemente, los dos son mecanismos de defensa, pero uno es
efectivo y el otro no (absceso apendicular no es efectivo).

En el plastrón no hay contenido purulento, es una aglutinación seca, y se

maneja de forma conservadora con antibióticos, y cuando resuelve la
sintomatología se programa la cirugía de manera electiva. En cambio, en
el absceso apendicular si hay contenido purulento, y el tratamiento será
ingreso, (antes se pasaba a sala para realizar análisis, pero hoy se cuenta
con métodos menos invasivos como la laparoscopía y el drenaje
percutáneo), se realiza drenaje y se deja antibióticos.

3. Peritonitis localizada
4. Peritonitis generalizada

• Complicaciones sistémicas:
1. Pileflebitis: (drenaje venoso del apéndice) si hay un proceso
infeccioso y una complicación, puede haber paso de bacterias
a través de la vena apendicular hasta llegar a la vena porta y
llegar al hígado y convertirse en un proceso séptico grave.
2. Neumonía y atelectasia
CLASIFICACION INTRAOPERATORIA DE APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

• El diagnostico suele ser difícil

• PAS SCORE
• Menores de 5 años. 25% de apendicetomía negativas y tasas de
perforación hasta 45%
• Complicaciones como infecciones de heridas y abscesos
intraabdominales son más frecuentes en apendicitis perforada.
• Manejo quirúrgico.

APENDICITIS AGUDA EN PACIENTE GERIATRICO

• Difícil diagnostico por el cuadro clínico atípico.

• Tasas altas de perforación (50-70%)
• Se debe dar importancia a la fiebre mayor de 38 Oc y la
desviación a la izquierda de los leucocitos.
• Presentan mayores tasas de morbilidad y mortalidad
posoperatorias.
• La apendicectomia laparascopica es segura, ofrece una
hospitalización más breve y disminuye la tasa de complicaciones
y la mortalidad.

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

• Es la emergencia quirúrgica no obstétrica más frecuente.

• Uno de c/500 embarazos.
• Diagnóstico difícil.
• Los vómitos y nauseas confunden con molestias típicas del
embarazo.
• A medida que el embarazo progresa el útero se agranda
desplazando el apéndice
• El dolor se confunde con el parto
• El riesgo es la peritonitis no la apendicectomía
• La mortalidad materno infantil aumenta en casos de
perforación.

Cuando el cirujano hará la

valoración y no hay cirugía
laparoscópica por lo que
tiene que optar por una
cirugía abierta, es decir,
una apendicectomía, la
incisión se hará en el punto
de máximo dolor, mientras
que, en la cirujía
laparoscópica se pone al paciente en decúbito lateral.

TRATAMIENTO DE UNA APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO QUIRURGICO

QUIRURGICO
• Alternativa en apendicitis Apendicetomía convencional o
no complicada. abierta
• Alternativa en pacientes
de alto riesgo quirúrgico
• Efectividad 70%
• Recurrencia 14%
• Menor coste
• No incrementa las
complicaciones.
• Los pacientes elegibles son
aquellos adultos con su
consentimiento, mujeres no
embarazadas, pacientes sin
problemas
inmunosupresivos. • Incisión de Rocky Davis
• Pacientes sin evidencia de • Incisión de Mc Burney
abscesos o perforación en Se usan en cuadros de
estudios por imágenes. apendicectomía no complicada.
• Pacientes sin evidencia de
sepsis o peritonitis • Incisión paramediana DER
diseminada al examen La incisión paramediana DER ya no se
físico. usa en la actualidad.
• Pacientes son ingresados y
se les administra
antibióticos endovenosos
por 48 horas.
• Los pacientes deben ser
reevaluados en intervalos
 entre 6-12 horas para
evaluar la progresión de los
síntomas.
• Pacientes que toleran la vía
oral. Que el dolor es
controlado después de las
48 horas puede valorarse el
manejo ambulatorio con
antibióticos orales.
• Una paciente es llevada a
cirugía si se produce sepsis
o shock, aumento de la
fiebre, peritonitis La incisión mediana infraumbilical a
diseminada o si a las 48 veces se hace supraumbilical y tiene
horas persiste el dolor y o indicaciones en pacientes
recuento de glóbulos complicados con una peritonitis, o en
blancos aumenta. aquellos en los que existe una duda
diagnostica,
Uso de analgesia
• Opiodes
• Morfina: 0.05- 0.1 mg/kg
• Alternativa tramadol
• No altera la efectividad en
el diagnostico
• No modifica el resultado
quirúrgico.

Uso de antibióticos
ESQUEMA (48 h IV / 7-10 d
VO)
• Amoxicilina/Clavulanato
1.2-2.2 g c/6 h
• Ceftriazona 2 g c/24 h +
Metroniazol 500 mg c/6 h
• Cefotaxime 2 g c/8h +
Metronidazol 500 mg c/6h
ALERGIA A
BETALACTAMICOS
• Ciprofloxacina 400 mg c/8
h + Metronidazol 500 mg
c/6h
• Moxifloxacina 400 mg
c/24 h
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

1. Infección de hernia operatoria

2. Absceso intraabdominal
3. Hemoperitoneo
4. Fistulas
5. Obstrucción intestinal (por adherencias intestinales a mediano o
largo plazo).

GUIAS DE JERUSALEN