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Anatomia y embriologia del apendice:

Anatomía;

Prolongación delgada y hueca, de longitud variable, que se halla en la parte interna y

terminal del intestino ciego. El apéndice varía en tamaño (de 3 a 33 cm de longitud),
aunque en adultos su promedio es de 9 cm.

La arteria ileocólica, una de sus ramas principales, origina la arteria apendicular, que
discurre a través del mesoapéndice. Este contiene también los vasos linfáticos del
apéndice, que drenan a los ganglios ileocecales, junto con la irrigación procedente de la
arteria mesentérica superior. Su base puede identificarse definiendo el área de
convergencia de las tenias, en la punta del ciego y, a continuación, elevando la base
apendicular para determinar la dirección y posición de la punta del apéndice, ambas
variables.

La punta puede hallarse en diversas localizaciones, y las más comunes son Is retrocecal
(aunque intraperitoneal) en alrededor del 60% de las personas, la pélvica en un 30% y la
retroperitoneal en un 7-10%. Se han comunicado casos de agenesia apendicular, así
como de duplicación e incluso triplicación.

El conocimiento de estas variaciones anatómicas es importante, ya que la posición va

riable de la punta del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la
localización de las molestias abdominales asociadas.

Embriologia: El apéndice es un órgano derivado del intestino medio, identificado a las

8 semanas de gestación como una pequeña evaginación del ciego.

A medida que la gestación progresa, el apéndice adquiere una forma más alargada y
tubular según el ciego rota en sentido medial y se fija en el cuadrante inferior derecho
del abdomen. La mucosa apendicular es de tipo cólico, con epitelio cilindrico y células
neuroendocrinas y caliciformes productoras de mucina que revisten su estructura
tubular.

En la submucosa apendicular hay tejido linfático, lo que hace que algunos sostengan la
hipótesis de que el órgano está implicado en la función inmunitaria. En tanto que
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originario del intestino medio, la irrigación del apéndice deriva de la arteria mesentérica
superior.

Anomalias Congenitas del apendice:

Se han reportado en estudios embriológicos diversas alteraciones en el desarrollo del

apéndice vermiforme, conocimiento que adquiere importancia tanto para el cirujano
como para el médico clínico al momento del diagnóstico de apendicitis y del
diagnóstico diferencial con otras enfermedades ante cuadros atípicos.

     El situs inversus es una malformación congénita autosómica recesiva poco común
que se caracteriza por la transposición tanto de órganos abdominales como torácicos,
cuando una persona lo presenta el apéndice se encuentra ubicado en la fosa iliaca
izquierda del abdomen.

     Existen casos en los cuales una persona carece de apéndice vermiforme, esta
condición llamada agenesia apendicular puede resultar de la falta de desarrollo del
órgano durante la octava semana, esto se trata de una ausencia congénita que debe
diferenciarse de una atrofia congénita en donde el apéndice se presenta muy delgado y
de algunos milímetros solamente.

Así como se ha comunicado la ausencia de apéndice, también se han comunicado

algunos casos de duplicación apendicular, y otros de triplicación apendicular, aunque
estos últimos son muy raros. La incidencia de las duplicaciones apendiculares está
reportada en 0.004%. 

 Existe un sistema de clasificación para clasificar las duplicaciones de apéndice

propuesto por Cave y Wallbridge, y posteriormente modificado por Biermann en 1993. 

 Anomalía de tipo A de Wallbridge: Un solo ciego y una duplicación parcial del

apéndice con una única base conocida también como “apéndice bífida”.

 Anomalía de tipo B de Wallbridge: Dos apéndices totalmente independientes

surgen de un solo ciego y se acomodan a cada lado de la válvula ileocecal. 

 Anomalía de tipo B2 de Wallbridge: El segundo apéndice suele surgir de las

tenias cólicas de la pared del ciego.

 Anomalía de tipo B3 de Wallbridge: Una duplicación del apéndice localizada en

el ángulo hepático del colon sobre la tenia.
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 Anomalía de tipo B4 de Wallbridge: Una duplicación del apéndice localizada en

el ángulo esplénico del colon.

 Anomalía de tipo C de Wallbridge: Duplicación de ciego, cada uno de los cuales

posee su propio apéndice.

Ahora bien podemos explicar lo que es la apendicitis:

La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la

causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo.
Se estima que el 6-7% de la población sufre apendicitis a lo largo de su vida, y se
registra un máximo en la segunda década de la vida

Etiología: El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la

luz apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos
extraños, parásitos y tumores primarios,
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La inflamación de la pared apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar

congestión vascular, isquemia, perforación y, en ocasiones, desarrollo de abscesos
localizados (contenidos) o peritonitis generalizada.

Fisiopatología:

La apendicitis se produce por obstrucción luminal. El apéndice es vulnerable a ella por

su escaso diámetro luminal en relación con su longitud. La obstrucción de la luz
proximal del apéndice eleva la presión de su porción distal, por la secreción de moco y
la producción de gas por bacterias en su interior. Con la progresiva distensión del
apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca isquemia mucosa. Al continuar la
obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor del apéndice, que, en última
instancia, produce perforación. La proliferación bacteriana en el apéndice se debe a
estasis bacteriana distal a la obstrucción. Dado que el apéndice es una evaginación del
ciego, su flora es similar a la del colon. Las infecciones asociadas a apendicitis deben
considerarse polimicrobianas, y su cobertura antibiótica incluye fármacos contra
bacterias gramnegativas y anaerobias. Entre los aislamientos frecuentes se cuentan
Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y otros..
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Fases de la apendicitis:

 Catarral o congestiva. Es cuando comienza la obstrucción del apéndice y el

moco que segrega no pueda fluir y comience a acumularse, desarrollando
bacterias y el proceso inflamatorio.

 Flemonosa o fibrinosa. El apéndice se distiende poco a poco aumentando la

presión en su interior y evita que la sangre no pueda esparcirse correctamente.

 Gangrenosa o microscópicamente perforada. Las paredes del apéndice se

debilitan, por falta de sangre y por el aumento de la presión interna.

 Perforada. Las paredes del apéndice se rompen y liberan todo el interior de la

cavidad abdominal, ocasionando la peritonitis
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Manifestaciones clínicas:

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque
también están descritos otros síntomas como anorexia, náuseas, constipación/diarrea y
fiebre.

El dolor es típicamente periumbilica(signo de jacob) y epigástrico(signo de rove), y más

tarde migra hacia el cuadrante inferior derecho y esta descrpcion tiene por nombre
cronologia de murphy ; no obstante, a pesar de ser considerado un síntoma clásico, el
dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los pacientes con apendicitis aguda.

La aparición de náuseas y vómitos ocurre después de la instalación del dolor, y la fiebre

suele manifestarse alrededor de seis horas después del cuadro clínico; éste varía en
forma considerable de una persona a otra, lo cual, en algunos casos, es atribuible a la
localización de la punta del apéndice.

Por ejemplo, un apéndice de localización anterior produce dolor marcado y localizado

en el cuadrante inferior derecho, mientras que uno retrocecal puede ocasionar dolor
abdominal sordo y en la región lumbar baja.
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Diagnostico:

El diagnostico de la apendicitis es totalmente clinico, este empieza con una adecuada y

completa anamnesis, y luego procedemos al examen fisico donde la exploración
abdominal suele revelar un abdomen silencioso, con sensibilidad dolorosa y defensa en
la palpación del cuadrante inferior derecho. La localización de la sensibilidad dolorosa
se ubica, de forma clásica, sobre el punto de McBurney.

Se han descrito numerosos signos que ayudan a establecer el diagnóstico de apendicitis.

Entre ellos se encuentan :

El signo de Rovsing : Es el hallazgo de dolor en el cuadrante inferior derecho durante

la palpación o cuando se provoca sensibilidad de rebote en el lado izquierdo.

Signo del obturador: Se explora realizando rotación interna y externa de la cadera

derecha flexionada. Se piensa que el dolor se debe a que la inflamación de un apéndice
pélvico irrita al músculo obturador interno.

Signo del psoas: Se explora haciendo que el paciente en decúbito supino flexione la
cadera derecha contra resistencia o haciendo flexiones y extensiones pasivas de la
cadera derecha con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo.

1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por

la presión en el punto de McBurney.

2. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa

iliaca derecha.

3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen

produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis
gangrenosas).

4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y

profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la
vez que se oprime el colon descendente.

5. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar
la flexión activa de la cadera derecha.

6. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.

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7. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis
retrocecales)

8. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

9. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a
nivel del cuello.

10. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la

parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un
lapso de 15 – 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más
notables y extensas.

11. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del

abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

12. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

13. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación

peritoneal.

14. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a

la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce
un dolor intenso).

15. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

16. Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.

17. Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).

18. Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de
McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho
extendido.

19. Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al

poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

20. Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que
impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del
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paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los
otros dedos en la fosa lumbar derecha.

21. Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna

derecha

22. Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo
derecho.

23. Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el

varón, el ascenso del testículo.

24. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna

derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

25. Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las
peritonitis difusas.

26. Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los
muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo
que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.

27. Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido

por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.

28. Signo de Tejerina – Fother – Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca

izquierda despierta dolor en la derecha

29. Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del

intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí
que, estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el
izquierdo mate.

30. Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.

31. Signo de Wachenheim – Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor

referido en la fosa iliaca derecha.

32. Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración

Pruebas de laboratorio: La apendicitis se acompaña de una respuesta inflamatoria que

esta muy relacionada con la gravedad de la enfermedad. La leucocitosis leve suele
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presentarse en pacientes con apendicitis aguda, no complicada y por lo general se

acompaña de un aumento de los polimorfonucleares

Estudios por imágenes:

Rx simple: El examen imagenológico por excelencia en el diagnóstico de apendicitis

aguda, es la Radiografía Abdominal, en donde se pueden observar ciertos signos
característicos de esta patología. Dichos signos se han clasificado a su vez en directos e
indirectos, dependiendo de la especificidad que tienen para este cuadro clínico, en
comparación a otros procesos abdominales diferentes. Adicionalmente, se puede llevar a
cabo una ecografía abdominal (permite descartar patología ovárica; y en casos de
apendicitis puede confirmar el diagnóstico al observarse engrosamiento de la pared del
órgano).

TAC: Habitualmente, el apéndice presenta un diámetro superior a 7 mm, con una pared
inflamada y engrosada y con realce mural. El líquido o el gas periapendiculares son
altamente indicativos de apendicitis y perforación.

Prueba muy importante: la escala de alvarado:

La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes

criterios:39-41 dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha (1 punto), anorexia (1
punto), náusea y vómito (1 punto), dolor ante la palpación en la fosa iliaca derecha (2
puntos), rebote positivo en la fosa iliaca derecha (1 punto), temperatura mayor de 37.5
(1 punto) y leucocitosis (2 puntos).
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Diagnosticos diferenciales:

La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicectomía previa) que

presente dolor abdominal agudo. El conocimiento de los procesos patológicos con
síntomas y signos de presentación similares es esencial para evitar una intervención
quirúrgica innecesaria o incorrecta. La consideración de la edad y el sexo del paciente
contribuye a restringir los diagnósticos. En los niños se valoran otras posibilidades, no
limitadas a la adenitis mesentérica (frecuente tras una enfermedad vírica reciente), como
gastroenteritis aguda, invaginación intestinal, diverticulitis de Meckel, enfermedad
intestinal inflamatoria y, en los varones, torsión testicular. La nefrolitiasis y la infección
urinaria se manifiestan en ocasiones con dolor en el cuadrante inferior derecho en
ambos sexos. En las mujeres en edad de procrear, el diagnóstico diferencial se amplía
aún más. Los problemas ginecológicos pueden confundirse con la apendicitis, y generan
una tasa de apendicectomías negativas superior a la de los hombres de edad equiparable.
Algunos obedecen a quistes ováricos rotos, dolor pélvico intermenstrual, coincidente
con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual, endometriosis, torsión ovárica,
embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica. Hay otras dos poblaciones que
merecen mención. En los ancianos se ha de prestar atención a la diverticulitis aguda y la
enfermedad maligna como posibles causas de dolor abdominal inferior. En los pacientes
neutropénicos, la tiflitis (o enterocolitis neutropénica) debe incluirse en el diagnóstico
diferencial
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Tratamiento:

En cuanto al tratamiento definitivo de esta entidad patológica es

el quirúrgico: Apendicectomía; previo a la cual se deberá asegurar la estabilidad
hemodinámica del paciente, corregir el desequilibrio hidro-electrolítico, dar tratamiento
sintomático para el dolor, y atender todas aquellas necesidades que cada paciente pueda
presentar de manera individual.

La cirugía puede llevarse a cabo ya sea por técnica convencional, es decir abierta a

través de una incisión en la cavidad abdominal, suele utilizarse una incision en el
cuadrante inferior derecho en el punto de McBurney (a un tercio de la distancia desde la
espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo). Se realiza una incision de McBurney
(oblicua) o de Rocky-Davis (transversa) que separe los musculos del cuadrante inferior
derecho, sino se se realiza la apendicectomia por técnica menos invasiva
por laparoscopia.

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