HISTORIA CLiNtCA - CIRUGIA BUCAL Fecha: / /

Apellidos y Nombre: Edad: Sexo:

Raza: .. Edo. Civil: CI: Ocupación:
Lugdr de nacimiento: Difección:
Teléfono:

MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

W Está actualmente bajo tratamiento médico: Sip NOV

¿Por qué* Ha sido hospitalizado: SÍ
NOV ¿Por qué?
Cirusías:Sip NO_ ¿Por qué?
N Cardiovascular:
Se cansa con facilidad: Sf

NO Dolor en el pecho: Sip

NO
Presenta edema en los miembros en la mañana: SÍ NO .
Palpitaciones: SÍ Presenta algún problema cardiovascular: Sin NOV
Hipertenso: Hipotenso: Fiebre reumática: Sf NO Está bajo tratamiento

Alérgicos:
Es Ud. Alérgico a algo: Sf NOV
Ha sufrido o sufre de asma: SI NOV
Ha reaccionado desfavorablemente a la anestesia: SI NO
W Nutricionales y metabólicas:
Anemia: SÍ NO . -Ha perdido peso: Sí NO .Diabético: Sf No
Se levanta de noche a orinar: S( NQ -Sediento: SÍ
NO
Fiebre frecuente: SÍ NO . —Sufre de insomnio: SÍ
NO Apetito exagerado: Sip NOV.
N infecciosas:
Ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual: SI NO ¿Cuál?
Ha recibido alguna transfusión de sangre: SIGNOS
Hepatitis: SÍ NO . —Tuberculosis: SÍ NO . Enfermedad:
Ha tenido que tomar antibióticos por mucho tiempo: Sip NOV ¿Por qué?
Renales y gastrointestinales:
Diarreas frecuentes: SÍ NO . Úlceras: Sip NO . Açidez frecuente: SÍ
NO Cálculo renal: Sí NOV
W Neurológico:
Convulsiones: Sí NO
Dolores de cabeza frecuentes: Sip NO . Problemas visuales: Si NO
Se altera fácilmente: Sin NOV. parálisis facial: Sip NO .Traumas: Sip
NOV Femeninos:E
Menstruación: Re. Irre. . Duración: Toma pastillas
Embarazos: Partos: Abortos: Fecha última regla: anticonceptivas:
Menopausia: SÍ NOV
 N Hematológicos:
Ha sufrido de hemorragias: SI No
Presenta hematomas con facilidad: SÍ NO
Ha sangrado espontáneamente: Sf NO

Alcohol: SI NO Frecuencia: Fuma: Sf NO Cuanto:

Alguna vez ha usado alguna droga: S( NO ¿Cuál?
Está tomando algún medicamento actualmente: SI NO
¿Cuál? Ha tenido fractura o
accidente: SÍ NO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXÁMEN CLÍNICO:
W T.A. : Sist. . Diast. Pulso: p/min. Respiración: resp7min.
Ganglios:PaIpabIes: SI NO Describir:
Cavidad bucal:
Labios:
Frenillos labiales: ^
Vestibulo:
Mucosa paiatina:
Lengua:
Encías:

Diente•:

- ATM:
EXÁMEN
RADIOGRÁFICO:

EXÁMEN DE LABORATORIO:

DIAGNÕSTICO: (P). (D).

TRATAMIENTO:

NOTA OPERATORIA:

OBSERVACIONES:
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