HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL – MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

Nombre: ______________________________________________________________ No __________

Fecha de evaluación: ____/____/____ Edad: ___ años y ___ meses FN: ____/_____/_____
Estado civil: ___________ Informante: ______________ Grado de parentesco: ________________

Estudia: si. En qué año: ___________ no. Hasta qué grado estudió: _______________________________

Qué carrera ______________________ Semestre que cursa:_______________________________

Trabaja: si. En que: _______________ Profesión:____________________________________ no

Ya trabajó (pensionado, retirado): no Si. En que: ___________________________________________

Actividad física: no Si. Cual: ______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________ No: _________

Distrito: _________________________________ Ciudad/Departamento:_________________
Teléfono: Residencial: (____) _______________ Trabajo: (____) ______________ Celular: (____) ______________
Correo electrónico: __________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: __________________________
Hermanos: no si. ¿Cuántos?: _____________________________________________________________

En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o
ella :_____________________________________________ Confirme el grado de parentesco:______________

¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono): __________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] labios [ ] lengua [ ] succión [ ] masticación [ ] deglución

[ ] respiración [ ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición
[ ] aprendizaje [ ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea
[ ] ruido en la ATM [ ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros
[ ] dificultad para abrir la boca [ ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados [ ] Otro:

Observaciones:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares
no Si. Cuál: _______________________________________________________________________________

Datos relevantes durante

La gestación: no si. Cual: _______________________________________________________________

El nacimiento: no si. Cual: _______________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse: normal alterado edad:____________________
Caminar: normal alterado edad:____________________

Marchesan I. Protocolo de evaluación de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS, 2014.
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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

Tiene dificultades motrices para: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrase los zapatos [ ] abotonarse [ ] manejar bicicleta [ ] Otras: _____________

Problemas de salud
Cuál Tratamiento Medicamento
Neurológico: no si ______________________ _______________________ _________________________
Ortopédico: no si ______________________ _______________________ _________________________
Metabólico: no si ______________________ _______________________ _________________________
Digestivo: no si ______________________ _______________________ _________________________
Hormonal: no si ______________________ _______________________ _________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual Tratamiento Medicamento
Resfriados frecuentes*: no si
Problemas de garganta: no si
Amigdalitis: no si
Halitosis (mal aliento): no si
Asma: no si
Bronquitis: no si
Neumonía: no si
Rinitis: no si
Sinusitis: no si
Obstrucción nasal: no si
Prurito (picazón) nasal: no si
Coriza (inflamación de la
no si
mucosa de la nariz):
Estornudos (sin motivo): no si
*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año
Entre 6 y 12 años arriba de 6 episodios/año

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueño
Agitado: no a veces si
Fragmentado: no a veces si
Resueno (roncar suavemente): no a veces si
Ronquidos: no a veces si
Babea: no a veces si
Apnea: no a veces si
Ingesta de agua en la noche: no a veces si
Boca abierta al dormir: no a veces si
Boca seca al despertar: no a veces si
Dolores en la cara al despertar: no a veces si
Postura: decúbito lateral decúbito dorsal decúbito ventral
Mano apoyada sobre el rosto: no a veces [ ] D [ ] I si [ ] D [ ]I

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluación de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS, 2014.
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Tratamientos
motivo profesional
Fonoaudiológico: no realizado actual
Médico: no realizado actual
Psicológico: no realizado actual
Fisioterápico: no realizado actual
Odontológico: no realizado actual
Procedimiento: endodoncia prótesis implante aparato fijo aparato removible
Quirúrgico: no Si. Cual: _____________________________ Cuando: __________________

Otros tratamientos: __________________________________________________________________________

Lactancia
Pecho: Si. Hasta cuándo: ___________________ no
Biberón/Tetero: Si. Hasta cuándo: ___________________ no

Alimentación - dificultades en introducir

Vaso: no si (describir): ________________________________________________________________
Sabores: no si (describir): ________________________________________________________________
Consistencias: no si (describir): ________________________________________________________________

Alimentación actual
Frutas: no a veces si Cuales _____________________________________
Verduras: no a veces si Cuales _____________________________________
Legumbres: no a veces si Cuales _____________________________________
Cereales (arroz, pasta, trigo): no a veces si Cuales _____________________________________
Granos (frijoles, lentejas): no a veces si Cuales _____________________________________
Carnes: no a veces si Cuales _____________________________________
Leche y derivados: no a veces si Cuales _____________________________________
Azucares: no a veces si Cuales _____________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos

líquidos pastosos sólidos

En qué lugares come la mayoría de las veces

Sin otra actividad: en la mesa en el sofá en el suelo en la cama
Leyendo: en la mesa en el sofá en el suelo en la cama
Viendo TV: en la mesa en el sofá en el suelo en la cama
Haciendo una tarea: en la mesa en el sofá en el suelo en la cama
En la computadora: en la mesa en el sofá en el suelo en la cama

Masticación
Lado: bilateral unilateral: [ ] D [ ]E
Labios: cerrados entreabiertos abiertos
Ruido: no algunas veces si
Ingesta de líquido durante las comidas: no a veces: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
si: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
Dolor o incomodidad durante la masticación: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Ruido en la ATM: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Dificultad para masticar: no si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticación: no si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

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evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS, 2014.
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Mastica los alimentos

adecuadamente poco mucho

Mastica con velocidad

semejante Rápido despacio
Con relación a la familia:
Con relación a los amigos:

Capacidad masticatoria (grado de satisfacción del paciente con relación a su masticación)

óptima buena regular deficiente pésima

Deglución
Dificultad: no a veces si: ___________________________________________
Ruido: no a veces si: ___________________________________________
Atoros: no a veces si: ___________________________________________
Dolor al deglutir (odinofagia): no a veces si: ___________________________________________
Reflujo nasal: no a veces si: ___________________________________________
Escape oral anterior: no a veces si: ___________________________________________
Carraspera: no a veces si: ( ) durante ( ) después_____________________
Tos: no a veces si: ( ) durante ( ) después_____________________
Residuos después de la deglución: no a veces si: ________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Hábitos Orales
Chupo: no si Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico
Dedo: no si Hasta cuándo: ____________
Succión de lengua: no si Hasta cuándo: ____________
Humedece los labios: no si Anterior: ___________ Época: ___________
Cigarrillo: no si Cuantos cigarros/día: ________
Pipa: no si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
Bruxismo: no si [ ] diurno [ ] nocturno
Presión de dientes: no si Cuando: _________________
Onicofagia (comerse las uñas): no si Cuando: _________________
Morder mucosa oral: no si Cuando: _________________
Morder objetos: no si cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Hábitos de Postura
Morder el labio inferior: no si
Protruir la mandíbula: no si
Apoya la mano en la mandíbula: no si: [ ] D [ ] I
Apoya la mano en la cabeza: no si: [ ] D [ ] I
Usar mucho la computadora: no si: postura: ______________________________________________
Usar mucho el teléfono: no si: postura: ______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS, 2014.
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Comunicación
Intencionalidad comunicativa afectada: no si
Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe: no si
Demoró para hablar: no si
Demoró para elaborar frases: no si
Dificultad de comprensión: no si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Habla
Omisión: no a veces si
Sustitución: no a veces si
Inteligibilidad afectada: no a veces si
Inteligibilidad afectada al teléfono: no a veces si
Salivación excesiva: no a veces si
Disminución de la amplitud del movimiento mandibular: no a veces si
Interposiciones de lengua: no si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Audición
Hipoacusia (diminución de la audición): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otitis: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Zumbido: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otalgia (dolor de oído): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Mareo/Vértigo: no a veces: si
Evaluación audiológica previa: no sí. ¿Cuándo?: _______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera: no a veces si
Debilidad: no a veces si
Hipernasalidad: no a veces si
Hiponasalidad: no a veces si
Afonía: no a veces si
Grita: no a veces si
Dolor: no a veces si
Ardor: no a veces si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar: no si Cual:_______________________________
Falta de atención/concentración: no a veces si
Dificultad de memoria: no si
Ha reprobado años: no si Cuantas:____________________________
Dificultad para relacionarse: no si
Dominancia lateral: diestro zurdo ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluación de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
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