EXPEDIENTE CLINICO DEL Px. EN FISIOTERAPIA.

Fecha N° de Consulta

_
Estado civil:

Nombre de Paciente Hijos: NO □ SI □ Cuantos _ _

Profesión actual o ¿a qué se dedica actualmente?

Fecha aproximada de última visita al medico

Edad
Sexo
Altura Ha presentado complicaciones de Salud

Peso NO □ SI □ ¿Cuáles?

Dirección de domicilio
¿Está en tratamiento médico actualmente?

NO □ SI □ ¿Para qué enfermedad?

Lugar de residencia:

Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?

Motivo de Principal de
Consulta

¿Es usted alérgico/a a algun medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles?
Aspectos personales patológicos.
En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido
alguna.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Enfermedades Tratamiento
NO □ SI □
Epilepsia o _
Convulsiones
NO □ SI □
Anemia
NO □ SI □
Diabetes
NO □ SI □
Hepatitis
NO □ SI □
Híper o Hipotiroidismo
NO □ SI □
Hipertensión Arterial
NO □ SI □
Angina de pecho
NO □ SI □
Infarto al miocardio
NO □ SI □
Asma
NO □ SI □
Tuberculosis
NO □ SI □
Insuficiencia renal
NO □ SI □
Enfermedades venéreas

NO □ SI □
H.I.V. / SIDA
NO □ SI □
Gastritis
NO □ SI □
Embarazo
NO □ SI □
Menopausia
NO □ SI □
Cáncer
Otros NO □ SI □ Describa cuales
Actualmente como considera su estado de salud
Bueno □ Malo □ Regular □

Especifique:_

NO □ SI □
Alguna vez ha sido hospitalizado
NO □ SI □
Intervenciones quirúrgicas
NO □ SI □
Traumatismos

NO □ SI □
Perdida del conocimiento
NO □ SI □
Transfusiones
Atención Psiquiátrica o Psicológica NO □ SI □
_
Enfermedades de transmisión sexual NO □ SI □
_
Enfermedades infectocontagiosas NO □ SI □ _

Antecedentes patológicos heredo familiares.

En su familia que antecedentes de enfermedades conoce, y especifique

quienes la padecieron:
NO □ SI □
Diabetes Mellitus
NO □ SI □
Hipertensión
NO □ SI □
Carcinomas

Cardiopatías NO □ SI □

NO □ SI □
Hepatopatías
Nefropatías NO □ SI □
_
Enf. endocrinas NO □ SI □
_
Enf. mentales NO □ SI □ _

Epilepsia NO □ SI □ _

Asma NO □ SI □ _
 Enf. Hematológicas NO □ SI □ _

Sífilis NO □ SI □ _

Otras NO □ SI □ _

Aspectos personales no patológicos.

Hábitos personales:

Horas de sueño Insomnio NO □ SI □ Frecuencia __________

Baño (frecuencia) NO □ SI □ ____________________________
Defecación (frecuencia) NO □ SI □ ____________________________
Lavado de dientes NO □ SI □ _________________________________

Habitación Cx. N° de cuartos_________ Pisos_ Techo

Ventanas Servicios de vivienda:

Aspectos de tipo social y/o de convivencia.

Practica alguna religión: NO □ SI □ ____________
Nivel de estudios (especifique hasta cual grado)___________________
NO □ SI □
Lenguaje(s) que domina: ____________________________
Comunicación NO □ SI □_______ Costumbres o Etnias NO □ SI □

Estado de ánimo marque con una X con el que se identifica actualmente:

Practica algún deporte: NO □ SI □ _____________________

Síntomas generales

Astenia__________ Adinamia___________ Bulimia__________

Anorexia__________

Fiebre__________ Pérdida de peso __________

Desnutrición___________________

Aumento de peso __________________ Obesidad

(grado)_______________________

Grado de conciencia___________________
Independencia_______________________
REVISIÓN DE SISTEMAS

Cardiovascular (signos vitales):

Pulso o frecuencia cardiaca ______________Presión arterial ______________

Temperatura_________ Cefalea____________ Edema___________

Síntomas de corazón________________ Síntomas de pulmón____________

Trastorno gastrointestinal_____________________

Músculo esquelético:

Peso__________ Talla__________ Altura__________ IMC___________

Fuerza muscular______________ ROM (rango de movimiento)______________

Neuromuscular:

Equilibrio con ayuda _________ Equilibrio por si solo (a) ___________________

Desplazamiento solo NO □ SI □ ____________________

Requiere de ayuda para desplazarse NO □ SI □ _____________

Requiere de ser acompañado o asistido para algunos movimientos

NO □ SI □ ________________________________

Tegumentario

Elasticidad de la piel___________________ Flexibilidad____________________

Resistencia de la piel__________________ Aspecto_______________________

Color_______________ Hematomas______________ Cicatrices_____________

Dermatitis___________ Uñas____________________ Pérdida de cabello______

Aspecto del cabello__________________________________________________

 Test de mediciones

• Antropométricos: grasa corporal__________ Composición

corporal____________
• Fuerza muscular NO □ SI □ Intensidad (1 poca – 5 demasiada) ___________

• Goniometría:
CADERA
Movimiento Grados Grados obtenidos del paciente
Flexión 0-140°
Extensión 0-10°
Abducción 0-50°
Aducción 0-30°
Rotación interna 0-50°
Rotación externa 0-40°

RODILLA
Movimiento Grados Grados obtenidos del paciente
Flexión 0-150°
Extensión 0-10°

TOBILLO
Movimiento Grados Grados obtenidos del paciente
Flexión plantar 0-50°
Flexión dorsal 0-30°
Inversión 0-60°
Eversión 0-30°

• Bóveda plantar:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________
__________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________
______

• Reflejos flexores:
Reflejo cremastérico NO □ SI □
Reflejo plantar NO □ SI □

• Reflejos miotáticos:

Reflejo patelar NO □ SI □
Reflejo Aquíleo NO □ SI □
Valoración postural:
VISTA FRONTAL
ALINEACIÓN SI NO OBSERVACIONES
CORPORAL
Inclinación de la
cabeza
Alineación de
las clavículas
Hombro caído
Hombro
elevado
Nivelación
crestras ilíacas
Genu varum
Genu valgo
Genu
recurvatum
Torsión tibial
anterior
Torsión tibial
posterior
Hallux valgas
Dedos en garra

VISTA LATERAL
ALINEACIÓN SI NO OBSERVACIONES
CORPORAL
Adelanto de la
cabeza
Hipercifosis
Posición de los
hombros
Alineación del
tórax
Inclinación
anterior de la
pelvis
Inclinación
posterior de la
pelvis
Hiperlordosis
Rodillas
flexionadas
Hiperextensión
de rodillas
Posición de los
maleólos
Altura de la
bóveda plantar
 VISTA POSTERIOR
ALINEACIÓN SI NO OBSERVACIONES
CORPORAL
Posición de la
cabeza
Hombro caído
Hombro
elevado
Retracción de
escápulas
Protracción de
escápulas
Escápula alada
Nivelación de
los glúteos
Cadera
abducida
Cadera aducida
Pie pronado
Pie supinado
Pie plano
Pie cavo

Escala de dolor de EVA:

Laboratoriales: Glucosa_______ Colesterol__________Triglicéridos__________

Ácido úrico _________ Urea__________ Biometría hemática____________

Química sanguínea__________ Creatinina__________ Hepatitis____________

VIH___________ VPH_________ Examen general de

orina_______________________

Signos y síntomas

FC: ______________________

Temperatura:_______________

Peso actual: ________________ Peso ideal: ___________________

Exploración por regiones (inspección, auscultación)

Cabeza:
_______________________________________________________________

Cuello:
________________________________________________________________

Tórax:
_________________________________________________________________

Abdomen:
_________________________________________________________________

Pelvis:
_________________________________________________________________

Miembros superiores:
_________________________________________________________________

Miembros inferiores:
_________________________________________________________________

Observaciones de exploración general:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Evaluación:

Observaciones (deficiencias encontradas, limitaciones, estado de salud en

general, situaciones de acuerdo a su entorno, disponibilidad de soporte social a
consideración según de sus capacidades evaluadas)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Diagnóstico:
Médico:
_________________________________________________________________
Fisioterapeuta:
_________________________________________________________________

Pronóstico:

Tratamiento a establecer:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Intervenciónes necesarias:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Indicaciones necesarias para su tratamiento y modo de intervención:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Frecuencia de las sesiones:

__________________________________________________________________

Variabilidad de las estrategias de intervención (a considerar según el Dx)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Método de intervención:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Intervención
Resultados de la sesión:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ajustes de estrategias de intervención para sesiones a dar continuidad:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Resultados:

Avances y resultados obtenidos por el terapeuta responsable:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Resultados que manifiesta el paciente de acuerdo a la sesión:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del terapeuta