Erika Arenas Contreras

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Edad:
Documento de identificación:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Raza:
Estado civil:
Religión:
Profesión:
Ocupación:
Escolaridad:
Natural:
Procedente:
Residente:
Dirección:
Barrio:
EPS:
Persona responsable:

Fecha de ingreso a la institución:

Fecha de realización de la historia clínica:
Fuente informante:
Confiabilidad:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTESCEDENTES
PERSONALES
PÁTOLOGICOS:
Patológicos: Paciente diagnosticada con ________________(enfermedad) hace_______ (fecha/ años) con/sin
tratamiento.
Quirúrgicos: Paciente se le realizó_______ el día ________ en ________ (Nombre del hospital)
Traumatismos:
Hospitalarios:
Alergias:
Tipo de sangre:
Transfusiones: No refiere haber recibido, ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.
Fármacos: Tratamiento de ________ con atorvastatina tabletas de 40 mg/día cada noche (no recuerda dosis del
fármaco)
Tóxicos: No fumador, bebedor tipo B (bebedor social que no genera dependencia, según Jellinek), refiere no haber
ingerido o utilizado alguna sustancia psicoactiva.

NO PATOLOGICOS:
Hábitos:
- Alimentación: Tres comidas al día, no refiere cantidad ni horas específicas de alimentación.
- Horas de sueño: Refiere de 8 a 9 horas de sueño.
- Micciones:
Cantidad:

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Color:
Espuma:
Turbiedades o sustancias en suspensión:
¿Interrumpe ciclo de sueño?:

Refiere micciones cantidad normal cuatro veces al día, color sui generis, sin espuma, sin turbiedades o
sustancias en suspensión. No interrumpe su ciclo de sueño.

- Deposiciones:
Cada cuanto:
Color:
Escala de Bristol
Refiere deposiciones 1 cada día, normocrómicas. Escala Bristol TIPO 4

- Vacunas: Esquema de vacunación completo (No muestra carnet)

- Zoocontactos: No refiere
- Actividad física: Sedentario

Psicosociales
- Socioeconómicos: Estrato
- Tipo de vivienda: Vivienda hecha de concreto

Ginecobstetricos:
- Menarquia:
- Fecha de la última menstruación:
- Características de la menstruación:
- Duración:
- Cantidad de sangre: Eumenorreica /Hipo
- Fecha última relación sexual:
- Planificación:
- Número de acompañantes en los últimos 3 meses:
- G: C: A: P: V: E:

FAMILIARES
Edades al fallecer y causa
Abuelos paternos:
Abuelos maternos:
Padres:
Hermanos:
Hijos:

Antecedentes hereditarios congénitos: Diabetes, oncológicos, cardiovasculares, alérgicos, hipertensión arterial,

cardiopatías, suicidios, epilepsias.
INSPECCIÓN GENERAL

Paciente con un estado de consciencia alerta, orientada en tres esferas, biotipo pícnico con fascie compuesta en actitud
de decúbito supino con dudoso estado nutricional y adecuado estado de hidratación, sin signos de dificultad respiratoria
quien cuya edad cronológica no corresponde con la aparente. Se observa tapón heparinizado en mano derecha.

REVISIÓN POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES o - Nota Astenia (Debilidad para hacer

Fiebre tareas que no requieren
Escalofrío esfuerzo)
Malestar Adinamia
Insomnio
Tendencia de anemia
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Pérdida de peso Tipo de dolor
Aumento de peso Dolor Intensidad
CABEZA o - NOTA Concomitante
Aparición Irradiación
Localización Automedicació
Tipo de dolor n
Cefalea Intensidad Disfagia (Problemas para
Concomitante tragar)
Irradiación Disfonía
Automedicació Amigdalitis
n Ronquera
OJOS o - NOTA Afonía
Lagrimeo excesivo CUELLO o - NOTA
Sequedad notoria Torticolis (Espamos
Agudeza visual musculares)
Congestión ocular Aparición
Diplopía (Visión doble) Localización
Secreción conjuntival Tipo de dolor
Fotofobia (Le molesta la luz) Dolor Intensidad
Miodesopsias (Moscas Concomitante
volando) Irradiación
Visión borrosa Automedicació
OIDO o - NOTA n
Agudeza auditiva Adenopatías
Tinnitus (Zumbidos) Agrandamiento de la tiroides.
Secreciones CARDIO-RESPIRATORIO O - NOTA
Sensación de vértigo Tos Seca/Húmed
Sordera a
Hiperacusia o algiacusia Sibilancia (Pitido, Sonido
NARIZ O - NOTA silbante y chillón al respirar)
Obstrucción Disnea (Problema para
Rinitis respirar)
Epistaxis (Sangrado nasal) Optonea (Problema para
Sinusitis respirar estando acostado)
Anosmia Aspecto
Hiposmia Expectoració Color
Cacosmia n (Sangre o Color
Fantosmia pus) Cantidad
Número de resfriados al año Aparición
BOCA o - NOTA Localización
Dolores dentarios Tipo de dolor
Caries Dolor Intensidad
Gingivitis (Inflamación y torácico Concomitante
sangrado de encías) Irradiación
Ulceraciones en la lengua Automedicació
Glositis n
Xerostomía (Resequedad de la Soplos cardíacos
boca) Palpitaciones (Taquicardia)
Augesia (Perdida del gusto) MAMAS O - NOTA
Disgeusia (Distorsión del gusto) Masa o quistes -
Halitosis (Mal aliento) Galactorrea -
Ptialismo (Secreción excesiva Secreciones -
de saliva) GASTROINTESTINAL O - NOTA
Queilitis (Pequeñas grietas en Apetito Anorexia,
la comisura del aboca) polidipsia,
GARGANTA O - NOTA polifagia
Aparición Emesis (Vómito) Frecuencia,
Localización sangre
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Pirosis (Acidez estomacal) Dolor lumbar Intensidad
Eructos frecuentes Concomitante
Diarrea Irradiación
Singulto (Hipo) Automedicació
Tenesmo n
Estreñimiento EXTREMIDADES Y O - NOTA
Rectorragia (Sangre por el ano LOCOMOTOR
o por las heces) Dolor articular
Hematemesis Limitación de la movilidad
Ictericia articular
Aparición Inflamación articular
Localización Rigidez muscular o articular
Tipo de dolor NEUROMUSCULAR O - NOTA
Dolor Intensidad Lipotimia (Perdida de
abdominal Concomitante conciencia
Irradiación Sincope
Automedicació Cambios mentales
n Cambios emocionales
Flatulencia Amnesia
Prurito rectal Afasia
GINECO-URINARIO O - NOTA Desorientación
Poliuria (Cantidad anormal de Paresias
orina) Alteraciones en la marcha
Polaquiuria (Necesidad de Temperamento
orinar con más frecuencia de lo PIEL Y ANEXOS O - NOTA
normal. Equimosis (Hematoma)
Disuria Petequias
Hematuria Erupciones Alérgicas
Iscuria (Retención urinaria) Prurito
Enuresis (Incontinencia Alopecia (Caída de cabello)
urinaria) Hipertricosis (Exceso de vello)
Problemas sexuales Humedad de la piel
Aparición Xerosis (piel seca)
Localización Diaforesis (Sudoración
Tipo de dolor excesiva)

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