Treatment of Acute Calculous Cholecystitis - UpToDate

9/1/23, 10:35 Treatment of acute calculous cholecystitis - UpToDate
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Tratamiento de la colecistitis calculosa aguda

Autores: Charles M. Vollmer, Jr., MD, Salam F. Zakko, MD, FACP, AGAF, Nezam H. Afdhal, MD, FRCPI
Redactor de sección: Stanley W. Ashley, MD
Redactor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2022. | Última actualización de este tema: 02 de
noviembre de 2022.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda es un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y

leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar. Ocurre típicamente en pacientes con
cálculos biliares (es decir, colecistitis calculosa aguda [ACC]), mientras que la colecistitis
calculosa representa una minoría (5 a 10 por ciento) de los casos. Las complicaciones de la
colecistitis aguda incluyen gangrena o perforación de la vesícula biliar, que pueden poner en
peligro la vida.
Los pacientes con ACC generalmente se presentan con dolor abdominal intenso y constante en
el cuadrante superior derecho o epigastrio, fiebre y leucocitosis. Un signo de Murphy positivo
en el examen físico apoya el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede
establecer con una ecografía abdominal o una colescintigrafía si la ecografía es equívoca.
(Consulte "Colecistitis calculosa aguda: características clínicas y diagnóstico" .)
La colecistectomía es el pilar del tratamiento de la ACC. Los candidatos quirúrgicos deficientes

pueden beneficiarse del manejo no quirúrgico inicial con antibióticos y un procedimiento de
drenaje de la vesícula biliar; aquellos cuyo riesgo quirúrgico mejora después de la resolución de
la inflamación aguda deben someterse a cirugía de vesícula biliar electiva para prevenir
síntomas recurrentes.
El tratamiento de ACC será revisado aquí. Otros temas sobre las enfermedades de cálculos
biliares y su tratamiento incluyen:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis/print?search=MANEJO DE COLECISTITIS AGUDA&source=search_re… 1/24

● El abordaje de los pacientes con cálculos biliares asintomáticos. (Consulte "Descripción

general de la enfermedad de cálculos biliares en adultos" y "Enfoque para el tratamiento
de los cálculos biliares" .)
● El abordaje de la paciente embarazada con cálculos biliares. (Consulte "Enfermedades de

cálculos biliares en el embarazo" .)
● Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la colecistitis. (Consulte "Colecistitis

calculosa aguda: características clínicas y diagnóstico" .)
● El diagnóstico y manejo de la colecistitis acalculosa. (Consulte "Colecistitis acalculosa:

manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)
● Colecistitis xantogranulomatosa. (Ver "colecistitis xantogranulomatosa" .)
● Técnicas de colecistectomía. (Consulte "Colecistectomía laparoscópica" y "Colecistectomía

abierta" .)
● El abordaje de la coledocolitiasis. (Consulte "Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas,

diagnóstico y tratamiento" y "Exploración quirúrgica del colédoco" .)
CUIDADOS DE APOYO
Los pacientes diagnosticados con colecistitis calculosa aguda (CCA) deben ingresar en el
hospital y recibir cuidados de apoyo que incluyan [ 1 ]:
● Hidratación intravenosa.
● Corrección de cualquier anomalía electrolítica.
● Control de dolor.
● Antibióticos intravenosos.
● Los pacientes deben mantenerse en ayunas y, aunque rara vez se necesita, a los que
vomitan se les debe colocar una sonda nasogástrica. (Consulte "Colocación y manejo de
sondas nasogástricas y nasoentéricas en pacientes hospitalizados en adultos" .)
Control del dolor : el control del dolor en pacientes con ACC generalmente se puede lograr
con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés) u
opioides.

Preferimos ketorolaco para pacientes con cólico biliar. El tratamiento generalmente alivia los
síntomas en 20 a 30 minutos. Los opiáceos, como la morfina , la hidromorfona o la meperidina ,
son un tratamiento apropiado para los pacientes que tienen contraindicaciones para los AINE o
que no logran un alivio adecuado del dolor con un AINE, lo que puede ser más común en
pacientes con colecistitis aguda en comparación con aquellos con cólico biliar no complicado. .
Aunque la meperidina era tradicionalmente el opioide de elección en pacientes con

enfermedad de cálculos biliares porque se pensaba que tenía menos efecto sobre la motilidad
del esfínter de Oddi que la morfina [ 2-4 ], una revisión sistemática encontró que todos los
opioides aumentan la presión del esfínter de Oddi [ 3 ]. Por lo tanto, no hay datos suficientes
para evitar la morfina, especialmente considerando que la morfina requiere una dosificación
menos frecuente que la meperidina.
Antibióticos : para pacientes con ACC complicado, se requieren antibióticos de amplio
espectro. Para aquellos con ACC sin complicaciones, también sugerimos administrar
antibióticos. Una vez iniciada, la terapia con antibióticos debe continuar hasta que se extirpe la
vesícula biliar o la colecistitis se resuelva clínicamente.
La ACC es principalmente un proceso inflamatorio, pero puede ocurrir una infección secundaria
de la vesícula biliar como resultado de la obstrucción del conducto cístico y la estasis biliar [ 5,6
]. La tasa de empiema de la vesícula biliar y absceso percolequístico es baja en general, pero los
pacientes pueden desarrollar fácilmente una sepsis por gramnegativos potencialmente mortal
a partir de una colecistitis aguda no complicada. Por lo tanto, los antibióticos se administran
comúnmente de forma profiláctica para proteger contra la sepsis y la infección de la herida [ 7 ].
Sin embargo, dado que los datos están en conflicto sobre si se requieren antibióticos para el
tratamiento de la colecistitis aguda no complicada [ 5,6,8-10 ], algunos médicos no usan
antibióticos en casos muy leves.
En el ensayo PEANUT II, 457 pacientes con ACC de leve a moderada (colecistectomía inmediata
indicada) recibieron cefazolina antes de la incisión o no recibieron profilaxis antibiótica [ 11 ]. El
número de infecciones del sitio quirúrgico fue significativamente mayor en el grupo sin
profilaxis (5,3 frente a 12,1 por ciento; P = 0,010). Otras complicaciones o duración de la
estancia no fueron diferentes.
Independientemente, en general se acepta que los antibióticos están indicados para todos los
ACC complicados (es decir, gangrena/necrosis de vesícula biliar, ruptura o colecistitis
enfisematosa) y para ACC no complicados en pacientes que son frágiles, tienen diabetes o están
inmunocomprometidos [ 8,12 ].

Cuando está indicada la terapia antibiótica empírica, los agentes elegidos deben cubrir los
patógenos más comunes de la familia Enterobacteriaceae , incluidos los bacilos gramnegativos y
los anaerobios [ 6 ]. En un estudio de 467 pacientes, incluido un grupo de control de 42 con
árboles biliares normales, se encontraron cultivos de bilis positivos en el 22 % de los pacientes
con cálculos biliares sintomáticos y en el 46 % de los pacientes con colecistitis aguda [ 13 ]. Los
aislamientos más frecuentes de la vesícula biliar o del conducto biliar común fueron Escherichia
coli (41 por ciento), Enterococcus (12 por ciento), Klebsiella (11 por ciento) y Enterobacter(9 por
ciento). Siempre que sea posible, los agentes elegidos también deben alcanzar concentraciones
adecuadas en la bilis.
Recomendamos los siguientes regímenes de antibióticos para la colecistitis aguda según la

categoría de riesgo individual del paciente [ 8 ]:
● Para pacientes con colecistitis aguda adquirida en la comunidad de bajo riesgo ( tabla 1
)
● Para pacientes con colecistitis aguda adquirida en la comunidad de alto riesgo ( tabla 2
)
● Para pacientes con colecistitis aguda asociada a la atención sanitaria ( tabla 3 )
Las Directrices de Tokio de 2018, una referencia internacional comúnmente citada para el
tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis aguda, coincidieron con las recomendaciones
anteriores en general, pero incluyeron agentes adicionales en cada categoría de pacientes (p.
ej., ertapenem ) ( tabla 4 ) [ 14 ].
La elección de un régimen de antibióticos dentro de cada categoría de pacientes se rige por las
prácticas locales, teniendo en cuenta el antibiograma y el formulario de cada institución. Los
agentes elegidos deben adaptarse posteriormente a los resultados de cultivo y susceptibilidad
cuando estén disponibles [ 5 ].
La duración de la terapia con antibióticos generalmente se adapta a la situación clínica. Para los
pacientes sometidos a colecistectomía por colecistitis no complicada, descontinuamos los
antibióticos el día después de la colecistectomía. Nuestra práctica está respaldada por los
resultados de varios ensayos aleatorios:
● Un ensayo multicéntrico asignó aleatoriamente a 414 pacientes hospitalizados por

colecistitis calculosa leve o moderada para continuar con su régimen antibiótico
preoperatorio durante cinco días (2 g de amoxicilina-clavulanato , tres veces al día) o para

no recibir antibióticos después de la colecistectomía [ 15 ]. No se encontraron diferencias

significativas en las tasas de infección posoperatoria (17 frente a 15 por ciento).
● Un ensayo de un solo centro asignó aleatoriamente a 195 pacientes que se sometieron a

colecistectomía laparoscópica por colecistitis calculosa leve a moderada para recibir
amoxicilina-clavulánico o placebo durante cinco días [ 16 ]. Números similares de
pacientes desarrollaron complicaciones infecciosas posoperatorias (5,8 por ciento de
placebo versus 6,6 por ciento de antibióticos) y no hubo diferencias en otros resultados (p.
ej., estancia hospitalaria, reingreso y reoperación).
El juicio clínico debe dictar el manejo de antibióticos en escenarios más complicados, como en
el paciente posoperatorio séptico. La duración de la terapia con antibióticos para pacientes de
alto riesgo manejados sin cirugía se analiza por separado. (Consulte 'Terapia con antibióticos' a
continuación).
La terapia con antibióticos para las infecciones intraabdominales, incluida la colecistitis aguda,
también se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Enfoque antimicrobiano para las
infecciones intraabdominales en adultos" .)
INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA DE URGENCIA
A pesar de la atención de apoyo, la colecistectomía de emergencia está indicada en una minoría

de pacientes en presencia de:
Colecistitis aguda complicada : la colecistitis aguda complicada, que incluye

gangrena/necrosis de la vesícula biliar, perforación y colecistitis enfisematosa, puede ser mortal
sin una colecistectomía de emergencia. La perforación de la vesícula biliar ( imagen 1 e
imagen 2 ) y la colecistitis enfisematosa ( imagen 3 ) generalmente se pueden detectar en
estudios de imagen.
La gangrena/necrosis de la vesícula biliar es más difícil de distinguir de la colecistitis no

gangrenosa por radiología. No hay ningún signo de imagen que sea específico para la
gangrena/necrosis de la vesícula biliar [ 17 ]. Se han propuesto múltiples modelos para predecir
la gangrena de la vesícula biliar en función de la historia del paciente (edad avanzada, sexo
masculino, enfermedad arterial coronaria, diabetes), examen físico (taquicardia, protección en
la palpación abdominal), valores de laboratorio (leucocitosis, niveles elevados de proteína C
reactiva). , bilirrubina, urea y creatinina) y hallazgos de imagen (engrosamiento de la pared de
la vesícula biliar, líquido percolequístico) [ 18-21 ]. A pesar de todo eso, los cirujanos

diagnosticaron colecistitis gangrenosa antes de la operación en solo el 9 por ciento de los casos
[ 21 ].
Progresión de la enfermedad : los síntomas y signos progresivos, como fiebre alta,
inestabilidad hemodinámica o dolor intratable a pesar de la mejor atención de apoyo (incluidos
los antibióticos y el drenaje de la vesícula biliar), indican la progresión de la enfermedad, que es
un signo de gangrena de la vesícula biliar y una indicación de colecistectomía de emergencia
para prevenir otras complicaciones (p. ej., perforación de la vesícula biliar) o sepsis. (Consulte
'Drenaje ineficaz' a continuación).
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de referencia para los pacientes con

colecistitis calculosa aguda (CCA). Los pacientes que no requieren cirugía de emergencia por
ACC complicado deben estratificarse por riesgo para determinar si deben someterse a una
cirugía de vesícula biliar temprana (en el mismo ingreso) o tardía después del tratamiento no
quirúrgico inicial.
Se han desarrollado varios sistemas para estratificar el riesgo de pacientes con ACC con el
objetivo de determinar la necesidad y la candidatura para una colecistectomía temprana. A
modo de ejemplo, las Directrices de Tokio (TG) de 2013 y 2018 clasifican a los pacientes en
colecistitis de grado I (leve), II (moderada) o III (grave) [ 22 ]; el sistema de la Asociación
Estadounidense de Cirugía de Trauma (AAST) califica a los pacientes de I a V [ 23 ]. Sin embargo,
una revisión sistemática y un metanálisis de 2020 encontraron que no se puede confiar en
ninguno de los factores pronósticos ni en los modelos de predicción de riesgo para predecir
con precisión los resultados de la ACC [ 24 ]. Los factores pronósticos evaluados incluyen sexo
del paciente, edad, clase de gravedad TG2013, cirugía abdominal superior previa, diabetes,
hipertensión y valor de proteína C reactiva.
Sin embargo, con las mejoras en la experiencia, la técnica quirúrgica y la instrumentación, la

vacilación para realizar la colecistectomía laparoscópica de manera segura en pacientes con
ACC se ha desvanecido a lo largo de los años. La tendencia contemporánea enfatiza el papel
fundamental de la colecistectomía laparoscópica temprana (en el mismo ingreso) en el
tratamiento de la ACC, incluso en pacientes de alto riesgo:
● TG2018 amplió las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica en comparación con

TG2013 [ 25 ] al apoyar la colecistectomía laparoscópica en el mismo ingreso para
pacientes con los tres grados de gravedad de la colecistitis aguda [ 1 ].

● Las pautas de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) de 2020 establecieron

que se debe intentar la colecistectomía laparoscópica en casos de ACC, excepto en
condiciones críticas del paciente, como shock séptico o contraindicaciones anestésicas [ 26
].
Los estudios contemporáneos han abordado aún más ciertas poblaciones de pacientes que
tradicionalmente se consideran de alto riesgo para la colecistectomía [ 26,27 ]. Éstos incluyen:
● Pacientes con cirrosis hepática : en pacientes cirróticos, la morbilidad asociada con la

colecistectomía laparoscópica está directamente relacionada con la enfermedad hepática [
28 ]. Para los pacientes Child A y B (o una puntuación del Modelo para enfermedad
hepática terminal [MELD] <15), la colecistectomía laparoscópica debe ser la primera
opción para la ACC. En tales pacientes, sin embargo, sigue existiendo el riesgo de
descompensación hepática poscolecistectomía y una necesidad más frecuente de
conversión a una colecistomía abierta [ 29 ]. Para los pacientes con Child C o cirrosis no
compensada, se debe evitar la colecistectomía en favor de un manejo conservador [ 30].
Cabe señalar que no ha habido ningún estudio sobre ACC en pacientes cirróticos, y las
sugerencias anteriores se hacen extrapolando datos de colecistectomía electiva. (Consulte
"Manejo de la vesícula biliar difícil", sección sobre 'Cirrosis' ).
● Pacientes adultos mayores : el tratamiento no quirúrgico inicial con colecistectomía

tardía se ha utilizado tradicionalmente como una estrategia alternativa a la
colecistectomía inmediata para pacientes mayores (p. ej., >65 años) [ 31 ]. Sin embargo,
los datos han demostrado consistentemente que los resultados después de la
colecistectomía laparoscópica temprana en octogenarios son comparables con los de los
pacientes más jóvenes [ 32-35 ]. De acuerdo con las pautas de la WSES de 2017 y la
Sociedad Italiana de Cirugía Geriátrica para pacientes mayores con ACC, la colecistectomía
laparoscópica temprana se puede realizar en pacientes adultos mayores con ACC, incluso
en aquellos mayores de 80 años [ 36 ].
• En un estudio retrospectivo del Reino Unido (UK) de 47 500 pacientes > 80 años que
ingresaron de emergencia con colecistitis aguda, la colecistectomía temprana se asoció
con una tasa de mortalidad más alta a los 30 días (11,6 frente a 9,9 por ciento) pero con
una tasa de mortalidad a un año más baja (20,8 %). versus 27,1 por ciento) y la tasa de
reingreso en comparación con el manejo conservador [ 37 ]. La colecistostomía se
asoció con una mayor mortalidad que la colecistectomía y el tratamiento conservador
(13,4 y 35 por ciento a los 30 días y al año). La colecistectomía laparoscópica se asoció
con una mortalidad a los 30 días más baja que la colecistectomía abierta (odds ratio
[OR] 0,16, IC del 95%: 0,10-0,25).
• Un estudio de base de datos separado de 29 818 pacientes adultos mayores (edad ≥ 66

años) con colecistitis aguda encontró una mayor mortalidad durante los siguientes dos
años en pacientes que fueron dados de alta sin cirugía en comparación con pacientes
que se sometieron a colecistectomía en la hospitalización inicial (hazard ratio [HR] 1,56,
IC 95% 1,47-1,65). Además, el 38 % de los pacientes que fueron dados de alta sin
colecistectomía fueron readmitidos en un plazo de dos años por eventos relacionados
con cálculos biliares, en comparación con el 4 % de los que se sometieron a
colecistectomía durante el ingreso inicial [ 38 ].
Otros estudios informaron que la colecistectomía se puede realizar en pacientes

octogenarios con ACC, aunque con tasas de morbilidad y mortalidad más altas (hasta 41 y
5 por ciento, respectivamente) en comparación con pacientes más jóvenes [ 32,39,40 ].
(Consulte 'Morbilidad y mortalidad' a continuación).
● Pacientes embarazadas : después de la atención de apoyo, incluida la terapia con

antibióticos, la cirugía de la vesícula biliar está indicada para cualquier paciente
embarazada con colecistitis aguda y se puede realizar de manera segura durante
cualquier trimestre ( algoritmo 1 ). Para las pacientes que están cerca del término, una
alternativa razonable es diferir la cirugía de la vesícula biliar hasta después del parto,
suponiendo que los síntomas se puedan controlar con antibióticos y atención de apoyo.
Sin embargo, se desconoce el riesgo de síntomas persistentes, que empeoran o
recurrentes en dichos pacientes. Para las pacientes embarazadas que se someten a una
colecistectomía, sugerimos un abordaje laparoscópico en lugar de una cirugía abierta,
cuando sea factible y esté disponible. Se ha demostrado que la cirugía laparoscópica
mejora los resultados de los pacientes sin aumentar las tasas de complicaciones
quirúrgicas, maternas o fetales. (Ver "Enfermedades de cálculos biliares en el embarazo" .)
Como tal, la decisión de realizar una colecistectomía temprana en pacientes con ACC no
complicado depende de si el cirujano los considera candidatos quirúrgicos adecuados. Además
de las razones obvias para no realizar la colecistectomía (p. ej., shock séptico o contraindicación
anestésica), los criterios para un candidato quirúrgico adecuado no se han definido
universalmente y dependen del juicio del cirujano y del anestesista ( algoritmo 2 ). A modo
de ejemplo, los pacientes de alto riesgo se definieron con puntajes APACHE entre 7 y 14 en el
ensayo CHOCOLATE, y a dichos pacientes les fue mejor con la colecistectomía que con la
colecistostomía percutánea [ 41]. Alternativamente, la clasificación del estado físico de la
Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés) se puede usar para
ayudar a estratificar a los pacientes según el riesgo de cirugía, con las clases I a III de la ASA
consideradas buenos candidatos quirúrgicos y las clases IV o V consideradas malos candidatos.

Se deben desarrollar vías clínicas locales para definir los criterios de los pacientes que se
ajusten a las necesidades y la experiencia locales [ 26 ].
BUENOS CANDIDATOS QUIRÚRGICOS
Para buenos candidatos quirúrgicos con colecistitis calculosa aguda (ACC) pero sin indicaciones
para colecistectomía de emergencia, recomendamos la colecistectomía durante la
hospitalización inicial ( algoritmo 2 ). Se ha demostrado que la colecistectomía temprana
elimina las enfermedades recurrentes relacionadas con los cálculos biliares que ocurren en un
tercio a la mitad de los pacientes con ACC que se manejan de manera conservadora, y se puede
realizar de manera segura en pacientes que tradicionalmente se consideran de alto riesgo.
(Consulte 'Estratificación de riesgos' más arriba).
No se han realizado ensayos aleatorios que comparen directamente la colecistectomía

temprana con el tratamiento conservador en pacientes con ACC [ 26 ]. En un ensayo
aleatorizado que comparó la colecistectomía diferida con la observación con un seguimiento a
largo plazo de 14 años, alrededor del 30 por ciento de los pacientes tratados de forma
conservadora desarrollaron complicaciones recurrentes relacionadas con los cálculos biliares,
en comparación con el 3 por ciento de los que se sometieron a colecistectomía y el 60 por
ciento de los los pacientes requirieron colecistectomía posteriormente [ 42 ]. El estudio solo
incluyó a 33 pacientes en el grupo de observación y tenía un alto riesgo de sesgo [ 43 ].
La colecistectomía temprana se comparó con la colecistostomía en otro ensayo aleatorizado

(CHOCOLATE). Ciento cuarenta y dos pacientes con síntomas de ACC durante menos de siete
días y que estaban en alto riesgo de cirugía (definido por una puntuación APACHE II entre 7 y
14) fueron asignados aleatoriamente a colecistectomía laparoscópica inmediata o drenaje
percutáneo con catéter [ 41 ].]. La colecistectomía se completó por vía laparoscópica en el 83
por ciento; 17 por ciento convertido a abierto. Se produjeron complicaciones importantes en el
12 por ciento de los pacientes que se sometieron a cirugía, incluida la lesión del conducto biliar
en el 6 por ciento. Por el contrario, se produjeron complicaciones importantes en el 65 por
ciento de los tratados con drenaje percutáneo, de los cuales la mayoría se relacionaron con
enfermedad biliar recurrente (53 por ciento) o mal funcionamiento del drenaje. La tasa de
mortalidad al año fue del 3 y el 9 por ciento después de la colecistectomía y el drenaje
percutáneo, respectivamente (p = 0,27).
En una revisión sistemática y metanálisis de seis estudios de 2022, en comparación con la

colecistectomía laparoscópica, el drenaje percutáneo se asoció con tasas más altas de
mortalidad (riesgo relativo [RR] 7,47, IC del 95 %: 1,88-29,72), morbilidad (RR 3,71, 95 % IC 1,78-

7,75), reingreso (RR 7,91, IC del 95 % 3,80-16,49) y mayor duración de la hospitalización

(diferencia de medias ponderada [DMP] 6,92, IC del 95 % 5,89-7,95) [ 44 ].
Si bien la ACC de grado 3 de las Directrices de Tokio (TG) de 2013 se asoció con una mortalidad
más alta que la ACC de grado I cuando se trató con colecistectomía [ 24 ], una serie de casos
retrospectiva informó éxito con la colecistectomía inmediata en el 93 % de los pacientes con
grado II (moderado) y el 64 % con colecistitis aguda grado III (grave) según el TG 2013; las tasas
de morbilidad y mortalidad quirúrgicas fueron comparables entre los pacientes de grado I
(leve) y II [ 45 ]. Para los pacientes con ACC grave, puede estar justificado el traslado a centros
especializados o de alto volumen y se ha demostrado que reduce las tasas de complicaciones y
mortalidad [ 46,47 ].
Momento de la colecistectomía : para los candidatos quirúrgicos adecuados, la

colecistectomía laparoscópica debe realizarse lo antes posible durante la hospitalización.
Aunque todos están de acuerdo en que la colecistectomía más temprana se asocia con una
morbilidad y mortalidad perioperatorias más bajas, no hay consenso sobre qué tan temprano
debe realizarse la cirugía. Varios autores o sociedades han abogado por realizar la
colecistectomía dentro de los 3, 7 y 10 días posteriores al ingreso o al inicio de los síntomas o
bien retrasar la cirugía por un período de tiempo (p. ej., 45 días) para permitir que la
inflamación disminuya. Los autores de este tema prefieren realizar la cirugía dentro de los
primeros tres días.
El momento de la colecistectomía en pacientes que presentan ACC ha estado bajo intensa

investigación, con la colecistectomía "temprana" definida de manera variable en la literatura
como la cirugía de la vesícula biliar realizada dentro de los 3, 7 o 10 días posteriores al inicio de
los síntomas y la colecistectomía "tardía" como la realizada 7 o 45 días, o seis semanas, después
del diagnóstico inicial [ 48 ]. La evidencia de grandes revisiones de bases de datos y ensayos
aleatorios generalmente asocia la colecistectomía realizada temprano durante la
hospitalización inicial con mejores resultados y un menor costo [ 38,49-60 ].
● Una revisión sistemática y un metanálisis de 2016 incluyeron siete metanálisis que

compararon la colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de los siete días
posteriores al inicio de los síntomas) con la colecistectomía laparoscópica tardía (al menos
una semana después del tratamiento conservador inicial) para la ACC publicados entre
2004 y 2015 [ 61 ]. Aunque los siete metanálisis individuales (todos los cuales solo
incluyeron ensayos aleatorizados [entre 3 y 15]) informaron resultados discordantes [
62,63 ], el "meta-meta-análisis" concluyó que no hubo diferencias en la mortalidad, la
lesión del conducto biliar , se observaron fugas de bilis, complicaciones generales o
conversión a cirugía abierta. Sin embargo, la colecistectomía temprana se asoció con una
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis/print?search=MANEJO DE COLECISTITIS AGUDA&source=search_r… 10/24
reducción significativa de la infección de la herida, la duración de la hospitalización y la

duración de la cirugía y una mejora en la calidad de vida.
● Un gran estudio de una base de datos administrativa de más de 15 000 colecistectomías

por colecistitis aguda proporcionó datos aún más granulares sobre cómo el momento de
la colecistectomía puede afectar los resultados de los pacientes [ 64]. En ese estudio, la
tasa de lesión biliar detectada intraoperatoriamente fue la más baja en los pacientes que
se sometieron a cirugía el día de la admisión; la tasa aumentó día a día a partir de
entonces. Las tasas de otros eventos adversos intraoperatorios (p. ej., sangrado), así como
las tasas de mortalidad a los 30 y 90 días, fueron más bajas en los pacientes que se
sometieron a cirugía el primer o segundo día después del ingreso que en el día del
ingreso o después del segundo día. después de la admisión. Los autores del estudio
abogaron por operar dentro de los dos días posteriores a la admisión, pero después de
que los pacientes hayan sido reanimados adecuadamente y cuando el cirujano más
calificado esté disponible. Aunque no había datos, especularon que la tasa ligeramente
más alta de eventos adversos no biliares que ocurrieron cuando los pacientes se
sometieron a cirugía el día de la admisión en comparación con el día siguiente se debió a
la reanimación insuficiente del paciente o a la falta de experiencia quirúrgica
laparoscópica. Alternativamente, la tasa de eventos adversos puede estar influenciada por
la duración de los síntomas más que por la hospitalización.
● De manera similar, un estudio de 2020 de más de 109 862 colecistectomías realizadas en

el estado de Nueva York encontró que los pacientes que se sometieron a una
colecistectomía <72 horas desde el ingreso tuvieron una tasa de conversión más baja a un
procedimiento abierto (7.5 versus 13.8 por ciento, P <0.001) que aquellos que se
sometieron a una colecistectomía >72 horas después del ingreso [ 65 ].
La cirugía temprana es más fácil de realizar ya que la inflamación local aumenta después de 72
horas desde el inicio de los síntomas, lo que hace que la disección sea menos precisa, aumenta
la gravedad de las complicaciones quirúrgicas y aumenta la probabilidad de conversión abierta.
No obstante, hay datos que sugieren que la cirugía sigue siendo segura incluso después de 72
horas desde el inicio de los síntomas, aunque con una tasa más alta de conversión de la técnica
laparoscópica a abierta [ 57,66-68 ]. En un ensayo aleatorizado de 86 pacientes con colecistitis
aguda que tenían más de 72 horas de síntomas, la colecistectomía laparoscópica temprana
durante el ingreso inicial fue segura [ 69]. De 42 pacientes que recibieron cirugía temprana,
solo uno requirió conversión a cirugía abierta; ninguno tenía una fuga de bilis o una lesión en el
conducto biliar. En comparación con la cirugía retrasada durante seis semanas, la cirugía
temprana redujo la tasa de morbilidad general del 39 al 14 por ciento. Dado que las tasas de
complicaciones posoperatorias (15 por ciento tempranas versus 17 por ciento tardías) fueron
similares, la diferencia en la morbilidad se atribuyó casi por completo a las complicaciones que
ocurrieron mientras los pacientes que se sometieron a una cirugía tardía esperaban la cirugía
(3 fracasaron en el tratamiento inicial; 10 requirieron readmisión no planificada). mientras
espera la cirugía). La duración de la estancia (cuatro frente a siete días), la duración de la
antibioticoterapia (2 frente a 10 días) y el coste hospitalario total (9.349 € frente a 12.361 €)
también favorecieron la cirugía temprana.70 ] y, por lo tanto, sugirió que la colecistectomía
laparoscópica temprana se puede ofrecer a los pacientes con colecistitis aguda,
independientemente de la duración de los síntomas.
Aunque las Directrices de Tokio de 2013 sugirieron que la cirugía se realice dentro de las 72
horas posteriores al inicio de los síntomas, no siempre es práctico, ya que algunos pacientes se
presentan después de más de tres días de síntomas [ 25 ]. Las Directrices de Tokio de 2018
actualizadas concluyeron que en los pacientes en los que han pasado más de 72 horas desde el
inicio de los síntomas, todavía hay beneficios de realizar la colecistectomía temprana, y
recomendaron la colecistectomía temprana en pacientes de bajo riesgo con ACC,
independientemente de cuánto tiempo haya pasado desde la aparición de los síntomas. inicio [
1 ].
Las pautas de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) de 2020 recomendaron la

colecistectomía laparoscópica temprana para la ACC, siempre que se pueda completar dentro
de los 7 días posteriores a la admisión y los 10 días posteriores al inicio de los síntomas [ 26 ].
Los pacientes que han tenido síntomas durante más de 10 días no deben someterse a una
colecistectomía temprana a menos que su enfermedad progrese; retrasar la colecistectomía
más allá de las seis semanas es una opción más segura para que esos pacientes permitan que
la inflamación disminuya.
Abordaje quirúrgico : para el tratamiento quirúrgico de pacientes con ACC, recomendamos la
colecistectomía laparoscópica en lugar de la colecistectomía abierta. Debe intentarse la
colecistectomía laparoscópica a menos que exista una contraindicación anestésica absoluta
para la laparoscopia o falta de experiencia quirúrgica necesaria.
En una revisión sistemática y metanálisis de 10 ensayos que compararon la colecistectomía

abierta versus laparoscópica para la colecistitis aguda, la cirugía laparoscópica se asoció con
una menor mortalidad (odds ratio [OR] 0,2), morbilidad (OR 0,46), infección de la herida
posoperatoria (OR 0,54) y tasas de neumonía (OR 0,51) y duración de la estancia hospitalaria
(diferencia media -4,74 días) [ 71 ]. No hubo diferencias significativas en la tasa de fuga de bilis,
la pérdida de sangre intraoperatoria y los tiempos operatorios. La tasa de conversión osciló
entre el 8 y el 35 por ciento.
Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda puede ser técnicamente
más exigente que la cirugía para otras enfermedades de la vesícula biliar (p. ej., cólico biliar).
Cuando se enfrentan a una inflamación grave, adherencias o sangrado en el triángulo de Calot,
o sospecha de lesión de las vías biliares, los cirujanos deben estar preparados para realizar una
técnica alternativa, como colecistectomía subtotal, colecistectomía de arriba hacia abajo o
conversión a cirugía abierta, para garantizar la seguridad. disección [ 72-74 ]. Las técnicas que
se pueden usar para controlar una vesícula biliar "difícil" se analizan en otro tema. (Consulte
"Manejo de la vesícula biliar difícil" .)
Aunque se han utilizado otras técnicas mínimamente invasivas como la laparoscopia de incisión
única, la minilaparoscopia, la laparoscopia asistida por robot y la cirugía endoscópica
transluminal por orificio natural (NOTES) para tratar a pacientes con colelitiasis sintomática, su
papel en el tratamiento de pacientes con colecistitis aguda es limitada debido a la disección
técnicamente exigente causada por la inflamación severa, así como a los desafíos técnicos
asociados con la adopción de estas nuevas tecnologías [ 74,75 ]. (Ver "Colecistectomía
laparoscópica", sección sobre 'Acceso abdominal' ).
CANDIDATOS QUIRÚRGICOS POBRES
Para candidatos quirúrgicos pobres con colecistitis calculosa aguda (ACC) pero sin indicaciones
para colecistectomía de emergencia, sugerimos manejo no quirúrgico inicial en lugar de
colecistectomía inmediata ( algoritmo 2 ). Como ejemplos, se requiere manejo conservador
con o sin colecistostomía para pacientes que están en shock séptico o tienen
contraindicaciones cardiopulmonares a la anestesia. Es probable que la mejor terapia médica
sea segura, pero puede incurrir en una alta incidencia de enfermedad recurrente [ 42 ].
El manejo conservador consiste en antibióticos para todos los pacientes y drenaje de la vesícula
biliar para algunos pacientes. Los pacientes sépticos deben someterse a un drenaje vesicular
urgente; eliminar la bilis o el pus infectados de la vesícula biliar podría revertir la sepsis. Los
pacientes que no mejoran con la terapia con antibióticos durante uno a tres días también
requieren drenaje de la vesícula biliar. La falta de mejoría después de tres días de drenaje biliar
requiere una reevaluación cuidadosa para la colocación del drenaje o el desarrollo de nuevas
bolsas infecciosas de absceso hepático, y los pacientes pueden requerir colecistectomía a pesar
del alto riesgo o enfrentar un pronóstico sombrío. (Consulte 'Drenaje ineficaz' a continuación).
Una vez que se resuelve la colecistitis, se debe reevaluar el riesgo de cirugía del paciente. Los
pacientes que se han convertido en candidatos razonables para la cirugía deben someterse a
una colecistectomía diferida (electiva) [ 76 ]. Otros con un mayor riesgo operatorio pueden ser

considerados para la extracción percutánea de cálculos biliares con o sin litotricia mecánica
(consulte "Resumen del tratamiento no quirúrgico de los cálculos en la vesícula biliar" ). El
tratamiento médico con colecistectomía de intervalo solo para la colecistitis aguda recurrente
también puede ser apropiado [ 31 ]. (Consulte 'Drenaje efectivo' a continuación).
Terapia con antibióticos : la colecistectomía en pacientes de alto riesgo conlleva una tasa de
mortalidad de hasta el 19 por ciento [ 77 ]. En tales pacientes, el riesgo potencial de la
colecistectomía probablemente supere sus beneficios, y se debe emprender un abordaje no
quirúrgico inicial que incluya terapia con antibióticos y reposo intestinal. (Consulte 'Atención de
apoyo' más arriba).
Se deben administrar los antibióticos apropiados a los pacientes con shock séptico dentro de la
hora posterior al diagnóstico y a los demás dentro de las seis horas [ 14 ]. Los objetivos
principales de la terapia antimicrobiana en la colecistitis aguda son limitar tanto la inflamación
local como la respuesta séptica sistémica y prevenir la formación de abscesos intrahepáticos y
percolequísticos. Los agentes antimicrobianos que son apropiados para tratar la colecistitis
aguda son los mismos ya sea que se planee o no una colecistectomía como se discutió
anteriormente. (Consulte 'Antibióticos' más arriba).
Si bien los antibióticos generalmente se suspenden el día después de la cirugía en pacientes

que se someten a colecistectomía (es decir, control de la fuente) a menos que haya sepsis en
curso, se desconoce la duración óptima de la terapia antimicrobiana para aquellos que no
reciben tratamiento quirúrgico y requiere juicio clínico. Para los pacientes que mejoran,
generalmente tratamos hasta que los signos y síntomas de la colecistitis aguda hayan
desaparecido. Los antibióticos intravenosos se pueden convertir a una formulación oral (p. ej.,
amoxicilina-clavulanato , cefalexina más metronidazol o fluoroquinolona más metronidazol)
cuando el paciente puede tolerar una dieta oral [ 14 ].]. Los pacientes que no responden a la
terapia con antibióticos y la atención de apoyo durante uno a tres días requieren intervenciones
adicionales, como el drenaje de la vesícula biliar o la cirugía. (Consulte 'Drenaje de la vesícula
biliar' a continuación).
Drenaje de la vesícula biliar : se requiere algún tipo de drenaje de la vesícula biliar como
tratamiento inicial, junto con antibióticos, para pacientes sépticos o en estado crítico [ 14,78-81
]. También se sugiere el drenaje de la vesícula biliar para los pacientes tratados de forma
conservadora que muestran una progresión de la enfermedad o ninguna mejoría clínica
apreciable después de uno a tres días de tratamiento conservador con antibióticos [ 82 ].
El drenaje de la vesícula biliar descomprime la bilis o el pus infectados de la vesícula biliar y

permite que la inflamación local y la enfermedad sistémica se resuelvan antes de que se pueda

lograr la extracción de la vesícula biliar con un menor riesgo para el paciente en un momento
posterior. El drenaje de la vesícula biliar se puede lograr mediante métodos percutáneos o
endoscópicos. En general, se prefiere el drenaje transhepático percutáneo debido a su facilidad,
seguridad y costos reducidos, pero se pueden emplear métodos de drenaje endoscópico
cuando se dispone de la experiencia necesaria [ 26 ].
El drenaje percutáneo se ha comparado con el drenaje endoscópico en múltiples estudios

observacionales [ 83 ] y metanálisis [ 84,85 ]. En general, el drenaje percutáneo tiene la mayor
tasa de éxito técnico. Sin embargo, en algunos estudios, la tasa de éxito clínico del drenaje
transmural guiado por ultrasonido endoscópico puede ser más alta y las tasas de
complicaciones y reintervención más bajas que las del drenaje percutáneo, debido al uso
generalizado de stents metálicos opuestos al lumen con extremos acampanados que son más
seguros que los catéteres pigtail dobles [ 85]. El drenaje transpapilar generalmente tiene la tasa
de éxito más baja debido a las dificultades técnicas para canular el conducto cístico. Los perfiles
de seguridad difieren entre los diferentes métodos de drenaje: se puede esperar un riesgo
significativo de perforación y sangrado con el drenaje endoscópico transmural, y el riesgo de
pancreatitis aguda es significativamente mayor con el drenaje transpapilar, mientras que el
drenaje percutáneo se asocia con posibilidades significativamente mayores de recurrencia de la
enfermedad y drenaje percutáneo. desprendimiento del catéter [ 85 ]. Sin embargo, la tasa
general de complicaciones varía entre los estudios.
Percutánea : la colecistostomía percutánea es una opción para los pacientes con colecistitis
aguda que tienen todo lo siguiente [ 75 ]:
● Contraindicaciones a la anestesia general y/o alto riesgo quirúrgico

● Sin coagulopatía ni trastornos hemorrágicos
● Presentación tardía (>72 horas después del inicio de los síntomas)
● Fracaso de la terapia médica (antibiótica)
Se debate el momento óptimo para la colecistostomía percutánea. Sin embargo, un estudio

retrospectivo mostró que la colocación temprana (<24 horas desde el inicio de los síntomas) se
asoció con una tasa de sangrado relacionada con el procedimiento más baja (0 versus 5 por
ciento) y una estancia hospitalaria más corta (15 versus 21 días) en comparación con la
colocación tardía (> 24 horas desde el inicio de los síntomas) [ 86 ].
El momento de la colecistostomía percutánea probablemente depende de su indicación clínica.

Sugerimos la colocación urgente de un tubo de colecistostomía percutánea en pacientes
sépticos o críticamente enfermos de alto riesgo quirúrgico con colecistitis aguda. Para otros
que están siendo tratados de manera no quirúrgica por ACC pero que no están gravemente

enfermos, colocamos un tubo de colecistostomía si el paciente no demuestra una mejoría

clínica después de uno a tres días de terapia con antibióticos. En la mayoría de los estudios
publicados, los pacientes que responden a los antibióticos lo hacen dentro de los tres días [
82,87 ]. Esta práctica también tiene en cuenta el hecho de que, como procedimiento
radiológico, es posible que la colecistostomía percutánea no esté disponible por las noches y
los fines de semana en todas las instalaciones.
La colecistostomía percutánea resuelve la colecistitis aguda en aproximadamente el 85 % de los

pacientes [ 77 ] según lo indicado por la resolución de la fiebre, el dolor abdominal y los
marcadores inflamatorios. Las tasas de éxito técnico oscilan entre el 82 y el 100 por ciento en
varias series [ 78-81,88 ]. Las complicaciones menores incluyen sangrado, bloqueo y
desprendimiento del catéter (10 a 15 por ciento) y falta de resolución de la colecistitis aguda (10
por ciento) [ 79,81,89 ]. En un estudio, las complicaciones hemorrágicas mayores ocurrieron
raramente (0,4 por ciento) y no fueron diferentes entre los pacientes con y sin coagulopatía [ 89
]. La falla generalmente se relaciona con un drenaje ineficaz debido a lodo espeso o pus.
Generalmente irrigamos el contenido de la vesícula biliar manualmente con agua
normal.solución salina a través del catéter. Si la irrigación no es efectiva, el catéter pigtail
percutáneo puede reemplazarse con un alambre por uno más grande para lograr una
irrigación más efectiva.
Aunque la colecistostomía percutánea es el método de drenaje no quirúrgico de la vesícula

biliar más utilizado y estudiado, no existe evidencia de alta calidad que respalde su uso como
terapia definitiva para la ACC [ 90 ], ni ningún estudio ha demostrado su superioridad sobre el
tratamiento con antibióticos o la colecistectomía temprana. [ 82,91,92 ]. Como ejemplo, en un
ensayo de 123 pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda que se sometieron a
colecistostomía percutánea o terapia con antibióticos, un porcentaje similar de pacientes en
cada grupo tuvo resolución de sus síntomas (86 versus 87 por ciento). Todos los pacientes
tratados con éxito mostraron una mejoría clínica dentro de los primeros tres días [ 82]. En el
ensayo CHOCOLATE citado anteriormente, los pacientes de alto riesgo que se sometieron a
colecistectomía temprana tuvieron mejores resultados que los que se sometieron a drenaje
percutáneo [ 41 ]. (Consulte 'Estratificación de riesgos' más arriba).
En algunos estudios retrospectivos y de bases de datos, las tasas de mortalidad y morbilidad

más altas o más bajas se han asociado con el tratamiento con colecistostomía percutánea de la
colecistitis aguda en comparación con la colecistectomía [ 93-96 ]. Esta diferencia
probablemente se deba al sesgo de selección de pacientes, ya que los pacientes que se
sometieron a colecistostomía percutánea generalmente eran mayores y tenían una clasificación

más alta de la American Society of Anesthesiologists (ASA), más comorbilidades, una estancia
hospitalaria más prolongada, más complicaciones y más reingresos.
Endoscópico : el drenaje endoscópico de la vesícula biliar se puede realizar en pacientes con
colecistitis aguda en quienes los abordajes percutáneos están contraindicados o no son
anatómicamente factibles (es decir, enfermedad hepática avanzada, ascitis o coagulopatía) [
75,97,98 ]. Se encuentran disponibles dos técnicas diferentes, el drenaje transpapilar y el
drenaje transmural, según la experiencia local [ 75 ].
Drenaje transpapilar : el drenaje transpapilar utiliza técnicas y equipos de

colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) para colocar un catéter de drenaje en la vesícula
biliar a través del conducto cístico. El otro extremo del catéter se saca por la nariz (drenaje
nasobiliar) o se deja que drene internamente en el duodeno. La tasa de éxito técnico y clínico
de las dos técnicas es comparable [ 99,100 ].
Cuando es técnicamente exitoso (en aproximadamente 76 a 94 por ciento de los pacientes), el

drenaje transpapilar resuelve la colecistitis aguda en 80 a 90 por ciento de los pacientes,
incluidos aquellos con cirrosis hepática avanzada [ 101-103 ]. Sin embargo, esta técnica puede
ser un desafío técnico porque el conducto cístico suele ser estrecho y tortuoso. Además, este
procedimiento tiene todas las complicaciones inherentes y ocasionalmente graves asociadas
con la CPRE (p. ej., sangrado posterior a la esfinterotomía). (Consulte "Descripción general de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en adultos" .)
Drenaje transmural : el drenaje transmural utiliza una guía de ultrasonido endoscópico
para acceder a la vesícula biliar inflamada con una punción con aguja, seguida de dilatación y
colocación de un stent sobre un alambre guía. La introducción de stents metálicos
autoexpandibles, recubiertos y que se superponen al lumen permite el acceso endoscópico
directo de gran calibre (10 a 15 mm) a la vesícula biliar para la descompresión y la extracción de
cálculos [ 104 ]. La técnica de drenaje transmural es técnicamente exitosa en la mayoría de los
casos (97 por ciento) y resuelve la colecistitis aguda en más del 95 por ciento de los pacientes [
105,106 ].
En un ensayo aleatorizado de 2020 de 80 pacientes con riesgo muy alto de colecistectomía, el

drenaje de la vesícula biliar percutáneo y guiado por ultrasonido endoscópico resultó en tasas
de éxito técnico (97 versus 100 por ciento) y clínicas (92 versus 92 por ciento) y mortalidad (7.7
versus 10 por ciento) similares. ) [ 107 ]. En comparación con el drenaje percutáneo, el drenaje
guiado por ecografía endoscópica se asoció con menos eventos adversos al año (26 frente al 78
%), eventos adversos a los 30 días (13 frente al 48 %), reintervenciones después de 30 días (2,6
frente al 30 %), número de readmisiones no planificadas (15 versus 50 por ciento), colecistitis

recurrente (3 versus 20 por ciento) y puntajes de dolor posprocedimiento y requisitos

analgésicos.
El drenaje transmural endoscópico se utiliza como puente para la cirugía definitiva de la

vesícula biliar. Sin embargo, la adhesión creada entre la vesícula biliar y el duodeno/estómago
puede interferir con una futura cirugía de colecistectomía.
Atención posterior al drenaje : para los pacientes que se someten a un drenaje de la vesícula
biliar, la atención posterior depende de si los síntomas clínicos se resuelven después del
procedimiento ( algoritmo 2 ).
Drenaje eficaz : el riesgo de enfermedad biliar recurrente después del drenaje percutáneo
de la vesícula biliar es del 19 al 41 por ciento [ 108-110 ]. En un estudio, el 14, 19 y 29 por ciento
de los pacientes que fueron tratados sin cirugía por ACC desarrollaron eventos relacionados
con cálculos biliares a las seis semanas, 12 semanas y un año, incluidos cólico biliar (70 por
ciento), obstrucción biliar (24 por ciento), y pancreatitis (6 por ciento) [ 111 ]. Alrededor de la
mitad de los pacientes que no se sometieron a una colecistectomía después del drenaje
percutáneo de la vesícula biliar fueron readmitidos en el plazo de un año y el 1 por ciento murió
mientras estaba en el hospital [ 111 ].
Como tal, una vez que la colecistitis se resuelve con un tratamiento conservador, sugerimos
reevaluar el riesgo de cirugía del paciente y ofrecer colecistectomía a candidatos quirúrgicos
razonables. La extracción percutánea de cálculos o el manejo médico son apropiados para
aquellos que continúan siendo malos candidatos o no quirúrgicos.
Candidatos quirúrgicos : en el contexto de la ACC, el drenaje de la vesícula biliar

generalmente se acepta como un puente hacia la terapia definitiva, que sigue siendo la
colecistectomía [ 112 ]. El riesgo de cirugía debe reconsiderarse una vez que se resuelve la
colecistitis en pacientes tratados sin cirugía con antibióticos y posiblemente drenaje de la
vesícula biliar. Los pacientes que se han convertido en candidatos razonables para la cirugía
deben someterse a una colecistectomía electiva. Se prefiere la colecistectomía laparoscópica en
aquellos que requieren cirugía.
El momento de la colecistectomía después del drenaje de la vesícula biliar está dictado por una
serie de factores clínicos y no clínicos, que van desde inmediatamente después de la mejoría
clínica hasta después de ocho semanas. En un pequeño ensayo aleatorizado en el que
participaron 61 pacientes con colecistitis aguda tratados inicialmente con colecistostomía
percutánea, todos los pacientes lograron un alivio sintomático en 24 horas [ 91 ]. Tanto la
colecistectomía laparoscópica temprana como la tardía fueron factibles en la mayoría de los

pacientes (94 por ciento temprana versus 87 por ciento tardía); la duración promedio de la
estadía y el costo fueron menores con la colecistectomía temprana.
Candidatos no quirúrgicos : aunque la colecistostomía percutánea a menudo se realiza

como puente a la cirugía, entre el 43 y el 94 % de los pacientes no se sometieron a
colecistectomía después del drenaje de la vesícula biliar en series publicadas, con mayor
frecuencia debido a contraindicaciones continuas para la cirugía [ 112-114 ]. Los pacientes que
se estabilizan pero siguen teniendo un alto riesgo de cirugía pueden ser considerados para la
extracción percutánea de cálculos biliares con o sin litotricia mecánica [ 115 ]. Alternativamente,
el tratamiento médico con colecistectomía de intervalo solo para la colecistitis aguda recurrente
puede ser apropiado [ 31 ]. (Consulte "Descripción general del tratamiento no quirúrgico de los
cálculos en la vesícula biliar" .)
Manejo del tubo : para posibles candidatos quirúrgicos, preferimos mantener el tubo de
colecistostomía percutánea in situ hasta que el paciente se someta a la colecistectomía. En
pacientes con colecistitis calculosa, el riesgo de síntomas recurrentes puede llegar al 20 % en el
plazo de un año [ 86 ]. Mantener un drenaje adecuado de la vesícula biliar minimiza el riesgo de
colecistitis recurrente, lo que podría retrasar o complicar aún más la cirugía de la vesícula biliar.
Realizamos un estudio de tubo para evaluar la permeabilidad del conducto cístico. Si el

conducto cístico es permeable, tapamos el tubo de colecistostomía percutánea, que es más
conveniente para el paciente que el drenaje por gravedad y también preserva la reserva de
ácidos biliares. La reserva de ácidos biliares puede agotarse por el drenaje prolongado del tubo
de colecistostomía, lo que puede provocar colestasis intrahepática y un aumento en las pruebas
de función hepática.
El manejo de la sonda de colecistostomía percutánea en pacientes que no se someterán a una

cirugía de vesícula biliar definitiva es muy variable y no está basado en la evidencia. En una
revisión sistemática de 50 estudios, el momento de la extracción de la sonda osciló entre 2 y
193 días, sin correlación entre la duración de la sonda y los resultados clínicos [ 116 ].
Cuando esté disponible, la extracción percutánea de cálculos biliares con o sin litotricia
mecánica se realiza a través del tubo de colecistostomía. El ritual justo antes de la extracción de
la sonda también es muy variable: mientras que algunos autores tapan la sonda durante unos
días antes de la extracción, otros permiten varias semanas de drenaje de la sonda con el
paciente tomando suplementos orales de ácidos biliares (para evitar el agotamiento) antes de
la extracción. La mayoría realizaría un estudio de sonda para asegurar la permeabilidad del
conducto cístico antes de retirar la sonda.

Una causa común de falla del catéter se relaciona con su coleta interna que tira de la pared de
la vesícula biliar en los casos en que el catéter se sutura o se fija con cinta o una pinza a la piel
muy cerca del orificio de entrada percutáneo. Esto evita que el catéter se mueva hacia adentro y
hacia afuera a medida que la vesícula biliar y el hígado se mueven hacia arriba y hacia abajo
con la respiración. No suturamos sino que pegamos con cinta el catéter percutáneo a la piel,
dejando un lazo de catéter entre la cinta y el orificio de entrada percutáneo. Esto permite que el
catéter entre y salga de la pared abdominal durante la respiración o si el paciente se pusiera de
pie cuando la vesícula biliar y el hígado se muevan hacia abajo en cierta medida debido a la
gravedad.
Drenaje ineficaz : en la bibliografía publicada, los pacientes suelen demostrar una mejoría
clínica entre uno y tres días después de un procedimiento de drenaje de la vesícula biliar,
independientemente del método (percutáneo o endoscópico) [ 82 ]. Por lo tanto, los pacientes
que no han respondido en tres días después del drenaje de la vesícula biliar probablemente
hayan progresado a gangrena de la vesícula biliar, en cuyo caso la colecistectomía de
emergencia es obligatoria independientemente del riesgo quirúrgico. (Consulte 'Indicaciones
para la colecistectomía de emergencia' más arriba).
CÁLCULO EN EL CONDUCTO BILIAR COMÚN ASOCIADO
Del 5 al 15 por ciento de los pacientes que presentan colecistitis calculosa aguda (CCA) tienen
cálculos en el conducto biliar común (CBD) asociados. Por lo tanto, los pacientes deben
someterse a pruebas de laboratorio y de imágenes preoperatorias estándar y/o colangiografía
intraoperatoria para diagnosticar cálculos de CBD; aquellos a quienes se les diagnostica
cálculos del colédoco deben recibir el tratamiento adecuado con exploración endoscópica o
quirúrgica del conducto común. El diagnóstico y el tratamiento de los cálculos de CBD se
analizan en otros temas. (Consulte "Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento" y "Exploración quirúrgica del colédoco" .)
Una condición poco común que podría ocurrir en el contexto de la colecistitis aguda y simular
cálculos de CBD es el síndrome de Mirizzi, que ocurre en el 1 por ciento de los pacientes con
colelitiasis. El síndrome de Mirizzi se analiza en un tema específico. (Ver "Síndrome de Mirizzi" .)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La mortalidad general de un solo episodio de colecistitis aguda es de aproximadamente el 3 por

ciento. Sin embargo, el riesgo en un paciente dado depende de la salud del paciente y del

riesgo quirúrgico [ 79 ]. La mortalidad es inferior al 1 por ciento en pacientes jóvenes, por lo

demás sanos, pero se acerca al 10 por ciento en pacientes de alto riesgo o con complicaciones.
La morbilidad y mortalidad perioperatorias asociadas con tratamientos específicos se revisan
en otra parte. (Ver "Colecistectomía laparoscópica", sección sobre 'Complicaciones
posoperatorias' y "Colecistectomía abierta", sección sobre 'Complicaciones de la
colecistectomía' ).
Varios estudios identificaron la edad avanzada como un factor de riesgo de resultados adversos
con la colecistectomía:
● En un estudio de base de datos de pacientes de bajo riesgo (American Society of

Anesthesiologists [ASA] I o II) con colecistitis calculosa aguda (ACC), la tasa de mortalidad
a los 30 días aumentó con la edad: 4.5 por ciento para los mayores de 80 años, 0.5 por
ciento para los de 65 a 79 años, y el 0,2 por ciento para los de 50 a 64 años [ 117 ].
● Una revisión sistemática y un metaanálisis de 2020 de 19 estudios retrospectivos

informaron tasas generales y de complicaciones mayores más altas en todos los límites de
edad [ 118 ]. Este estudio informó un aumento de siete veces en la mortalidad
perioperatoria, que aumentó a diez veces en pacientes ≥80 años.
Un estudio de la base de datos del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad

Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Estadounidense de Cirujanos evaluó los resultados después del
tratamiento de la colecistitis aguda en 5460 pacientes con y sin diabetes [ 119 ]. La mortalidad
entre 770 pacientes con diabetes fue significativamente mayor que en los 4690 pacientes sin
diabetes (4,4 frente a 1,4 por ciento). El riesgo de complicaciones, incluidos eventos
cardiovasculares e insuficiencia renal, también aumentó significativamente.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Cirugía de la vesícula biliar" y "Enlaces de las pautas de la sociedad:
Colecistitis y otros trastornos de la vesícula biliar" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definición : la colecistitis aguda se refiere a un síndrome de dolor en el cuadrante

superior derecho, fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar, que

generalmente se relaciona con la enfermedad de cálculos biliares (es decir, colecistitis

calculosa aguda [CCA]). Una vez que un paciente es diagnosticado con ACC, se requiere
una terapia definitiva dirigida a eliminar los cálculos biliares, o de lo contrario la
probabilidad de síntomas recurrentes o complicaciones es alta. (Ver 'Introducción' arriba.)
● Atención inicial : los pacientes con ACC deben ser admitidos en el hospital. La atención
de apoyo inicial incluye terapia de fluidos intravenosos, corrección de trastornos
electrolíticos y control del dolor. Por lo general, se puede lograr un control adecuado del
dolor con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u opioides. (Consulte
'Atención de apoyo' más arriba).
• Antibióticos : la colecistitis aguda es principalmente un proceso inflamatorio, pero

puede ocurrir una infección secundaria de la vesícula biliar como resultado de la
obstrucción del conducto cístico y la estasis biliar.
- Para pacientes con ACC complicado, se requieren antibióticos de amplio espectro.
- Para pacientes con ACC sin complicaciones, también sugerimos terapia antibiótica
empírica ( Grado 2B ).
Una vez iniciados, los antibióticos generalmente deben continuarse hasta 24 horas
después de que se extirpa la vesícula biliar o de que la colecistitis se haya resuelto
clínicamente. (Consulte 'Antibióticos' más arriba).
● Atención definitiva : la elección y el momento de la intervención para la ACC

(colecistectomía, drenaje de la vesícula biliar) dependen de la gravedad de los síntomas y
del riesgo general de cirugía del paciente ( algoritmo 2 ):
• Indicaciones para la colecistectomía de emergencia : independientemente del

riesgo quirúrgico, los pacientes requieren una colecistectomía de urgencia si la tienen
(consulte "Indicaciones para la colecistectomía de emergencia" más arriba):
- Sospecha de colecistitis aguda complicada como gangrena/necrosis de vesícula

biliar o perforación de vesícula biliar, o colecistitis enfisematosa.
- Síntomas y signos progresivos como fiebre alta, inestabilidad hemodinámica o

dolor intratable a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada y drenaje de la
vesícula biliar.
• Buenos candidatos quirúrgicos : para buenos candidatos quirúrgicos con ACC pero
sin indicaciones para una colecistectomía de emergencia, recomendamos la

colecistectomía durante la hospitalización inicial en lugar del tratamiento no quirúrgico

( Grado 1B ). La cirugía debe realizarse lo antes posible, preferiblemente dentro de los
tres días posteriores al inicio de los síntomas. La colecistectomía realizada más
temprano que tarde en la hospitalización se ha asociado con una morbilidad y
mortalidad perioperatorias reducidas. (Consulte 'Buenos candidatos quirúrgicos' más
arriba).
• Candidatos quirúrgicos deficientes : para los candidatos quirúrgicos deficientes con

ACC pero sin indicaciones para una colecistectomía de emergencia, sugerimos un
tratamiento no quirúrgico inicial en lugar de una colecistectomía ( Grado 2C ). Estos
incluyen pacientes que están en shock séptico o tienen contraindicaciones
cardiopulmonares a la anestesia.
El tratamiento conservador consiste en antibióticos (para todos los pacientes) y drenaje

de la vesícula biliar (para todos los pacientes sépticos o en estado crítico y pacientes no
críticos que no responden después de uno a tres días de terapia con antibióticos). Las
opciones de drenaje incluyen la colecistostomía percutánea y el drenaje transpapilar o
transmural endoscópico. (Consulte 'Pobres candidatos quirúrgicos' más arriba).
Una vez que la colecistitis se resuelve con el tratamiento no quirúrgico, sugerimos

reevaluar el riesgo del paciente para la cirugía y ofrecer colecistectomía a candidatos
quirúrgicos razonables ( Grado 2C ). Sin un tratamiento definitivo para los cálculos
biliares, el riesgo de síntomas recurrentes es alto.
Los pacientes que siguen siendo de alto riesgo para la cirugía pueden ser considerados
para la extracción percutánea de cálculos biliares con o sin litotricia mecánica o
simplemente observarlos y someterse a una colecistectomía de intervalo solo para la
colecistitis aguda recurrente. (Consulte 'Cuidados posteriores después del drenaje' más
arriba).
● Abordajes quirúrgicos : para el tratamiento quirúrgico de pacientes con ACC,

recomendamos la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía abierta ( Grado
1A ). Debe intentarse la colecistectomía laparoscópica a menos que exista una
contraindicación anestésica absoluta para la cirugía laparoscópica o falta de experiencia
quirúrgica necesaria. (Consulte 'Abordaje quirúrgico' más arriba).
● Cálculos del conducto biliar común asociados : todos los pacientes deben someterse a
pruebas de laboratorio y de imagen preoperatorias estándar y/o colangiografía
intraoperatoria para buscar cálculos del conducto biliar común concomitantes; aquellos a
los que se les diagnostica cálculos en el conducto biliar común deben recibir el
tratamiento adecuado con extirpación endoscópica o exploración quirúrgica del conducto

biliar común. (Consulte "Cálculo del conducto biliar común asociado" más arriba y
"Exploración quirúrgica del conducto biliar común" .)
● Resultados : la mortalidad asociada con un solo episodio de colecistitis aguda depende de

la salud del paciente y del riesgo quirúrgico. La mortalidad general es de
aproximadamente el 3 por ciento, pero es inferior al 1 por ciento en pacientes jóvenes
sanos y se acerca al 10 por ciento en pacientes de alto riesgo o con complicaciones.
(Consulte 'Morbilidad y mortalidad' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 3684 Versión 49.0
Contributor Disclosures
Charles M Vollmer, Jr, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Salam F Zakko, MD, FACP, AGAF No relevant financial relationship(s) with ineligible companies
to disclose. Nezam H Afdhal, MD, FRCPI No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Stanley W Ashley, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose. Wenliang Chen, MD, PhD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to
disclose.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe
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Treatment of Acute Calculous Cholecystitis - UpToDate

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9/1/23, 10:35 Treatment of acute calculous cholecystitis - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Tratamiento de la colecistitis calculosa aguda

La colecistitis aguda es un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y

La colecistectomía es el pilar del tratamiento de la ACC. Los candidatos quirúrgicos deficientes

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis/print?search=MANEJO DE COLECISTITIS AGUDA&source=search_re… 1/24

● El abordaje de los pacientes con cálculos biliares asintomáticos. (Consulte "Descripción

● El abordaje de la paciente embarazada con cálculos biliares. (Consulte "Enfermedades de

● Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la colecistitis. (Consulte "Colecistitis

● El diagnóstico y manejo de la colecistitis acalculosa. (Consulte "Colecistitis acalculosa:

● Colecistitis xantogranulomatosa. (Ver "colecistitis xantogranulomatosa" .)

● Técnicas de colecistectomía. (Consulte "Colecistectomía laparoscópica" y "Colecistectomía

● El abordaje de la coledocolitiasis. (Consulte "Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas,

● Corrección de cualquier anomalía electrolítica.

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Aunque la meperidina era tradicionalmente el opioide de elección en pacientes con

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis/print?search=MANEJO DE COLECISTITIS AGUDA&source=search_re… 3/24

Recomendamos los siguientes regímenes de antibióticos para la colecistitis aguda según la

● Para pacientes con colecistitis aguda asociada a la atención sanitaria ( tabla 3 )

● Un ensayo multicéntrico asignó aleatoriamente a 414 pacientes hospitalizados por

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no recibir antibióticos después de la colecistectomía [ 15 ]. No se encontraron diferencias

● Un ensayo de un solo centro asignó aleatoriamente a 195 pacientes que se sometieron a

INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA DE URGENCIA

A pesar de la atención de apoyo, la colecistectomía de emergencia está indicada en una minoría

Colecistitis aguda complicada : la colecistitis aguda complicada, que incluye

La gangrena/necrosis de la vesícula biliar es más difícil de distinguir de la colecistitis no

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis/print?search=MANEJO DE COLECISTITIS AGUDA&source=search_re… 5/24

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de referencia para los pacientes con

Sin embargo, con las mejoras en la experiencia, la técnica quirúrgica y la instrumentación, la

● TG2018 amplió las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica en comparación con

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● Las pautas de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) de 2020 establecieron

● Pacientes con cirrosis hepática : en pacientes cirróticos, la morbilidad asociada con la

● Pacientes adultos mayores : el tratamiento no quirúrgico inicial con colecistectomía

• Un estudio de base de datos separado de 29 818 pacientes adultos mayores (edad ≥ 66

Otros estudios informaron que la colecistectomía se puede realizar en pacientes

● Pacientes embarazadas : después de la atención de apoyo, incluida la terapia con

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BUENOS CANDIDATOS QUIRÚRGICOS

No se han realizado ensayos aleatorios que comparen directamente la colecistectomía

La colecistectomía temprana se comparó con la colecistostomía en otro ensayo aleatorizado

En una revisión sistemática y metanálisis de seis estudios de 2022, en comparación con la

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7,75), reingreso (RR 7,91, IC del 95 % 3,80-16,49) y mayor duración de la hospitalización

Momento de la colecistectomía : para los candidatos quirúrgicos adecuados, la

El momento de la colecistectomía en pacientes que presentan ACC ha estado bajo intensa

● Una revisión sistemática y un metanálisis de 2016 incluyeron siete metanálisis que

reducción significativa de la infección de la herida, la duración de la hospitalización y la

● Un gran estudio de una base de datos administrativa de más de 15 000 colecistectomías

● De manera similar, un estudio de 2020 de más de 109 862 colecistectomías realizadas en

Las pautas de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) de 2020 recomendaron la

En una revisión sistemática y metanálisis de 10 ensayos que compararon la colecistectomía

CANDIDATOS QUIRÚRGICOS POBRES

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Si bien los antibióticos generalmente se suspenden el día después de la cirugía en pacientes

El drenaje de la vesícula biliar descomprime la bilis o el pus infectados de la vesícula biliar y

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El drenaje percutáneo se ha comparado con el drenaje endoscópico en múltiples estudios

● Contraindicaciones a la anestesia general y/o alto riesgo quirúrgico

Se debate el momento óptimo para la colecistostomía percutánea. Sin embargo, un estudio

El momento de la colecistostomía percutánea probablemente depende de su indicación clínica.