UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
DOCTORADO EN MEDICINA

CATEDRA:
ATENCION COMUNITARIA EN SALUD XI
CATEDRÁTICO:
LIC. MARGARITA MARTINEZ PACHECO
TEMA:
ATENCION AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
ESTUDIANTES:
Aguilar Hernández, Ricardo José AH16003

Divina Esmeralda, Chevez Flores CF17019

Chicas Castro, Carlos Antonio CC15103

Cruz Canizalez, Emerita Sarai CC14100

José Andrés, Cruz González CG16004

López Moreno, Yasmin Eneida LM15023

López Paniagua, Jennifer Gabriela LP16017

Luna Flores, Glenda Maricela LF16002

Luna Zelaya, Fatima Jeannet LZ16004

 1. ATENCION DEL RECIEN NACIDO.

Definición.

Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recién

nacido/a en el momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.

Objetivo.

Proporcionar atención inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada

adaptación del bebé a la vida extrauterina, previniéndole daños a futuro. En aquellas
situaciones en que el parto es atendido en el primer nivel de atención, deberán
aplicarse los lineamientos para la atención inmediata del recién nacido/a
establecidos en la presente guía.

Lineamientos para la atención inmediata del recién nacido.

1. Verificar que el equipo de reanimación del recién nacido esté completo y en

condiciones óptimas para su uso.

2. Apagar el aire acondicionado previo al nacimiento del recién nacido.

3. Cumplir todas las medidas de asepsia, antisepsia y bioseguridad

Para hacer el diagnóstico del recién nacido, se debe realizar una historia clínica
completa que incluya la siguiente información:

Historia clínica básica.

A- Identificación.
1- Nombre de la madre.
2- Nombre del recién nacido.
3- Fecha y hora de nacimiento.
4- Lugar de nacimiento (especificar si el nacimiento fue extrahospitalario).
5- Sexo.
B- Historia de la presente enfermedad.

1. Historia prenatal: datos antenatales y prenatales. Historia del embarazo actual,

edad materna, fórmula obstétrica, número y lugar de controles, amenazas de aborto,
o de parto prematuro, inmunizaciones, tipeo y Rh, reporte de exámenes de
laboratorio relevantes. Patologías maternas, como trastornos hipertensivos del
embarazo, diabetes, trastornos tiroideos, historia de ingesta de drogas, alcoholismo,
sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, epilepsia o convulsiones en la madre.

2. Trabajo de parto y parto, detalle del número de horas de duración del trabajo de
parto, eventos importantes durante el mismo, número de tactos vaginales, fiebre
materna, ruptura artificial de membranas, características del líquido amniótico,
monitoreo fetal, uso de medicamentos en la madre, convulsiones, tipo de anestesia.

3. Historia postnatal: condiciones iniciales del recién nacido, necesidad de

reanimación, vía del parto, valores del Apgar al minuto y a los 5 minutos (a los 10
minutos si la condición del niño lo ameritó) y las condiciones generales clínicas del
recién nacido.

4. Historia familiar: nacimientos previos complicados: prematurez, ictericia en

hermanos, asfixia perinatal, toxoplasmosis, abortos y óbitos fetales, enfermedades
como fibrosis quística, hemofilia, anemia de células falciformes, enfermedades
crónicas: diabetes, colagenopatías, convulsiones, trastornos tiroideos, hipertensión
arterial.

5. Historia social: estado civil y ocupacion de los padres, entorno y condiciones de

la vivienda, intervalo intergenésico, salud materna y de quienes habitan con ella.

C- Examen físico.
Para hacer el examen físico se deben cumplir las siguientes condiciones:
a) Área iluminada.
b) Realizarlo bajo una fuente de calor radiante.
c) Cuidar que no haya corrientes de aire.
d) Que el recién nacido esté completamente desnudo.
e) Que se haga en el menor tiempo posible.
1.- Medidas antropométricas: a) Peso al nacer b) Longitud c) Perímetro cefálico d)
Perímetro torácico e) Perímetro abdominal

2.- Apariencia general:

a) Postura y actividad: El recién nacido de término tiene actividad variable según el

estado de sueño, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades
flexionadas con cierto grado de hipertonía y manos empuñadas. En ocasiones
adopta la posición del reflejo tónico-cervical: la cabeza vuelta hacia un lado, con las
extremidades los mismos lados extendidos y las contra laterales en flexión.

b) Piel: Color y textura: usualmente es de color rosado y textura suave, sumamente

delgada, con frecuencia adopta un aspecto marmóreo.

También puede presentar cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis), la

cual normalmente desaparece después de varios días.

La piel puede observarse ligeramente edematizada. Es normal una descamación

discreta de la piel, que en el recién nacido de post-término es más marcada. Si hay
presencia de ictericia significa que la bilirrubina está al menos arriba de 5 mg/dl.

Vermix caseoso, es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo,

especialmente en el prematuro. En el niño de término usualmente está sobre el
torso, cuero cabelludo y pliegues.

Lanugo: pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y torso. En el
prematuro puede ser más abundante de acuerdo a su edad gestacional.

Mancha mongólica: manchas de color azul violáceo, que se ubican en la espalda

baja, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patológico.

Nevo flámeo: son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello. Eritema
tóxico, erupción máculo papular con base eritematosa que puede confluir, con
algunas vesículas pequeñas en su centro de color amarillo que contienen
eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y
extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece cerca de la semana.
No tiene significado patológico.
Petequias y equimosis, pueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas
a circular de cordón. Si son generalizadas y se presentan con equimosis, debe
sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la coagulación.

Milia: pequeñas manchas blanquecinas sobre la nariz y estructuras circundantes,

que son significado de glándulas sebáceas obstruidas y que se vacían
espontáneamente.

Signo de Arlequín: fenómeno vasomotor caracterizado por la apariencia de la mitad

del cuerpo enrojecida y la contralateral blanca.

Melanosis pustulosa.

Ampollas de succión: lesiones en la mano, muñeca o brazos, llena de un líquido

claro y en proceso de curación. No precisan tratamiento.

c) Cabeza:

Forma y tamaño, es grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta

una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su
adaptación al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesárea.

Fontanelas: (Figura 1) la fontanela anterior varía en tamaño entre 1 y 4 centímetros,

en su diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente depresible cuando el niño
está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor
de 1 centímetro. Un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación,
hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
d) Cara:

• Ojos, con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los
abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. También
cuando el niño está tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de
abrir los ojos a un recién nacido que está llorando. El iris es habitualmente
de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales
o esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz.
Opacidades de la córnea y del cristalino son anormales y pueden
diagnosticarse con la búsqueda del reflejo rojo.
• Nariz, el recién nacido es un respirador nasal y puede presentar dificultad
respiratoria por atresia de coanas. Se debe confirmar su permeabilidad
pasando una sonda nasogástrica si se sospecha.
• Boca, los labios son rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no
tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como
también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos.
En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas
perlas de Ebstein en la línea media y que son pequeñas pápulas
blanquecinas de más o menos 1 milímetro de diámetro. No tienen significado
patológico.
• Oídos: observar y describir la forma e implantación del pabellón auricular.
Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto
urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

e) Cuello:

Es corto y simétrico. Debe explorarse su movilidad y la presencia de aumentos de

volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del esternocleidomastoideo.
Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se
debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza
posicionada unilateralmente (asinclitismo)
f) Tórax:

Forma: observar su forma y simetría. La frecuencia respiratoria es periódica

alrededor de 30 a 60 por minuto.

Clavículas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Se debe descartar su fractura,

especialmente en los niños grandes para la edad gestacional. Ésta se detecta por
dolor a la palpación, aumento de volumen o discontinuidad en el hueso y a veces
un chasquido al movilizar la clavícula.

Nódulo mamario: es palpable en los niños maduros, su tamaño está determinado

por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.

Pulmones: la respiración del recién nacido es en gran parte abdominal,

frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica
y tiene un adecuado murmullo vesicular. Si es asimétrico o disminuido debe hacer
sospechar patología. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas
post parto.

Corazón: la frecuencia cardíaca normal es de 120 -160 latidos por minuto. El ápex
está lateral a la línea medio clavicular en el 3º o 4º espacio intercostal izquierdo.
Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistólicos eyectivos que son transitorios.
Todo soplo que se acompaña de otra sintomatología o que persiste más de 24 horas
debe ser estudiado.

g) Abdomen:

Forma, debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego
distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy
deprimido asociado a dificultad respiratoria sugiere hernia diafragmática. Los
órganos abdominales son fácilmente palpables. Deben buscarse masas y
visceromegalia. El hígado con frecuencia se palpa a 2 centímetros bajo el reborde
costal. El bazo no siempre se palpa. La palpación de su polo inferior no tiene
significado patológico. Los riñones se palpan cuando el niño esta tranquilo y
relajado. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una línea trazada a nivel
del ombligo. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una
obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un niño con enterocolitis.

Ombligo y cordón umbilical, el cordón umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias y una
vena, una arteria umbilical única se puede asociar con síndromes malformativos
(síndrome de Vater, trisomía 18, sirenomielia, Zellweger). El cordón comienza a
secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4 -
5 días y cae entre el 7º y 10º día. En algunos casos la piel se prolonga por la base
del cordón umbilical (ombligo cutáneo.) Las hernias umbilicales son comunes y
habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a
síndromes (Beckwith-Wiedemann), trisomías o hipotiroidismo.

h) Ano y recto: Se debe examinar su ubicación y permeabilidad del ano.

i) Genitales: Masculinos, en el recién nacido de término el escroto es pendular, con

arrugas que cubren el saco pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El
tamaño del pene es muy variable, el tamaño mínimo para considerarse normal es
de 2.5 centímetros. El prepucio está adherido al glande y el meato urinario es
pequeño. En el prematuro, el escroto está menos pigmentado y los testículos con
frecuencia no están descendidos. Femeninos: hacia el término de la gestación, los
labios mayores cubren completamente a los menores y al clítoris. El himen debe
verse y puede protruir. Durante los primeros días después del nacimiento, puede
observarse una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre
y no requiere tratamiento. Ocasionalmente los labios menores pueden estar
fusionados cubriendo la vagina.

j) Caderas: La evaluación de la cadera debe realizarse con el paciente en decúbito

supino, relajado y flexionando las caderas en 90° Para realizar la maniobra de
Ortolani, se sujeta el muslo con el pulgar por la cara interna y el segundo y tercer
dedo por la cara externa, a nivel del relieve del trocanter. Se abduce el muslo y con
los dedos 2do y 3do presionando hacia adentro intentando introducir la cabeza del
fémur hacia el acetábulo. Barlow: con las caderas en abducción de 45°, se moviliza
suavemente en aducción intentando deslizar la cabeza del fémur sobre el borde del
acetábulo empujando con el pulgar el cuello del fémur hacia fuera y hacia atrás.

k) Extremidades: Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función.

Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie equino varo, polidactilia,
sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En
ocasiones pueden palparse fracturas o encontrarse parálisis por lesiones de los
plexos braquiales.

3.- Examen neurológico:

Este debe realizarse preferentemente cuando el recién nacido se encuentre

despierto y sin llanto. a) Actitud general y tono muscular.

Se debe evaluar la simetría de movimientos, postura y tono muscular. Una asimetría

puede indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto
a los niños de término. La respuesta normal del recién nacido al ser manipulado es
habitualmente el llanto.

b) Reflejos primitivos.

Reflejo de moro, se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una

deflexión brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el recién nacido abduce
los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del
cuerpo y luego llanto.

Reflejo de prensión palmar y plantar, al aplicar presión en palmas y la planta del

pie el recién nacido flexiona sus dedos empuñando la mano o flexionando los dedos
del pie.

Búsqueda, el recién nacido vuelve su cabeza hacia al lado en que se aplica el

estímulo en su mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre.

Succión, movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto

dentro de ella.
Marcha automática, al sostener al recién nacido desde el tronco e inclinando
levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automática.

D- Diagnóstico:

El diagnóstico debe:

1. Establecer si el recién nacido es de término (37 hasta las 42 semanas) o

pretérmino, (menor de 37 semanas) o postérmino, (mayor de 42 semanas).

2. Especificar la edad gestacional en semanas según la clasificación de Ballard.

3. Clasificar el peso del recién nacido (muy bajo peso al nacer, bajo peso al nacer).

4. Clasificar el peso según la edad gestacional (pequeño, adecuado, grande).

E- Examen al alta:

1. El recién nacido se da de alta después de 24 horas de vida, y debe ser referido

a la unidad comunitaria de salud familiar, para su inscripción, antes de cumplir los
primeros siete días de vida.

2. Antes de dar el alta se debe realizar un examen físico completo, considerando

los siguientes aspectos que pueden haber variado respecto al momento del
nacimiento: a) Aparecimiento de ictericia; en los establecimientos que se cuente con
bilirrubinómeno transcutáneo, se debe tomar lectura de bilirrubina a todo neonato
que se observe ictérico. b) Alteraciones de la piel. c) Examen cardíaco: presencia
de soplos, cianosis, pulsos. d) Evaluación del peso. e) Evaluación de la técnica de
lactancia materna. f) Tolerancia a la vía oral. g) Micción y paso de meconio. h)
Signos de infección en muñón umbilical. i) Abdomen y caderas: verificar
concordancia con primer examen.
ATENCION DEL PREMATURO ESTABLE

Definición.

Es todo neonato que nace antes de completar las 37 semanas de gestación (259
días), determinado por amenorrea confiable, ultrasonografía obstétrica temprana (6-
8 semanas) y el método de evaluación de Ballard, en los primeros minutos de vida;
el cual no tiene patologías asociadas a la prematurez y que sus únicos problemas
son: a. Mantener temperatura b. Aporte de líquidos c. Aporte de nutrientes d.
Prevención y detección temprana de complicaciones.

Tratamiento.

A. Prematuros mayores de 2,000 gramos.

1. Transportar de la sala de expulsión al servicio de neonatos, manteniendo un

ambiente térmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.

2. Ingresar en el servicio de neonatos, y ubicarlo en un área específica designada

de acuerdo la organización de la unidad neonatal de cada hospital.

3. Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,

preferentemente utilizando una cuna de calor radiante, colocar gorro y tomar la
temperatura cada hora hasta lograr mantenerla entre 36.5 ºC y 37ºC, luego cada 6
horas con el fin de mantener temperatura corporal normal.

4. Evaluar el estado general del recién nacido mediante el examen físico completo,
incluyendo medidas antropométricas y edad gestacional según método de Ballard.
Considerar antecedentes de riesgo de infección materna y decidir la toma de
pruebas de laboratorio para descartar sepsis.

5. Iniciar alimentación a las 2 horas de vida con un volumen de 2.5 cc/Kg por toma,
aumentando el volumen de la toma, de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia
de cada tres horas.
a.Indicar lactancia materna, una vez que la madre pueda movilizarse al servicio en
el cual se encuentra el recién nacido o cuando se haya realizado la extracción de la
misma.

b.Se podrán utilizar sucedáneos de la leche materna únicamente cuando exista

contraindicación para la misma, o cuando el recién nacido tenga exposición
perinatal a VIH.

6. Se debe mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, la cual debe ser medida con
tiras reactivas, al cumplir la primera, sexta y vigésimo cuarta horas de vida.

7. Durante su estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario y su perímetro

cefálico y longitud una vez por semana.

8. Se debe observar: a. Succión y deglución coordinada b. Tolerancia de la vía oral,

haciendo énfasis en el volumen tolerado c. Si el recién nacido se está alimentando
por gavage se debe constatar la presencia de residuos gástricos antes de la
siguiente toma. d. Presencia de distensión abdominal e. Patrón respiratorio f.
Diuresis, asegurándose de la presencia de orina por lo menos en 6 cambios de
pañal g. Expulsión de meconio h. Coloración de tegumentos

9. Tomar muestra de tamizaje neonatal para hipotiroidismo congénito, previo

consentimiento informado de los padres, si el paciente se encuentra ingresado
después del tercer y antes de los 28 días de vida.

10. Dar el alta a las 48 o 72 horas de vida si el recién nacido prematuro es capaz de
mantener su temperatura corporal y alimentarse tolerando más de 120 Kcal/Kg/día,
garantizando que en la ingesta se deben proporcionar 75 kcal/Kg/día, lo que
corresponde a su metabolismo basal.

11. Dejar control en una semana en la consulta de seguimiento del recién nacido
prematuro

B. Prematuros de 1,500 gramos a 2,000 gramos.

1. Transportar de la sala de expulsión al servicio de neonatos manteniendo un

ambiente térmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2. Ingresar al servicio de neonatos, en el área designada según la organización de
la unidad neonatal de cada hospital.

3. Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,

preferentemente colocándolo en una incubadora, manteniendo un ambiente térmico
neutro a una temperatura corporal entre 36.5 ºC y 37ºC, o con control manual de
temperatura ambiental ente 32ºC a 36º C, colocar gorro y tomar temperatura cada
hora, hasta lograr una temperatura entre 36.5 ºC y 37ºC, luego tomarla cada 6 horas
con el fin de mantener temperatura corporal normal.

4. Posteriormente debe realizar el examen físico completo del paciente incluyendo

las medidas antropométricas y la determinación de la edad gestacional utilizando el
método de Ballard. Independientemente de que existan o no antecedentes de
infección materna, se deben tomar pruebas de laboratorio para descartar sepsis.

5. En el caso de no poder iniciar la alimentación enteral a las 2 horas de vida, se

debe dar un aporte de líquidos de 80 cc/Kg/día asegurándose que mantenga una
glicemia y diuresis normal. Los líquidos se deben disminuir progresivamente, de
acuerdo a la tolerancia de la vía enteral, hasta retirarlos.

6. Iniciar la alimentación a las 2 horas de edad, con 2 cc/Kg/ toma, aumentando el

volumen de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de cada tres horas. Se
deben administrar líquidos intravenosos conjuntamente con la vía oral hasta
alcanzar un volumen de 100 cc/Kg/día.

a. Lactancia materna al desarrollar la coordinación succión-deglución. Si el paciente

no succiona adecuadamente complementar por gavage hasta las calorías
necesarias no rebasando los aumentos de 20 Kcal./Kg/día, ni las 140 Kcal./Kg/día
como alimentación total. 26

b. Alimentación con sucedáneos de la leche materna para prematuros, mientras la

madre no pueda extraerse la leche materna en cantidad suficiente para brindar un
adecuado aporte calórico o cuando exista exposición perinatal a VIH.

7. Mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, medida con tiras resactivas a la

primera, sexta y vigésimo cuarta horas de vida.
8. Durante la estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario, el perímetro
cefálico y la longitud una vez por semana.

9. Se debe observar: a) Succión y deglución coordinada b) Tolerancia de la vía oral,

haciendo énfasis en el volumen tolerado. c) Si el recién nacido se esta alimentando
por gavage, se debe constatar la presencia de residuos gástricos, antes de la
siguiente toma. d) Presencia de distensión abdominal. e) Patrón respiratorio f)
Diuresis, asegurándose de la presencia de orina por lo menos en 6 cambios de
pañal. g) Expulsión de meconio h) Coloración de tegumentos.

10. Retirar de la incubadora a las 48 horas de vida, previo ―destete‖ de la misma

(abrigar al neonato y apagar la incubadora), siempre y cuando se demuestre que el
prematuro puede mantener la temperatura corporal.

Criterios de alta

a) Control térmico a temperatura ambiente. b) Succión efectiva. c) Peso mayor de

1,800 gramos. d) Con un patrón de ganancia de peso de al menos 10 a 15
gramos diarios. e) Sin patología infecciosa asociada.

Se debe dar referencia para la inscripción en el seguimiento del neonato

prematuro menor de 2,000 gramos y para las consultas especializadas.
 2. DETECCION PRECOZ DE ANOMALIAS CONGENITAS

¿Qué son las anomalías congénitas?

Las anomalías congénitas (también llamadas defectos congénitos) son un conjunto

de alteraciones que se originan antes del nacimiento. Sin embargo, pueden no ser
evidentes al momento del nacimiento. Las anomalías congénitas pueden ser
estructurales o funcionales. Se han identificado más de 8000 defectos congénitos
y, la mayoría de ellos, provoca alguna discapacidad física o cognitiva.

¿Cómo se puede detectar una anomalía congénita durante el embrazo?

Los estudios que pueden realizarse durante el embarazo incluyen pruebas no

invasivas, como los exámenes ecográficos y las pruebas en la sangre materna, que
no implican riesgo para el embarazo. Otras pruebas invasivas conllevan un mínimo
riesgo de aborto espontáneo debido al procedimiento, como la biopsia de
vellosidades coriónicas y la amniocentesis.

En cada caso el médico recomendará cuáles son los exámenes necesarios teniendo
en cuenta los antecedentes familiares, la evolución del embarazo, etc.

Las mujeres con edad materna avanzada (35 años o más) poseen una mayor
probabilidad, en comparación con las mujeres jóvenes, de tener un niño o una niña
con anomalías cromosómicas como el síndrome de Down. El riesgo que posee una
mujer de tener un hijo o hija con síndrome de Down aumenta a medida que aumenta
su edad.

El examen ecográfico tiene muchas aplicaciones durante el embarazo tales como

la detección del embarazo ectópico (fuera del útero), detección de gemelos,
verificación de la fecha estimada de parto, evaluación del crecimiento fetal, elección
de la vía del parto, entre otras. Asimismo, las imágenes ecográficas pueden
utilizarse para diagnosticar ciertos defectos estructurales como la ausencia de
miembros, los defectos de cierre del tubo neural, defectos óseos, etc. Un tipo
especial de ecografía llamada ecocardiografía permite registrar la anatomía de las
cavidades y válvulas del corazón y los vasos sanguíneos, posibilitando la detección
de varias malformaciones cardíacas como también las anomalías potencialmente
peligrosas del ritmo del corazón.

Los estudios de tamizaje miden la presencia de ciertas sustancias en la sangre

materna y evalúan el riesgo para anomalías cromosómicas tales como el síndrome
de Down y los defectos de cierre del tubo neural. Pueden realizarse tanto en el
primer trimestre como en el segundo (según qué problema se desea evaluar) y sus
resultados suelen combinarse con estudios ecográficos. Estos test no ofrecen un
diagnóstico de certeza, sino que indican una cierta probabilidad de que el feto esté
afectado. Suelen ser altamente sensibles, pero arrojan una cierta proporción de
resultados falsos positivos.

El diagnóstico citogenético se lleva a cabo mediante dos técnicas: la amniocentesis

(punción de líquido amniótico) se realiza entre las semanas 16 y 18 de gestación y,
la biopsia de vellosidades coriónicas, entre las semanas 12 y 14. En la
amniocentesis se inserta una aguja a través de la pared abdominal y se extrae del
útero unos pocos mililitros de líquido amniótico. En el caso de la biopsia de
vellosidades coriónicas el procedimiento es similar, pero se toma una pequeña
muestra de la placenta. Ambos procedimientos pueden analizar los cromosomas
fetales o investigar la existencia de alguna enfermedad monogénica mediante
técnicas de análisis directo del ADN. La precisión de ambos procedimientos es muy
alta.
 3. RASGOS DOMINANTES Y RECESIVOS

Herencia autosómica dominante

La herencia autosómica dominante está determinada por la presencia de un gen

anómalo en uno de los autosomas (cromosomas 1-22). Los genes autosómicos
aparecen en parejas, y cada padre aporta una copia. En un rasgo autosómico
dominante, un cambio en uno de los genes emparejados afecta el fenotipo de un
individuo, aunque la otra copia del gen esté funcionando correctamente. Un fenotipo
puede referirse a una manifestación física, una característica de comportamiento o
una diferencia detectable solo a través de pruebas de laboratorio.

El árbol genealógico de los trastornos autosómicos dominantes presenta varias

características. Estos trastornos se transmiten según un patrón vertical (de
progenitores a hijos) y aparece en múltiples generaciones. Un individuo afectado
tiene un 50% (1/2) de posibilidades de transmitir los genes perjudiciales en cada
gestación y, por tanto, de tener un hijo afectado por el trastorno. Esto se denomina
riesgo de recurrencia del trastorno. Los individuos no afectados (familiares que no
manifiestan el rasgo y no albergan una copia del gen deletéreo) no transmiten la
enfermedad a sus hijos. Los varones y las mujeres se ven afectados por igual.

Aunque no es una característica en sí misma, el hallazgo de una transmisión de

varón a varón confirma esencialmente la herencia autosómica dominante. La
transmisión vertical también puede observarse en los rasgos ligados al X. Sin
embargo, dado que un padre transmite su cromosoma Y a su hijo varón, la
transmisión de varón a varón no puede observarse en los rasgos ligados al X. Por
tanto, la transmisión de varón a varón descarta una herencia ligada al X como
explicación posible. Aunque la transmisión de varón a varón también puede
producirse en los genes ligados al Y, existen muy pocos trastornos de este tipo en
comparación con los miles de ellos que tienen un patrón de herencia autosómica
dominante.

Aunque la transmisión de los progenitores a los hijos es característica de la herencia

autosómica dominante, en muchos pacientes con un trastorno autosómico
dominante no hay antecedentes de afectación en miembros de la familia. Esto tiene
varias posibles razones: en primer lugar, el paciente puede tener el trastorno debido
a una mutación de novo (nueva) producida en el ADN del óvulo o espermatozoide
que se han unido para formar al nuevo individuo. En segundo lugar, muchas
enfermedades autosómicas dominantes tienen una penetrancia incompleta, lo que
significa que no todas las personas que portan la mutación tienen manifestaciones
fenotípicas. En un árbol genealógico esto puede aparecer como el salto de una
generación, en la que el individuo no afectado vincula a dos personas afectadas.
Existen muchas posibles razones por las que un trastorno puede mostrar una
penetrancia incompleta, como el efecto de genes modificadores, factores
ambientales, el sexo y la edad. En tercer lugar, las personas con la misma variante
autosómica dominante manifestarán el trastorno en distintos grados. Esto se
denomina expresión variable y es una característica de muchas enfermedades
autosómicas dominantes. En cuarto lugar, algunas mutaciones genéticas
espontáneas no se producen en el óvulo o el espermatozoide que forman el cigoto,
sino en una célula del embrión en desarrollo. Estos fenómenos se denominan
mutaciones somáticas, y como no todas las células están afectadas, el cambio se
denomina mosaico.

El fenotipo resultante provocado por una mutación somática puede variar, pero
suele ser más leve que si todas las células contuviesen la mutación. En el
mosaicismo de la línea germinal la mutación se produce en las células que
componen la línea germinal que produce los óvulos o espermatozoides. Un mosaico
de la línea germinal puede no tener manifestaciones de la enfermedad, pero sí
producir múltiples óvulos o espermatozoides que porten la mutación.

Herencia autosómica recesiva

La herencia autosómica recesiva requiere variantes deletéreas en ambas copias de

un gen para causar enfermedad. Algunos ejemplos son la fibrosis quística y la
anemia drepanocítica. Los trastornos autosómicos recesivos se caracterizan por la
transmisión horizontal, es decir, la observación de múltiples miembros afectados de
un mismo pariente en la misma generación, pero ningún miembro de la familia
afectado en otras generaciones. Se asocian con un riesgo de recurrencia del 25%
para los padres portadores que han tenido un hijo afectado anteriormente. Los hijos
y las hijas tienen la misma probabilidad de resultar afectados, aunque algunos
rasgos muestran una expresión diferencial entre los sexos. Los hijos de padres
consanguíneos tienen un mayor riesgo de rasgos recesivos autosómicos raros
debido a la mayor probabilidad de que ambos padres puedan portar un gen afectado
por una mutación deletérea que heredaron de un antepasado común. La
consanguinidad entre los padres de un niño con un presunto trastorno genético
implica, pero no demuestra, una herencia autosómica recesiva. Aunque las uniones
consanguíneas son poco comunes en la sociedad occidental, en otras partes del
mundo (sur de la India, Japón y Oriente Medio) hasta el 50% de todos los niños
pueden ser concebidos en uniones consanguíneas. El riesgo de un trastorno
genético para la descendencia de una unión de primos (6-8%) es aproximadamente
el doble del riesgo en la población general (3-4%).

Es probable que todas las personas tengan varias variantes deletéreas, recesivas y
perjudiciales infrecuentes. Debido a que la mayoría de las variantes que porta la
población general se producen con una frecuencia muy baja, no tiene sentido desde
el punto de vista económico realizar un cribado de toda la población para identificar
el pequeño número de personas que portan estas variantes. Como resultado, estas
variantes suelen permanecer sin detectar, a menos que una pareja cuyos dos
miembros portan variantes patogénicas que afectan al mismo gen tenga un hijo
afectado.

Sin embargo, en algunas poblaciones genéticamente aisladas (pequeñas

poblaciones aisladas por la geografía, motivos religiosos, culturales o del idioma)
determinadas variantes patogénicas recesivas son mucho más habituales que en la
población general. Incluso aunque puede que no haya una consanguinidad mayor,
las parejas de estas poblaciones genéticamente aisladas tienen una mayor
probabilidad de compartir alelos patogénicos heredados de un antepasado común.
Se han desarrollado programas de cribado en algunos de estos grupos para
detectar a las personas portadoras de variantes frecuentes causantes de
enfermedad y, por tanto, con mayor riesgo de tener hijos afectados.

La prevalencia de portadores de algunas variantes autosómicas recesivas en ciertas

poblaciones más amplias es inusualmente elevada. En tales casos se supone la
existencia de una ventaja del heterocigoto. La frecuencia de portadores de la
drepanocitosis en la población africana y de fibrosis quística en la población de
Europa del norte es mucho más elevada de lo que sería de esperar por mutaciones
de novo. En estas poblaciones, es posible que los portadores heterocigotos hayan
tenido una ventaja en términos de supervivencia y de reproducción sobre los no
portadores.
 4. DETECCION EN UTERO, PERIODO FETAL

El feto en desarrollo se ve influido por factores sociales y ambientales como el

estado nutricional materno; el consumo de sustancias (tanto legales como ilegales)
y por el trauma psicológico. Por tanto, los cambios psicológicos experimentados por
los padres durante la gestación tienen un impacto profundo sobre las vidas de todos
los miembros de la familia.

La interrelación compleja entre esas fuerzas y las transformaciones somáticas y

neurológicas ocurridas en el feto influyen sobre la conducta del lactante en el
nacimiento y pueden afectar a las interacciones padres-hijo durante la lactancia y
potencialmente a lo largo de la vida del individuo.

Periodo embrionario:

A los 6 días de edad posconcepcional, cuando

comienza la implantación, el embrión consiste en
una masa esférica de células con una cavidad
central (el blastocisto). Hacia las 2 semanas la
implantación se ha completado y se ha iniciado la
circulación uteroplacentaria; el embrión tiene dos
capas distintas, endodermo y ectodermo, y ha
comenzado a formarse el amnios. Hacia las 3
semanas aparece la tercera capa germinal
primaria mesodermo), junto con el tubo neural
primario y los vasos sanguíneos. El par de tubos
cardíacos ha comenzado a bombear.

Durante las semanas 4-8, el plegamiento lateral de la placa embrionaria, seguido

por el crecimiento de los extremos craneal y caudal y de las yemas de los brazos y
las piernas, produce una forma humanoide. Aparecen los precursores del músculo
esquelético y las vértebras (somitas), junto con los arcos branquiales que formarán
la mandíbula, el maxilar, el paladar, el oído externo y otras estructuras del cuello y
la cabeza. Aparecen las placodas de los cristalinos, que marcan el sitio de los
futuros ojos; el encéfalo crece con rapidez. Hacia el final de la semana 8, cuando
se cierra el período embrionario, se han desarrollado los rudimentos de todos los
sistemas de órganos principales y la longitud vértex-cóccix es de 3 cm.

Período fetal:

A partir de la semana 9 (período fetal) los cambios somáticos consisten en un rápido

crecimiento corporal junto con la diferenciación de tejidos, órganos y sistemas.
Hacia las 10 semanas la cara es reconociblemente humana. El intestino medio
retorna hacia el abdomen desde el cordón umbilical, con rotación en sentido
antihorario para colocar el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso en
sus posiciones normales.

A las 12 semanas el género de los genitales externos se vuelve claramente

distinguible. El desarrollo pulmonar avanza con las yemas de los bronquios, los
bronquiolos y las divisiones sucesivamente menores.

Entre las semanas 20 y 24 se han formado los alveolos primitivos y ha comenzado

la producción de surfactante; antes de esta etapa, la ausencia de alveolos convierte
los pulmones en inútiles como órganos de intercambio gaseoso.

Durante el tercer trimestre el peso se triplica y la longitud se duplica, a medida que

el cuerpo del feto almacena proteínas, grasas, hierro y calcio.
Las funciones principales de la medicina fetal son:

1) La valoración del crecimiento y la madurez fetales.

2) La evaluación del bienestar o del sufrimiento del feto.
3) La valoración de los efectos de las enfermedades maternas sobre el feto.
4) La evaluación de los efectos de los fármacos administrados a la madre sobre
el feto.
5) La identificación y el tratamiento de las enfermedades y anomalías fetales.

La ecografía fetal es un procedimiento obstétrico frecuente y a la vez

razonablemente seguro y preciso. Entre las indicaciones de la ecografía prenatal
están el cálculo de la edad gestacional (fechas inciertas, discordancia entre el
tamaño del útero y las fechas o sospecha de retraso del crecimiento), la
determinación del volumen del líquido amniótico, el cálculo del peso fetal, la
localización de la placenta y el número y la posición de los fetos, y la detección de
malformaciones congénitas.

La ecografía permite comenzar a valorar el crecimiento fetal a partir de la 6.ª-8.ª

semana de gestación. La valoración más exacta de la edad gestacional consiste en
la medición ecográfica en el primer trimestre de la longitud vértex-cóccix o cráneo-
caudal. El diámetro biparietal se usa para determinar la edad gestacional en el
segundo trimestre. A partir de la semana 30, el diámetro biparietal calcula de
manera precisa la edad de gestación con un error de ±10 días. En fases más
avanzadas del embarazo la precisión desciende a ±3 semanas. Los métodos que
se utilizan para valorar la edad gestacional a término son la medición del perímetro
abdominal y de la longitud del fémur. Si sólo se realiza una exploración ecográfica,
la mayor parte de la información se obtiene cuando la ecografía se hace entre las
semanas 18 y 20, ya que se puede valorar tanto la edad gestacional como la
anatomía fetal. Las ecografías seriadas son útiles para valorar el crecimiento fetal.
Se han identificado dos patrones de retraso del crecimiento fetal: un crecimiento
fetal continuo por debajo de dos desviaciones estándar de la media para la edad
gestacional correspondiente y una curva de crecimiento fetal normal que se
enlentece o aplana de forma brusca en fases avanzadas de la gestación.
 5. ANEMIA DETECCION Y SOSPECHA

Anemia neonatal:

La hemoglobina fetal va aumentando a medida que avanza la edad de gestación:

en el neonato a término la hemoglobina de la sangre del cordón es de 16,8 g/dl (14-
20 g/dl); los neonatos con muy bajo peso al nacer (MBPN) tienen entre 1 y 2 g/dl
menos que los nacidos a término. La anemia se define como cualquier valor que
esté por debajo de los límites normales de hemoglobina establecidos para el peso
y la edad posnatal (tabla 103-1). A las 8-12 semanas en los niños nacidos a término
(hemoglobina, 11 g/dl) y hacia las 6 semanas en los prematuros (7-10 g/dl) se
observa un descenso «fisiológico» de la concentración de hemoglobina.

Los niños nacidos por cesárea pueden tener un valor de hematocrito inferior que el
de los que nacen por parto vaginal. La anemia neonatal se manifiesta por palidez,
insuficiencia cardíaca o shock.

Puede deberse a una pérdida de sangre fetal aguda o crónica, hemólisis o

producción insuficiente de hematíes. Las causas específicas abarcan la enfermedad
hemolítica del recién nacido, el desgarro o corte del cordón umbilical durante el
parto, las inserciones anómalas del cordón, la placenta previa o el desprendimiento
prematuro, los vasos comunicantes placentarios, las vueltas del cordón, las
incisiones en la placenta, las hemorragias internas (hepáticas, esplénicas o
intracraneales), la a-talasemia, la infección por parvovirus u otras anemias
hipoplásicas congénitas, y la transfusión intergemelar en gemelos monocigóticos
con conexiones arteriovenosas placentarias.

Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal).

La eritroblastosis fetal se debe al paso de anticuerpos maternos activos contra los

antígenos paternos de los hematíes fetales a través de la placenta, y se caracteriza
por un ritmo acelerado de destrucción de hematíes.

Pese al desarrollo de un método de prevención de la isoinmunización materna por

los antígenos Rh, es una causa importante de anemia e ictericia en el recién nacido.
Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico definitivo de eritroblastosis fetal se debe demostrar

la incompatibilidad del grupo sanguíneo y la existencia del correspondiente
anticuerpo unido a los hematíes del niño.

Diagnóstico prenatal

Se debe sospechar sensibilización cuando las mujeres Rh (−) tienen antecedentes

de transfusiones, abortos o embarazos previos. Se deben analizar los grupos
sanguíneos de los padres para detectar una posible incompatibilidad y determinar
los títulos maternos de IgG anti-D a las 12-16, 28-32 y 36 semanas de gestación.

Diagnóstico posnatal

Inmediatamente después de nacer cualquier hijo de madre Rh (−) se debe analizar

la sangre del cordón o del propio niño para determinar el grupo ABO, el Rh, el
hematocrito y la hemoglobina, y realizar la prueba de Coombs directa.

Si ésta es positiva se debe medir la bilirrubina sérica basal y utilizar un panel

comercializado para identificar los anticuerpos eritrocitarios presentes en el suero
materno; ambas pruebas sirven no sólo para establecer el diagnóstico, sino también
para elegir la sangre más compatible para una exanguinotransfusión en caso de
que ésta fuera necesaria. La prueba de Coombs directa suele ser muy positiva en
los niños con afectación clínica, y puede seguir siéndolo durante unos días o durante
varios meses.

Prevención de la sensibilización Rh

El riesgo de sensibilización inicial de las madres Rh (−) se ha reducido a menos de

un 1% con la inyección intramuscular de 300 mg de gammaglobulina humana anti-
D (l ml de RhoGAM) en las 72 horas posteriores al parto de un niño Rh (+), a un
embarazo ectópico, a un traumatismo abdominal durante el embarazo, a una
amniocentesis, a una biopsia de vellosidades coriónicas o a un aborto.
La anemia es un problema de salud significativo a nivel global en niños y mujeres
en edad fértil. Las adaptaciones fisiológicas a la anemia consisten en aumento del
gasto cardíaco, de la extracción de oxígeno (aumento de la diferencia arteriovenosa

de oxígeno) y derivación del flujo sanguíneo hacia los órganos y tejidos vitales.

A menudo son pocos los síntomas o signos debidos únicamente a la disminución

de la hemoglobina, en especial cuando la anemia evoluciona lentamente. Los
hallazgos clínicos generalmente no son aparentes hasta que la concentración de
hemoglobina no desciende a valores <7-8 g/dl. Entre las características clínicas se
encuentran la palidez, el insomnio, la irritabilidad y la disminución de la tolerancia al
ejercicio.

La palidez puede afectar a la lengua, los lechos ungueales, las palmas o los pliegues
palmares. A menudo cursa con un soplo relacionado con el flujo sanguíneo. Si la
anemia es grave, con independencia de su etiología, termina por aparecer debilidad,
taquipnea, falta de aliento con el ejercicio, taquicardia, dilatación e insuficiencia
cardíacas de alto gasto. Los hallazgos físicos poco habituales relacionados con
ciertas etiologías particulares subyacentes se discuten en detalle en las secciones
que describen las enfermedades asociadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La anemia no es una entidad específica sino el resultado de múltiples procesos
patológicos subyacentes. Con el fin de reducir las posibilidades diagnósticas, las
anemias pueden clasificarse en función de criterios morfológicos y/o fisiológicos.

Las anemias pueden clasificarse desde el punto de vista morfológico en función del
tamaño de los hematíes (volumen corpuscular medio [VCM]) y de su aspecto
microscópico. Pueden clasificarse como microcíticas, normocíticas o macrocíticas,
según que el VCM sea bajo, normal o alto, respectivamente. El tamaño de los
hematíes también cambia con la edad, y antes de establecer un diagnóstico deben
reconocerse los cambios del VCM normales con el desarrollo (v. tabla 447-1). En el
estudio de las extensiones de sangre periférica a menudo se observan cambios en
el aspecto de los hematíes que ayudan aún más a establecer la categoría
diagnóstica.
Las anemias también pueden clasificarse en función de criterios fisiológicos. Las
dos categorías principales son la
disminución de la producción y
una mayor destrucción o pérdida.
Los dos grupos no son siempre
mutuamente excluyentes. La
disminución de la producción
eritrocitaria puede ser
consecuencia de una
eritropoyesis ineficaz o de una
eritropoyesis insuficiente de
modo completo o relativo. El
aumento de la destrucción o
pérdida puede ser secundario a
hemólisis, secuestro o
hemorragia. El porcentaje o el número absoluto de reticulocitos en sangre periférica
sirve para diferenciar ambas categorías fisiológicas. El porcentaje normal de
reticulocitos en sangre periférica en relación con el número total de eritrocitos es,
durante la mayor parte de la infancia, de alrededor del 1%, con un número absoluto
de reticulocitos de 25.000-75.000/mm3.
En caso de anemia, debería aumentar la producción de EPO y el número absoluto
de reticulocitos. Un número de reticulocitos normal o bajo representa por lo general
una respuesta inadecuada a la anemia, que se asocia con una insuficiencia relativa
de la médula ósea o una eritropoyesis ineficaz.

Una cifra elevada de reticulocitos indica que la respuesta de la médula ósea es

normal en el contexto de un cuadro de destrucción mantenida de hematíes
(hemólisis), secuestro o pérdida (hemorragia).

Los niños con anemia microcítica y recuento reticulocitario normal o bajo con
frecuencia presentan defectos en la maduración eritroide o una eritropoyesis
ineficaz. La causa más frecuente es el déficit de hierro. El rasgo talasémico
constituye el principal diagnóstico diferencial cuando se sospecha un déficit de
hierro.

También deben considerarse las enfermedades crónicas o inflamatorias (que con

mayor frecuencia son normocíticas), el saturnismo y las anemias sideroblásticas,
que se exponen en otros capítulos.

La microcitosis y la elevación del recuento reticulocitario se asocian con síndromes

talasémicos y hemoglobina C y E. Se debe destacar que las talasemias y las
hemoglobinopatías se observan con mayor frecuencia en pacientes de países del
Mediterráneo, Oriente Próximo, África o Asia.

La anemia normocítica con recuento reticulocitario bajo es la característica de un

gran número de anemias. La anemia de las enfermedades crónicas/inflamatorias
suele ser normocítica. La anemia asociada con la insuficiencia renal, causada
principalmente por la producción reducida de EPO, invariablemente se encuentra
asociada con signos clínicos y de laboratorio de enfermedad renal grave.

La producción disminuida o ausente de eritrocitos secundaria a eritroblastopenia

transitoria de la infancia, infecciones, fármacos o endocrinopatías suele producir
anemia normocítica, al igual que la infiltración tumoral de la médula ósea. En el caso
de una neoplasia o leucemia invasora, pueden encontrarse leucocitos anormales o
células tumorales junto a trombocitopenia o recuentos leucocitarios elevados o
reducidos. La hemorragia aguda, el hiperesplenismo y la anemia diseritropoyética
congénita tipo II, también cursan con anemia normocítica.

En los niños con anemia normocítica y una respuesta reticulocitaria apropiada

(elevada), la anemia suele ser secundaria a una hemorragia, a hiperesplenismo o a
una hemólisis activa. En los trastornos hemolíticos, la reticulocitosis, la
hiperbilirrubinemia indirecta y el ascenso del lactato deshidrogenasa son
indicadores de la destrucción acelerada de los hematíes.

Existen muchas causas de hemólisis, debidas a enfermedades extrínsecas

(generalmente adquiridas) o intrínsecas (generalmente congénitas) de los
eritrocitos. Las alteraciones morfológicas de los eritrocitos (p. ej., esferocitos, células
falciformes, microangiopatía) identificadas en las extensiones de sangre periférica
suelen ayudar a confirmar la causa de la hemólisis.

En ocasiones la anemia observada en los niños con células sanguíneas

macrocíticas es megaloblástica, debido a una alteración de la síntesis de ADN y del
desarrollo nuclear. En las anemias megaloblásticas, las extensiones de sangre
periférica contienen grandes macroovalocitos y a menudo se encuentra también
hipersegmentación de los núcleos de los neutrófilos.

Las principales causas de anemia megaloblástica son la deficiencia de folato, la

deficiencia de vitamina B12 y ciertos errores innatos raros del metabolismo. Las
anemias aplásicas adquiridas y congénitas (de Blackfan-Diamond y de Fanconi) y
el hipotiroidismo cursan con anemia macrocítica con recuento reticulocitario bajo o
normal. Los pacientes con trisomía 21 presentan células macrocíticas, aunque
generalmente no se acompañan de anemia. Un VCM elevado y reticulocitosis
pueden observarse en las anemias diseritropoyéticas congénitas de tipo I y III, así
como en situaciones en las que la hemólisis resulta en una producción tan grande
de hematíes jóvenes que el VCM medio es anormalmente alto.
 6. NEUMONÍAS

La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones.

Estos están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que —en las
personas sanas— se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos de
neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita
la absorción de oxígeno.

La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo.

Se calcula que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5 años en 2015,
lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo
el mundo. La neumonía afecta a niños —y a sus familias— de todo el mundo, pero
su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia meridional. Pueden estar
protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicación y cuidados
de costo bajo y tecnología sencilla.

Causas

Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía,

siendo los más comunes los siguientes:

• Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en

niños;
• Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de
neumonía bacteriana;
• El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica.
• Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños
menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada
cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

Transmisión

La neumonía puede propagarse por diversas vías. Los virus y bacterias presentes
comúnmente en la nariz o garganta de los niños, pueden infectar los pulmones al
inhalarse. También pueden propagarse por vía aérea, en gotículas producidas en
tosidos o estornudos. Además, la neumonía puede propagarse por medio de la
sangre, sobre todo en el parto y en el período inmediatamente posterior. Se necesita
investigar más sobre los diversos agentes patógenos que causan la neumonía y
sobre sus modos de transmisión, ya que esta información es fundamental para el
tratamiento y la prevención de la enfermedad.

Formas de presentación

Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares, si bien los
de la neumonía vírica pueden ser más numerosos que los de la bacteriana.

En menores de 5 años con tos y/o dificultad para respirar, acompañadas o no de

fiebre, la neumonía se diagnostica por la presencia de taquipnea (respiración rápida)
o tiraje subcostal (depresión o retracción de la parte inferior del tórax durante la
inspiración, cuando en las personas sanas el tórax se produce una expansión). Las
sibilancias son más frecuentes en las infecciones víricas.

Los lactantes con afectación muy grave pueden ser incapaces de comer o beber, y
pueden presentar pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.

Factores de riesgo

La mayoría de los niños sanos pueden combatir la infección mediante sus defensas
naturales, pero los niños inmunodeprimidos presentan un mayor riesgo de contraer
neumonía. El sistema inmunitario del niño puede debilitarse por malnutrición o
desnutrición, sobre todo en lactantes no alimentados exclusivamente con leche
materna.

La presencia previa de enfermedades como sarampión o infecciones de VIH

asintomáticas también aumentan el riesgo de que un niño contraiga neumonía.

Los factores ambientales siguientes también aumentan la susceptibilidad de los

niños a la neumonía:
 • la contaminación del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como
leña o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar;
• vivir en hogares hacinados;
• el consumo de tabaco por los padres.

Tratamiento

La neumonía causada por bacterias puede tratarse con antibióticos. El antibiótico

de elección es la amoxicilina en comprimidos dispersables. La mayoría de los casos
de neumonía requieren antibióticos por vía oral los cuales suelen recetarse en
centros de salud. Estos casos también pueden ser diagnosticados y tratados con
antibióticos orales baratos a nivel comunitario por los trabajadores de salud
comunitarios capacitados. Se recomienda la hospitalización solamente en los casos
graves.

Prevención

La prevención de la neumonía infantil es un componente fundamental de toda

estrategia para reducir la mortalidad infantil. La inmunización contra la Hib,
neumococos, sarampión y tos ferina es la forma más eficaz de prevenir la neumonía.

Una nutrición adecuada es clave para mejorar las defensas naturales del niño,
comenzando con la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis
primeros meses de vida; además de prevenir eficazmente la neumonía, reduce la
duración de la enfermedad.

También puede reducirse el número de niños que contraen neumonía corrigiendo

factores ambientales como la contaminación del aire interior (por ejemplo,
proporcionando cocinas de interior limpias a precios asequibles) y fomentando una
higiene correcta en hogares hacinados.

A los niños infectados con el VIH se les administra el antibiótico cotrimoxazol

diariamente para reducir el riesgo de que contraigan neumonía
 7. ASMA Y ALERGIAS MEDIDAS DE CONTROL DOMICILIAR

¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad crónica que afecta a niños y adultos. Las vías que
conducen el aire a los pulmones se estrechan debido a la inflamación y la
compresión de los músculos que rodean las vías respiratorias finas. Ello causa los
síntomas del asma: tos, sibilancias, disnea y opresión torácica. Estos síntomas son
intermitentes, y suelen agravarse durante la noche o al hacer ejercicio. Otros
factores desencadenantes frecuentes pueden agravar los síntomas del asma. Los
desencadenantes varían de una persona a otra, pero entre ellos figuran las
infecciones víricas (resfriados), el polvo, el humo, los gases, los cambios
meteorológicos, los pólenes de gramíneas y árboles, el pelaje y las plumas de
animales, los jabones fuertes y los perfumes.

Consecuencias del asma en la vida cotidiana

El asma es una enfermedad que se diagnostica y trata menos de lo que debiera, en

particular en los países de ingreso bajo y mediano-bajo.

Las personas que no reciben un tratamiento adecuado contra el asma pueden sufrir
trastornos del sueño, cansancio durante el día y problemas de concentración. Las
personas asmáticas y sus familiares pueden tener que ausentarse de la escuela y
el trabajo, lo que tiene repercusiones económicas para la familia y la comunidad en
general. Cuando los síntomas son graves, las personas asmáticas pueden precisar
cuidados urgentes y tal vez tengan que ingresar en un hospital para ser tratadas y
vigiladas. En los casos más graves, el asma puede ser letal.

Causas del asma

Si bien se han asociado muy distintos factores al mayor riesgo de padecer asma,
muchas veces es difícil encontrar una única causa directa.
 • La probabilidad de padecer asma es mayor si otros miembros de la familia
también son asmáticos, en particular los familiares más cercanos, como los
padres o hermanos.
• El asma es más frecuente en personas que sufren otras alergias, como
eccemas o rinitis (fiebre del heno).
• La urbanización se ha asociado a un aumento de la prevalencia del asma,
probablemente debido a varios factores que guardan relación con el estilo de
vida.
• Determinados acontecimientos ocurridos en etapas tempranas de la vida
pueden afectar a los pulmones en desarrollo y aumentar el riesgo de padecer
asma. Entre estos factores cabe mencionar la insuficiencia ponderal del
recién nacido, la prematuridad, la exposición al humo de tabaco y otras
fuentes de contaminación del aire, así como las infecciones respiratorias
víricas.
• También se cree que la exposición a una serie de alérgenos y sustancias
irritantes del medio ambiente puede aumentar el riesgo de padecer asma,
como la contaminación del aire en espacios cerrados y en el exterior, los
ácaros del polvo doméstico, los mohos y la exposición en el trabajo a
sustancias químicas, humos o polvo.
• Los niños y adultos con sobrepeso u obesos corren un mayor riesgo de
padecer asma.

Reducir la carga del asma

Si bien el asma no tiene cura, un tratamiento adecuado con medicamentos

inhalados puede ayudar a controlar la enfermedad y facilitar que las personas
asmáticas lleven una vida normal y activa.

Existen dos tipos principales de inhaladores:

• los broncodilatadores (como el salbutamol), que liberan las vías respiratorias

y alivian los síntomas; y
 • los esteroides (como la beclometasona), que reducen la inflamación de las
vías respiratorias, lo que mejora los síntomas del asma y reduce el riesgo de
ataques graves de asma y de muerte.

Las personas asmáticas pueden tener que utilizar un inhalador a diario. Su

tratamiento dependerá de la frecuencia de los síntomas y de los distintos tipos de
inhaladores disponibles.

Las personas que padecen asma y sus familiares necesitan formación para conocer
mejor su enfermedad, su tratamiento, los desencadenantes que tienen que evitar y
cómo tratar sus síntomas en casa. También es importante sensibilizar a la
comunidad para acabar con los mitos y la estigmatización asociados al asma en
algunos entornos.

¿CÓMO APARECEN LAS ALERGIAS?

Una alergia es una reacción exacerbada del sistema inmunitario ante determinados
agentes externos que para otras personas resulta inofensiva. Esta reacción se
produce por “la activación del sistema inmune, que ataca al agente patógeno
generando inflamación como respuesta normal de defensa.
A nivel mundial, la más común es la rinitis alérgica que junto con el asma, abarca
“más del 50% de las enfermedades alérgicas y afecta a un 10-30% de la población”
(Parra, 2020). Además, la consecuencia más grave que puede provocar una alergia
es la anafilaxia, que “es un cuadro clínico potencialmente mortal,
infradiagnosticado”.
La Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica
(SEICAP, 2021) menciona dos ocasiones en las que se habla de anafilaxia alérgica.
Por un lado, cuando aparecen bruscamente síntomas (leves o graves) de alergia en
dos o más áreas del cuerpo: “bronquios, laringe, nariz y ojos, piel, aparato digestivo,
aparato circulatorio”. Por otro lado, cuando se tienen síntomas bruscos y graves por
contacto con un alérgeno, “que hacen que caiga la tensión arterial” y, en definitiva,
se sufra un shock anafiláctico.
PREVENCIÓN DE LA ALERGIA Y EL ASMA
En el Estudio llevado a cabo por Romero-Tapia (2002), se destacan dos tipos de
factores ambientales, unos que ayudan a prevenir y otros a desencadenar ambas
enfermedades:

• “Factores ambientales protectores”: durante el embarazo es

importante mantener una dieta saludable y, durante los primeros meses,
tras el nacimiento del bebé es recomendable la leche materna. Evitar el
tabaco, los gases contaminantes, las “infecciones virales” y tener acceso
a servicios médicos de calidad.
• “Factores ambientales desencadenantes”: exposición al tabaco, ya
sea durante la infancia, la lactancia o el periodo prenatal; exposición a
hongos, contaminantes atmosféricos, dieta poco saludable, factores
relacionados con el clima, etc. Cabe destacar que ese autor hace mención
a la importancia de la estación del año en la que nace la persona. Lo
justifica señalando que la prevalencia incrementa en la “sensibilización a
alimentos y ácaros en niños nacidos en septiembre a febrero” y una
“mayor sensibilización a diferentes pólenes en niños nacidos en
primavera”.
El asma y las alergias generan padecimientos crónicos que condicionan la salud de
la persona y su familia. Por este motivo, es importante la prevención y el aumento
de las atenciones médicas.

La prevención de la alergia se puede hacer a diferentes niveles:

• Prevención terciaria: se realiza en aquellas personas que ya han tenido

síntomas alérgicos para evitar que vuelvan a tenerlos o tratar de que sean
más leves. Este es el grupo más fácilmente identificable y en quiénes hay
más acuerdo en cuanto a la actitud a seguir.
La prevención terciaria puede llevarse a cabo a través de la evitación del alergeno
o con tratamiento farmacológico (medicación preventiva y/o inmunoterapia).

• Prevención secundaria: es aquella que se lleva a cabo en las personas

sensibilizadas, es decir, con pruebas de alergia positivas pero que nunca han
tenido síntomas clínicos, para evitar que estos se desarrollen.
En este grupo la actitud a seguir es más controvertida que en el caso de la
prevención terciaria. En el caso de los alimentos, por ejemplo, lo habitual es
recomendar que a pesar de la sensibilización, si se está tolerando bien el alimento,
se siga comiendo con normalidad. Sin embargo, en otros casos como el látex un
paciente que aparentemente lo tolera podría acabar desarrollando síntomas si se
mantiene la exposición.

Existen argumentos, por tanto, para recomendar tanto medidas de evitación como
lo contrario, por lo que cada caso debería ser valorado de manera individual y
siempre seguir las recomendaciones del especialista.

• Prevención primaria: se recomendaría a aquellas personas que no tienen

síntomas alérgicos ni sensibilización (pruebas positivas) frente a ningún
alergeno, pero que se cree que tienen un riesgo aumentado para desarrollar
alergias. Este es el grupo más difícil de identificar y en el que existen más
discrepancias en cuanto a la actitud a seguir. En este grupo se incluyen:
• Familiares de pacientes con antecedentes de alergia (niños pequeños
cuyos hermanos o padres son alérgicos)
• Niños con alguna enfermedad congénita o adquirida que van a
requerir repetidas operaciones quirúrgicas y pudieran desarrollar
alergía al látex. En estos pacientes se recomienda un entorno libre de
látex
• Niños que tienen síntomas de dermatitis atópica, asma o
rinoconjuntivitis con estudio de alergia negativo. En estos casos podría
ser útil hacer medidas de prevención frente a algunos alergenos,
aunque la identificación con seguridad de ellos es muy difícil.
Dada la dificultad de identificar a estos pacientes, y determinar cuándo realizar
medidas preventivas primarias, la decisión se realizará de manera individualizada y
conjuntamente entre el propio paciente o sus familiares y el médico.

Recomendaciones

Para pacientes alérgicos a los animales

• Si algún miembro de la familia es alérgico a un animal, es primordial evitar

la mascota.

• Impida la entrada de las mascotas en los dormitorios, y mantenga cerradas

las puertas de los dormitorios.

• Asegúrese que la mascota permanece en un área determinada de la casa.

Mantener al animal alejado de alfombras, cortinas y muebles tapizados
(como sofás o sillones)

• Utilice fundas sintéticas antialérgicas para colchones y almohadas.

• Lave al animal al menos una o dos veces por semana.

• Lávese las manos después de tocar a las mascotas.

• Utilice para la limpieza de la casa aspiradores con filtros adecuados.

Recomendaciones a pacientes alérgicos a pólenes:

• Conocer los pólenes responsables de la enfermedad.

• Evitar salidas al aire libre los días de máxima polinización o días de mucho
viento.
 • En casa evitar las ventanas abiertas durante las horas de sol, y por las
noches. Se pueden abrir al atardecer. La madrugada es el tiempo en el
que los pólenes son más abundantes..

• El aire acondicionado en casa es de utilidad, utilizando filtros adecuados

que eviten que penetre el polen en la vivienda.

• En las épocas de máxima polinización evitar salidas al campo, paseos por

parques o jardines.
Pacientes alérgicos a acaros

• Ventile bien la casa

• Evite sobrecargar las habitaciones de mobiliario y objetos. Hay objetos que

recogen mucho polvo, como peluches, estanterías de libros, adornos y
objetos coleccionables.

• Evite la acumulación de polvo en cortinas, tapizados de sofás, sillones y

cojines.

• Limpiar el polvo con trapos húmedos en la limpieza diaria.

• Evitar animales de pelo o plumas en el domicilio.

• Evitar las humedades favoreciendo la circulación del aire.

• .

• En los dormitorios se recomienda cambiar con frecuencia sábanas,

pijamas, fundas de colchón y almohadas.

• Se recomienda mobiliario sencillo y fácilmente lavable.

• Ventile los dormitorios diariamente.

Alimentos

• Lea todas las etiquetas de los alimentos enlatados y conservados antes

de utilizarlos en las comidas.

• Lea los prospectos de medicamentos y vacunas en los apartados de

excipientes.

• Es recomendable la lactancia hasta los 6 meses, evitando introducir

alimentos sólidos antes de lo recomendado.

• Es recomendable esperar un año para introducir otros productos lácteos

queso o yogurt.

• Es recomendable introducir el huevo después de los 2 años de edad

• No es recomendable que los niños ingieran frutos secos, cacahuetes,

nueces o pescado hasta a partir de los 3 años de edad.
 8. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EDA, DIARREA Y
GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO

GENERALIDADES.

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es muy frecuente en niños menores de 5

años y contribuye de forma importante a un aumento de la mortalidad y morbilidad.

Gracias al programa para el control de la EDA, promovido en especial por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y centrado fundamentalmente en
implementar la solución de rehidratación oral (SRO) a nivel comunitario y en el
entrenamiento de profesionales de la salud, los índices de mortalidad asociados ala
EDA, descendieron en todo el mundo el 75% entre 1980 y 2008, pero siguen siendo
muy elevados y se han mantenido en los últimos años. En el año 2017, 1.6 millones
de personas murieron por enfermedad diarreica a nivel mundial, comparado con
otras causas: lesiones intencionales, suicidio, homicidio, conflictos, terrorismo
sumaban 1, 355,000 muertes. La enfermedad diarreica fue la causa de más de
medio millón de muertes infantiles de los 5.4 millones de niños que fallecen en 2017.

La enfermedad diarreica, es la tercera causa de muerte infantil a nivel mundial, solo

detrás de la neumonía y las complicaciones de parto prematuro.

A pesar del gran avance que significa la hidratación oral como herramienta para el
tratamiento y prevención de la deshidratación en la enfermedad diarreica, es
necesario revisar y actualizar a la luz de la evidencia disponible, otros aspectos
como: diagnóstico, decisiones terapéuticas, criterios de manejo ambulatorio u
hospitalización, papel de los fármacos, medidas de prevención. Puntos en los que
el médico necesita guía y orientación.
DEFINICIÓN

La diarrea aguda es una alteración intestinal con un incremento en el volumen de

agua, en las evacuaciones, disminución de la consistencia (líquida o blanda) y un
incremento de la frecuencia igual o mayor a tres evacuaciones en un día que puede
acompañarse de fiebre y vómitos con una duración menor a catorce días. La
disminución de la consistencia es más importante que el aumento de la frecuencia.
La diarrea infecciosa es debida a una etiología viral, bacteriana y parasitaria; se
asocia frecuentemente con síntomas de náuseas, vómito y cólico abdominal.

Para efectos de esta guía los términos enfermedad diarreica aguda (EDA) o diarrea
líquida aguda (DAL) se usarán, significando lo mismo.

ETIOLOGÍA

Las causas más comunes de gastroenteritis infecciosa difieren por edad, región
geográfica y tipo de diarrea. El rotavirus, Cryptosporidium, Shigella y la Escherichia
coli enterotoxigénica (ETEC) fueron los agentes más importantes, en un estudio
grande que se realizó en países en vías de desarrollo, donde se analizaron 13,129
muestras. El rotavirus es el más común en niños menores de 2 años, mientras que
la shigella fue el más frecuente entre las edades de 2 a 5 años.

Figura 26. Mortalidad infantil por agente causal, en la enfermedad diarreica

Fuente: Modificado de: Data Source Troeger et al. 2018. Diarrheal diseases by
BeRNAdeta Dadosodioite, Hansodioh Ritchie and Max Roser. This entry was first
published in November 2019. Our World in Data.
https://ourworldindata.org/diarrhealdiseases.

DIARREA LIQUIDA AGUDA

En lactantes y preescolares, la diarrea liquida aguda se debe en su mayoría al

rotavirus, en niños mayores es más frecuente por E. coli (ETEC). En la diarrea
liquida aguda (DAL), los diferentes agentes etiológicos causan síntomas que son
clínicamente indistinguibles.

Usualmente no es necesario realizar un diagnóstico microbiológico específico, para

decidir el tratamiento y los antibióticos no están indicados.

Diarrea invasiva (con sangre). Disentería

En los países con recurso limitados, la shigelosis es la etiología más común de la

diarrea invasiva, o con sangre. Es la mayor causa de mortalidad y se asocia con
una alta incidencia de bacteriemia, convulsiones y complicaciones que
comprometen la vida. Las 4 especies son: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri,
Shigella boydii, y Shigella sonnei. La S. Flexneri es la especie predominante en
países en vías de desarrollo. Los niños con shigelosis deben recibir tratamiento con
antibióticos.

EPIDEMIOLOGÍA

Para el año 2014 la tasa de letalidad es de 0,26% para el menor de 5 años y 0.44%
para el menor de un año, del total de egresos hospitalarios.

En los niños menores de un año es la cuarta causa de morbilidad y de mortalidad y

en los menores de 5 años representa la segunda causa de egreso hospitalario y la
cuarta causa de mortalidad.

CONDICIONES ASOCIADAS
FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA

La evaluación debe incluir historia de la duración, frecuencia y carácter de la diarrea,

así como las características de las deposiciones. Se clasifica en 3 tipos:

• Diarrea liquida aguda, al menos 3 evacuaciones liquidas o de menor

consistencia a lo usual en un periodo de 24 horas.
• Diarrea invasiva (disentería): sangre macroscópica en la deposición (ya
sea por historia o

por inspección), de menos de 14 días de evolución, acompañada de fiebre.

Debida a la inflamación exudativa del intestino delgado distal y de la mucosa del
colon, a causa de invasión bacteriana.

• Diarrea persistente: evacuaciones liquidas o de menor consistencia, o

sanguinolentas de mayor o igual a 14 días.
La valoración del niño con diarrea liquida aguda, debe incluir lo siguiente:

• Temperatura: la fiebre es común en la enfermedad diarreica, la presencia

de fiebre o hipotermia nos debe de hacer sospechar una comorbilidad.
• Tracto respiratorio: la taquipnea hace sospechar una coexistencia de
neumonía más deshidratación.
• Abdomen: dolor abdominal intenso relacionado a gastroenteritis aumenta la
posibilidad de una emergencia quirúrgica. Se observa obstrucción intestinal
hasta en 2.5% de pacientes con disentería por shigella. La intususcepción se
puede presentar con diarrea liquida aguda y fuerte dolor abdominal
intermitente, se puede palpar una masa cilíndrica a nivel abdominal, la
apendicitis también se puede presentar con diarrea más dolor abdominal.
• Sistema nervioso central: la deshidratación puede llevar a irritabilidad, la
deshidratación grave se puede manifestar con letargia y coma. Encefalopatía
y/o convulsiones se observan en la enfermedad diarreica severa causada por
shigella, en menos frecuencia debida a salmonella.

ESTADO DE HIDRATACIÓN

Valorado en base a los signos y síntomas, los estudios demuestran que usar una
combinación de 3 o 4 de estos signos físicos se puede determinar una
deshidratación del 3 al 5 por ciento o mayor.

La OMS recomienda la valoración de signos clínicos asociados a deshidratación.

Estos signos por sí solos tienen limitantes, si se usan como predictores
independientes. La ausencia de cualquier signo en particular no es garantía
suficiente de que el paciente ha sido debidamente rehidratado.

ESTADO NUTRICIONAL

La diarrea recurrente se asocia con desnutrición, lo cual contribuye al retraso o

déficit irreversible del desarrollo cognitivo. Los niños que tienen malnutrición y
presentan diarrea se deben evaluar de acuerdo con lineamientos de la OMS, lo cual
se revisa en un capítulo aparte.

Estos niños tienen un mayor riesgo de desarrollar sobrecarga de líquidos e

insuficiencia cardiaca congestiva durante la rehidratación. Además, el riesgo de
infección bacteriana es mayor. Por lo que requieren un abordaje individual para su
rehidratación, cuidado nutricional y antibióticos.
APOYO DIAGNÓSTICO

• No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnósticas en materia

fecal para el diagnóstico de infección bacteriana invasora: azúcares
reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y lactoferrina.
• No se recomienda el uso: de presencia de sangre macroscópica en heces
como predictor de infección bacteriana invasora.
• No se recomienda hacer de rutina examen directo de materia fecal,
coprológico, coproscópico o coprocultivo en los niños con DLA.
• Se sugiere considerar la solicitud de pruebas de coprológico o coproscópico
en los casos de EDA de más de 7 días de duración o en casos de diarrea
con sangre.
• Se recomienda solicitar examen de coprocultivo en casos de sospecha o
presencia de bacteriemia o septicemia.
• El recuento total de glóbulos blancos y el diferencial pueden sugerir una
etiología viral, bacteriana o parasitaria.
• con etiologías virales: se puede presentar un recuento de glóbulos blancos
que está dentro del rango para la edad o un predominio linfocítico.
• El recuento total de glóbulos blancos y el recuento de neutrófilos a menudo
aumentan con invasivos patógenos bacterianos y el recuento de plaquetas
pueden estar elevados.
• En situaciones de sepsis bacteriana: el recuento total de glóbulos blancos y
el recuento de plaquetas puede reducirse en comparación con los valores
normales para la edad.
• La shigelosis puede estar asociada con una reacción leucemoide.
• Un aumento en el recuento de eosinófilos se puede presentar con infecciones
parasitarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MANEJO

Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratación, según el grado de

deshidratación

Plan de tratamiento A: terapia de rehidratación oral para niños con diarrea aguda
y sin deshidratación.

Plan de tratamiento B: terapia de rehidratación oral para niños con diarrea aguda
y algún grado de deshidratación.

Plan de tratamiento C: tratar urgentemente la deshidratación.

En los niños menores de 5 años con EDA sin deshidratación, ¿ofrecer sales de
rehidratación oral (SRO), comparado con líquidos con base en frutas o cereales,
bebidas carbonatadas, sueros hiposmolares, solución de sal y azúcar u otros
líquidos con sodio y glucosa, disminuye el riesgo de deshidratación y/o evita
complicaciones como hiponatremia e hipokalemia.

• Se recomienda ofrecer un líquido adecuado para prevenir la deshidratación en

niños condiarrea, después de cada deposición así:
✓ En menores de dos años, 50 a 100 mL. (aproximadamente de 2-3 oz)
✓ En niños de dos años o más, 100 a 200 mL. (aproximadamente de 3-6 oz).
• Se considerarán líquidos adecuados para tal efecto:
✓ Sales de rehidratación oral.
✓ Líquidos preparados mediante cocción de cereales en grano o molidos
(arroz, maíz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que se preparan con
papa o plátano, o arroz.
✓ Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya
alimentos con almidón (papa, yuca, maíz), preparados de preferencia con
sal.
• No se recomienda administrar los siguientes líquidos durante un episodio
diarreico:
✓ Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda)
✓ Bebidas rehidratantes para deportistas
✓ Soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio en su
composición
✓ Solución de agua, sal y azúcar

Tabla 114. Reposición del volumen de líquidos con depleción de volumen moderada
por edad y peso
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO

Todo paciente que ha retornado al hogar debe de tener un seguimiento por la UCSF,
para educación en salud, sobre todo los pacientes con patología subyacente,
factores de riesgo, complicaciones asociadas según la clasificación del grupo
dispensarial.

Medidas preventivas y educación en salud

✓ Realizar medidas higiénicas, consumir agua potable.

✓ Lactancia materna exclusiva primeros 6 meses y continuada hasta los 2 años
o más.
✓ Adecuada eliminación de excretas.
✓ Vacunación contra rotavirus según esquema vigente del MINSAL.
✓ Llevar a consultar a todo niño o niña con gastroenteritis aguda (GEA) al
establecimiento de salud más cercano.
✓ No automedicación.
✓ No etnoprácticas.

Prevención secundaria: basada en la administración temprana de SRO lo que

reduce las complicaciones y el número de visitas a los servicios de salud y
hospitalización.
 9. MORDEDURAS POR ANIMAL CON RABIA

La rabia es una enfermedad aguda infecciosa del sistema nervioso central,

ocasionada por virus del género Lissavirus, familia Rhabdoviridae, que causa
encefalitis aguda con una letalidad del 100%. Se debe pensar en rabia, en personas
de cualquier edad con cuadro de encefalitis de causa desconocida, con o sin
antecedente de agresión por animales domésticos de la especie canina y felina y
por animales silvestres como: murciélagos, zorros, zorrillos, entre otros.

Las personas pueden presentar cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de la
agresión, angustia, parestesias en la herida, hidrofobia, aerofobia, fotofobia,
parálisis, escurrimiento salival (sialorrea), deshidratación, delirio, convulsiones,
coma, paro cardio respiratorio y muerte.

El virus de la rabia se encuentra difundido en todo el mundo, afecta tanto a

mamíferos domésticos como salvajes, incluyendo al hombre. Se encuentra en la
saliva de los animales infectados y se inocula al hombre a través de mordedura,
arañazo o lamedura. Se calcula que la rabia causa miles de muertes cada año en
todo el mundo, el mayor porcentaje es transmitido por el perro. Por ello al comienzo
de la década de los ochenta los países de la Región de las Américas, apoyados por
la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se comprometieron a eliminar la
rabia humana transmitida por perro en la región, lo que ha permitido disminuir este
padecimiento en más del 90% en los últimos veinte años.

Esta significativa disminución fue posible gracias a las acciones conjuntas

realizadas por los gobiernos de los países de la región, con el apoyo de la OPS. Los
países han concentrado esfuerzos en el fortalecimiento de los programas
nacionales para la implementación de las acciones de control.

Para efectos de los presentes lineamientos técnicos se deben utilizar las siguientes
definiciones:

• Caso sospechoso de rabia humana: persona de cualquier edad y sexo que

presenta: cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de agresión, angustia,
parestesias, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, sialorrea, delirio, convulsiones y
 muerte con o sin antecedente claro de mordedura, lamedura o rasguño de
animal transmisor de rabia.
• Caso confirmado de rabia humana: es un caso sospechoso en cuyo tejido
cerebral o folículo piloso se observan corpúsculos de Negri, utilizando la técnica
de inmunofluorescencia y prueba biológica.
• Caso sospechoso de rabia en perro y gato: animal de cualquier edad que
presenta excitación, agresividad o retraimiento, conducta anormal, ladrido sin
motivo, cambios de tono de ladrido o maullido, incoordinación de movimientos,
hipersensibilidad a la luz, hidrofobia, caída de la mandíbula, desorientación,
parálisis progresiva, dilatación pupilar, apetito extravagante, excitación genital,
salivación, dificultad a la deglución, postración y muerte.
• Caso sospechoso de rabia en bovinos: animal de cualquier edad que
presenta depresión, se aleja del rebaño, ansiedad, no se alimenta ni bebe agua,
hidrofobia, dejade rumiar, pelo erizado, mandíbula inferior puede caer,
disminución de la producción láctea, postración y muerte.
• Caso sospechoso de rabia en equinos: animal de cualquier edad que
presenta comezón, se muerden y lastiman en el sitio de la mordedura, con orejas
erectas con mucha movilidad, excitación genital, eventos de ataques
espontáneos, fractura esporádica de dientes y mandíbula, no comen ni beben
agua, babeo, postración y muerte.
• Caso sospechoso de rabia en cerdos: animal de cualquier edad que presenta
fase de excitación al inicio de la enfermedad, espasmos musculares, salivación,
a veces no pueden emitir sonidos, incoordinación de movimientos, postración y
muerte.
• Caso sospechoso de rabia en ovejas: animal de cualquier edad que presenta
excitación, inquietud, mirada fija, excitación sexual, salivación, se muerden los
labios y en ocasiones agresividad y muerte.
• Caso sospechoso de rabia en murciélagos: animal de cualquier edad que
presenta fase paralítica en alas, patas y en ocasiones en párpados y mandíbula,
se pueden ver volando de día impactando con las paredes o presentando muerte
súbita.
• Caso confirmado de rabia animal: es un caso clínico en cuyo tejido cerebral
se observan corpúsculos de Negri, mediante las pruebas de laboratorio:
inmunofluorescencia y prueba biológica.

ABORDAJE CLÍNICO EN LA PERSONA EXPUESTA AL RIESGO DE RABIA.

Ante una persona expuesta al riesgo de la rabia, el director del establecimiento de

salud debe garantizar la atención del paciente, mediante las siguientes acciones
integrales:

Historia clínica

La atención primaria debe ser brindada en el establecimiento en el que consulta, si

la persona expuesta es cotizante ó beneficiaria del Instituto Salvadoreño del Seguro
Social (ISSS), debe ser remitida a la unidad médica respectiva para la continuidad
del tratamiento.

• Descripción detallada de los factores determinantes de la agresión.

• Indagar antecedentes alérgicos del paciente.
• Detallar el estado de salud del animal causante de la exposición, la vacuna
antirrábica y consignar la dirección exacta en donde puede ser observado.

EXAMEN FÍSICO.

• Realizar examen físico completo.

• Debe escribirse con letra legible y completamente los datos del caso.
• Clasificar la lesión en leve ó grave: describir localización, extensión y
profundidad de la lesión.
PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN

Se recomienda la profilaxis previa a la exposición para las personas en riesgo

continuo o frecuente a la exposición del virus de la rabia tales como: trabajadores
de laboratorios relacionados con el virus rábico y otros Lyssavirus (otros virus
transmisores de la rabia), veterinarios, cuidadores de animales, personal militar en
contingencia, entre otros. En la medida de lo posible, la serie de vacunas que se
enumeran a continuación, debencompletarse en el tiempo estipulado. Sin embargo,
no cumpliendo el esquema con exactitud hay necesidad de reiniciar la serie si no se
brindan las dosis.
Esquema preexposición.

El día cero (0) corresponde a la fecha de administración de primera dosis de

vacuna

Para determinar la aplicación de dosis de refuerzo se debe efectuar la titulación de

anticuerpos en el personal que se encuentra en riesgo continuo de exposición al
virus rábico se debe realizarla cada seis meses; en el personal que no están en
riesgo continuo de exposición la titulación se realizará cada dos años.

En ambos casos en que los títulos de anticuerpos antirrábicos sean inferiores a 0,5
UI/ml, se debe administrar una dosis de refuerzo.

Tratamiento.

Los directores o coordinadores de los establecimientos deben garantizar la

atención, según la gravedad de la lesión de toda persona expuesta al riesgo de la
rabia de la siguiente forma:

Atención a la herida:

a) Lavarla con abundante agua y jabón. Realizar un lavado enérgico con abundante
agua y jabón antiséptico durante un período mínimo de 10 minutos, esta medida
debe llevarse a cabo lo más rápido posible.

b) Evitar pérdida de sangre o referir a un establecimiento de mayor complejidad si

las lesiones ponen en peligro la vida del paciente.

c) Aplicación de toxoide diftérico tetánico

d) Antibiótico
 1ª. Elección

Claritromicina: 500 mg vía oral cada 12 horas por 10 días.

Dosis pediátrica: 15mg/kg/día vía oral cada 12 horas por 10 días

2ª. Elección

Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg vía oral cada 12 horas por

10 días

Dosis pediátricas: 40/200 mg/5 ml 10 mg/kg/día vía oral cada 12 horas

por 10 días.

PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN

a) Suero antirrábico homólogo

Para el tratamiento con suero antirrábico, se deben tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:

• El médico tratante indicará siempre el uso de suero antirrábico en casos de

lesiones

clasificadas como graves.

• El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de

anticuerpos que confieren protección inmediata mientras el organismo genera
 sus propios anticuerpos de aparición más tardía como resultado de la aplicación
de las vacunas.
• De preferencia se debe administrar simultáneamente con la aplicación de la
vacuna antirrábica y en los tejidos circundantes a la zona de la herida. No debe
administrarse el suero antirrábico en la misma jeringa que la vacuna ni en el
mismo sitio anatómico de su aplicación. En el caso de las lesiones de difícil
acceso, el tratamiento debe realizarse según lo permita el daño a los tejidos a
excepción de lesiones a nivel ocular, boca, lengua o genital donde se debe
aplicar a discreción.
• Se debe utilizar una dosis de 20 UI por kilo de peso de suero antirrábico para
todos los grupos de edad. En niños con peso mayor de 20 kg y adultos mayores
de 29 kg de peso, la aplicación del suero debe realizarse de manera fraccionada.
• La dosis máxima de suero es de 15 ml.
• Cuando existen heridas múltiples y el volumen del suero antirrábico resultare
insuficiente para la infiltración de todos los sitios, puede diluirse el suero en
solución salina normal de tal forma de tener volumen que asegure la infiltración
de todos los sitios.
• Si en el establecimiento de salud no se dispone del suero antirrábico al inicio del
tratamiento, el médico tratante deberá iniciar el tratamiento con el esquema de
vacunación de 5 dosis.
• El suero antirrábico puede aplicarse hasta 7 días posteriores al inicio del
esquema de vacunación, nunca se debe de aplicar después de la tercera dosis
de vacuna.

b) Vacuna antirrábica de cultivo celular

• La indicación de aplicación de vacuna antirrábica debe realizarse según la
gravedad de la lesión, las condiciones del animal causante de la exposición y las
condiciones en que se llevó a cabo el accidente.
• En caso de estar indicada la aplicación de la vacuna antirrábica, la primera dosis
debe aplicarse a la mayor brevedad posible.
• Debe aplicarse el esquema de vacunación de cinco dosis los días 0, 3, 7, 14 y
28 días.
• La vacuna debe administrarse por vía intramuscular en la región deltoidea.
• En los pacientes lactantes menores de un año de edad, debe utilizarse la región
del muslo (cara antero lateral del tercio medio).
• Si en el establecimiento de salud no se dispone de suero o vacuna antirrábica,
y la lesión se clasifica como grave, el director del establecimiento debe gestionar
el biológico según los canales respectivos para su obtención y aplicación de la
dosis indicada.
• En caso que el animal causante de la exposición este sano a los 10 días de
ocurrido el accidente, se suspende la aplicación de la vacuna por médico tratante
y se da el caso como tratamiento terminado.
• El médico debe cerrar el caso en el expediente al finalizar el tratamiento.
• El director del establecimiento debe garantizar que el 100% de expedientes sean
auditados para verificar el cumplimiento de la normativa.

Consideración general.
No se considerarán de riesgo las mordeduras por ratas, debido a que en éstas la
rabia se presenta en su forma paralítica, lo que reduce aún más la posibilidad de
transmisión de los roedores. Excepto, en circunstancias especiales como
mordeduras de animales de laboratorio inoculados con el virus rábico calle.

Manejo en caso de abandono de tratamiento.

En caso de abandono por parte del paciente, el nivel local está en la obligación de
hacer todo el esfuerzo posible para localizarlo y finalizar la vacunación del mismo y
será obligación del médico tratante documentar todo caso de abandono. No se
considerará como abandono la interrupción del tratamiento por indicación médica
pues se tomará como tratamiento terminado. Se considera abandono de tratamiento
hasta un año de interrumpida la consecución de las dosis, se debe seguir el
esquema siguiente:
Ejemplo: si un paciente regresa un mes después de aplicarse la 1a dosis,
corresponde continuar el tratamiento colocando las dosis siguientes los días 0, 4, 7
y 14. El día 0 corresponde cuando el sistema capta de nuevo al paciente.

Efectos adversos del suero y la vacuna

a) Suero antirrábico humano

✓ Reacciones adversas locales o sistémicas leves: Posterior a la inyección

intramuscular son poco frecuentes y se tratan sintomáticamente.
✓ Locales: dolor y rigidez muscular en el sitio de aplicación.
✓ Sistémica: urticaria, angiodema y síntomas generales: cefaleas, mareos,
fatiga y eritrocituria.
✓ Sobredosis: no se conoce.

En casos de aplicación intravascular involuntaria, el médico tratante debe vigilar al

paciente durante una hora como mínimo después de la administración, ya que ésta
puede dar síntomas de intolerancia y hasta de choque; en casos esporádicos, se
han observado náuseas y vómitos en los pacientes, lo mismo que reacciones
circulatorias por ejemplo, taquicardia, bradicardia, hipotensión, diaforesis, mareos,
reacciones alergoides como eritema, urticaria, disnea y en algunos casos aislados
hasta choque.
b) Vacuna Cultivo Celular:

Reacciones locales y benignas: dolores, eritemas, prurito e induración en el lugar

de la inyección.

Reacciones generales: fiebre moderada, escalofríos, malestar general, astenia,

cefaleas, mareos, artralgias, mialgias, trastornos gastrointestinales (náuseas, dolor
abdominal). Excepcionalmente; reacciones anafilactoides, urticaria, erupción.

En los bebes nacidos muy prematuramente (en la semana 28 de embarazo o antes)

pueden ocurrir pausas respiratorias durante los 2 a 3 días siguientes a la
vacunación.
 10. ACCIDENTES SEGÚN EDAD PEDIATRICA

PRINCIPALES ACCIDENTES

▪ Caídas

▪ Quemaduras

▪ Ahogamientos

▪ Sofocación y estrangulación

▪ Intoxicaciones

▪ Mordeduras y picaduras

▪ Cuerpo extraño

▪ Tráfico

El niño es una persona en continua evolución durante todo el proceso

decrecimiento. Además de los cambios corporales, el niño va adquiriendo
habilidades, desarrollando destrezas y modificando su forma de pensar y de
entender el mundo.

El conocimiento de las características del comportamiento de los niños en cada

edad o etapa evolutiva, nos permitirá ajustar mejor nuestras expectativas sobre su
comportamiento, saber qué podemos esperar de ellos y adoptar las medidas
preventivas adecuadas para evitar que se produzcan lesiones.

EL NIÑO MENOR DE 6 MESES

Dada la escasa autonomía del niño a esta edad, los tipos de lesiones que se
producen con más frecuencia son las caídas desde altura, los accidentes de tráfico
como pasajero y, más rara vez, atragantamientos y quemaduras.
El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), es la muerte repentina e
inesperada de un niño menor de 1 año de edad.

Se desconoce su causa, aunque se barajan varios factores, entre ellos algunos que
pueden producir sofocación o asfixia (dormir boca abajo, colchón blando, existencia
de cojines o almohadas en la cuna, estar expuestos al humo del tabaco, dormir en
la cama con los padres, parto gemelar, antecedentes de SMSL en otro hermano,
lactancia artificial, etc.).

Ocurre con más frecuencia entre los 2 y 4 meses de edad y afecta más a los niños
que a las niñas, la mayoría de las veces ocurre durante el invierno y es una de las
principales causas de muerte en niños menores de un año

Medidas específicas para la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante
(SMSL):

• Acostar al bebé siempre boca arriba, incluso en siestas cortas.

• Acostar al bebé sobre un colchón firme. No ponerle a dormir sobre otras

superficies blandas (como un sofá) y no utilizar almohadas, colchas ni objetos cerca
de la cara.

• Evitar que el bebé duerma en la cama con otros niños o adultos

• Mantener la cuna del bebé cerca, pero separada de donde duerman los padres u
otras personas. El niño puede permanecer en la habitación de los padres hasta los
4-6 meses.

• No abrigar en exceso al bebé y comprobar que la temperatura ambiente no esté

muy alta (la temperatura ambiente debe ser confortable para un adulto con ropa
ligera y el bebé no debe estar caliente al tacto).

• Los estudios e investigaciones llevados a cabo hasta el momento parecen indicar

que el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida es un factor
protector, por ello se recomienda su uso. Si se le da el pecho, esperar al mes para
no interferir con la lactancia

. • Siempre que sea posible, se debe dar el pecho al bebé ya que es un factor
adicional de protección frente a la muerte súbita.

EL NIÑO DE 6 A 12 MESES

En esta etapa el niño va adquiriendo cada vez una mayor movilidad y los tipos de
lesiones que se producen con más frecuencia son los golpes y caídas,
intoxicaciones, atragantamientos, quemaduras y los accidentes de tráfico como
pasajero.
EL NIÑO DE 1 A 3 AÑOS

En esta etapa el niño va adquiriendo cada vez una mayor movilidad y autonomía.
Como en la etapa anterior, las lesiones que se producen con más frecuencia son
los golpes y caídas, pero también son frecuentes las intoxicaciones, los
atragantamientos, las quemaduras y los accidentes de tráfico como pasajero o como
peatón.

EL NIÑO DE 3 A 6 AÑOS

En esta etapa se produce un importante aumento de su fuerza muscular y de sus

habilidades motoras (sube y baja escaleras con facilidad, corre con soltura...).

Esto hace que sea más independiente. Hasta ahora, había que ayudarle
prácticamente a todo: comer, interpretar lo que quería decir... Ahora comienza a
hacerlo solo y es positivo que le vayamos dejando libertad para ejercer esta
autonomía que empieza a desarrollarse.

En esta etapa cobra especial importancia la prevención de accidentes, dada la

importante movilidad y actividad física del niño y su gran curiosidad.
Como en la etapa anterior, las lesiones que se producen con más frecuencia son
los golpes y caídas, pero también son frecuentes las quemaduras, los ahogamientos
y los accidentes de tráfico como pasajero o como peatón.

EL NIÑO DE 7 A 12 AÑOS

Las lesiones que se producen con más frecuencia son los golpes y caídas, muchas
veces relacionados con la práctica deportiva, también son frecuentes las
quemaduras, los ahogamientos y los accidentes de tráfico como pasajero, como
peatón o como conductor.
EL NIÑO MAYOR DE 12 AÑOS

A partir del inicio de la adolescencia, la incidencia de las lesiones aumenta de forma

extraordinaria y se mantiene en niveles muy elevados hasta el final de la juventud.

Este incremento de las lesiones a partir de la adolescencia no se refiere únicamente

a las lesiones no intencionadas, sino también a las autoinfligidas y las derivadas de
actos de violencia.

Las lesiones relacionadas con la práctica deportiva y las colisiones de vehículos a

motor son, con diferencia, los principales mecanismos implicados en la mortalidad
y la producción de lesiones en adolescentes y jóvenes.
 11. MALTRATO INFANTIL

Atención en salud de niñas, niños y adolescentes (NNA) afectados por

violencia y lesiones

Violencia en la niñez

Abarca todas las formas de malos tratos físicos, emocional, abuso sexual, descuido,
negligencia y abandono, explotación sexual comercial o trata de personas, que
originen un daño real o potencial para la salud de la niña o niño, su desarrollo y
dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.

Entre los tipos de violencia que afectan a NNA, ejercida por los padres, madres,
cuidadores, entre pares y otras personas, se encuentran:

1. Maltrato físico: incluye actos infligidos que causan un daño físico evidente o
tienen el potencial de provocarlo.

2. Maltrato emocional: actos que incluyen la restricción de los movimientos del

menor, denigración, ridiculización, amenazas e intimidación, discriminación, el
rechazo y otras formas no físicas de tratamiento hostil.

3. Descuido o negligencia: cuando padres o cuidadores no toman medidas para

promover el desarrollo de la niña, niño o adolescente en una o varias de las
siguientes áreas: la salud, la educación, el desarrollo emocional, la nutrición, el
amparo y las condiciones de vida seguras.

4. Violencia sexual: incluye actos en que una persona utiliza a un NNA para su
gratificación sexual.

Los anteriores tipos de maltrato pueden presentarse en NNA tanto de forma

individual o combinada. Otras condiciones que predisponen a la violencia en NNA
son: niñas, niños y adolescentes en situación de trabajo infantil, en situación o
dependencia de calle y en explotación sexual comercial (ESCNNA), trata de
personas y violencia escolar (bullying).
Condiciones que aumentan la vulnerabilidad de NNA al maltrato infantil

Las principales condiciones que aumentan la vulnerabilidad de NNA para presentar

maltrato son:

• Edad menor de tres años y especialmente menor de un año.

• Prematurez.
• Presencia de anomalías congénitas.
• Presencia de discapacidad física o mental.
• Hiperactividad.
• Vivir en orfanatos, casa hogares o en hogares sustitutos.
• Ser hijo(a) no deseado o no planeado.
• Antecedentes de maltrato.
• Ser hijo(a) de madre / padre soltera / soltero.
• Vivir en un hogar:
-Con violencia intrafamiliar.
-Con desintegración (en proceso de divorcio, divorcio, separación de padres,
emigración).
-Hacinamiento.
-Familias integradas o compuesta.
-Vivir con otros familiares o cuidadores.
• Tener padres o madres:
-Con abuso de sustancias incluyendo el alcohol o sustancias psicoactivas.
-Con antecedentes de maltrato anterior, incluyendo abuso sexual.
-Adolescentes.
-Privados de libertad o en conflicto con la ley.
• Familia con niveles elevados de estrés (por desempleo, aumento de carga
financiera, enfermedad, pobreza extrema, violencia social y otras).
• Presencia en la familia de madrastra o padrastro.
 12. SIGNOS DE SOSPECHA CLINICA

Atención integral a NNA afectados por maltrato o abuso físico.

Definición de caso: niña, niño o adolescente que presenta afectación emocional,

lesiones físicas, historia de abuso sexual, lesiones por abuso sexual, privaciones
como producto de acciones infligidas por la madre, padre u otras personas a cargo,
que causan un daño físico o tienen el potencial de provocarlo.

Debe sospecharse maltrato o abuso físico infantil en los casos siguientes:

• Las lesiones del NNA no pueden explicarse por la historia que proporciona el
paciente o sus familiares.
• La historia es vaga o con muy pocos detalles.
• La versión de la historia dada por la persona encargada del cuidado del NNA
cambia repetidamente o existe conflicto entre las historias brindadas por
diferentes miembros de la familia.
• No se ofrece ninguna historia que explique el evento, por ejemplo: "No sé
qué fue lo que pasó, su pierna se quebró de repente".
• La historia es inconsistente con el estadio de desarrollo del niño(a), por
ejemplo: un niño(a) de cuatro meses que le dio vuelta a agua que estaba
caliente y se quemó.
• Se observan lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y que a
menudo se encuentran en diferentes grados de evolución.
• Puede existir la presencia de marcas con patrones regulares, que con
frecuencia asemejan a la forma del objeto utilizado para producir la lesión,
por ejemplo: manos, dientes, hebilla de un cincho, cable eléctrico, entre otros.
• Presencia de cicatrices de quemaduras con cigarrillo, sobre todo en palma
de las manos y planta de pies, espalda o glúteos, quemaduras por inmersión
sin salpicaduras en guante o calcetín, en glúteos o genitales o en forma de
dona, quemaduras que semejan el objeto utilizado para producirla, como
plancha o parrilla, orejas en coliflor y lesiones en lugares no usuales.
 • Laceraciones o abrasiones de quemaduras por cuerdas sobre todo en tobillo,
muñecas, cuello o tronco; laceraciones en el paladar, carrillos, encías, labios,
ojos, oídos o genitales.
• Fracturas de cráneo, costillas y en metáfisis de huesos largos, golpes en la
pared abdominal, sospecha de lesiones en órganos internos, hematomas del
duodeno o yeyuno, perforación intestinal, ruptura de hígado o vesícula, bazo,
riñón, vejiga o páncreas.
• Lesiones del sistema nervioso central como: hematomas subdurales que
puede reflejar a menudo traumas agudos por sacudida violenta de
niños/niñaspequeños; hemorragia retiniana, hemorragia sub-aracnoidea,
infarto cerebral secundario a edema cerebral.
• Lesiones provocadas por etnopráctica.

Atención a NNA afectados por maltrato o abuso psicológico.

Definición

El abuso emocional o psicológico se da en aquellas situaciones en las que la madre,

el padre, cuidador u otra persona de quienes depende la niña o niño, realizan actos
que tienen efectos adversos sobre la salud emocional. Tales actos incluyen
restricción de movimientos en NNA, denigración, humillación, discriminación, que
los someten a su voluntad o los subordinan en distintos aspectos de su existencia,
que inciden en su dignidad, autoestima, integridad psíquica, moral y en el desarrollo
de la niña o niño.

Las categorías del abuso psicológico son:

• Privación: denegar el valor de la niñez y adolescencia, la legitimidad de sus

necesidades o negar muestras de afecto.
• Aislamiento: negar las experiencias sociales propias de la niñez y
adolescencia, y tener una pobre relación familiar, crear el sentimiento en la
niñez que están solos en el mundo, algunos padres, madres o cuidadores
 pueden encerrar el NNA en su dormitorio, armario, o en otros lugares lejos
de la interacción con la familia y la comunidad.
• Atemorizar: expresiones verbales o amenazas al NNA o a la persona u
objetos que más ama, haciendo sentir inseguridad, creando un clima de
miedo y convenciendo al NNA de que el mundo es hostil y caprichoso. Las
armas de fuego, objetos corto punzantes, obtusos y otros pueden ser
utilizadas para atemorizarlo.
• Ignorar la necesidad de atención psicológica, negándole a él o ella de la
estimulación, la interacción emocional y la protección necesaria.
• Corromper: estimulación destructiva, antisocial o explotación sexual del
NNA, reforzamiento de comportamientos violentos.
• Agresión verbal: llamarlos con sobrenombres, comportamiento sarcástico
que refuerza una imagen negativa de sí mismo en el NNA; gritarle para
criticarlo o castigar; humillar públicamente.
• Sobrepresionar: expectativas extremadamente altas del comportamiento
del NNA de acuerdo a su edad; criticar el comportamiento apropiado a su
desarrollo y que es normal para su edad, haciendo creer que es inapropiado
al compararlo con otras personas, lo cual resulta en una imagen negativa de
sí mismos y en un comportamiento inadecuado.

Diagnóstico

El personal de salud debe sospechar de maltrato emocional (incluye sospecha de

bullying), en un niño, niña o adolescente que presente las siguientes condiciones:
En los casos en que se sospeche maltrato psicológico, el personal de salud debe:

• Observar la relación entre los padres, madres o cuidadores del NNA para
detectar cualquier forma de maltrato psicológico.
• En ocasiones se requiere más de una observación para confirmar la
sospecha diagnóstica, por lo cual, se debe realizar interconsulta con
psicología, para la evaluación del estado emocional del NNA y tratar de
confirmar el maltrato.
• Dejar cita con trabajo social en el caso de hospitales y referir al primer nivel
de atención para el seguimiento del caso.
 13. MANEJO LEGAL DEL PACIENTE POR MALTRATO

Actividades y responsabilidades por los niveles de atención

Nivel superior
1. Socializar, asesorar, supervisar y evaluar los resultados de la implementación de
los presentes lineamientos técnicos.
2. Elaborar y evaluar la implementación de la Política Nacional de Salud,
planificación estratégica, la Norma de atención integral a todas las formas de
violencia y los presentes lineamientos técnicos.
3. Conducir el proceso de implementación de la atención integral e integrada a la
violencia en el sector salud.
4. Divulgar y apoyar la implementación de estrategias que promuevan la
participación intersectorial para el abordaje de la problemática de la violencia.
5. Participar en el fortalecimiento del Sistema Único de Información en Salud
(SUIS) en el componente de vigilancia epidemiológica de la violencia.

6. Promover la participación interinstitucional e intersectorial para el abordaje

integral e integrado de la violencia.
7. Participar en el desarrollo del personal humano en salud para el abordaje integral
e integrado de la violencia, y lesiones.
8. Dar seguimiento al cumplimiento de la legislación, en cuanto a las
responsabilidades establecidas al MINSAL, en el abordaje de la violencia: Ley
contra la violencia intrafamiliar, Ley de protección integral de la niñez y la
adolescencia (LEPINA), Ley y Reglamento de atención integral de la persona
Adulta Mayor, Ley Especial integral para una vida libre de violencia para las
mujeres, así como otras leyes afines.

Nivel regional
1. Capacitar, monitorear, supervisar y evaluar los resultados en el curso de vida de
la implementación de los lineamientos de atención en salud a personas
afectadas por violencia y lesiones en la RIIS.
2. Asegurar la coordinación entre las Unidades Comunitarias de Salud Familiar
(UCSF) y los hospitales, para garantizar la continuidad en el abordaje de las
personas afectadas por la violencia.
3. Asesorar y conducir la conformación de las redes interinstitucionales para el
abordaje en salud de la violencia en cada SIBASI.
4. Asegurar el proceso de implementación de la atención integral e integrada a la
violencia en el curso de vida.
5. Asegurar la implementación y el seguimiento en las RIIS de la aplicación de la
legislación vigente sobre el tema.
6. Asegurar la implementación de estrategias que promuevan la participación
intersectorial para el abordaje de la problemática de la violencia.
7. Fortalecer el desarrollo de los recursos humanos para el abordaje integral e
integrado de las personas afectadas por la violencia.

Nivel local
En el SIBASI:
1. Socializar, capacitar, coordinar, asegurar la ejecución, supervisión y evaluación
de la implementación de los Lineamientos de atención integral a personas
afectadas por violencia y lesiones.
2. Apoyar la coordinación entre las UCSF y los hospitales, para garantizar la
continuidad en el abordaje de las personas afectadas por la violencia.
3. Asesorar y conducir la conformación de las redes intersectoriales para el
abordaje de la violencia en cada municipio.
4. Conducir el proceso de planificación e implementación en las RIIS de acciones
integradas e integrales de atención a personas afectadas por violencia.

5. Conocer y dar seguimiento en las RIIS a la aplicación de la legislación vigente

sobre el tema.

6. Dar seguimiento a la implementación de estrategias que promuevan la

participación intersectorial para el abordaje de la problemática de la violencia.
7. Apoyar el desarrollo de los recursos humanos para el abordaje integral e
integrado de las personas afectadas por la violencia.
8. Evaluar y dar seguimiento al plan institucional en las instancias
locales/municipales de prevención y atención de la violencia.

En las UCSF:
1. Ejecutar, dar seguimiento y evaluar la implementación de los Lineamientos
técnicos de atención integral en salud de las personas afectadas por violencia y
lesiones.
2. Coordinar con otros establecimientos de las RIIS, incluyendo las unidades de
atención especializadas para las mujeres víctimas de violencia (UIAEM) en
hospitales municipales, departamentales y regionales, para garantizar la
continuidad en el abordaje de las personas afectadas por la violencia.
3. Participar en las redes intersectoriales para el abordaje en salud de la violencia
en cada municipio.
4. Planificar e implementar acciones integrales de atención en salud a personas
afectadas por violencia.
5. Coordinar con la entidad legalmente definida para la notificación de casos de
personas afectadas por violencia y lesiones.
6. Ejecutar estrategias que promuevan la prevención y la participación
intersectorial para el abordaje de la problemática de la violencia.
7. Participar en el desarrollo de los recursos humanos para el abordaje integral de
las personas afectadas por la violencia.
8. En cada establecimiento de salud debe implementar estrategias de autocuidado
para el personal, que incluya la siguiente temática:
a) Traumatismo secundario y estrés.
b) Redes de apoyo profesionales o sociales.
c) Trabajo en equipo.
d) Estructuras y condiciones laborales adecuadas y de apoyo.
e) Medidas de seguridad para el personal, entre otros.
En hospitales:
1. Ejecutar, dar seguimiento y evaluar la implementación de los presentes
lineamientos técnicos.
2. Coordinar con entidades legalmente definidas para la notificación de casos de
personas afectadas por violencia y lesiones

3. Implementar las unidades institucionales de atención especializadas para

mujeres afectadas por violencia (UIAEM), según lineamientos establecidos.
4. Participar en el desarrollo y capacitación del personal en salud para el abordaje
integral de las personas afectadas por la violencia.
5. Participar en las redes intersectoriales para el abordaje en salud de la violencia
en cada municipio.
6. Cumplir los Lineamientos técnicos de referencia, retorno e interconsulta en el
proceso de atención a personas afectadas por violencia.
7. Registrar los casos atendidos por las diferentes formas de violencia de acuerdo
a
las disposiciones establecidas por la Unidad de Estadísticas e Información en
Salud.
8. Completar hoja de lesiones de causa externa a personas afectadas por violencia
y lesiones utilizada en el área de emergencia.

Promoción estilos de vida libres de violencia.

La promoción de la salud es un proceso político y social, que tiene por finalidad
motivar
la corresponsabildad social, mediante la participación activa de las personas y la
comunidad, en el cuidado de su salud y la búsqueda de su bienestar. Fortalece la
adopción de estilos de vida libres de violencia, el desarrollo de habilidades y
capacidades personales y sociales, dirigidas a modificar la determinación social de
la
salud abordando las condiciones ambientales, sociales, económicas y no sólo las
manifestaciones clínicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud colectiva e
individual.
El buen vivir en el contexto nacional, es una manera de ver la vida y de vivirla en
comunidad. Propone que es posible una vida en sociedad presidida por la igualdad,
la fraternidad y la libertad, y que si es posible una relación de los seres humanos
con la naturaleza en armonía. Esta nueva forma de ver y vivir la vida, hace suya la
promoción de la salud que demanda entre otros abordajes, la participación social
activa, la intra e inter sectorialidad.

La promoción de la salud, se debe desarrollar implementando intervenciones de

información, educación y comunicación, así como procesos de capacitación en
forma continua, en los diferentes niveles de atención y con la participación
intersectorial, que
incluya:
• La satisfacción de las necesidades afectivo-emocionales y materiales.
• La transmisión de valores morales, éticos y culturales.
• La promoción y facilitación del proceso de socialización.
• El establecimiento de patrones para las relaciones interpersonales (la
• educación para la convivencia social).
• La creación de condiciones propicias para el desarrollo de la identidad
• personal y sexual.
• La deconstrucción de estereotipos sexuales de mujeres y hombres.
• Desarrollo de una adecuada masculinidad.

Promoción de la salud por escenarios:

A nivel individual
La promoción de estilos de vida saludables libres de violencia en el nivel individual,
pretende incidir en los factores biológicos y de la historia personal, que influyen en
el comportamiento de una persona, tales como la impulsividad, el bajo nivel
educativo, el abuso de sustancias psicotrópicas y los antecedentes de
comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. Este nivel centra su atención
en la modificación de las conductas de la persona, para disminuir la probabilidad de
ser víctima o perpetradora de actos de violencia.
Para el abordaje se debe:
1. Promover estilos de vida saludable, incorporando a las personas según curso de
vida, en diferentes actividades recreativas, ejercicio físico, campamentos,
caminatas, ferias de la salud, actividades recreativas, socio-culturales y
socialmente útiles, en los diferentes clubes con ayuda del Equipo Comunitario de
Salud Familiar (Ecos F), así como la higiene personal, seguridad alimentaria y
nutricional, con énfasis en niñas, niños, adolescentes y personas adultas
mayores.

2. Educar a las personas sobre la identificación de situaciones de violencia y

reducción de riesgos, así como las medidas de protección individual.
3. Realizar charlas, sesiones educativas y consejerías con los grupos de personas
y complementar con la entrega e interpretación de material promocional y
educativo, relacionado a la prevención de la violencia y fomento de estilos de
vida libres de violencia, en el curso de vida.
4. Promover la cultura de denuncia y asesorar sobre los procedimientos y las
instancias legales establecidas para la protección integral de las personas
afectadas por violencia.

A nivel familiar
Incidir en el modo en que las relaciones sociales cercanas, como las que se dan
entre
la pareja, los miembros de la familia y los amigos cercanos, para disminuir el riesgo
de
situaciones de violencia y fomento de la cultura de género.
Para ello el personal de salud debe:
1. Impartir información y educación sobre estilos de vida libres de violencia,
al
grupo familiar durante la visita domiciliar, según riesgos, daños y
determinantes sociales de la salud.
 2. Implementar estrategias de prevención de la violencia en adolescentes
para
fortalecer la comunicación familiar.
3. Proveer información sobre los riesgos potenciales de accidentes en el
hogar,
escuelas, centro de trabajo, lugares públicos y carreteras, a través de la
entrega e interpretación de material educativo.
4. Realizar al menos una visita de seguimiento, según daños y factores de
riesgos de salud relacionados con violencia intrafamiliar o comunitaria
identificados, valorando visitas subsecuentes, según proceso de
dispensarización.

A nivel laboral
Establecer la coordinación para que en los ambientes laborales de su área de
responsabilidad, se promuevan condiciones que disminuyan la violencia, lesiones y
accidentes; debe tomarse en cuenta a los comités de seguridad y salud ocupacional
según la Ley general de prevención de riesgos en los lugares de trabajo y su
reglamento.
En este nivel se debe:
1. Identificar a la población infantil y adolescente laborando, para evaluar
riesgos y posibles violaciones a sus derechos. Asimismo se dará aviso a las
instancias correspondientes.
2. Coordinar con representantes de empresas, líderes comunitarios y
organizaciones sindicales, para brindar información, educación sobre los
derechos y deberes laborales, sobre la Ley de prevención de riesgos en los
lugares de trabajo y de esta manera promover estilos de vida saludable y
formulación de programas preventivos y de sensibilización sobre la violencia
hacia las mujeres acoso sexual y demás riesgos. Los artículos relacionados
son: Art 36.- La aplicación práctica del programa de prevención de riesgos
implicará la planeación, organización , ejecución, supervisión y evaluación de
las medidas de salud y seguridad ocupacional; Art. 37.- El empleador será el
 responsable final de la promoción, ejecución, supervisión y evaluación del
programa, a través de los delegados de prevención como encargados de la
gestión.

A nivel comunitario
Fortalecer la organización comunitaria fomentando la participación de líderes,
liderezas, familias y otros actores sociales para el desarrollo comunitario, a través
de la formación de redes de apoyo y grupos educativos, según curso de vida y
vulnerabilidad tales como escolares, mujeres embarazadas, madres, adolescentes,
adultos masculinos, enfermos crónicos, adultas y adultos mayores, así como
personas con discapacidad y diversidad sexual; para la promoción de la salud y
prevención de riesgos, rehabilitación y recuperación, así como el control de riesgos
sanitarios, protección del entorno y mitigación de riesgos ante desastres de origen
antrópico, ambiental y social.

Al respecto se debe:
1. Incorporar dentro del diagnóstico comunitario participativo de salud del
municipio o área de responsabilidad, la identificación de personas o grupos
en riesgo de violencia y la ubicación de áreas de mayor ocurrencia de hechos
violentos.
2. Elaborar inventario de las instituciones de la comunidad relacionadas con
este problema, para conformar o fortalecer la red interinstitucional local para
el abordaje de la violencia.
3. Realizar actividades de educación continua a las organizaciones
comunitarias e intersectoriales, sobre los diferentes tipos de violencia y las
medidas de prevención.
4. Desarrollar actividades de divulgación, promoción y educación de estilos
de vida libres de violencia y convivencia pacífica, tales como talleres
educativos, seminarios, campañas, desfiles, foros, debates públicos y socio-
dramas, a través de los comités organizados en la comunidad, medios de
comunicación y difusión existentes en la localidad.
5. Promover la organización de grupos de apoyo o estructuras de apoyo
social,
para el desarrollo de habilidades y capacidades que les permitan la
resolución
de problemas tanto en lo emocional como en lo personal.
6. Promover la conformación de comités locales de mujeres, para la
promoción y abogacía de una vida libre de violencia para las mujeres.
7. Proporcionar conocimientos a la población en relación a la prevención de
la violencia en el curso de vida: violencia física, psicológica, sexual; maltrato
o violencia a niños, niñas y adolescentes (NNA), violencia relacionada con el
trabajo infantil, NNA en situación de calle y dependencia, violencia juvenil,
respeto y no discriminación a las personas adultas mayores, personas con
discapacidad y diversidad sexual, violencia sexual, violencia institucional,
explotación sexual comercial y trata de personas así como negligencia.
8. Implementar estrategias educativas para la prevención de la violencia,
basadas en evidencia, buenas prácticas y en diagnósticos comunitarios
participativos, tales como: Familias fuertes, Trabajando con individuos,
mujeres, familias y comunidades (IMFC), Grupos de autoayuda de mujeres
afectadas por violencia, Fortalecimiento de las capacidades intersectoriales
para la prevención de la violencia que a afecta a jóvenes, desarrollo de
actividades deportivas, ejecución de proyectos productivos en coordinación
con otros sectores, entre otras.
9. Desarrollar intervenciones en situación de emergencias y desastres con el
fin de reducir la violencia en los espacios de resguardo (albergues):
organización de comités para el cuidado de niños, niñas y adolescentes,
actividades lúdicas y recreativas, comisiones para la distribución equitativa
de alimentos, vestuario, calzado, entre otros.
10. Incentivar la participación de padres, madres, cuidadores, maestros y
alumnos en actividades educativas para la prevención de abuso, acoso,
explotación sexual y otras formas de violencia en la comunidad.
11. Facilitar los procesos de organización, participación y fortalecimiento de
organizaciones existentes, convirtiéndose en un enlace entre las familias, la
comunidad y las organizaciones gubernamentales o no gubernamentales
involucradas en el proceso.

Prevención de la violencia
La prevención incluye acciones con la finalidad de reducir los factores de
riesgo y reforzar los factores protectores para disminuir la probabilidad de
ocurrencia de situaciones de violencia.
Para ello se debe:
1. Implementar estrategias e intervenciones integrales de promoción,
prevención y educación en salud, para el fortalecimiento de los factores
protectores y disminución de los factores de riesgo en NNA y mujeres.

2. Priorizar el tema de prevención de violencia en sus diferentes formas en

los planes integrales de promoción de la salud, planes de prevención y
atención de la violencia y en los planes de educación continua dirigido al
personal, con el objeto de fortalecer las capacidades para una mejor
respuesta en la atención, cambiar patrones culturales y fomento del
empoderamiento de la población vulnerable.

3. Implementar procesos educativos con las personas con factores de riesgo

asociados a violencia, en las diferentes etapas del curso de vida,
incorporándolos en seminarios, jornadas, charlas, sesiones, talleres, a través
de comités comunitarios, grupos de autoayuda, comités de salud, a fin de
promover empoderamiento, desarrollo de habilidades para la vida,
generación de autonomía y adopción de estilos de vida libres de violencia.

4. Implementar procesos educativos con NNA expuestos a factores de riesgo

asociados a violencia, a través de charlas, foros, sesiones, jornadas,
actividades lúdicas, socio-recreativas, para la socialización de los convenios
nacionales e internacionales, códigos, leyes y reglamentos laborales,
decretos ministeriales y acuerdos ejecutivos, que les protegen del acoso
sexual, abuso sexual, la explotación sexual comercial, las peores formas de
trabajo infantil y la trata de personas, con el propósito de reducir la
vulnerabilidad, potenciar factores de protección, la adopción de alternativas
de supervivencia y la práctica de estilos de vida saludable.

5. Implementar procesos educativos para la prevención de violencia,

descuido y negligencia, con padres, madres, familiares y cuidadores de
niñas, niños, personas con discapacidad y adultas mayores, a través de
charlas demostrativas y consejería para el desarrollo de habilidades
parentales que faciliten el cuidado de estas personas. Asimismo los procesos
educativos deben incluir la socialización de los derechos de NNA, mujeres,
hombres, personas adultas mayores y personas con discapacidad.

6. Implementar procesos educativos para desarrollo de habilidades para la

mediación y, negociación de conflictos, asertividad y estilos de vida libres de
violencia en personas agresoras, a través de charlas y consejería,
incorporándoles en grupos psicoterapéuticos.

7. Implementar procesos educativos para desarrollo de conocimientos,

habilidades y destrezas en el personal docente para la detección y derivación
al establecimiento de salud de NNA y jóvenes con problemas de acoso
sexual, abuso sexual, explotación sexual comercial, peores formas de trabajo
infantil, la trata de personas y otras formas de violencia.

8. Participar en comités locales de derechos de la niñez y de la adolescencia,

en cumplimiento a la LEPINA.
Detección de personas afectadas por violencia
Los proveedores de servicios de salud deben ser conscientes de que los problemas
de salud que se observan en NNA, mujeres y personas adultas mayores, pueden
tener origen o estar agravados por una situación de violencia.
El personal de salud que sospeche que una persona enfrenta una situación de
violencia debe actuar consecuentemente. La salud, los bienes, la dignidad o la vida
de ella, puede depender de las acciones que se tomen.

La detección y valoración de una situación de violencia, se basa en la entrevista con

el paciente, para ello es indispensable hablar con la persona a solas, para lograr
confianza y potenciar su autonomía. También es importante que la persona que está
a cargo de la entrevista muestre empatía y permita la escuha activa.

La Política Nacional para el acceso de las mujeres a una vida libre de violencia,
establece que la detección implica todas las intervenciones que tengan como fin la
identificación y localización de los factores que originan los hechos de violencia
contra las mujeres, adolescentes, niñas y niños, personas adultas mayores tanto en
el ámbito público como privado, estableciendo modelos de detección de acuerdo a
los tipos y modalidades de violencia.
El personal de salud debe realizar tamizajes de manera rutinaria para detectar casos
en pacientes ambulatorios u hospitalarios, y en los casos probables, se llevarán a
cabo procedimientos necesarios para su confirmación.

La detección puede realizarse en las áreas de atención de los establecimientos del

primer nivel y en hospitales, tanto en la consulta externa como en hospitalización,
para este fin, se debe realizar una entrevista utilizando la hoja de tamizaje para la
detecciónde violencia, la cual debe realizarse en todas las embarazadas
(adolescentes y mujeres) y en aquellas personas con sospecha de enfrentar
violencia, además se complementará con la exploración clínica del personal médico.
Ante la sospecha de una persona afectada por violencia en la comunidad, se
recomienda realizar la detección sólo a través de signos y síntomas de alarma,
reportar a la jefatura inmediata y referir al establecimiento de salud para la consulta,
entrevista y la aplicación de la hoja de tamizaje, debido a la seguridad, privacidad y
confidencialidad que se requiere para el abordaje de la violencia.

Los profesionales autorizados para realizar la detección a través de la hoja de

tamizaje son el personal médico, de enfermería, psicología y trabajo social,
capacitados, quienes a su vez, deben registrar los casos detectados y los avisos a
las instancias legales, en el tabulador diario de detección de casos de violencia, del
Sistema estadístico de producción de servicios de salud (SEPS).
Cuando el personal de odontología, promotor de salud y otros profesionales que
identifiquen factores de riesgo y sospechen que una persona ha sido afectada o se
encuentra en situación de violencia, deberán referirla al médico, psicología, trabajo
social o enfermería para la entrevista y el llenado de la hoja de tamizaje establecida.

Atención a todas las formas de violencia.

Aspectos generales
Para efectos de la atención de las personas afectadas por violencia y lesiones en
los establecimientos de salud, debe utilizarse:
• El enfoque de curso de vida: proceso reproductivo, embarazo, periodo fetal,
• neonatal, niñez, adolescencia, adultez y personas adultas mayores, ya que
cada una de estas etapas representa una fase especial en la aparición del
riesgo y una oportunidad única de actuar sobre los factores de riesgo
específicos.
• Dicho enfoque contribuye a detectar los factores de riesgo tempranos y a
definir los momentos más oportunos de una intervención de prevención de la
violencia.
• Provee una visión integral de la salud y su determinación social, que exhorte
a abordar el enfoque de derechos, la equidad y una cultura de género que
elimine la violencia inmediata y que aborde las causas subyacentes.
• El desarrollo de RIIS, centrados en las necesidades de las personas en cada
etapa de su vida y responda a los determinantes sociales.
Componentes
Para reconocer la violencia como un problema de salud pública y las implicaciones
en el desarrollo de las personas en el curso de vida, el personal de salud debe tomar
en cuenta que se han definido cinco componentes y dos escenarios principales de
acuerdo al ámbito de ocurrencia los cuales se describen a continuación:

Primer componente: atención a la violencia de niñas y niños.

El personal de salud debe realizar las siguientes acciones:

Antes del nacimiento: detección oportuna de la mujer embarazada para la

prevención de situaciones como: violencia intrafamiliar, y o de pareja en la
madre, privaciones, descuido o negligencia tanto de parte de la madre, padre
como del grupo familiar en la etapa de embarazo, cumplimiento de lo establecido
en los Lineamientos de atención preconcepcional, embarazo, parto, puerperio y
recién nacido, en cuanto a inscripción precoz y controles prenatales, consejería,
atención del parto y del recién nacido, enfermedades infecciosas durante el
embarazo entre otras

Posterior al nacimiento: cumplir con lo establecido en los Lineamientos técnicos

para la atención integral de niños y niñas menores de 10 años.
• Identificar los tipos de maltrato en la niñez, por los padres, madres o
• cuidadores: maltrato físico, maltrato emocional, abuso sexual, descuido,
negligencia y abandono. Los anteriores tipos de maltrato pueden presentarse
en la niña, niño tanto de forma individual o combinada.
• Tener en cuenta otras formas de violencia en niñas y niños en situación
de trabajo infantil, en situación o dependencia de calle y en explotación
sexual comercial (ESCNNA), trata de personas.
Segundo componente: atención de la violencia en adolescentes
El personal de salud que atiende adolescentes debe tener en cuenta lo siguiente:
• Las pautas de comportamiento, incluida la violencia, cambian en el curso de
la vida de las personas. La adolescencia y la población joven, constituyen un
 período en que la violencia, así como otro tipo de comportamientos a menudo
se expresa con más intensidad.
• La violencia se puede presentar en distintos espacios y en todos los ámbitos
de su vida. Entre ellos: hogar, centro escolar, calles, instituciones de servicios
y medios de comunicación principalmente las redes sociales, centros de
trabajo, en el campo y lugares de esparcimiento, en los cuales pueden estar
expuestos a los mismos tipos y modalidades de violencia que sufre las niñas
y los niños.
Tercer componente : atención a las mujeres afectadas por violencia
La violencia hacia las mujeres, se refiere a cualquier acción basada en su género,
que cause muerte, daño o sufrimiento físico, psíquico o sexual a la mujer tanto en
el ámbito público como privado.

Los principales tipos de violencia que afectan a la mujer, son los siguientes:
violencia física, psicológica y sexual, económica, patrimonial, simbólica y feminicida.

Los ámbitos en donde se ejerce la violencia contra la mujer son: intrafamiliar,

comunitario, institucional y laboral.

Cuarto componente: atención a hombres afectados por violencia

El personal de salud para la detección en la población de adultos masculinos debe
tomar en cuenta lo siguiente:
• La violencia entre hombres y hacia los hombres, se presenta mayormente en
sus actividades cotidianas o en ciertos ámbitos como los espacios en guerra,
las cárceles, en la calle, por delincuencia común, pandillas, espacios
deportivos, centros de estudio, las instituciones militares, o los lugares de
trabajo.
• Los patrones e ideologías culturales que establecen formas de conducta con
alienación, inclusive desde niños ya que estos patrones les indican que “los
hombres son los que mandan”, “no deben llorar”, “no deben expresar o
mostrar sus sentimientos porque eso es signo de debilidad”, entre otros.
 Estas formas de crianza les limitan como adultos al establecimiento de
relaciones sociales y afectivas saludables y los vuelve víctima de diferentes
manifestaciones de violencia psicológica,
• Otras formas de violencia que afectan a esta población son: psicológica,
física y sexual.

Quinto componente: atención de personas adultas mayores afectadas por

maltrato.
El personal de salud para la detección del abuso y maltrato en las personas adultas
mayores debe tomar en cuenta las siguientes manifestaciones de violencia contra
este grupo etario:
• Físicas: causar daño físico o lesión, ejercer coerción física, como impedir el
movimiento libre de una persona mediante la fuerza o el uso de drogas, sin
justificación apropiada.
• Sexuales: mantener contacto sexual no consentido y otros tipos de agresión
sexual de cualquier tipo con una persona mayor, empleando la fuerza,
amenaza engaño aprovechándose de su deterioro físico o psíco social.
• Psicológicas: acciones que producen angustia, pena, estrés, sentimientos
de inseguridad, baja autoestima y atentan contra la identidad, dignidad y
respeto de la autonomía de una persona adulta mayor. Se incluye en la
tipología de maltrato psicológico cualquier otra acción que supone el
confinamiento u otra interferencia en la libertad personal de los adultos
mayores, por ejemplo: negación en la toma de decisiones, encierro,
aislamiento social de amigos y familiares.
• Económicas: la explotación de los bienes de la persona, el fraude o estafa
a una persona adulta mayor y el robo de su dinero.
• Patrimoniales: se refiere a las acciones, omisiones o conductas que afectan
la libre disposición del patrimonio de la persona, incluyéndose los daños a
los bienes comunes o propios mediante la transformación, sustracción,
 destrucción, distracción, daño, pérdida, limitación, retención de objetos,
documentos personales, bienes, valores y derechos patrimoniales.
• Negligencia y abandono: implica descuido u omisión en la realización de
determinadas atenciones o desamparo de una persona que depende de uno
o por la cual uno tiene obligación legal o moral. La negligencia o abandono
puede ser intencionada o no intencionada. Negligencia intencionada o activa
es cuando el cuidador por prejuicio o irresponsabilidad deja de proveer a la
persona adulta mayor los cuidados apropiados que requiere su situación. Sin
embargo cuando el cuidador no provee los cuidados necesarios, por
ignorancia o porque es incapaz de realizarlos, se considera que es
negligencia no intencionada o pasiva.
Ámbitos
Los principales ámbitos en que ocurre la violencia en todas sus formas, son los
siguientes: intrafamiliar, comunitario, educativo y laboral, donde pueden ocurrir las
diferentes formas de violencia que incluye: trabajo infantil, NNA en situación de
calle,
trata de personas y explotación sexual comercial.
El personal de salud para la atención de la violencia debe conocer los siguientes
ámbitos:
1. Intrafamiliar: aborda los diferentes tipos de violencia que afecta a los
miembros de la familia, independientemente el lugar donde ocurra,
generalmente puede ser el cónyuge, padres y padrastros, hermanos,
tíos o cualquier pariente o conviviente. Incluye niñez, adolescentes,
mujeres, hombres, personas adultas mayores, personas con
discapacidad y población LGTBI. siendo las principales formas de
violencia la física, psicológica y sexual.
2. Comunitario: violencia interpersonal de cualquier tipo provocada por
amigos,
vecinos,conocidos o desconocidos en la comunidad.
3. Educativo: espacio comprendido dentro de ciertos límites reales o
imaginarios
 dentro del centro escolar, donde se ejercen acciones de violencia por o entre
escolares o por o el personal docente y administrativo. Los tipos de violencia
predominantes son física, psicológica y sexual, mayoritariamente en el aula
y patio de los centros escolares.
4. Laboral: acciones u omisiones contra las personas ejercidas en forma
repetida y que se mantiene en el tiempo en los centros de trabajo públicos o
privados, que constituyan agresiones físicas, psicológicas o sexuales,
atentatorias a su integridad, dignidad personal y profesional ejercidas por
jefes o compañeros de trabajo.

Abordaje integral de las personas afectadas por violencia

Para desarrollar los procesos de atención a las personas afectadas por violencia y
lesiones, el personal de salud debe considerar los siguientes aspectos:
1. La atención integral de las personas afectadas por la violencia y lesiones
incluye acciones para la detección, diagnóstico, tratamiento oportuno y
reparación para evitar las posibles complicaciones y promover el
restablecimiento de la salud.
2. Debe tenerse presente que los diferentes tipos y modalidades de expresión
de la violencia, pueden presentarse en forma única o combinada.
3. Toda persona que manifieste signos y síntomas relacionados con la
violencia y lesiones, debe ser diagnosticada de acuerdo con la clasificación
de CIE-10, y anotada en el formulario de registro diario de consulta
ambulatoria y atenciones preventivas, registrando el ámbito de ocurrencia y
la condición; además deben utilizarse la hoja de tamizaje de violencia, hoja
de atención de niñas y niños menores de cinco años, hoja de historia clínica
de adolescentes, hoja filtro para la atención de embarazo, hoja de lesiones
de causa externa en los hospitales, historia clínica para personas adultas
mayores, en los casos que lo ameriten.
4. Identificar a la persona afectada, y elaborar el expediente clínico, si
consulta por primera vez.
5. Al atender a personas en situación de violencia se debe aplicar principios
éticos, para garantizar la confidencialidad y seguridad personal, evitando la
revictimización.
6. La atención debe ser provista a través de la participación de un equipo
multidisciplinario: personal médico, enfermería, psicología, trabajador social,
entre otros.
7. La atención debe ser provista, en la medida de lo posible, por personal del
mismo sexo de la persona afectada por violencia, a fin de garantizar la
equidad de género y la continuidad en el tratamiento.
8. Orientar a la persona afectada por violencia y lesiones sobre los
procedimientos legales a seguir, para lo cual debe proveérse información de
las diferentes leyes, sus derechos y las entidades legales establecidas a las
cuales debe acudir para realizar la denuncia respectiva u otros servicios de
protección.
9. La entrevista a las personas afectadas por violencia debe realizarse en un
área adecuada para garantizar la confidencialidad, privacidad y comodidad
de la persona.
10. El abordaje emocional de las personas afectadas, sus familiares y
cuidadores que lo ameriten, será brindado por recurso capacitado, tomando
en cuenta la ficha de recomendaciones “qué hacer y qué no hacer” durante
la rimera atención psicológica; fortaleciendo además la autoestima,
derechos, valores y el autocuidado.
11. La intervención en crisis incluye el desarrollo de las sesiones
correspondientes por personal especializado.
Atención clínica
La atención clínica integral a personas afectadas por violencia y lesiones incluye:
1. Consulta médica
• Tomar datos para la historia clínica mediante entrevista con el paciente
utilizando hojas de: tamizaje de violencia, atención de niñas y niños
menores de cinco años, historia clínica de adolescentes, hoja filtro para
la atención de embarazo, hoja de lesiones de causa externa en los
hospitales, historia clínica para personas adultas mayores.
• Realizar examen físico completo por sistemas, completando los
instrumentos de historia clínica por curso de vida.
• En caso de violencia sexual, realizar únicamente la observación de los
genitales externos, a menos que se encuentre una lesión que ponga en
riesgo la vida de la persona se debe proceder a estabilizar la condición
del paciente.
• Indicar exámenes de laboratorio y de gabinete (cuando sean requeridos).
• Realizar procedimientos según diagnóstico.
• Prescribir medicamentos según diagnóstico clínico.
2.Entrevista con madres, padres o cuidadores en los casos que sea necesario.
3.Soporte emocional detectando el nivel de riesgo e intervención en crisis (en
caso de ser requerido).
4.Orientación sobre entidades legales establecidas y organismos no
gubernamentales, donde acudir para solicitar apoyo y protección.
5.Referencia, interconsulta y retorno para atención especializada a un
establecimiento de salud de mayor complejidad.
6.Derivar a instancias de protección legal según el caso (Fiscalía General de la
República, Juzgados de Familia, Juzgados de Paz, Juzgados de Niñez o Juntas
de Protección de la Niñez y de la Adolescencia, Policía Nacional Civil, Ciudad
Mujer).
7.Toda persona afectada por violencia, en quien se detecte conducta
suicida,debe ser referida a un hospital para su ingreso, garantizando su traslado
y brindándole medidas de protección.
8.La atención integral en salud a las personas afectadas por violencia y lesiones
debe
realizarse evitando todo tipo de barreras (culturales, religiosas, políticas, entre
otras).
9.Promover la integración de las mujeres afectadas por violencia a los grupos de
auto
ayuda existentes en los establecimientos de salud u otros espacios municipales.
 14. ABUSO SEXUAL

El abuso sexual a niños, niñas y adolescentes es un tipo de maltrato que se da en

todas las sociedades, culturas y niveles educativos, económicos y sociales. El
maltrato infantil —físico, psicológico o abuso sexual— es toda acción u omisión que
produzca o pueda producir un daño que amenace o altere el desarrollo normal de
niños, niñas o de adolescentes, y es considerado una grave vulneración de sus
derechos.

Se entenderá como abuso sexual infantil al involucramiento de un niño, niña o

adolescente menor de 15 años en actividades sexuales no acordes a su nivel
evolutivo, es decir, al desarrollo emocional, cognitivo o social esperado para la edad.

El abuso sexual puede ocurrir con o sin contacto físico, mediante conductas que
van desde provocaciones verbales hasta violencia con penetración anal, vaginal o
bucal.

Específicamente, las actividades sexuales involucradas en el abuso sexual infantil

pueden consistir en:

◆ Contacto físico sexual en forma de penetración vaginal, oral o anal, utilizando

para ello cualquier parte del cuerpo del abusador, algún objeto o animal.

◆ El tocamiento intencionado de los genitales o partes íntimas, incluyendo los

pechos, área genital, parte interna de los mismos o nalgas, o las ropas que cubren
estas partes, por parte del perpetrador hacia el niño, niño o adolescente.

◆ Alentar, forzar o permitir al niño, niña o adolescente que toque de manera

inapropiada las mismas partes del perpetrador.

◆ Exponer los órganos sexuales a un niño, niña o adolescente con el propósito de

obtener excitación/gratificación sexual, agresión, degradación o propósitos
similares.
◆ Realizar el acto sexual intencionadamente en la presencia de un menor de edad
con el objeto de buscar la excitación o la gratificación sexual, agresión, degradación
u otros propósitos semejantes.

◆ Auto-masturbación en la presencia de un niño, niña o adolescente.

◆ Forzar a la pornografía

De igual forma, se incluyen los diversos tipos de explotación sexual comercial

infantil,entendida esta como “todo tipo de actividad en que una persona usa el
cuerpo de un niño/a o adolescente para sacar ventaja o provecho de carácter sexual
y/o económico basándose en una relación de poder, considerándose explotador,
tanto aquel que intermedia u ofrece la posibilidad de la relación a un tercero, como
al que mantiene la misma con el niño, niña o adolescente, no importando si la
relación es frecuente, ocasional o permanente”.

El abuso sexual infantil ocurre como parte de un proceso en el que una persona, al
menos 3 años mayor, ejerce poder sobre un niño o niña menor de 14 años, de
manera asimétrica, mediante manipulación psicológica, chantaje, engaño, fuerza o
basándose en un vínculo de dependencia.

FACTORES DE RIESGO

Factores del niño/niña o adolescente

Consistentemente se ha demostrado que las niñas poseen entre dos y tres veces
mayor riesgo de abuso sexual que los niños. Algunas teorías explican este hecho
porque los abusadores sexuales son mayoritariamente hombres heterosexuales.
Esta relación podría entenderse también al considerar que existe un sub-reporte del
abuso infantil en niños.

Algunos reportes señalan que la edad de mayor riesgo corresponde a la

adolescencia inicial, especialmente entre los 12 y 13 años, período en el cual, el/la
adolescente presenta algún grado de desarrollo de caracteres sexuales físicos.
Otro grupo de riesgo lo constituyen los niños, niñas y adolescentes con necesidades
especiales, particularmente aquellos con discapacidad intelectual, pues presentan
mayor sumisión y dependencia a los cuidadores, mayor confianza a desconocidos,
menor discriminación de conductas abusivas y carencia de educación sexual.

Otros elementos importantes de riesgo son: antecedentes de abuso sexual o

maltrato físico previo, desamparo afectivo producido por el rechazo o ausencia de
los padres o, bien, todo factor que anule al niño, niña o adolescente como sujeto de
derecho.

Factores familiares

Las prácticas de crianza que se traducen en desamparo afectivo del niño, niña o
adolescentes, tales como padres ausentes, madre con problemas de salud o
discapacitada, relaciones conflictivas, uso de castigo físico y violencia intrafamiliar,
constituyen factores de riesgo de abuso sexual. Concordante con lo anterior,
algunos estudios observacionales señala que los niños, niñas o adolescentes de
hogares monoparentales, así como aquellos con presencia de un padrastro en el
hogar, presentan mayor riesgo de abuso.

Las madres con antecedentes de haber sido abusadas (con presunción de baja
autoestima) evidencian menor probabilidad de identificar a posibles abusadores de
sus hijos e hijas, convirtiéndose en un factor de riesgo.
Factores socioeconómicos

La pobreza, promiscuidad, aislamiento social, desprotección emocional, así como

toda situación que produzca un ánimo depresivo bajo determinados modelos
conceptuales, pueden significar mayor vulnerabilidad

Detección: sospecha y reconocimiento

Sospecha por indicadores clínicos de abuso en la atención en salud

En la sospecha de abuso sexual es posible considerar dos tipos de situaciones:

1. Aquella en que durante la atención de salud un integrante del equipo sospeche

de abuso sexual por el relato, la sintomatología psicológica, conductual, emocional
y/o la observación directa del niño, niña o adolescente.

2. Aquella situación en que el niño, niña o adolescente es traído a consultar por la

sospecha de algún adulto no agresor (abuela, hermanos, profesores/as,
educadoras/ es, entre otros).
Reconocimiento del abuso sexual

Existen manifestaciones del abuso sexual, tanto a corto como a mediano plazo;
algunas de ellas de alta especificidad (directas) y otras de menor especificidad
(indirectas).

Las formas de presentación de las manifestaciones dependen, a su vez, de diversos

factores agrupables como propios del niño, del perpetrador, del contexto y de la
cronicidad y forma del abuso (18, 26). También es posible diferenciar
manifestaciones físicas, de aquellas de orden psicológico y/o conductual.

a) Manifestaciones del abuso sexual en el comportamiento infantil

No existen comportamientos que caractericen completa y específicamente al niño,

niña o adolescente abusado/a sexualmente, sin embargo, existen conductas
orientadoras que deben alertar al equipo.

La investigación de dichos comportamientos debe ser realizada por profesionales

entrenados.

El criterio más importante para configurar una sospecha de abuso sexual infantil es
el relato parcial o total entregado por un niño, niña o adolescente a un tercero. En
términos generales, los niños, niñas o adolescentes no reportan abusos sexuales
cuando estos no existen.

Sin embargo, este criterio de relato espontáneo, se presenta de manera poco

frecuente.

Otros elementos que siempre merecen ser estudiados, pero que poseen menor
especificidad respecto al abuso sexual son las manifestaciones conductuales y
psicológicas que varían según el período evolutivo del niño, niña o adolescente.
Desde este punto de vista, en la etapa preescolar (0 a 6 años aproximadamente),
Kendall Tackett y colaboradores indican que los síntomas más comunes son la
ansiedad, pesadillas, inhibición, retraimiento, temores diversos, agresividad,
descontrol y las conductas sexuales inapropiadas; Tackett señala que en este grupo
etario existe evidencia relativa a la presencia de trastornos somáticos tales como la
enuresis.

En los escolares (7 a 12 años de edad aproximadamente), los síntomas más

sobresalientes son el miedo, agresividad, pesadillas, problemas escolares,
hiperactividad y conducta regresiva. De acuerdo a Echeburúa y Guerricaechevarría,
en esta etapa son más frecuentes los sentimientos de culpa y vergüenza frente al
abuso. Finalmente, en los adolescentes, los síntomas más típicos son la depresión,
retraimiento, conductas suicidas o autodestructivas, trastornos somáticos,
realización de actos ilegales, fugas y el abuso de sustancias.

También es importante observar las conductas sexualizadas que pueden presentar

los niños, niñas y adolescentes. Importa señalar que los comportamientos de tipo
exitatorios (masturbación, curiosidad sexual exagerada o juegos inapropiados)
corresponden a un patrón de respuesta menos frecuente que las manifestaciones
de tipo inhibitorias.

Dado lo anterior, importa recalcar el grado de sospecha que deben mantener los/las
profesionales de la salud en la pesquisa del maltrato.

En niños y niñas menores de 10 años pueden considerarse indicadores de conducta

sexualizada:

◆ Declaraciones que indican conocimiento sexual precoz, que usualmente ocurren

de manera inadvertida o espontánea.

◆ Dibujos sexualmente explícitos.

◆ Interacción sexualizada con otras personas: agresiones sexuales a un niño o niña

menor, y/o actividad sexual con pares.

◆ Actividad sexual con animales o juguetes.

◆ Masturbación excesiva:

1. Hasta hacerse daño

2. Numerosas veces al día

3. No puede detenerse

4. Inserta objetos en la vagina o en el ano

5. Hace sonidos y gime mientras se masturba

En niños, niñas y adolescentes mayores de 10 años, pueden considerarse

indicadores de conducta sexualizada:

◆ Promiscuidad sexual.

◆ Explotación sexual comercial.

◆ Indicadores gráficos: connotación sexual, cabeza sin cuerpo, cuerpo sin la

mitad inferior, desorganización de las partes del cuerpo, uso del color rojo, auto

depreciación, fenómenos disociativos.

b) Manifestaciones físicas del abuso sexual

Los signos físicos muchas veces no se encuentran presentes, en especial bajo las
formas de abuso como voyeurismo, exhibicionismo, exposición o participación en
pornografía y toqueteos. Los signos físicos pueden estar ausentes, incluso cuando
el perpetrador reconoce haber realizado penetración (9). Algunos estudios señalan
que la objetivación del daño físico se logra en tan sólo cerca del 5% de los casos.
Al igual que en las manifestaciones conductuales, los hallazgos físicos y
sintomatológicos los podemos agrupar en específicos e inespecíficos

Dentro de los síntomas y signos específicos se señalan las lesiones genitales. Los
posibles diagnósticos diferenciales, como el traumatismo a horcajadas en niñas y el
traumatismo accidental por el cierre de pantalones o por caída del asiento del
inodoro en los niños, generalmente se acompañan de una historia clara. Las
lesiones por traumatismos accidentales son visibles externamente. En el examen
subsiguiente de las lesiones genitales, dado el número de variantes anatómicas
normales, eventuales malformaciones congénitas y la presencia de otras
condiciones médicas, resulta necesario poseer habilidades, conocimientos y
entrenamiento especial en anatomía genital, principalmente de la vulva y el himen.

Las infecciones de transmisión sexual en niños, niñas y adolescentes pre-púberes

son altamente sugerentes de abuso sexual, y de carácter patognomónico en los
casos de gonorrea y sífilis. La gonorrea se puede manifestar tanto en los genitales
como en el recto y en la boca. Otras infecciones sugerentes son infecciones
genitales por Virus Herpes Simple, Clamydia Trachomatis, Trichomoniasis,
Condiloma, Escabiosis, Pediculosis y Gardenella Vaginalis.
Anamnesis

La Asociación Americana de Pediatría (AAP) recomienda realizar la exploración

anamnésica del niño, niña o adolescente con sospecha de abuso sexual, mediante
preguntas abiertas, evitando direccionar las respuestas. De igual forma, se sugiere
postergar el examen físico, cuando este sea necesario, a un momento posterior a
la realización de la entrevista. Ocasionalmente un niño, niña o adolescente puede
relatar una historia de abuso espontáneamente, sin embargo, la mayoría de las
veces será necesario que un profesional entrenado realice las entrevistas.

Algunas guías clínicas recomiendan, cuando sea posible, realizar la entrevista al

niño, niña o adolescente en ausencia de sus padres o adultos responsables, con el
objetivo de evitar influenciar el relato. En la literatura revisada, la mayoría de los
expertos omiten la entrevista en niños y niñas menores de 3 años.

Examen físico

Respecto a la exploración física, la AAP señala que el examen debe ser realizado
evitando generar daños físicos o emocionales adicionales como la victimización
secundaria.

De igual forma, se recomienda explicar al niño, niña o adolescente el procedimiento,

previamente a su realización.

La AAP indica que la exploración física y el registro de evidencia deben ser

realizados de manera inmediata en todo caso que existan lesiones agudas
presentes o, bien, si la perpetración del abuso ocurrió dentro de las 72 horas
previas. De no ser así, se sugiere postergar el examen a la instancia más próxima
acordada, en la cual se cuente con un equipo entrenado en estos procedimientos.
Numerosas revisiones del tema señalan la conveniencia del registro exacto de las
lesiones, ya sea mediante diagramas detallados o fotografías.

En ciertos casos, la AAP recomienda sedar o utilizar anestesia general en el niño,

niña o adolescente, como, por ejemplo, en aquellos en que exista resistencia a
cooperar con el examen, cuando presenta alguna lesión aguda que debe ser
explorada o, bien, cuando sea necesaria la exploración digital de la vagina o
utilización de espéculo en niñas prepúberes (por ejemplo, ante sospecha de cuerpo
extraño). El tacto rectal es señalado como un elemento no necesario en la
valoración del abuso sexual.

Exámenes de laboratorio

En cuanto a la probabilidad del contagio de una Infección de Transmisión Sexual

(ITS), existen elementos orientadores del estudio, debiendo considerarse: el tipo de
abuso, tiempo desde el último contacto sexual, factores de riesgo propios del
abusador, síntomas o signos sugerentes, preocupación del niño, niña o adolescente
o de los cuidadores, prevalencia de las ITS en la comunidad. Algunos estudios
señalan que el 5% de los niños, niñas o adolescentes abusados sexualmente
contraen alguna ITS (19). Dado lo anterior, la AAP recomienda un screening de N.
Gonorrea, C. Trachomatis y T. vaginales mediante cultivo uretral, vaginal y
eventualmente rectal. La solicitud serología para VIH, Sífilis, Virus hepatitis B o C,
es reservada para los casos de fundada infección o bien a solicitud de cuidadores
o la víctima. La infección por Virus Herpes Simple o por Condilomas Acuminados
en la zona genital se evidencia clínicamente.

En los casos de niñas que ya presenten su menarquia se recomienda solicitar test

de Embarazo
EN EL SALVADOR

La violencia sexual contra las niñas en El Salvador, es una vieja preocupación de

las distintas instancias estatales y no gubernamentales que trabajan en la defensa
de los derechos de la niñez salvadoreña. Desde hace muchos años, se crearon
redes interinstitucionales para prevenir, atender y sancionar este tipo de violencia
de género que impacta gravemente en la vida de niñas, adolescentes y jóvenes, y
que, en la mayoría de los casos, trunca sus proyectos de vida para siempre.

Se han hecho muchos estudios para comprender la incidencia y la prevalencia con

que ocurre la violencia, ofreciendo datos cuantitativos de los casos denunciados,
pero muy poco sabemos de sus causas y determinantes específicas en una
sociedad con tanta violencia social en la que vivimos.

A partir de la preocupación y las estadísticas conocidas, solemos inferir que el

fenómeno se ha ido extendiendo y agravando, pero no hemos encontrado
estrategias de cómo enfrentarlo porque no incidimos en sus causas más profundas.
Siendo la violencia sexual una de las manifestaciones de la violencia de género más
extendida e invisible, afecta a las mujeres a lo largo de todo su ciclo vital, tanto en
el espacio público como en sus relaciones íntimas.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la violencia sexual incluye

cualquier acto dirigido contra la sexualidad de una persona y comprende situaciones
como tocamientos, roces, agresiones, acoso sexual callejero, exhibicionismo o
violaciones. A nivel mundial, 1 de cada 3 mujeres ha vivido situaciones de violencia
física y sexual y, por su propia naturaleza, es la que menos se denuncia y la que
más queda en la impunidad.

Son muchas las causas sociales, económicas, políticas y culturales que perpetuán
este tipo de violencia, y su erradicación es el mayor desafío para nuestras
sociedades machistas, pero mientras nos quedemos en la superficie de la realidad
no podremos reconocer la verdadera esencia estructural de este fenómeno.
En nuestra cultura, la sexualidad sigue siendo el tabú más perjudicial para la niñez
y la adolescencia, porque ni en la familia ni en la escuela se enfrenta directamente
y con la naturalidad del caso, y al no hablar de eso, mutilamos en ellas y ellos, una
de las facetas vitales más importantes para el desarrollo humano. La gran paradoja
radica en que es, precisamente, en la sexualidad femenina donde se concentra el
dominio machista de los hombres y donde ejercen su principal poder sobre las
mujeres. La ausencia de educación sexual para evitar su abordaje expresa uno de
los atrasos mayores en nuestra sociedad y, al mismo tiempo, la hipocresía social
más aberrante.

Algunas evidencias empíricas

Un informe de septiembre del 2018, del Comité de los derechos del Niño de
Naciones Unidas, señalaba que El Salvador es uno de los países con mayor índice
de violencia sexual contra las niñas: en los primeros 8 meses del 2017, se
reportaron 1029 casos contra niñas entre 13 y 17 años, y de estos, 769 fueron
violaciones que, en su mayoría, quedan en la impunidad. El fenómeno se ve
agravado en aquellos territorios dominados por las pandillas que, al someter a las
niñas a abusos sexuales, son consideradas como novias o esposas forzadas. Hay
casos de niñas de 10 años que ya han sido violadas por los miembros de las
pandillas y como consecuencia quedan embarazadas. Se destaca su preocupación
por el alto número de embarazos adolescentes que muchas veces son producto de
abusos cometidos en la propia familia2.

En junio 2018, la Alianza por los Derechos de la Niñez, Adolescencia y Juventud

presentó un estudio del 2016, referido a la situación de los derechos de la niñez y
adolescencia 2011-2016, evidenciando los niveles de violencia sexual cometida
contra niñas y adolescentes mujeres, principalmente por personas cercanas a su
entorno, y destacando el sub registro existente en casos de violencia sexual contra
niñas, niños y adolescentes, lo cual “limita la comprensión de la violencia sexual en
sus modalidades y formas, requiriéndose para su prevención y atención, analizar
las vivencias de las víctimas de esta conducta que, además de considerarse como
delito por los marcos normativos, es también considerada como una de las mayores
vulneraciones a los derechos de las mujeres en todo su ciclo de vida”3. En relación
con las denuncias interpuestas entre los años 2013-2017 y el éxito de los procesos
judiciales, existe una brecha importante. La mayoría de casos denunciados no han
culminado en sentencias condenatorias, generando por tanto impunidad frente a
este tipo de delitos4. Igualmente, el estudio “Maternidad y unión en niñas y
adolescentes, consecuencias en la vulneración de sus derechos”, realizado por
MINSAL y UNFPA, refleja que el 45% de las niñas entre los 10 y 17 años que
tuvieron parto en el 2012, estaban unidas cohabitando con su pareja antes de su
embarazo”5. En el 2015, un estudio realizado por el Ministerio de Salud y UNFPA
sobre embarazo adolescente, contabilizó que, entre niñas de 10 y 12 años, una de
cada dos; identificó claramente haber sido obligada a sostener relaciones sexuales.
Entre las niñas de 10 a 17 años, 5 de cada 10, expresaron haber sido obligadas a
unirse”6, y según la Encuesta Nacional de Salud (2014), “el 29.1% de mujeres que
en el período de la encuesta tenían entre 20 y 49 años se casó antes de cumplir la
mayoría de edad.

En El Salvador, según cifras oficiales, cada día, al menos 11 niñas, niños y

adolescentes son víctimas de violencia sexual. Como en muchos otros países, no
conocemos la verdadera dimensión del problema debido al subregistro de abuso y
agresiones sexuales que no se denuncian por desconocimiento, desconfianza de
las instituciones, miedo, o vergüenza.

El problema es más acuciante para niñas, si se toma en cuenta que 6 de cada 10

víctimas que denunciaron delitos contra la libertad sexual en El Salvador en 2018,
fueron niñas y adolescentes mujeres.

Esto demuestra que existen retos importantes en el acceso a la justicia, que deben
ser superados con urgencia a través de múltiples acciones, tales como la
armonización de la legislación nacional a los estándares internacionales; la creación
de mecanismos amigables de consejería y denuncia; la sensibilización a padres,
madres y cuidadores para establecer una comunicación efectiva con sus hijos e
hijas que les permita detectar el abuso sexual; el fortalecimiento de las instituciones
responsables y la coordinación del Sistema Nacional de Protección para dotar a las
autoridades (Policía, Fiscalía, jueces, Juntas de Protección, sector salud) de
recursos para identificar, investigar y aplicar la ley efectivamente; y fortalecer los
servicios integrales para la atención a víctimas.

Según especialistas del Centro de Desarrollo Infantil de la Universidad de Harvard,

cuando las niñas y niños enfrentan adversidades como la violencia sexual, da lugar
a la aparición de estrés tóxico, el cual puede incidir en cambios permanentes en la
estructura y funcionamiento cerebral, con efectos mentales, emocionales y físicos
debilitantes de por vida, que pueden no manifestarse hasta la edad adulta.

La violencia sexual tiene otros efectos como aumentar el riesgo de lesiones, de

contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, sufrir problemas de salud
mental y retrasos en el desarrollo cognitivo, tener un rendimiento escolar deficiente
y abandonar la escuela, tener un embarazo precoz y sufrir problemas de salud
reproductiva, erosionando la capacidad productiva de las generaciones futuras y
teniendo impactos en costos de salud equivalentes a 2.5% del PIB, como muestra
la evidencia.

En las vísperas de la conmemoración del 30 aniversario de la ratificación de la

Convención de los Derechos del Niño por El Salvador, es importante celebrar los
avances de la legislación salvadoreña para velar por los derechos de las niñas,
niños y adolescentes. No obstante, es también necesario hacer una revisión y
armonización de los protocolos, reglamentos y códigos que pueden presentar
vacíos o dar lugar a interpretaciones diversas que atentan contra la protección de
las niñas, niños y adolescentes víctimas de violencia.

Para realizar esta visión y lograr una incidencia duradera y sostenible en las vidas
de todos los niños, niñas y adolescentes salvadoreños, es condición indispensable
que todos los sectores de la sociedad se unan en este esfuerzo.
BIBLIOGRAFIA

➢ Guías clínicas para la atención hospitalaria del neonato.

➢ (s.f.). En Nelson, Tratado de Pediatría, 21 Ed, Cap. 97 "Patrones de Herencia

Genética" (págs. 640-645).

➢ UNICEF. (s.f.). Las Anomalías congénitas. Cómo prevenirlas, reconocerlas,

tratarlas y acompañar a las familias. Obtenido de
https://www.unicef.org/argentina/media/8131/file

➢ “La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los

pulmones. Estos están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos,
que —en las personas sanas— se llenan de aire al respirar”.

(OMS, 2022).

➢ “El asma es una enfermedad que se diagnostica y trata menos de lo que

debiera, en particular en los países de ingreso bajo y mediano-bajo”

(OMS, OMS, 2022)

➢ MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR. (2021). Guías clínicas de

Pediatría. El Salvador,San Salvador.

➢ MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR . (2017). Lineamientos técnicos

para la prevención y control de la Rabia. El Salvador, San Salvador.

➢ Benitez, M. T. (s.f.). Guia para padres sobre la prevencion no intencionada

en la edad infantil , págs. 116-132.
➢ MINSAL. (2019). Lineamientos técnicos de atención integral en salud de las
personas afectadas por violencia. Obtenido Febrero 27, 2022, desde
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientosatencioninte
gralpersonasafectadasviolencia2019.pdf

➢ https://www.minsal.cl/portal/url/item/aaa27720f363a745e04001011e011120.
pdf

➢ https://www.uls.edu.sv/sitioweb/component/k2/item/849-la-violencia-sexual-
en-el-salvador-desnuda-la-hipocresia-de-su-sociedad

➢ https://www.unicef.org/elsalvador/comunicados-prensa/la-marca-imborrable-
de-la-violencia-sexual-en-los-ni%C3%B1os-y-ni%C3%B1as