ANEXO N° 6 DOLOR AGUDO

Recomendaciones de manejo de pacientes con Morfina neuroaxial

El uso de morfina (opioides) neuro axial es un herramienta más en el manejo del dolor agudo en
pacientes postoperados.

Este documento anexo al protocolo de Dolor agudo, detallará el manejo de morfina Neuro axial
(Espinal o Peridural) en el uso para pacientes sometidos a cirugías, dado que el uso de Morfina
intratecal o epidural en dosis única tiene una excelente efecto analgésico de larga duración de
hasta 24 horas. Sin embargo tiene complicaciones potenciales derivadas de la migración del
medicamento en el LCR; fundamentalmente sedación, depresión respiratoria y nauseas más
vómitos. Dichas complicaciones son dependientes de su dosis, siendo infrecuentes en dosis baja
que para uso intratecal son de 100-300 microgramos (Evidencia A1E, Anesthesiology, Metanalisis,
guía práctica de administración opioides Neuroaxial 2016, Rev Chil Anest 2014; 43: 226-234). Sin
embargo se ha demostrado que en minidosis 1 microgramos por kg de peso ideal, se consigue un
buen efecto analgésico con complicaciones aún más infrecuentes.

Indicaciones:

Cesáreas

Histerectomías

cirugía abdominal abierta

cirugías traumatológicas

cirugías urológicas

En General pacientes con procedimientos abdominales bajos o pelvianos que se ven beneficiados
con una buena analgesia neuroaxial.

Precauciones:

La recomendación internacional es que en pacientes ASA I o Asa II, los riesgos con microdosis son
excepcionales, sin embargo hay que tener precaución en los siguientes pacientes, que son
Categorizados como de Alto Riesgo, de acuerdo a sus comorbilidades y/o factores del
perioperatorio.

Factores del Paciente para un alto riesgo de depresión respiratoria.

 Obesidad Mórbida (IMC>40%)

 Historia de Apnea del Sueño
 Diabetes Mellitus ASA III
 Pacientes añosos (evaluación clínica por anestesiólogo)
  Pacientes con Enfermedades pulmonares no tratadas o
descompensadas.
 Uso de opioides o sedantes
 Comorbilidad Cardiopulmonar ASA III
 Comorbilidad Neurológica ASA III

Factores del Perioperatorio para un alto riesgo de depresión Respiratoria

 Anestesia General
 Uso concomitantes de Sedantes Ejm Benzodiacepinas
 Administración de Sulfato de Magnesio (Embarazadas)
 Uso de Opioides intravenosos Perioperatorio (ejm. metadona)
 Depresión Respiratoria en Unidades de Recuperación Anestésicas

Uso de Opioides en el Neuroeje

Puede ser intratecal o peridural, la monitorización dependerá del Opioide usado, la dosis y la vía.
La Morfina intratecal o peridural por ser hidrosoluble atraviesa menos las membranas plasmáticas
y eso significa que dura más tiempo en el SNC , por esta misma razón es que se prefiere para una
analgesia de larga duración al compararlo con el fentanilo.

Efectos secundarios mas importantes :

1- Depresión respiratoria: se estima una incidencia entre 0,07-0,49% , siendo similar a la tasa
de administración de morfina parenteral (>1%). El principal motivo es la difusión rostral a
través del LCR y es un efecto dosis dependiente.

Definición de depresión respiratoria:

Frecuencia respiratoria <10 por minuto
Saturacion arterial de oxigeno<90%
Hipercapnia > 50 mmHg

Tratamiento :
Oxigeno suplementario : debe ser suministrado en caso de alteración del nivel de
conciencia, hipoxemia o signos de depresión respiratoria hasta que el paciente este alerta.

Agentes reversores de opioides:

Naloxona: 0.04 mg EV
En caso de depresión respiratoria severa se debe iniciar maniobras de reanimación y
siempre avisar a anestesiólogo de turno.
 2- Retención urinaria :

Se recomienda sondaje vesical si no hay micción espontanea a las 6 hrs postop

3- Nauseas y vomitos postoperatorios: incidencia global tras opioides intratecales es de hasta

un 30% siendo dosis dependiente y similar tras su administración EV.

Tratamiento: Ondansetron 4mg EV

Droperidol 0.625 mg EV

4- Prurito: el prurito suele ser multifactorial. El tratamiento con naloxona revierte el prurito
así como también la analgesia producida por el opioide.
Se recomienda el uso de clorfenamina 10 mg ev

Factor de riesgo intratecal peridural Recomendación de monitorización

Ninguno, paciente sano, IMC normal
Factores de riesgo del paciente:
Comorbilidad cardiopulmonar o
neurológica, obesidad con IMC >40
kg/m”, Sospecha o diagnóstico de
SAHOS
Uso crónico de opioides
Enf cardiovascula, diabetes
Factores de riesgo Peri operat.
Anestesia general
Suplementación de opioides EV
Uso de sedantes adicionales
Uso de magnesio
Desaturación en recuperación
respiratoria postoperatoria
< 0.05 < 1 mg No requiere monitorización adicional a
las usadas habitualmente en los
pacientes postoperados.
>0.05 y >1 y >3 Vigilar Frecuencia respiratoria y
<0.150 mg sedación cada 2 hrs por las primeras 12
hrs.
>0.15 mg >3mg Recomendaciones ASA/ASRA:
1) Frecuencia respiratoria cada
una hora las primeras 12 hrs y
cada 2 hrs hasta completar 24
hrs postop
2) Considerar modalidades de
monitorización adicional como
oxímetro de pulso continuo.
< 0.05 mg < 1 mg No requiere monitorización adicional a
las usadas habitualmente en los
pacientes postoperados.
>0.05 mg > 1mg Recomendaciones ASA/ASRA:
1) Frecuencia respiratoria cada
una hora las primeras 12 hrs y
cada 2 hrs hasta completar 24
hrs postop
2) Considerar modalidades de
monitorizacion adicional como
oxímetro de pulso continuo.
RESUMEN DE USO DE MORFINA PERIDURAL

DOSIS FACTOR RIEGO MONITORIZACION

< 1 MG NO NO
SI NO
1-3 MG NO FR C/2 HRS (12)
SI ASA/ASRA
> 3 MG NO Y SI ASA/ASRA

RESUMEN DE USO DE MORFINA INTRATECAL

DOSIS FACTOR RIESGO MONITORIZACION

< 0,05 MG NO Y SI NO
0,05-0,150 NO FR C/2 HRS (12)
0,05-0,150 SI ASA/ASRA
>0,150 NO ASA/ASRA
>0,150 SI ASA/ASRA

RECOMENDACIÓN DE LA ASA/ASRA
 LA RECOMENDACIÓN INICIAL PARA PACIENTES DE MENOR RIESGO ES SALA COMUN EN
MINIDOSIS Y SOLO FRECUENCIA RESPIRATORIA CADA 2 HORAS LAS PRIMERAS DOCE
HORAS DE ADMINISTRADA LA MORFINA EN DOSIS DE MAYOR A 50 Y MENOR DE 150
MIGROGRAMOS INTRATECAL Y DE 1-3 MG PERIDURAL, DE LAS CUALES LAS PRIMERAS
CUATRO ESTÁ EN PABELLÓN Y RECUPERACIÓN DE ANESTESIA, POR TANTO SIGNIFICA TRES
MEDIDAS DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EN SALA. NO SE REQUIERE MONITORES.
 EN CASO DE PACIENTES DE RIESGOS, LA MONITORIZACIÓN ES CADA UNA HORA DE FR,
OXIMETRIA CONTINUA CADA UNA HORA LAS PRIMERAS 12 HORAS. LUEGO CADA 2 HORAS
LAS SIGUIENTES 12 HORAS. (en algunos lugares se utiliza la Capnografía por sonda nasal )

Es la Gestión del Cuidado y la Centralización de camas quien debe de disponer de los recursos
necesarios para que el paciente se dirija a una cama básica o Media (Ex Aguda), de acuerdo
fundamentalmente de su RRHH. Es el medico Anestesiólogo quien clasifica al paciente y lo
categoriza como alto riesgo, y es el quien debe de informar de su indicación y enfermería buscar
los recursos necesarios de acuerdo a esta recomendación. Y queda claro que el uso por si sola de
Morfina del Neuroeje no es una condición necesaria y exclusiva para ingreso a una cama de UTI.
Bibliografia:

1- Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory

depression associated with neuraxial opiod administration: an updated report by the
american society of anesthesiologist task forcé on neuraxial opiods and the american
society of regional anestesia and pain medicine. Anesthesiology, V 124, n°3 2016.
2- Hindle A, intratecal opiods in the management of acute postoperative pain. Critical care &
pain 2008. 8 (3)
3- Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-
analysis. Anaesthesia 2009, pag 643-651
4- ladha ks, kato r, tsen lc, bateman bt, okutomi t. a prospective study of post-cesarean
delivery hypoxia after spinal anesthesia with intrathecal morphine 150μg. int j obstet
anesth. 2017;32:48–53
5- gupta k, nagappa m, prasad a, et al. risk factors for opioid induced respiratory depression
in surgical patients: a systematic review and meta-analyses. bmj open. 2018;8:e024086.
6- Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement: Monitoring
Recommendations for Prevention and Detection of Respiratory Depression Associated
With Administration of Neuraxial Morphine for Cesarean Delivery Analgesia Jeanette R.
Bauchat, MD, MS,* Carolyn F. Weiniger, MBChB,†. Anesthesia-Analgesia August 2019 •
Volume 129 • Number 2 pag 458-474.