Nuevo Hospital de Río

Cuarto NHRC
Servicio Anestesiología Protocolo de analgesia postoperatoria con opiáceos intratecales

Revisión Abril 2022

1- Objetivo

Asegurar pautas de analgesia postoperatoria uniformes basada en el uso de opiáceos

intratecales a fin de minimizar el impacto doloroso y optimizar la recuperación del paciente de una
manera segura y eficiente.

2- Alcance

a) Responsables del Cumplimiento: Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP).

b) Áreas y Puestos que intervienen: Servicio de Clínica Médica - Servicio de Anestesiología –

Servicio quirúrgico de cabecera. Médicos Staff y residentes.

c) Mecanismos de Control: Visitas diarias – Planilla de seguimiento de pacientes bajo cuidados de

la UDAP.

3- Descripción del Proceso

El presente procedimiento deberá realizarse bajo monitoreo mínimo estándar y condiciones de

ayuno preestablecidas. A continuación, se detallan lineamientos específicos de estas prácticas que se
deberán tener en cuenta:
 Valoración preoperatoria - Check List
o Se verificará:
 Consentimiento del paciente
 Nombre del paciente
 Lado a operar (marcar)
 Procedimiento quirúrgico a realizar
 En caso de estar bajo tratamiento anticoagulante o de heparinoprofilaxis
chequear hora de última colocación y pruebas de hemostasia pertinentes.
A saber:
 Pruebas optimas previas a la punción: Kptt 30-45 seg, TP Quick 90 al
100%, Plaquetas > 100.000 por ml
 Heparino profilaxis: Clexane 0,5 mg/kg cada 24 hs SC o Heparina no
fraccionada (Heparina sódica) 5000 UI SC cada 12 hs. En contexto de
función renal normal se realizará la punción cumplidas las 12 hs. Se
deberá esperar 6 hs una vez realizada la punción antes de reiniciar
con medicación tromboprofiláctica.
 Anticoagulacion: se deberá esperar 24 hs previo a la punción (en
contexto de función renal normal). Se deberá esperar 6 hs una vez
realizada la punción antes de reiniciar con medicación
antitrombótica.

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 Material
o Opiáceos:
 Morfina sulfato: debido a su farmacocinética será el opiáceo de elección. La
dosis a implementar será en a criterio del anestesista actuante teniendo en
cuenta el impacto doloroso de la cirugía en cuestión y los factores de riesgo
de depresión respiratoria (Anexo 1). Pudiendo elegir, en base a lo expuesto
anteriormente, si es necesario cursar el postoperatorio en una unidad cerrada
para un monitoreo más estricto.
 Se recomienda no superar los 400 mcg de morfina sulfato

o Medidas de barrera completa: gorro, bata, barbijo y guantes estériles.

o Aguja Raquídea:
 Aguja espinal tipo Whitacre 27G (de preferencia)

 Ejecución

El bloqueo neuroaxial deberá realizarse preferentemente bajo sedación superficial

(ansiólisis) manteniendo una técnica aséptica, previo a la inducción anestésica (en caso de usarse en
forma concomitante con anestesia general).
El sitio de punción, abordaje y dosis inicial de morfina sulfato quedara a criterio del
anestesista actuante.

Se recomienda: anestesia local del sitio de punción con lidocaína 2% - abordaje mediano.

 Analgesia complementaria durante el postoperatorio inmediato:

o Paracetamol 1g VO cada 8 hs (una vez restablecida la vía oral); considerar la forma EV
en caso de dolor no controlado (EVN > 3)
o La adición de AINEs se hará teniendo en cuenta factores de riesgo para insuficiencia
renal (Anexo 2), pudiendo adicionar al esquema: Ketorolac 30 mg EV cada 8 hs
(máximo 2 días) o Diclofenac 75 mg cada 12 hs – Esquema alternativo (de menor
nefrotoxicidad): Dipirona (1 gr cada 8 o 6 hs).
Poblaciones especiales:
 Ancianos (> 65 años): reducir un 50% la dosis total (Dipirona 4 gr - Ketorolac
90 mg/día – Diclofenac 150 mg/día) y/o espaciar intervalos.
 Insuficiencia renal no terminal:
 Clearence calculado < 50 ml/h: evitar el uso de estos medicamentos.
 Clearence calculado > 50 ml/h: Restringir el uso o en caso de EVN >
3 a pesar de un correcto funcionamiento de la técnica analgésica
principal (catéter peridural, bloqueo regional continuo, morfina
intratecal) reducir un 50% la dosis total (Dipirona 4 gr/día - Ketorolac
90 mg/día – Diclofenac 150 mg/día)
o Opiáceos (morfina o tramadol): su utilización debe ser en extremo cuidadosa debido al
riesgo de depresión respiratoria. En caso que su uso sea necesario se recomienda:

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 Monitoreo de frecuencia respiratoria y nivel de sedación (Escala de Ramsay –

Anexo 3) cada 15 min durante 2 hs.
 Optimizar esquemas analgésicos alternativos.
 No dejar opiáceos reglados a horario.
 En caso de dolor de difícil manejo (EVN > 7 a pesar de un esquema analgésico
acorde) considerar traslado a unidad cerrada o técnicas analgésicas
alternativas.
 Medicación concomitante
o Profilaxis para nauseas y vómitos: debido a la elevada incidencia de nauseas y vómitos
postoperatorios que se asocian a este esquema analgésico se recomienda considerar
continuar con medicación antiemética durante la internación en aquellos pacientes con
riesgo moderado a alto. (Anexo 4 – Score de Apfel)
 Ondasentron 4 mg EV cada 8 hs por 24 hs como monoterapia o en
combinación con Dexametasona 4 mg EV cada 12 hs de ser necesario.

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4- Anexos

Anexo 1

Anexo 2

FACTORES DE RIESGO PARA INSUF. RENAL AGUDA

Edad > 66 anos
HTA
Aterosclerosis
Enfermedad glomerular previa o insuficiencia renal cronica
Volumen intravascular disminuido: ya sea real (Ej: hemorragia, perdidas gastrointest,
diureticos) o disminucion de volemia arterial efectiva (Ej: cirrosis, insuf. cardiaca )
Uso de IECA o ARA II
Uso concomitante de IECA o ARA + Diuretico + AINEs ("triple whammy")

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Anexo 3

Anexo 4

SCORE DE APFEL
Factor de riesgo Puntos Riesgo Puntos
Sexo femenino 1 BAJO 0-1
No fumador 1 MODERADO 2
APP de cinetosis o NVPO 1
Uso de opioides 1 ELEVADO 3-4

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