Código

REPORTE DE INCIDENTES Ver

Fecha

PROYECTO:

AREA: FECHA : HORA:

(Lugar donde ocurrio)

REPORTADO POR
NOMBRE: FIRMA:

SITUACIÓN OBSERVADA
PERSONA QUE REPORTA

CAUSA INMEDIATA (¿Porqué ocurrio?)

COMUNICADO A:

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

TIPO DE INCIDENTE:

ACCIDENTE ACCIDENTE CUASI DAÑO DAÑO FALLA SITUACION

CTP STP ACCIDENTE MATERIAL AMBIENTAL OPERACIONAL EMERGENCIA

AMBITO AFECTADO POTENCIAL DE GRAVEDAD ACCIÓN A SEGUIR

PERSONAS ALTO NO APLICA

(DAÑO A LAS PERSONAS
INSTALACIONES DETENCION DEL PROYECTO
DAÑO AMBIENTAL SIGNIFICATIVO MEJORA INMEDIATA
PERSONA QUE EVALUA

EQUIPO MENORES/
DAÑO A LA PROPIEDAD POR MAS (LEVE)
HERRAMIENTAS
DE $1 MILLON)
EQUIPOS MAYORES MEDIANO INFORME DEL SUPERVISOR
(DAÑO MATERIAL
VEHICULOS DAÑO AMBIENTAL NO APLICA
INTERRUPCION DE ACTIVIDAD
AMBIENTE ATENCION 1° AUXILIOS)
LEVE MEJORA INMEDIATA
PROCESO (DAÑO MATERIAL MENOR (LEVE)
DAÑO AMBIENTAL PUNTUAL
RETRASO ACTIVIDAD) INFORME DEL SUPERVISOR

DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN A SEGUIR

ACCION CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA RESPONSABLES FECHA SEGUIMIENTO

CERRADO POR
CIERRE
MASSO
CIERRE
MASSO
NOMBRE: FECHA: FIRMA: