Reverso

GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Código : F-GSSO-17

REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES E INCIDENTES (RACI)

TIPO DE EVENTO: ACTO SUBESTANDAR CONDICIÓN SUBESTANDAR INCIDENTE UNIDAD MINERA

Empresa Reportante: Reliquias
Empresa Responsable: Caudalosa
Supervisor Responsable del Seguimiento: Doritas
BLANCO: SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL MEDIO FINANCIERO
(Acc. Personal) (Enfermedades) AMBIENTE (Acc. Material)

POTENCIAL DE PÉRDIDA
FRECUENCIA
PRÁCTICAMENTE IMPOSIBLE RARO QUE SUCEDA PODRIA SUCEDER HA SUCEDIDO COMÚN
QUE SUCEDA (E) (D) (C) (B) (A)

SEVERIDAD
CATASTRÓFICO MORTALIDAD PERMANENTE TEMPORAL MENOR
(1) (2) (3) (4) (5)

NIVEL DE RIESGO
(Frec. X Sev.)

LUGAR EXACTO DEL EVENTO EMPRESA FECHA HORA

DESCRIPCION DEL EVENTO

INDIQUE EL ACTO SUBESTANDAR (Ver la lista en el reverso)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

INDIQUE LA CONDICIÓN SUBESTANDAR (Ver la lista en el reverso)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

INDIQUE INCIDENTE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TRABAJO DE ALTO RIESGO CON EL QUE SE RELACIONA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

ACCIONES INMEDIATAS REALIZADAS RESPONSABLE FECHA

1-

2-

3-

ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA

1-

2-

3-

TRABAJADOR REPORTANTE EMPRESA OCUPACIÓN FIRMA

SUPERVISOR A CARGO DE LEVANTAR LA OBSERVACION EMPRESA FIRMA

¿Requiere investigacion y analisis de causas? Original: Para el supervisor responsable de área.

SI No Copia: Para el trabajador reportante. N° 00000001

El presente no excluye la elaboración de un reporte preliminar en caso de acidente.