Oftalmología Los Calientes

Clase N°14:

SEMIOLOGÍA DEL FONDO DE OJO😊

OBJETIVOS😊:

Describir un fondo de ojo

normal: Es importante saber
distinguir un fondo de ojo
normal y uno patológico y en
caso sea patológico lo
referimos con un oftalmólogo.
Describir cuales son los
hallazgos patológicos más
frecuentes del fondo de ojo.
Describir cuales son los
cambios específicos que se
producen en la retina de un
paciente con HTA o con
retinopatía diabética.
Explicar mecanismos de
pérdida visual por retinopatía
diabética.
Explicar la importancia del
control de la diabetes, es importante por las complicaciones vasculares que va
producir la diabetes no solo a nivel retinal, sino también a nivel renal, y todas aquellas
complicaciones que se producen en un Px que no controla adecuadamente su
diabetes.
Enumerar cuales son los tratamientos posibles de la retinopatía diabética y sus
indicaciones.
No colocamos como objetivo el tratamiento de la retinopatía hipertensiva, porque el
manejo de la Retinopatía hipertensiva es más cardiológico o cardiovascular y no tanto
un tratamiento con el oftalmólogo.
 Finalmente, explicar con qué frecuencia se debe derivar a un paciente diabético para
control por el oftalmólogo, es un dilema que tenemos en los hospitales con los
endocrinólogos, no nos ponemos de acuerdo cuando derivar a un paciente diabético y
de acuerdo a eso poder tener un resultado. Entonces algunos recomiendan cuando ya
tienen su resultado de diabetes se debe pedir una interconsulta para ver como esta su
visión en ese momento que se diagnostica la diabetes; ver si está desarrollando
retinopatía diabética es importante otros endocrinólogos no lo recomiendan y ya
cuando recién empieza a tener falla renal se acuerdan que la retina también puede
tener un daño y recién derivan al oftalmólogo para un fondo de ojo y se asume si hay
una falla renal lo más probable es que los cambios microvasculares a nivel retinal
deben estar igual o peor que el riñon por lo cual nosotros no podemos hacer mucho
porque ya la retinopatía diabética estar en un estadio terminal, entonces esto vamos a
conversar y ver cuando es recomendable hacer la interconsulta a oftalmología.

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Entonces este es un fondo de ojo
izquierdo normal y lo que
normalmente nosotros tenemos
que distinguir en el fondo de ojo es
(cuando hagamos un informe de
fonde ojo):

 Primero va a describir
como se encuentra el
disco óptico:
o La estructura que
viene a ser el inicio
del nervio óptico
que tiene un color
medio rosado
o Los bordes tienen
que ser netos y bien definidos
o Una excavación que está en la parte central en forma de riñoncito que debe
ser menor al 50% de todo el disco óptico
o De paso ver cómo está la distribución de los vasos sanguíneos que salen de
esa excavación y si los vasos salen en posición vertical o se tienden a
lateralizar es en una condición patológica
 Luego de describir el disco óptico continuo con el oftalmoscopio y empiezo a hacer un
barrido hacia la arcada temporal superior y me voy por la vena y luego regreso por la
arteria hacia el disco óptico
o Veo la relación arteria vena, normalmente esa relación arteria vena debe ser
de 2 a 3 que significa que la arteria es 2 veces a diferencia de la vena que es 3
veces mas gruesa
o El color la arteria es un poco más pálida, en cambio la vena es más oscura (en
la imagen se ve que la vena es más oscura y gruesa que la arteria y la arteria es
un poquito menos gruesa y menos oscura)

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Igual, vean el recorrido de la vena temporal inferior hasta la periferie, de ahí regresa con la
arteria temporal inferior hasta llegar al disco óptico y lo mismo pasa en la zona nasal superior y
en la zona nasal inferior.

Entonces se ve: disco óptico, vasos sanguíneos y me voy a dos diámetros de disco y vemos la
mácula, esta siempre se va encontrar en la zona temporal, por eso las arterias temporales
superior e inferior están como “abrazando” la región macular; esta zona es más ocura, por eso
se llama mácula o mancha  fondo de ojo normal de un ojo izquierdo.

Fondo de ojo patológico

Alteraciones de:

 Nervio óptico: por eso me detuve en el disco óptico.

 Vasos retinales: cuando se rompe esa relación de arteria vena de 2:3 o 3:4.
 Retina:
 Exudados: depósitos blanco amarillentos.
 Hemorragias: prerretinales, subretinales, hemorragias en llama, puntiformes.
 Infiltrados retinales: esto normalmente se ve en procesos infecciosos como en
toxoplasmosis, toxocariasis.
 Cicatriz retinal: se puede presentar en la región macular.

Papila óptica:
 Si el color es rosado a nivel de
la papila óptica es normal,
pero si es blanquecino es una
condición patológica.
 Si el tamaño de la excavación
es menos de la mitad del
diámetro de disco o menos del
50%  normal. Pero si es
mayor al 50% es anormal.
 Los márgenes tienen que ser
bien definidos, netos y planos  disco óptico normal. Pero cuando los bordes están
sobre-elevados, difusos, irregulares, puede ser una condición de anormalidad en el
borde de la papila óptica

Color:
 No es lo mismo tener uno
rosadito que otro
blanquecino, por ende, hay
que hacerle un fondo de ojo
patológico a la imagen
blanquecina y en la rosadita
sería un fondo de ojo normal
porque las excavaciones y los
bordes están bien definidos;
en cambio, en el patológico,
esa palidez del disco óptico

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no permite diferenciar los vasos….…en la imagen que está a la izquierda si fuera un
fondo de ojo normal, porque la excavación y los bordes están bien definidos, los vasos
están verticales; en cambio en la imagen de la derecha esa palidez del disco óptico no
permite diferenciar como están saliendo los vasos sanguíneos ni ver la excavación, por
ejemplo, una atrofia óptica.

EXCAVACION:
o Normal: 0.3 o 0.4%
o Anormal: que es casi del tamaño del disco óptico, no en su totalidad. Los
vasos sanguíneos se están lateralizando, lo que se conoce como “vasos en
bayoneta”, no salen verticales, se puede ver como si fuera una M  lo mas
probable es que me indique que sea una neuropatía óptica glaucomatosa.
TAMAÑO:
o Normal: <1/2 DD (1.5mm)  en teoría si uno pone una regla en el diámetro
del disco óptico es 1.5 mm, entonces cuando uno esta en la parte interna del
ojo y uno quiere describir una lesión, el único punto de referencia es el disco
óptico (se proyecta por ejemplo 1 diámetro de disco que sería igual a
1.5mm, pero si por ejemplo es a 4 diámetros de disco seria
aproximadamente a 6mm) nos sirve para tener una referencia, por ejemplo,
si describen que la macula está a 2 diámetros de disco entonces se puede
decir que esta localizada a uno 3 mm respecto al disco óptico.
o Anormal: >1/2 DD
 Eso es aproximadamente, porque no todos tenemos el diámetro de disco
perfectamente circular otros lo tienen ovoide, un poco más vertical que
horizontal. Pero ello ya es característico de cada paciente.

Y finalmente los bordes:

Bien definidos y delimitados

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Bordes sobrelevados, difusos, irregulares (da la idea de un edema de la papila óptica)

 Si compromete a un solo ojo

 Si compromete a ambos ojos
Ello me dará indicios de la condición que está llevando a esta papila óptica
patológica por tener los bordes sobrelevados, difusos e irregulares.

¡Tener cuidado con esos tres patrones!

1. Color
2. Excavación
3. Bordes
De la papila óptica

EVALUACION DE LOS VASOS SANGUINORETINALES

NORMALMENTE irradian o salen del nervio óptico

Salen en una posición

vertical
Tienen una división
dicotómica, van de la mano
la arteria y la vena
Hay una vena por cada
arteria.
La relación VENA: ARTERIA
es de 3:2
Ello significa que la vena es
más gruesa y más oscura y la
arteria es menos gruesa
respecto a la vena y un
poquito más clara o
transparente respecto a la
vena.
El pulso venoso es una condición de normalidad que se da en el 80% de todos los
pacientes, no porque tenga pulso venoso, tengo una condición patológica.

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En la imagen se ve como tanto la vena temporal superior e inferior que son gruesas y
oscuras, van por la periferie y regresan por la arteria temporal superior e inferior que son
delgadas y menos oscuras.

Igual se hace la división en la zona nasal superior e inferior.

 SIEMPRE HAY QUE mantener esa relación arteria vena y VER LA CONSTITUCION
DE LOS VASOS. Porque hay un momento en que esos vasos se hacen más
delgados y ya me está indicando que hay una condición patológica.
Vasos retinales normales
 Más delgados y ya me
indica que hay una
condición patológica o
en el cruce que se da
(cruce arteriovenoso)
hay una condición
patológica, que está
asociado por ejemplo a
pacientes con
retinopatía
hipertensiva donde
puedo ver otras condiciones como hilos de cobre, hilos de plata que me indica
alteración patológica probablemente hipertensión arterial sistémica
 Los vasos retinales anormales presentarán lo siguiente:
Reflejos anormales. Los cuales son como vainas alrededor de los vasos, tanto
en la vena como en la arteria medias blanquecinas y por eso se conocen como
hilos de cobre o de plata
Estrechamientos arteriovenosos. Cuando se cruzan arteria con venas se
produce un aplastamiento de la vena sobre la arteria que me llevará a cruces o
estrechamientos arteriovenosos anormales que es frecuente también en la
retinopatía hipertensiva
Envainamiento vascular. Que es un engrosamiento de los vasos, aparte de
hacer un estrechamiento
A veces podemos observar placas de ateromas de coloración
blancoamarillenta en el recorrido de la vena
Y a veces formación de neovasos retinales están asociados en cuadros como
degeneración macular
Lesiones típicas
 Hilo de cobre: donde alrededor de los vasos
sanguíneos uno ve como un engrosamiento,
evainamiento de color cobrizo.

 Cuando tiene coloración blanquecina alrededor de los

vasos sanguíneo: Hilos de plata

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 Cruce arteriovenoso anormal. Normalmente en
un cruce arteriovenoso normal, la arteria y pasa
por debajo la vena, se ven ambos en su
integridad completa, en cambio, cuando hay
una alteración se llega a ver que la vena que
está viniendo forma como si fuera un reloj de
arena porque encima está pasando la arteria
como dos puntas de lápiz recién raspadas que
se ven las puntas unidas. Esta también es una condición de retinopatía
hipertensiva
Envainamiento vascular
 Viene a ser esa coloración
medio amarillenta
alrededor de los vasos
sanguíneos, como una
mancha alrededor de la
vena temporal inferior
(flechas negras) que me
indican que
probablemente algo está
pasando
 A la derecha tenemos otro envainamiento vascular, en esta rama periférica de los
vasos retinales y además tiene microhemorragias puntiformes como se ve en la
imagen y que es una condición patológica.

placas ateromatosas los famosos ateromas como

si fueran un arosariamiento venoso o en forma
de salchicha que son condiciones patológicas a
nivel de los vasos retinales.

Los neovasos que es una condición patológica en donde se empiezan a formar vasos como si
fueran en ramas dentro o cerca del disco
óptico que nos hace sospechar procesos de
hipoxia o anoxia en esta zona por lo cual por
fenómenos vasculogenicos se produce vasos
sanguíneos anormales tratando de compensar
el consumo de oxígeno a nivel retinal.

Exudados retinales

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Exudados algodonosos o
blandos: se ven manchas
blancas como si fueran esas
bolas de azúcar de las ferias,
de bordes irregulares, color
blanquecino y dispersas que
ya me están indicando una
condición patológica en el
fondo de ojo del paciente
además de tener hemorragias
puntiformes en toda la región
macular y en la región de la arcada temporal inferior, además también en la imagen
llama un poco la atención el disco óptico porque al parecer tiene el 60% a 55%
respecto al disco óptico y en donde los vasos no están saliendo verticales sino
empiezan a lateralizarse como si fuera un glaucoma neovascular

Exudados duros: a diferencia de los

blandos son de coloración
amarillenta y bien delimitados y esto
son debido a productos de
exudación de forma lipídica

Hemorragias retinales:

Pueden ser:

 Subhialoideas: significa que esta debajo de la hialoides

 Superficiales o en llama
 Manchas de Roth
 Profundas o puntiformes
 Subretinales
 Vítreas

Entre las más frecuentes están las hemorragias vítreas que es una complicación de los
pacientes con retinopatía diabética.

Esta es una imagen de una hemorragia subhialoidea

grande y se puede ver porque tiene una línea horizontal
que delimita muy claramente esa hemorragia, cuando
uno uso un tipo de examen llamado angiografía o retina
angiografía fluroseinica se ve con la luz verde como esta
ese nivel hemático….

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 …examen llamado retino angiografía fluoresceínica se va ver con la luz verde cómo esta
ese nivel hemático que se va intentar de sacar. Solo lo que quiero que vean los tipos de
hemorragias que no son condiciones normales.
 También se pueden observar unas hemorragias puntiformes dispersas a nivel del
resto de la retina (flechas).

 En las siguientes imágenes tenemos las hemorragias superficiales o “en llamas”, que
parecen pincelaciones que estarían saliendo del disco óptico. Esto fundamentalmente se
produce en obstrucciones de la vena central de la retina. En la imagen de la derecha
podemos ver claramente hemorragias en toda la parte superior de la retina.

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 Hemorragias puntiformes, que está asociado por ej. a pacientes con Retinopatía
diabética. Se observa en la imagen a manera de pintitas de sangre dispersas sobre la retina
y vemos exudados duros que también es una condición propia de la retinopatía diabética.

 Manchas de Roth que son trombos que se

producen a nivel de los vasos retinales  Esto
está asociado por ej. a problemas cardiacos
donde puede haber un embolo que viaja por la
vía sanguínea sistémica y puede comprometer la
parte retinal.

 Hemorragias subretinales, significa que son por debajo de la retina (entre la retina y la
coroides) por ej. se puede ver una hemorragia circular bordeando la región macular, y en
segunda imagen, una hemorragia subretinal en forma de C.

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 ¿Cómo distingo si la hemorragia está delante o debajo de la retina (preretinal o
subretinal)?
 En la hemorragia subretinal sí se puede ver claramente que los vasos
están atravesando por debajo de la sangre. Por ej. en la primera imagen
podemos ver claramente el recorrido de la arcada temporal inferior, y eso
me indica que la sangre está por debajo de la retina.
 A diferencia de las hemorragias pre retinales donde no se pueden
distinguir los vasos por ej. como en estas imágenes (hemorragias
superficiales) donde no se puede distinguir la arcada temporal superior,
esto me indica que el sangrado está por delante de la retina.

 En la siguiente imagen se observa una

hemorragia vítrea, quiero ver el fondo
de ojo y no puedo porque está medio
opaco o difuso porque el vítreo se está
llenando de sangre, y si tuviera alguna
dificultad podría solicitar un examen de
ecografía ocular donde voy a ver
sangrado en la cavidad vítrea. Ahí se
señala la papila óptica que no se ve nada
porque está llena de sangre toda la
región anterior.

 Infiltrados retinales, son

manchas blanquecinas o
amarillentas dispersas en la
retina que pueden ser por
condiciones como una retinitis
activa por citomegalovirus o
toxoplasmosis, una
retinocoroiditis donde se
inflama tanto la retina y la
coroides como lo que ocurre
en una uveítis posterior que
nos hace sospechar estas
condiciones.

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 Los infectólogos cuando nos mandan pacientes con citomegalovirus, sífilis,
tuberculosis, toxoplasmosis, quieren descartar que no haya compromiso infeccioso
viral o parasitario a nivel de la retina y que tenemos que visualizar que no haya esos
puntos blanquecinos que nos indica actividad retinal del cuadro infeccioso.

 Entonces después de haber visto esta parte que vendría a ser la semiología de un
fondo de ojo que es un fondo de ojo normal y patológico, vamos a entrar a hablar de
las 2 condiciones patológicas más frecuentes a nivel de la retina: La retinopatía
diabética, de lejos, y la retinopatía hipertensiva.

 Es importante, quiero empezar esta parte mencionándoles que independientemente

de la especialidad que ustedes hagan o sean médicos generales siempre un paciente
con complicación o con diagnóstico de diabetes o con hipertensión arterial debería ser
derivado a un oftalmólogo para ver como esta su retina, como están sufriendo esos
cambios microvasculares que se producen en los pacientes a nivel regional, entonces
la importancia de evaluar la diabetes por el endocrinólogo y hacer un trabajo en

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equipo con el oftalmólogo es importante porque se van a producir microangiopatías
retinales no solo renales sino también retinal.
 La complicación ocular de la DM sistémica es una condición crónica, y obviamente
antes no había estas complicaciones porque los pacientes antes de la época que se
descubra la insulina se morían por las complicaciones macrovasculares podríamos
decir, pero ahora como ya tenemos la insulina muchos pacientes que están en
tratamiento insulino dependiente tienen daños retinales, daños renales por están
microangiopatías que van a producir esta enfermedad que se está controlando, no
curando con insulina.
 Se ha visto que es una causa de ceguera la diabetes mellitus, en Estados Unidos al año
1930 cuando recién se empezó a descubrir la insulina era el 1% porque más rápido se
morían y pocos se quedaban vivos y ese 1% se quedaban ciegos, pero ya con el
descubrimiento de la insulina, el mayor manejo de la insulina, la gente se salvaba más,
era menos la tasa de mortalidad, pero se incrementó la tasa de ceguera por las
complicaciones propias de la diabetes a un 15% para el año de 1960. Mientras
 Obviamente mientras nuevos tratamientos se han ido descubriendo o se han ido
manejando por los endocrinólogos, hay una mayor sobrevida para el paciente, pero
esto lleva a mayores complicaciones retínales en el paciente, o sea se puede dar la
ceguera.
 Por eso la retinopatía diabética es la causa principal de ceguera en países
desarrollados, nosotros no llegamos a eso, porque antes que el paciente se quede
ciego se descompensa y se muere, pero en Europa. En otros países desarrollados
donde ay mejor esperanza de vida se salva la vida del px.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que en un px diabético pueden llevar a retinopatía diabética, es el

tiempo y mientras más años sea un px diabético, más probabilidad de hacer diabetes

 En este cuadro si el px tiene 5 años de diabetes tiene 25% de probabilidades de hacer

retinopatía diabética de tipo I o insulinodependiente o 2 % de hacer retinopatía
diabética tipo II. Y a los 10 años del dx de la enfermedad se multiplica x 4 el factor de
riesgo a un 60% y no se presenta alteraciones en un px con retinopatía diabética no
insulinodependiente
 Por eso se pregunta en la historia clínica ya que sin evaluar al px ya podemos tener una
idea de cómo se encuentra esa retina.
 Importante ver la severidad de la glicemia
o la presión. Si tiene ambos factores de
riesgo de que eso vasos sanguíneos
retínales tendrán alguna repercusión,
 Falta de control, ya que no es lo mismo un
px que se control y otro que no lo hace.
Los que dejan la medicación hace que los
vasos sanguíneos retínales sufran en
comparación de un px que tiene más
tiempo de diabetes, pero este bien
controlado.
 Coagulopatias, Falla renal (es una forma
indirecta), algunos nefrólogos tratan px con diálisis peritoneal o hemodiálisis y los
tienen 2 meses o 3 meses para que después el paciente refiere que no ve y ya

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cuando estaba muy mal lo mandan al oftalmólogo para que solucione el problema,
por eso ya no se puede hacer nada a veces porque vienen con desprendimiento de
retina por esas hemorragias vítreas que ha estado ocasionando, entonces no hay
que esperar, si yo entiendo que el riñón ya no está funcionando por un problema
microangiopático se debe asumir que la retina debería estar en la misma
condición, ya se debería mandar al oftalmólogo; por eso es importante que le
diagnostiquen antes para hacer interconsulta al oftalmólogo para ver en qué
estado está el fondo de ojo del paciente.

Semiología ocular del diabético

Es importante la historia clínica en
cuanto a:

o La duración y tipo de
diabetes.
o Es importante también
saber cómo está yendo su
hemoglobina glicosilada
porque saben que este es
un examen qué más o
menos nos da un promedio
de 3 meses de cómo ha
controlado su glucosa el
paciente y es un examen
más completo en comparación de estar tomándole la glucosa todos los
días.
o Cuál es la medicación si es con antidiabéticos orales, si es insulinoterapia
con insulina lenta rápida y cuántas unidades usa en la mañana o cuántas
unidades usa en la noche.
o Y dentro de la historia médica si es hipertenso o si ya está empezando a
tener problema renal como oliguria, anuria o si está con creatinina alta el
paciente para así sospechar el su cuadro porque quizás se derive luego al
nefrólogo, porque si yo veo que el paciente es solo diabético, el
endocrinólogo lo está manejando y nunca ha hecho interconsulta al
oftalmólogo o al nefrólogo pero cuando se le hace un fondo de ojo veo
que ya está viendo algunas presiones retinales en los vasos retinales se le
tiene que hacer automáticamente una interconsulta al nefrólogo para que
lo evalúe, y vea cómo está el riñón en ese momento y no esperar a que el
paciente se edematice, este con aliento cetónico o que esté
descompensado para recién pensar en un problema renal.
o Y dentro de la historia ocular preguntar si ha tenido cirugías o aplicación
de láser porque parte del tratamiento de la retinopatía diabética es aplicar
láser en la retina para evitar que en la retina se forme estos neovasos o
sino estos neovasos luego sangrarán, esa sangre generará una hemorragia
vítrea se coagulará formando fibrina o bandas de tracción y luego llevará a
un desprendimiento de retina de tipo traccional.

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Oftalmología Los Calientes

 Entonces qué es lo que debo hacer

cuando dentro del examen ocular
en un paciente diabético
 Lo que me interesa primero es ver su
agudeza visual, como esta su visión,
independientemente su ojo derecho
del izquierdo, se esta manteniendo
igual en el tiempo, está
disminuyendo poco a poco en el
tiempo o está disminuyendo muy
rápido.

Ejemplo: doctor yo veía bien, pero desde

hace 2 días no veo con este ojo, lo veo totalmente oscuro es una baja de la visión crónica.

 Hay que evaluar con la lampara de hendidura si estamos en la consulta, o sino con
una lampara de bolsillo para ver factores externos que puedan estar comprometiendo
en esta baja de la visión del paciente.
 Es importante la presión ocular porque la diabetes produce complicaciones en el ojo, la
mas frecuente es la retinopatía diabética, que estamos viendo, pero también puede
llevar a un aumento de la presión ocular y llevar a un glaucoma secundario en
pacientes diabéticos y finalmente también puede llevar a un ojo seco por un
problema de una neuropatía corneal en donde el paciente deja de parpadear así como
pasa en los MMII y luego no se da cuenta que se está produciendo ulceras en la córnea
como pasa en el pie diabético y eso puede comprometer hasta perforarse la córnea.
 La gonioscopia es un examen como ya les dije la otra vez al hablar de glaucoma que
mide el ángulo iridicorneal para ver si es en un ángulo amplio, estrecho, semiestrecho
importante para ver que tipo de glaucoma nos va a llevar este paciente diabético en el
tiempo.
 Y el examen del fondo de ojo siempre se tiene que revisar con medicación
farmacológico midriático y dilatar bien la pupila del paciente y hacer una buena
evaluación porque tengo que ver varias estructuras en el fondo de ojo para ver como
se encuentra ese fondo de ojo si esta normal o patológico.

Entonces ¿cuándo se realiza un fondo de ojo en un paciente diabético?

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 En un paciente diabético tipo 2, se le realiza al diagnóstico, este es un consenso que lo
maneja esta guía de retinopatía diabética del año 2008, pero actualmente esto se esta
cambiando a que todo paciente diabético tanto tipo 1 y tipo 2 ni bien sea
diagnosticado por el endocrinólogo deberían ser derivados tanto a oftalmología y
nefrología para ver como se encuentra funcionado la retina y el riñón del paciente y de
ahí deberían hacerse controles periódicamente entre los 3 a 5 años si es recién
diagnosticado el paciente.
 Si es un paciente que tiene 5 a 10 años de diabetes los seguimiento o controles
deberían ser mas continuos cada 2 años y si es más de 10 años por lo menos cada año.
 Ahora en una paciente que este embarazada y que tenga el diagnóstico de diabetes se
le debe hacer un fondo de ojo al momento del diagnóstico y trimestralmente se
debería hacer un fondo de ojo porque ustedes saben no solo hay cambios en el
embarazo por la diabetes sino también hay problemas que están asociado a lo que
conocemos como hiperfunción inducida por el embarazo como preclampsia, la
eclampsia o el síndrome de HELLP.
 Entonces hay que ir controlando trimestralmente a una embarazada para que no
tengamos una sorpresa más adelante.

hablando de la clasificación de retinopatía diabética vamos a distinguir dos grandes grupos

 Retinopatia diabetica No proliferativa

 y el otro grupo hace retinopatía diabética proliferativa

Dentro de la no proliferativa :no proliferan vasos o no hay neovasos en cambio en la

proliferativa si vamos a presentar la neoformación de vasos sanguineos es una condición de
gravedad

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dentro de la retinopatía no proliferativa existen estos cuatro subtipos:

 la leve

 moderada

 Severa

 muy severa

cada uno tiene unas características y lo más importante en ellos es el control que se va a
realizar ,dependiendo en qué grado está esa retinopatia diabetica , mientras más avanzado
este , el seguimiento es mas continuo

 Ahora la retinopatia diabetica proliferativa, donde despues de pasar de la leve a la

moderada , luego a la severa y muy severa, y de hay pasa a la retinopatia diabetica
proliferativa donde ya hay presencia de un neovasos retinales que es un cuadro mas
agresivo a nivel retinal lo cual esperamos que no llegue el paciente , porque si se
producen estos neovasos va a sangrar y esa sangre va a llegar al humor vitreo y forma la
fibrina o unas bandas de tracción y van a llevar al cubrimiento de la retina , que es lo que
queremos evitar en el paciente

 Pero además podemos presentar el edema macular diabético ,que es una inflamación de
la macula , independiente si esta en estadio proliferativo o no proliferativo

 No proliferativo leve : Normalmente el 5% van a progresar a la retinopatía diabética

proliferativa al año, entonces yo tengo que hacerles controles un poco más prolongados

qué es lo que voy a encontrar en este tipo de pacientes :

 -Microaneurismas

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 - o hemorragias aisladas , hemorragias puntiformes ya me está dando entender
que es una Retinopatia diabética no proliferativa en estadio leve

 Podrá presentar exudados duros, son esas colaboraciones amarillentas

 -Puede haber exudados algodonosos
y lo que requiere la guía es que hay que hacer un control entre seis meses o un año en un
paciente que está en esta en este estadio leve y normalmente no hay un tratamiento,no se le
vino un tratamiento al paciente en ese momento lo único que le decimos es vamos a hacer un
seguimiento entre 6-12 meses y vamos a ver si esto se mantiene igual o va empeorando, va
pasando leve a moderado

uno no puede realizar haciendo el fondo de ojo y existen exámenes

actualmente conocidos como la retinografía, que es como una fotografía
que vemos allí, se le toma al paciente y en base a eso se hace el seguimiento
(examen de ayuda diagnostica)

NO PROLIFERATIVA MODERADA:

 Vemos una imagen en este

estadio, en este grupo el 20%
desarrolla retinopatía diabética
en el lapso de un año.
 Es un estadio intermedio entre
leve y severo
 El control es cada 2-6 meses
 No se trata, solo se hace
seguimiento.
 La diferencia con el anterior es que aquí vemos hemorragias, se puede ver infiltrados.

NO PROLIFERATIVA SEVERA y MUY SEVERA

SEVERA:

 Más del 52% de los pacientes

desarrollan en 1 año
 Se presentan hemorragias o
microaneurismos en 4
cuadrantes, es lo que vamos
a ver “4-2-1”
 Tiene que haber
hemorragias o
microaneurismos en
4 cuadrantes
 Rosario venoso en 2
de 4 cuadrantes
 Malformaciones arteriovenosas intraretinales (IRMA) moderado en 1
cuadrante

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Cuando tiene 1 de las 3 características hablamos de severa, ahí si hay indicación de
tratamiento

 El tratamiento es panfotocoagular la retina, aplicamos laser donde vemos esas

hemorragias (las cauterizamos) antes de que pase al siguiente estadio hemorragia
proliferativa donde hay hemorragia en el ojo, yo intento evitar que haya sangre en el
vítreo para evitar un desprendimiento de retina.

MUY SEVERA: cuando tiene 2 o mas características

Podemos ver anomalías microvasculares intraretinales (IRMA) como neovasos que se

producen en la retina y el famoso arrozariamiento venoso (vasos en forma de salchicha, son
gruesas)

El siguiente paso ya sería la retinopatía diabética proliferativa

Ya vemos neovasos que

pueden ser:
 Retinales
 Papilares -> la papila
se está empezando a
llenar de neovasos.
La hemorragia vítrea o
subhialoidea que es una
complicación de una
retinopatía diabética
proliferativa, por eso es
importante que el
endocrinólogo nos derive
lo más pronto posible y si
llega así, hay que realizar
una fotocoagulación
urgente antes de que se
produzca el desprendimiento de retina.

EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Otra complicación
Viene a ser una elevación de la macula por un proceso inflamatorio en los pacientes con
diabetes puede estar independientemente en pacientes con retinopatía diabética no
proliferativa o
proliferativa
El principal hallazgo es la
disminución entre
moderada y severa de la
agudeza visual
Hay que ver si está
localizado o difuso

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Oftalmología Los Calientes
En la imagen es un edema difuso hay varios exudados duros esos puntitos de sal de
coloración amarillenta sobre la retina
entonces en este tipo de pacientes cuando hay un edema yo tengo que bajar la
inflamación del edema por eso usamos antiangiogénicos o medicamentos que bloquean
el proceso antiangiogénico.
Como el avastin es un medicamento que se coloca intraocular para evitar que se
formen estos neovasos y no aumente el edema del paciente.
Cuando hay sangre dentro de la cavidad vítrea que está por delante hay que retirar la
sangre y eso se hace por un aparato que se llama vitrector o por una cirugía (vitrectomía)
que lo que hace es introducir como dos cánulas dentro del ojo y estás cánulas aspiran
todo el vitreo la diferencia es que aspiran lo bueno y lo malo, aspiran el vitreo sano y los
coágulos que se han formado en el vitreo, entonces limpia todo y luego hay que esperar
que el vitreo se vaya regenerando progresivamente, pero ya son cirugías intraoculares.
El láser para quemar los neovasos antes de que sigan sangrando.
Es un tratamiento
combinado entre
inyecciones, láser y cirugía
intraocular.
 Causas de la
disminución de la
visión en un paciente
con retinopatía
diabética o ¿por qué el
paciente ve menos?
Porque hay un
daño en el
lecho capilar
retinal por
isquemia al
producir el
sangrado -> menos sangre llega a la zona macular y como ustedes saben la
retina consume bastante oxígeno para hacer ese cambio entre el estímulo
luminoso a estímulo nervioso, pero si no llega suficiente oxígeno, la visión va
estar alterada.
Edema macular diabético, la macula se edematiza, se inflama y no permite que
la luz pase y el paciente pierde visión.
La tracción vítrea sobre la macula cuando hay hemorragia vítreas, esas fibrosis
de la sangre van interaccionando con la retina, y la región macular puede
llevar a un desprendimiento de retina de tipo traccional(primera complicación
en este tipo de pacientes), también puede haber hemorragias vítreas o
subhialoideas Y también complicaciones secundarias como la catarata y
glaucoma.

TRTAMIENTO

 Control metabólico también un manejo adecuado de la presión arterial.

 Fotocoagulación focal: cuando ya empezamos a ver una retinopatía en estadio muy
severo, seempieza a quemar los vasos sanguíneos.

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 Panfotocoagulacion retinal: es disparar laser en toda la retina periférica, cuando ya es
una retinopatía proliferativa muy severa.
 Vitrectomía: es entrar al vitreo con 2 sondas, como si fueran laparoscopios y aspirar el
vitreo y la sangre y
coágulos para que no
se traccione otra vez la
retina y esta no se
desprenda.

Se puede ver la imagen de

fondo de ojo izquierdo, las
manchas claras son las
cicatrices de cuando se dispario
el láser.

Se hacen dos pequeñas incisiones, más o menos a dos milímetros de la zona limbar, por uno
entra la fuente de luz y por el otro entra como un cuchillo, que corta y aspira el vítreo y la
sangre.

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

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Acá hay daños vasculares retinales,
aca hay que tener presente el
control de la presión arterial.

Semiología del fondo de

ojos
… ustedes ya conocen los valores
de la presión arterial diastólica y
sistólica es muy frecuente que los
pacientes tengan problemas de
retinopatía, pero pocos cardiólogos
nos derivan pacientes con
hipertensión arterial van presentar
una gran variación en los hallazgos
dependiendo en que estadio está el
paciente puede estar asintomático y estar empezando a ver pequeños cambios vasculares por
la HTA

Normalmente la HTA sistémica va comprometer a nivel de los ojos en estas 3 zonas:

 La retina que va llevar a la retinopatía hipertensiva

 La corides que hay una coroidopatía hipertensiva
 El nervio óptico, obviamente ya sabemos que hay una asociación entre la HTA con el
nervio óptico como ya lo vimos en glaucoma

Yo podría poner igual un cuadro así donde ponga retinopatía diabética podría poner primero
retina, segundo cristalino y tercero la superficie ocular o el ojo seco

Entonces la retinopatía hipertensiva lo que va producir es:

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 Va llevar a trombosis venosa, puede ser en la vena central de la retina o en

alguna rama venosa periférica puede ser temporal superior, temporal inferior pero la
más peligrosa es que este en la vena central de la retina
 Va ver también oclusiones arteriales en la arteria central o ramas de la de la
arteria temporal superior o inferior

A veces puede hallarse microaneurismas arteriales

En la imagen el círculo en negro es el famoso cruce arteriovenoso anormal donde se puede

ver claramente esta vena como está atravesando y cuando pasa la arteria por encima se pierde
la continuidad de la vena y otra vez aparece la parte proximal y luego la vena distal, en ese
espacio no se ve el trayecto venoso este es el famoso cruce arterio venoso normal también se
llama como signo de gumt y estos extremos de los vasos venosos van a tener la forma como si
fueran 2 piquitos de pajaritos, o reloj de arena o 2 puntas de lápiz recién raspadas

Esta clasificación de retinopatía

hipertensiva ya se ha visto donde va de
un grado 0 a grado 4

 Grado 0, no se aprecia un
cambio oftalmoscopico a novel
de los vasos retinales
 Grado 1, lo primero que se
aprecia es el estrechamiento o
adelgazamiento de los vasos
arteriales antes que los venosos
 Grado 2, aparecen los cruces
arterovenosos anormales
 Grado 3, aparece la hemorragia o exudados retinales
 Grado 4, se edematiza la papila lo que me indica que es un grado severo de
retinopatía hipertensiva

Grado 1, donde dice

adelgazamiento arteriolar
generalizado, entonces se
pierde esta relación arteria
vena, ya dijimos que la vena es
3 como la arteria es a 2, pero
en estos pacientes va
ser una relación de 1 es
a 3 o quizás de medio a
3, la arteria se está haciendo
más delgada, vean la imagen …

Como se observa en la imagen

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Normal: calibre arterial es 2/3 de calibre venoso.

Anormal: el calibre de la arteria es menos 1/3 vena, la arteria mas delgada mas estrecham,l
entonces esto la nos esta hablando de una GRADO 1.

GRADO2: (+) a cruces arteriovenosas, irregularidades focales (cruces)

 Normal: vemos como va la vena en forma continua.

 Cruce AV anormal: hay una curva (como si fueran lápiz recién raspado) a nivel de la
vena producida por la arteria.
GRADO 3: (+) Hemorragias y exudados

Vemos hemorragias puntiformes o en llamas y exudados duros, eso ya me indica severidad, y

vemos el disco óptico su excavación >50%. (tanto el disco optico como la retina están
sufriendo).

GRADO 4 (+) Edema de papila

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Oftalmología Los Calientes

Se ve claramente el edema no se ve los bordes pero su las hemorragias en llama peripapilares.

EN RESUMEN

FONDO DE OJOS NORMAL

Papila óptica
Vasos retinales
Retina
FONDO DE OJOS PATOLÓGICOS

Vasos anormales: estrechamiento arteriolar, cruces AV

Exudados:
Hemorragias
Infiltrados retinales: manchas puntiformes por procesos infecciones, virales y
parasitarias
RETINOPATÍA DIABÉTICA

 Epidemiologia y factores de riesgo: tomar la presión ocular….

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Oftalmología Los Calientes
EN RESUMEN:

Ë En los FONDOS DE OJO NORMAL, hay que evaluar:

 Papila óptica
 La relación de los vasos retinales
 Como esta la retina (central o periférica)
Ë En un FONDO DE OJO PATOLOGICO, se va presentar:
 Vasos anormales: envainamiento, los cruces arteriovenosos, el
extrechamiento arteriolar.
 Presencia de exudados: blandos o duros.
 Hemorragias: puntiformes, subhialoideas, subretinianas.
 Infiltrados retinales: son esas manchas puntiformes que se ven difusas que
pueden ser por procesos infecciosos, virales, parasitarios.
Ë RETINOPATIA DIABETICA
 Es importante la epidemiologia y factores de riesgo: hay que preguntar desde
cuando es diabético y con qué medicación está el paciente.
 Se debe hacer una evaluación ocular del paciente diabético, tomar la presión
ocular es importante en este tipo de pacientes, y no solo enfocarnos en la
retina.
 Se tiene que ver la clasificación y el tratamiento:
o Clasificación: ver si está en retinopatía no proliferativa leve,
moderada, severa o muy severa; o si esta en retinopatía diabética
proliferativa propiamente, independientemente del edema macular.
En base a eso le explicare: mire usted esta en esta fase,
probablemente, ya que el 5% de este grupo de pacientes en un año
hacen una complicación mas fuerte o usted esta en este grupo donde
esta mas o menos en 40 % -30% o 50% dependiendo del estadio de la
retinopatía diabética.
o Tratamiento:
- En los primeros estadios es el seguimiento
- Cuando hay una retinopatía diabética no proliferativa severa o
muy severa se aplica laser con la fotocoagulación para evitar
que llegue a la retinopatía diabética proliferativa.
Ë RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
 Es importante ver los factores de riesgo, como esta controlando su presión
arterial, como se encuentra el problema de la hipertensión y desde cuanto
tiempo atrás es hipertenso.
 Clasificación según los estadios:
o Estadio I: solo hay estrechamiento arteriolar
o Estadio II: presencia de cruce arterio-venoso
o Estadio III: cuando se va presentar exudados o hemorragias
o Estadio IV: hay un edema de papila
 Tratamiento: Lo maneja fundamentalmente el cardiólogo, los oftalmólogos no
dan tratamiento para retinopatía hipertensiva, ni siquiera en pacientes con
retinopatía hipertensiva inducida por el embarazo (pacientes que hacen
preeclamsia y eclampsia), solo ven si hay o no hemorragia o si hay o no edema
de papila por el cuadro del aumento de la presión arterial. Es el cardiólogo
quien indica la medicación antihipertensiva adecuada, en función a lo que se
encuentre a nivel retinal.

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Oftalmología Los Calientes
PREGUNTAS:

1. ¿Antiangiogenicos para la retinopatía no proliferativa como profiláctico?

El problema es que es igual como en el problema de la maculopatia, es como decir:

¿Podemos operar a todos antes de que hagan catarata? No hay una indicación especifica
para brindar antiangiogenicos en un paciente, ya que en primer lugar es cara.

El antiangiogenico es un medicamento que los oftalmólogos lo usan gracias a los

oncólogos, ya que estos últimos fueron los primeros en usarlos para la terapia de cáncer, ya
que las lesiones cancerígenas tienen bastante vascularización y eso hace que el tumor
crezca, entonces ellos diseñaron, inventaron o experimentaron los antiangiogenicos o
antifactores de crecimiento del endotelio vascular. Con estos, lo que yo quiero es evitar
que ese proceso angiogenico compensatorio por mala irrigación se produzca en la retina,
para eso se dan los antiangiogenicos, y son inyecciones que se colocan en el ojo
mensualmente, dosis 0.1ml con una tuberculina.

Entonces lo que yo quiero es parar ese proceso angiogénico que es compensatorio por mala
irrigación se produzca en la retina → Para eso se dan los antiangiogénicos

Colocación e Angiogénicos: → No se coloca como parte del tratamiento de retinopatía pero

si está indicado en tratamiento con laser

● Mensualmente 0.1 ml X 3 meses

● Después de los tres meses se hace un control
● 40-50% ayuda
● Son caros. 1 ml esta 10 mil dólares
● De por sí los antiangiogénicos sí se hacen en retinopatía del prematuro

Ahí sí porque es una condición distinta son pacientes, sanos que tienen todo un proyecto de
vida por delante, en cambio en los pacientes ancianos se asume que es por una enfermedad
crónica como la diabetes entonces un poco que limita el tto. Si bien si lo podemos usar en un
bb sano que solo tiene problemas de la visión, pero ya es diferente en una persona que ya
tiene falla multiorgánica, ya tiene polineuropatía, etc. A estos pacientes ya no les va a ayudar
mucho el tto.

En pacientes con glaucoma de Angulo cerrado tenemos que poner en balanza si es muy
necesario dilatar, lo que hace el doctor es dar 2 semanas antes medicación para bajar la PIO y
así evitar que suba la presión. Ahora puede subir la presión, pero puedo controlarla, entonces
es muy importante evaluar la condición del paciente, pero si no se podría hacer de rutina el
fondo de ojo, solo cuando sea muy muy necesario el examen. Ahora hay equipos para evaluar
fondo de ojo sin dilatar la pupila que es la oftalmoscopia no midriática.

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