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Fondo de Ojo

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Apuntes de Oftalmología para generalistas
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Published by: José Gabriel Quiroga Villagra on Mar 03, 2010
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FONDO DE OJO Examen mediante el cual se Visualizan las estructuras internas del Polo Posterior del Ojo.

Recordemos que la retina es lo bastante transparente como para dejarnos ver claramente los vasos que la recorren. El fondo anaranjado-rojizo que se observa se debe al epitelio pigmentario (capa más externa de la retina) y a la coroides. Cabe recordar que la parte sensorial de la retina se extiende desde al Ora Serrata (Límite entre la Pars Plana y la Retina) hacia la Papila Hay una gran variedad de patologías que presentan manifestaciones en el Fondo de Ojo; así que este examen sirve para confirmar diagnósticos, tener una idea del estado vascular del paciente, seguir su evolución y muchas veces tiene gran valor pronóstico. Métodos para Realizar el Fondo de Ojo: Tengamos presente que para poder apreciar correctamente las estructuras internas del ojo es conveniente dilatar la pupila con Midriáticos como la Fenilefrina al 10% (Poen Efrina) o con Tropicamida al 1% (Alcon Mydril); pero sin midriáticos y con un oftalmoscopio directo también se puede hacer el fondo de ojo; lógicamente la visión del polo posterior no será tan rica como la que se realiza con la pupila dilatada. Se acepta, que cuando la intención es ver las estructuras internas del ojo incluida la mácula se utilizan los midriáticos, pero si sólo nos interesa visualizar la Papila y los vasos no necesariamente se recurre a la dilatación pupilar. En el caso de utilizar midriáticos, no usar CIclopentolato ni Atropina ya que su efecto midriático es muy duradero (el primero provoca una midriasis que dura 24-48 hs y el segundo hasta 15 días). Los métodos Semiológicos para examinar el Fondo de Ojo son:  Oftalmoscopia Directa (con o sin Midriático): Se efectúa con un Oftalmoscopio Directo que nos permitirá observar el polo posterior con gran detalle. Se designa como “Oftalmoscopía Directa” porque nos permite observar el Fondo de Ojo tal cual es, con una magnificación de 15 veces (15 aumentos).
Técnica: el paciente debe de estar sentado o acostado, con ambos ojos abiertos y la mirada dirigida durante toda la exploración hacia un punto de referencia que nosotros le indicaremos, preferentemente a distancia. Para explorar el fondo del ojo derecho nos situaremos a la derecha del paciente tomando el oftalmoscopio con nuestra mano derecha y mirando a través de él con nuestro ojo derecho. Para mirar el ojo izquierdo nos situamos a la izquierda, tomamos el oftalmoscopio con nuestra mano izquierda y miramos con nuestro ojo izquierdo, en contra de la tendencia natural de seguir sujetando con la mano derecha y mirar con el ojo derecho. Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que su borde superior toque nuestra ceja. Miramos a través del pequeño agujero a unos 30-40 cm. del paciente y dirigimos el haz de luz hacia la pupila del paciente de tal forma que cuando lo hayamos logrado veremos el color naranja del fulgor pupilar. Haremos girar la rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo índice hasta que los bordes de la pupila aparezcan nítidos. Avanzaremos lentamente hacia el ojo del paciente sin perder en ningún momento de vista el reflejo rojo. Cuanto más cerca nos encontremos mayor será el campo de retina al que tendremos acceso por lo que nos acercaremos todo lo posible quedándonos a 1-2 cm aproximadamente del ojo del enfermo. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos o papila) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos nuevamente a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una imagen nítida y ya sólo nos quedaría ir desplazando el haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa. La primera estructura a localizar es la papila óptica y lo haremos siguiendo cualquier vaso hacia su parte más gruesa o si vemos una bifurcación dirigiéndonos hacia su origen. Examinaremos a continuación una a una las cuatro arcadas vasculares con los puntos de cruce arteriovenosos y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas de la retina que alcancemos a visualizar. Por último pediremos al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio pudiendo en estas circunstancias observar la mácula que aparecerá como una zona de un color más oscura y con un pequeño reflejo central (reflejo foveolar), aunque en este momento la luz del oftalmoscopio reflejada en la cornea es posible que nos dificulte su visualización si la pupila no está en midriasis.

 Oftalmoscopia Indirecta (con lente de 20 dp): Este estudio se realiza en caso de que
necesitaremos evaluar la Retina Periférica o la parte más anterior de la misma; para hacerlo utilizamos el Oftalmoscopio Binocular Indirecto (que el examinador se coloca en la cabeza). Valiéndonos de una Lente Condensadora de 20 dp podemos ver el Fondo de Ojo con una magnificación de 5 veces, pero todo invertido 8de allí el nombre de “Oftalmoscopía Indirecta”. Nos permite una visión panorámica , con estereospsia y podemos llegar a ver hasta la Ora Serrata (es de gran importancia en el seguimiento de la Cirugía por Desprendimiento de Retina

 Biomicroscopía con lente de 3 espejos: Utilizamos la lámpara de Hendidura + una Lente de 3
espejos donde cada espejo tiene diferentes inclinaciones lo que nos permitirá ver en forma directa, a través de una lente central, diferentes partes de la retina; El Espejo de Menor inclinación permite evaluar la Retina comprendida entre el Polo Posterior y el Ecuador del Globo

Ocular, el Espejo Intermedio deja que veamos la Retina desde el Ecuador del Globo Ocular hasta la Ora Serrata; mientras que el Espejo de Mayor Inclinación permite la evaluación del Seno Camerular (Limbo esclero-corneal). Si a este método le sumamos una Lente Aérea convertimos al Método en Indirecto, ya que veremos la retina en forma invertida.

 Retinofluoresceinografía (RFG): Se realiza mediante una aparato llamado Retinógrafo,
utilizando una película fotográfica en Blanco y Negro. Sirve para evaluar dinámicamente la circulación de un colorante (fluoresceína) a través de los Vasos retinales y Coroideos. El Colorante se inyecta en una Vena del Codo y aproximadamente a los 15 seg comienza a llegar a la coroides, los vasos se van llenando en un orden y se divide los tiempos en: T. Coroideo; T. Arterial Precoz; T. Arterio-Venoso; T. Venoso y T. Tardío.

 Retinografía: estudio mediante el cual, con un Retinógrafo, fotografiamos con película a color
el Fondo de Ojo. El estudio tiene gran valor para documentar y permite hacer un seguimiento comparativo de la evolución de distintas patologías.

 Ecografía: Cuando los Medios Transparentes del Ojo están afectados (por cataratas,
hemorragias del Vítreo, etc.) impidiendo visualizar nítidamente el Fondo de Ojo, la Ecografía es el método que utilizaremos para evaluar si la retina está en su lugar, si hay un cuerpo extraño, si hay presencia de membranas, etc. Cabe aclarar que cuando los medios transparentes están normales, la ecografía es de gran utilidad para hacer diagnóstico diferencial entre tumores. Evaluación de del Fondo de Ojo: 1.- Aspecto general del Fondo de Ojo: Está dado El Epitelio Pigmentario de la Retina y la Coroides, dependiendo de la cantidad de epitelio pigmentario podemos clasificar el aspecto general del Fondo de Ojo en: • Fondo rojo • Fondo atigrado • Fondo albino

2.- La Papila Óptica: Lugar donde convergen los axones de las células Ganglionares de la retina para ir formando las fibras que constituirán, al salir del globo ocular, el Nervio óptico o II Par Craneal. Para ello estos axones atraviesan una zona modificada de la Esclerótica (lámina cribosa). Dichas fibras Nerviosas se mielinizan al salir de la Papila. En otras palabras La Papila no es otra cosa que el Nervio Óptico visto de frente por el explorador La Papila Óptica se ubica, respecto al centro del polo posterior, a 3mm hacia el lado Nasal; es una zona muy vascularizada especialmente por las Art. Ciliares Cortas Posteriores (Ramas de la Art. Oftálmica), que forman el Anillo de Zinn-Haller. Al No Poseer fotorreceptores podemos decir que fisiológicamente es ciega y en el campo Visual se representa como un Escotoma que se conoce como Mancha Ciega o Mancha de Mariotte. Sus características más sobresalientes son: • Coloración: Blanca-rosada (más intensa hacia el lado nasal); en los niños pequeños se ve más pálida • Forma: Oval, con un diámetro de 1,5mm (el diámetro vertical es de mayor tamaño que el horizontal: 1,6mm) • Bordes: Netos (algo difusos en el lado nasal, ya que hay mayor cantidad de fibras nerviosas) • Superficie: Plana (no debe sobresalir del resto de la retina)

• •

Emergencia de los vasos: Arteria y Vena Central de la Retina, vasos que se dividen en 4 ramas cada una de las cuales irrigará el cuadrante correspondiente del ojo. También se observan perpendiculares a los bordes papilares finos vasos capilares, los cuales desaparecen tempranamente cuando se produce Atrofia Papilar. Pulso Venoso Positivo: (90% de los casos) se debe a que la presión ocular es ligeramente menor que la presión de la V. Oftálmica Central de la Retina y que la presión intracraneal está por debajo de 200mmHg. Excavación: Fisiológicamente es Central y Pequeña

Excavación patológica de la Papila 3.- Los Vasos: Las Arterias son de color rojo claro (por su alto contenido de HbO) y tienen mayor brillo; mientras que las Venas tienen un color más oscuro o rojo violáceo (por la HbR). Otra manera de diferenciarlas es por la pared del vaso: la pared arteriolar es más gruesa que la venular, por lo que da un contraste más luminoso a su alrededor • Calibre de los Vasos: Las Arterias tiene un calibre menor que el de las Venas • Relación Arteria-Vena: 2:3 • Trayecto Vascular: Los vasos retinianos normalmente son ligeramente tortuosos, siendo las arteriolas periféricas y las del sector nasal los vasos menos tortuosos. Existen patologías que pueden alterar en más o en menos esta tortuosidad • Cruces Arterio-Venosos (C A-V): En general las Arterias cruzan por encima de las Venas. En este Cruce Arteriovenoso la adventicia forma una cubierta común para la arteriola y la vénula, de manera que en este punto las paredes de ambos vasos están íntimamente unidos. Normalmente en los cruces no se observan cambios de color o de diámetro de los vasos. Los Cruces Arterio-venosos pueden clasificarse en 3 grados: Grado I = La Vena se transparenta a través de la Arteria (Normal) Grado II = La vena sufre un ocultamiento por la Arteria Grado III = La Vena está comprimida por la arteria y muestra un ligero estrechamiento, tiene el aspecto de “Reloj de Arena” Signos del Cruce

Signo de Salus

Signo de Gunn

El Signo de Gunn (alteración en el calibre venular con dilatación distal de la vena y disminución focal del diámetro venular en el cruce) refleja la disminución de la columna sanguínea en la vénula a nivel del cruce arteriovenoso con estasis distal al mismo El Signo de Salus es cuando hay variaciones en el trayecto venoso a nivel del cruce; es decir, se produce una dislocación entre la llegada de la Vena al cruce A-V y su posterior salida (se debe a que en el cruce, al aumentar la resistencia al flujo venoso, la vena deja de formar un ángulo agudo con la arteria a la llegada y salida del cruce; de manera que en vez el segmento venoso se desvía, en grado variable, al cruzarse con la arteria) 4.- La Mácula: Es un Área situada a 3mm hacia el sector temporal de la Papila, es de color mas oscuro que el resto de la Retina circundante, sus borde son difusos y se encarga de la visión discriminativa. Está rodeada de vasos grandes y otros pequeños que se dirigen radialmente hacia su centro sin llegar al mismo. Se distingue un punto central o reflejo central que corresponde a la Fóvea o Área de máxima Visión (en ella hay una gran cantidad de Conos y es avascular) • Aspecto: • Vascularización: presente excepto en la fóvea • Fovea: Zona Avascular, brillante (reflejo foveolar) y de máxima Visión Signos Retinales de Retinopatía:  Edema: La retina pierde su transparencia, observándose cierta palidez; de los vasos retinianos sale mayor cantidad de líquido que el que se recupera, por lo que se acumula dentro de la retina .Su etiología es muy variable.  Exudados:  Exudados Duros o Puntiformes o Lipídicos = Se deben a la degradación de Fosfolípidos; son bien delimitados, de color blanco-amarillentos, con tendencia a confluir; pueden formar circinas (corona que rodea la mácula) o alinearse según el trayecto de las fibras nerviosas como rayos divergentes con centro en la fóvea (estrella Macular). Suelen estar presentes en procesos Crónicos (Retinopatía HTA grado III y IV, Edema de Papila Crónico, Retinopatía Diabética asociada a HTA, Papiloflebitis, Angioma de Coroides y Retina, Enf. de Coast, Oclusiones Venosas de Rama, etc. )  Exudados Blandos o Algodonosos = Se deben a áreas de Isquemia (aguda, temporal o definitiva), son blanquecinos, de aspecto nodular y forma redondeada irregular, de bordes poco precisos (difusos) de aspecto deshilachado; situados en contacto con grandes vasos superficiales de la retina. Están presentes en Diabetes y Procesos vasculares isquémicos, Lupus, Esclerodermia, Hemopatías (Anemia, Leucemia, Disproteinemias), etc.

Exudados Duros Blandos

Exudados

 Hemorragias: según su ubicación se clasifican en: • Hemorragia Pre-retinal: Son hemorragias ubicadas delante de la Retina y detrás de la •

hialoides posterior, son grandes, y tienen la particularidad de formar un nivel horizontal Hemorragia Retinal: Estas se subdividen en 2 grupo:  Hemorragias Redondas o Profundas = Tienen aspecto puntiforme y redondeado, su aspecto se debe a que en profundidad las células están alineadas perpendicularmente a la superficie retiniana por lo que la sangre puede progresar más en sentido perpendicular y profundo (en general son hemorragias muy pequeñas).  Hemorragias en Llamas o Superficiales = Este tipo de hemorragia se produce en la capa de fibras ganglionares que se orientan paralelas a la superficie de la Retina por lo que la sangre tiene mayor facilidad para progresar en ese sentido, siguiendo la disposición de los axones ganglionares.

Hemorragia Redonda

Hemorragia en Llamas

• •

Hemorragia Subretinal: Son menos netas y más claras (al igual que las coroideas) Hemorragia Vítrea o del Vítreo: Estas hemorragias dificultan la observación del fondo de ojo ya que enturbian el cuerpo vítreo; sin embargo si la hemorragia no es muy intensa incluso se pueden ver coágulos flotando en el Vítreo

Signos Papilares: Se basan en la coloración: Formas, Bordes, Emergencias de los vasos y excavación papilar. Estas estructuras pueden alterarse frente a Edema de Papila o Atrofia Papilar.

Signos Coroideos: El Epitelio pigmentario y los vasos Coroideos pueden faltar en un sector debido a una Atrofia de la Coroides, lo que se visualiza como una zona blanca que corresponde a la Esclerótica. Pero también es cierto que podemos visualizar zonas con acumulo de pigmento como por ejemplo en la Cicatriz Corio-retinal. RETINOPATÍA HIPERTENSIVA: Características: Las alteraciones en la retina son consecuencia de una HTA (esencial o 2ria); en el fondo de ojo podremos encontrar cambios vasculares con alteraciones a nivel del Calibre, Relación A-V, Tortuosidad de los Vasos, Cruces A-V. También pueden visualizarse cambios tisulares como Hemorragias en llama o superficiales, exudados duros y blandos Los cambios vasculares pueden dividirse en Grados: Grado I o Vasculopatía Insipiente = Arterio esclerosis; ↑ de la Tortuosidad de los Vasos Maculares Grado II o Vasculopatía Marcada = Arterio esclerosis bien evidente; ↑ del Brillo Dorsal de las Arterias; Alt. De los Cruces A-V (en grado II y grado III) Grado III o Retinopatía Hipertensiva = Cambios Vasculares y Retinales; Dilatación Venosa; Sg de Gunn y Sg de Salus; Exudados Duros (Estrella Macular) y Blandos; Hemorragia en Llamas y a veces Obstrucción de Rama, Grado IV o Neuro – Retinopatía – Hipertensiva = Todo lo Anterior más Edema de Papila tipo Mixto (corresponde a la HTA Maligna y tiene pronóstico reservado)

Historia Natural: • Retinopatía Hipertensiva: Expresa la presencia y severidad del daño arterial en el HTA. • Marcador pronóstico independiente • Grado I, II sobrevida 80% a 5 años • Grado III, IV sobrevida 5% a 5 años Etiología: ♦ 70% se debe a HTA esencial (en pacientes ancianos con arterioesclerosis) ♦ 30% se debe a HTA secundaria:  A Procesos Renales = Nefroesclerósis, Glomerulonefritis aguda y crónicas, nefropatías de la Diabetes y de la Gota, Colagenopatías (Nefritis Lúpica), etc.  A Procesos Vasculares = Coartación de Aorta, Estenosis o Aneurisma de la Art. Renal  A Patologías Endocrinas = Acromegalia, Hipercortisonismo, Hipertiroidismo, Feocromocitoma  Procesos Tóxico – Neurológico = TEC, Intoxicación con Plomo, Toxemia del Embarazo Clasificación de KEITH - WAGENER – BARKER: GRADOS CRUCES AV ESPASMO FOCAL HEMORRAGIA EXUDADOS PAPILEDEMA NORMAL 2:3 1:1 NO NO NO GRADO I 1:2 1:1 NO NO NO GRADO II 1:3 2:3 NO NO NO GRADO III 1:4 1:3 SÍ SÍ NO GRADO IV FINOS, OBLITERACION SÍ SÍ SI cuerdas flujo distal fibrosas TOXEMIA GRAVÍDICA: Hipertensión severa que aparece después del 6to mes de gestación y se acompaña de Eclampsia, con o sin Nefritis Crónica. El examen de Fondo de Ojo revela una Retinopatía Hipertensiva de Grado III o IV y a veces puede llegar hasta un Desprendimiento de Retina Bilateral de tipo Exudativo. Se debe considerar la suspensión del embarazo ya que este tipo de retinopatía indica mal pronóstico para la madre y el RN RETINOPATÍA DIABÉTICA Como sabemos hay 2 tipos de Diabetes (DBT) la DBT tipo I (insulinodependiente o Infantojuvenil) y la DBT tipo II (No Insulino dependiente, que ocurre en adultos). Cualquier tipo de DBT puede afectar cualquiera estructura del ojo: Las afecciones ordenadas desde adelante hacia atrás del globo ocular comprenden: Blefaritis; Orzuelos; Pérdida de las Pestañas; Conjuntivitis; Queratitis; Aumento de la POI; Iritis; Iridociclitis; Neovascularización del Iris (Rubeosis); Cataratas; Hemorragias del Vítreo; Retinopatías; Neuritis; Paresias de los Músc. Extraoculares. De todas estas, la más importante es La Retinopatía ya que puede conducir en un 70% a la ceguera irrecuperable. Características: La Retinopatía en la DBT tipo I aparece precozmente dentro de los 15 años de diagnosticada la enfermedad y evoluciona rápidamente mientras que en la DBT tipo II la evolución es muy lenta y en si la retinopatías es más benigna a menos que se asocie a HTA o a Arterioesclerosis. El cuadro comienza como consecuencia de las alteraciones circulatorias a nivel capilar; primero hay disfunción de las células endoteliales, desaparición de los pericitos, luego incrementa la agregación plaquetaria y aumenta el espesor de la membrana basal y finalmente se altera la permeabilidad de los capilares (rotura de la barrera Hematorretiniana). Esto causa dilatación de los capilares (microaneurismas); Exudado co marcado aumento (edema de retina, especialmente en la mácula); Bloqueo Circulatorio (Cierre Capilar); Neovascularización y Proliferación Fibroglial. Clasificación:  Retinopatía DBT No Proliferante = (en pacientes con DBT tipo II) se caracteriza por: Microaneurismas, Exudados Duros aislados y Exudados Blandos, Hemorragias Puntiformes, Edema Macular y Venas en Rosario.

 Retinopatía DBT Proliferante = (en pacientes con DBT tipo I) se caracteriza por:
Neovascularización (nuevos vasos en la papila y cualquier otra parte de la retina); Rubeosis; Hemorragias Pre-retinales y Hemorragias Vítreas y hasta Desprendimiento de Retina. En los casos de desprendimiento de retina traccional y hemorragia vítrea se debe realizar una Vitrectomía El Tratamiento consiste en controlar la glucemia, pero podemos tratar inicialmente con protectores de las paredes vasculares (Vit. “C”, Rutina) y Antiagregantes plaquetarios. La Fotocoagulación con Láser se debe realizar cuando hay edema macular; bloqueo capilar con áreas isquémicas Si aparecen Neovasos se realiza una Pan-fotocoagulación DESPRENDIMIENTO DE RETINA Consiste en la Separación de la Neurorretina del Epitelio pigmentario. ► Desprendimiento Primario (regmatógeno) = Presenta agujeros o roturas en la retina (en el Neuroepitelio), a veces con forma de herradura o de forma redondeada como consecuencia de una lesión trófica o alteración degenerativa de la retina o bien por tracción del cuerpo vítreo. Degeneración en Empalizada o reticular Degeneración Quística Alteraciones Degenerativas de tipo trófico Degeneración Coroido-rretinianas Degeneración Pavimentosa Agujeros Por Tracción del vítreo Desgarros Hemorragia del Vítreo ► Desprendimiento Secundario = Puede deberse a una lesión provocada por otra enfermedad ocular como:  Alteraciones Inflamatorias Uveítis Exudativa Retinopatía Diabética, Vasculitis Enfermedades Vasculares HTA, Eclampsia, Fibroplasia Retrolental Enf. de Eales, Enf. de Coast Retinoblastoma Neoplasias Coroidirretinianas Melanoma Hemangioma

 Traumatismos con Roturas o Diálisis Retinianas  Retinopatía Miópica

 Cirugía Intraocular (Laser de Nd-YAG)
Manifestaciones Clínicas: • Fosfenos y Fotopsias (luces) suelen preceder el cuadro • Miodesopsias (moscas volantes) • Alteraciones del Campo Visual (escotoma) el paciente lo refiere como una mancha o sombra en su campo visual y cuya ubicación guarda relación con la localización del desprendimiento retiniano. • Disminución o Pérdida Brusca de la Agudeza Visual, que puede ser referido como la sensación de que “se bajo una cortina o un velo cuando quedó sin visión el paciente”. • Casi siempre se observa Hipotensión ocular Fondo de Ojo: ► En el Desprendimiento Primario (regmatógeno): • Hay Presencia de agujeros o desgarros o soluciones de continuidad en la retina; La Retina desprendida es de color blanquecino, con bordes netos (cóncavos si hay tracción vítrea).

• •

El desprendimiento cambia al variar la posición de la cabeza o con el reposo. El contenido es transparente

► En el Desprendimiento Secundario = o No hay soluciones de continuidad en la Retina o Los Bordes son Convexos y la superficie es rugosa o Se puede visualizar un Contenido Sólido, que puede ser pigmentado (tumores) o El desprendimiento no varía con los cambios posturales ni con el reposo.} Tratamiento:  Médico (Profilaxis): Ocluir el desgarro o rotura mediante una reacción inflamatoria (Retinopexia) como la diatermia o la Criocongelación  Láser (Fotocoagulación): Como profilaxis en aquellos pacientes con predisposición a sufrir desprendimiento (en especial si hay degeneraciones periféricas)  Quirúrgico: Cuando la tracción del Vítreo es importante, cuidadosamente traccionamos la úvea se le coloca una banda de silicona rodeando el globo ocular; esto ejerce una fuerte compresión sobre el ojo y favorece una nueva adherencia a la coroides

OBSTRUCCIONES VASCULARES: a.- OBSTRUCCION ARTERIAL: Esta puede ser de la arteria central o de alguna de sus ramas. Si se obstruye la Art. Central el Fondo de Ojo es blancuzco y homogéneo debido al Edema que se produce en la retina (pierde su transparencia y adquiere aspecto lechoso). La fóvea mantiene una coloración rojiza. Se trata de un infarto de la retina. Si lo que se obstruyó fue una rama veremos lo mismo pero limitado a la zona que irrigaba el vaso. La Agudeza visual disminuye abruptamente b.- OBSTRUCCIÓN VENOSA: Esta también puede ser de la vena central o de alguna de sus ramas; El Fondo de ojo es muy rojo (debido a que la sangre no puede salir del ojo); hay muchos exudados blandos y hemorragias; las Venas están dilatadas y turgentes, la retina se torna edematosa. Todo esto puede estar presente en todo el fondo de ojo o en las áreas correspondientes a la obstrucción venosa.

Muchas veces la obstrucción se produce en un Cruce A-V . LA Agudeza Visual disminuye en forma importante pero en forma gradual. c.- ENFERMEDAD DE EALES: Es una afección que aparece en pacientes jóvenes y se caracteriza por una perivasculitis que se produce en vasos distales, los cuales están dilatados. Hay hemorragias a repetición, que pueden alcanzar al vítreo. Se lo atribuye a causas inmunológicas. ENFERMEDADES DE LA SANGRE: a.- ANEMIAS: Se observa una palidez generalizada, hemorragias en llama, pueden haber exudados blandos. b.- LEUCEMIA: Se encuentra edema de papila, hemorragias con un centro mas claro (en escarapela), también se puede encontrar trombosis de vena. c.- POLICITEMIA: Se produce un síndrome de hiperviscosidad, con edema de papila, turgencia venosa y obstrucciones vasculares.

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