Trastornos Bipolares

Resumen objetivo elaborado por el Comité Editorial de IntraMed en base al artículo

Mood Disorders. Bipolar disorders
de los autores
Roger S McIntyre, Michael Berk, Elisa Brietzke, Benjamin I Goldstein, Carlos López-Jaramillo, Lars Vedel Kessing, Gin S Malhi,
Andrew A Nierenberg, Joshua D Rosenblat, Amna Majeed, Eduard Vieta, Maj Vinberg, Allan H Young, Rodrigo B Mansur
El artículo original, compuesto por 16 páginas, fue editado por
The Lancet 2020

Mensajes clave Los trastornos bipolares son un grupo de tras-

• Los trastornos bipolares están asociados con
la mortalidad prematura, siendo las muertes
por enfermedades cardiovasculares la causa
más común.
• Aunque se desconoce la patogenia de los
trastornos bipolares, aproximadamente el 70 %
del riesgo de trastornos bipolares es heredita-
rio.
• Los médicos de atención primaria multidisci-
plinarios deben evaluar a los pacientes que
presentan síntomas depresivos para detectar
antecedentes actuales y pasados de hipomanía
o manía en la consulta inicial y en las visitas
posteriores si se observa una respuesta insufi-
ciente al tratamiento.
tornos mentales crónicos que incluyen el tras-
torno bipolar I y el trastorno bipolar II. El tras-
torno bipolar I se define por la presencia de un
episodio maníaco sindrómico y el trastorno bi-
polar II por la presencia de un episodio hipo-
maníaco sindrómico y un episodio depresivo
mayor. Aunque algunas personas con trastorno
bipolar I pueden experimentar solo episodios
maníacos o predominantemente maníacos, la
mayoría de las personas con trastorno bipolar I
se ven afectadas de manera diferente por sín-
tomas y episodios depresivos. Un hallazgo muy
replicado en estudios de personas con trastor-
nos bipolares es la edad temprana de apari-
ción, en la que más del 70 % de los afectados
manifiestan las características clínicas de la en-
fermedad antes de los 25 años.

• El litio es el agente estabilizador del estado
de ánimo de referencia en los trastornos bipo-
lares, es capaz de reducir las tendencias suici-
das y debe priorizarse en la secuenciación del
tratamiento tanto para la manía como para la
depresión.
Introducción
A pesar de los logros y la productividad de mu-
chas personas con trastornos bipolares, la ma-
yoría de los individuos implicados tienen disca-
pacidad sustancial relacionada con la enferme-
dad, reducción del funcionamiento psicosocial
y aumento de los costos económicos. La evi-
dencia también indica que un porcentaje con-
siderable del costo de los trastornos bipolares

1
se debe a enfermedades crónicas no transmisi-
bles (por ej., enfermedades cardiovasculares).
Los estudios de mortalidad indican que los
trastornos bipolares, al igual que la esquizofre-
nia, se asocian con una pérdida de aproxima-
damente 10 a 20 años potenciales de vida. La
brecha de mortalidad entre las personas con
trastornos bipolares y la población general es
enorme y va en aumento, especialmente en las
poblaciones más jóvenes (de 15 a 29 años). La
enfermedad cardiovascular es la causa más
común de mortalidad prematura.
Las personas con trastornos bipolares tienen
aproximadamente 20 a 30 veces más probabi-
lidades de morir por suicidio en comparación
con la población general. De hecho, aproxima-
damente entre el 30 y el 50 % de los adultos
con trastornos bipolares tienen antecedentes
de intentos de suicidio a lo largo de su vida y se
estima que entre el 15 y el 20 % de las perso-
nas afectadas mueren por suicidio. Es más pro-
bable que ocurran intentos de suicidio y muer-
te por suicidio en personas que tienen sínto-
mas depresivos o mixtos como parte de su
trastorno bipolar que en aquellas que no los
tienen. La evidencia disponible también sugiere
que el trastorno bipolar II tiene una tasa de
suicidio más alta que el trastorno bipolar I, lo
que subraya la complejidad y la gravedad del
mismo.
El objetivo de este informe es proporcionar
una visión general de las consideraciones diag-
nósticas, patogénicas y de tratamiento en los
trastornos bipolares.
Criterios diagnósticos y diagnóstico di-
ferencial
El diagnóstico de los trastornos bipolares se
realiza mediante una evaluación clínica integral
y se complementa, cuando es posible, con in-
formación de terceros (por ej., de miembros de
la familia). Desafortunadamente, no existe un
biomarcador que informe sobre el diagnóstico,
el pronóstico o el resultado del tratamiento de
los trastornos bipolares.
El Manual de Diagnóstico y Estadística de los
Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5) ha
enmendado los criterios de diagnóstico del tex-
to revisado de la edición previa para la manía y
la hipomanía para incluir un aumento persis-
tente de la energía o la actividad junto con un
estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
como elementos esenciales. Por lo tanto, el
diagnóstico de manía basado únicamente en la
inestabilidad del estado de ánimo ya no es su-
ficiente; en cambio, se requiere la coexistencia
de inestabilidad del estado de ánimo con ma-
yor energía o actividad.
Otro cambio importante fue la sustitución de
estados mixtos (es decir, manía y depresión
sindrómica) con el especificador de caracterís-
ticas mixtas. El DSM-5 definió el especificador
de características mixtas como la presencia de
síntomas de polaridad opuesta durante un epi-
sodio maníaco o depresivo mayor. Aunque al-
gunos síntomas de manía y depresión se su-
perponen (por ej., agitación), no se incluyen
estos síntomas superpuestos en los criterios
diagnósticos de características mixtas.
Los médicos deben ser conscientes de que las
personas con trastornos bipolares que presen-
tan depresión a menudo manifestarán sínto-
mas de ansiedad, agitación, ira-irritabilidad y
alteración de la atención-distracción, todos los
cuales son muy sugestivos de características
mixtas.
El diagnóstico diferencial de los trastornos bi-
polares incluye otros trastornos mentales ca-
racterizados por impulsividad, inestabilidad
afectiva, ansiedad, desorganización cognitiva,
depresión y psicosis. Por ejemplo, aunque la
depresión es la presentación índice y predomi-
2
nante del trastorno bipolar, diferenciar el tras-
torno bipolar del trastorno depresivo mayor es
el desafío clínico más común para la mayoría
de los médicos.
Las características que sugerirían una mayor
probabilidad de que un paciente que presenta
depresión tenga un trastorno bipolar, en lugar
de un trastorno depresivo mayor, son una
edad más temprana al inicio de la enfermedad,
la fenomenología (por ejemplo, la hiperfagia, la
hipersomnia y la psicosis son más comunes en
los trastornos bipolares que en el trastorno
depresivo mayor), una mayor frecuencia de
episodios afectivos, patrón de comorbilidad
(por ejemplo, trastornos por uso de sustancias,
trastornos de ansiedad, los trastornos alimen-
tarios compulsivos y las migrañas afectan de
manera desproporcionada a las personas con
trastornos bipolares) y antecedentes familiares
de psicopatología. También podría informar el
diagnóstico de trastornos bipolares una res-
puesta insuficiente a los antidepresivos, que se
sabe que ocurre con más frecuencia en adultos
con trastornos bipolares que en aquellos con
trastorno depresivo mayor.
Otros diagnósticos diferenciales a tener en
cuenta en personas con posibles trastornos bi-
polares son el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH), el trastorno límite
de la personalidad, los trastornos por consumo
de sustancias y la esquizofrenia.
La diferenciación de los trastornos bipolares
del TDAH se basa en una edad más temprana
de aparición de los síntomas en el TDAH que en
los trastornos bipolares y la ausencia de psico-
sis y episodios afectivos en las personas con
TDAH.
La distinción entre los trastornos bipolares y el
trastorno límite de la personalidad se basa en
la alteración central del apego que es funda-
mental para la definición del trastorno límite
de la personalidad pero que no es una caracte-
rística definitoria de los trastornos bipolares.
Por el contrario, los episodios afectivos sin-
drómicos y las alteraciones asociadas en el rit-
mo circadiano son más sugestivos de trastorno
bipolar que de trastorno límite de la personali-
dad. Además, a diferencia del trastorno bipo-
lar, la psicopatología del trastorno límite de la
personalidad a menudo se atenúa con la edad.
La diferenciación de los trastornos bipolares de
los trastornos por consumo de alcohol y los
trastornos por consumo de sustancias se reali-
za mediante la observación del paciente duran-
te los períodos de sobriedad (siempre que sea
posible). Se alienta a los médicos a estar aten-
tos a la asociación entre el consumo de sustan-
cias psicoactivas y la presencia de psicopatolo-
gía. La presencia de la fenomenología relacio-
nada con los trastornos bipolares antes del
inicio de los trastornos por consumo de alcohol
o de sustancias, o la fenomenología bipolar
que persiste durante períodos de sobriedad, es
más probable que sugiera un diagnóstico sub-
yacente de trastorno bipolar.
A menudo es difícil distinguir los trastornos bi-
polares de la esquizofrenia en el primer episo-
dio de la enfermedad porque ambas afecciones
frecuentemente se presentan con psicosis
prominente y síntomas del estado de ánimo.
Longitudinalmente, sin embargo, las personas
con esquizofrenia exhiben psicosis como pre-
sentación clínica primaria en ausencia de sín-
tomas del estado de ánimo clínicamente signi-
ficativos, y también es más probable que
muestren mayores deficiencias psicosociales y
trayectorias de enfermedad menos favorables
que las personas con trastornos bipolares. En
contraposición, las personas con trastornos bi-
polares exhiben episodios y síntomas afectivos
como la presentación predominante de la en-
fermedad y, en general, no presentan el grado
3
de deterioro psicosocial que a menudo se ob-
serva en las personas con esquizofrenia.
Detección y diagnóstico de trastornos
bipolares
La mayoría de las personas con trastornos bi-
polares no reciben un diagnóstico preciso has-
ta aproximadamente 6 a 10 años después del
primer contacto con un médico de atención
primaria, un especialista o ambos, a pesar de
tener las características clínicas de la enferme-
dad.
Sin embargo, el diagnóstico erróneo de los
trastornos bipolares se encuentra a menudo en
que un paciente pasa de un trastorno depresi-
vo mayor a un trastorno bipolar. Por ejemplo,
la mayoría de las personas con trastornos bipo-
lares tienen episodios depresivos como presen-
tación inicial, y la hipomanía y la manía se pre-
sentan más tarde.
Los médicos deben permanecer atentos a los
trastornos bipolares en cualquier persona que
inicialmente tenga un resultado negativo para
este cuadro, pero que posteriormente presen-
te síntomas afectivos clínicamente significati-
vos
Las altas tasas de diagnóstico erróneo y la tran-
sición longitudinal del trastorno depresivo ma-
yor a los trastornos bipolares impulsan la de-
tección rutinaria y sistemática de los trastornos
bipolares en todos los pacientes que presentan
sintomatología depresiva.
Varias herramientas de detección de auto in-
forme para los trastornos bipolares han sido
validadas y están disponibles sin costo en va-
rios idiomas. Los recursos de screening más es-
tudiados son el Mood Disorders Questionnaire
y el Hypomania Checklist. Estas encuestas es-
tán destinadas para su uso en el punto de
atención y, si son positivas, invitan a la necesi-
dad de una evaluación clínica cuidadosa y ex-
haustiva.
Comorbilidad en los trastornos bipola-
res
Se estima que la prevalencia de por vida de
comorbilidades psiquiátricas y médicas en
adultos con trastornos bipolares es de aproxi-
madamente el 90%. Además, aproximadamen-
te el 50% de las personas con trastornos bipo-
lares se ven afectadas por poli morbilidad (es
decir, tienen tres o más condiciones comórbi-
das). La comorbilidad en los trastornos bipola-
res se asocia con una edad de inicio más tem-
prana y una presentación más compleja de los
trastornos bipolares, tasas más altas de ten-
dencias suicidas y menos favorables respuestas
al tratamiento y pronóstico que los trastornos
bipolares sin comorbilidad.
Los trastornos de ansiedad son la comorbilidad
psiquiátrica más común en personas con tras-
tornos bipolares; Aproximadamente entre el
70 y el 90 % de las personas con trastornos bi-
polares cumplen los criterios de trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad
social o trastorno de pánico. Aproximadamen-
te del 30 al 50 % de los adultos con trastornos
bipolares tienen un trastorno por consumo de
sustancias o un trastorno por consumo de al-
cohol y entre un 25 y un 45 % cumplen los cri-
terios para el TDAH. Los trastornos de persona-
lidad (20-40%) y el trastorno por atracón (10-
20%) también se reconocen como comunes en
las personas con trastornos bipolares.
La alta prevalencia de comorbilidad psiquiátri-
ca en los trastornos bipolares podría, en algu-
nos casos, reflejar una patogenia superpuesta.
Por ejemplo, las regiones del cerebro implica-
das en la inestabilidad afectiva y la función
cognitiva en los trastornos bipolares también
están implicadas en el TDAH y los trastornos de
ansiedad. En algunos casos, lo que parece ser
4
una comorbilidad en la infancia, que se mani-
fiesta como TDAH, trastornos de ansiedad o
ambos, de hecho podría ser una variante feno-
típica de los trastornos bipolares en lugar de
una condición comórbida discreta. La mayor
prevalencia de abuso de alcohol y drogas en
personas con múltiples episodios de trastorno
bipolar en comparación con el primer episodio
de trastorno bipolar sugiere una alteración
progresiva en el control cognitivo, en la toma
de decisiones basada en la recompensa, o en
ambos.
Otra evidencia de la patogenia compartida en-
tre los trastornos bipolares y las comorbilida-
des es la alta prevalencia de trastornos cardio-
vasculares en la presentación índice en indivi-
duos con trastornos bipolares. El trastorno bi-
polar es un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular, lo que refleja sustratos causales
intrínsecos y compartidos. Las asombrosas ta-
sas de enfermedades cardiovasculares y facto-
res de riesgo relacionados (por ej., obesidad) y
su contribución a la mortalidad prematura en
personas con trastornos bipolares son una ra-
zón fundamental para priorizar la salud física y
mental.
Causas y patogenia de los trastornos
bipolares
La heredabilidad de los trastornos bipolares es
de aproximadamente 60 a 80%. El trastorno
bipolar I está muy relacionado genéticamente
con la esquizofrenia y el trastorno bipolar II con
el trastorno depresivo mayor. A pesar de su
base genética, las pruebas para diagnosticar los
trastornos bipolares no están actualmente va-
lidadas ni recomendadas y el diagnóstico sigue
siendo un esfuerzo clínico.
Una nueva tecnología que podría proporcionar
información sobre la patogenia de los trastor-
nos bipolares y el mecanismo de acción de los
tratamientos son las células madre pluripoten-
tes inducidas por humanos. Las células madre
pluripotentes derivan de células somáticas que
son fácilmente accesibles (por ej., mucosa bu-
cal). La evidencia preliminar obtenida median-
te el uso de esta tecnología sugiere que la dis-
función mitocondrial podría ser relevante para
la patogenia de los trastornos bipolares. Estas
observaciones concuerdan con los resultados
de estudios que utilizan espectroscopia de re-
sonancia magnética, que también han implica-
do alteraciones en la función mitocondrial. A
pesar de la promesa de estas nuevas investiga-
ciones, todavía está en fase de estudio y se
desconoce el papel que estos métodos tienen
en la elaboración de modelos de enfermedades
y nuevas terapias.
La evidencia replicada sugiere que la alteración
inflamatoria podría contribuir a la patogenia de
los trastornos bipolares. La activación infeccio-
sa del sistema inflamatorio en los trastornos
bipolares se intuye por la alta seropositividad
para agentes infecciosos en el útero (por
ejemplo, Toxoplasma gondii, citomegalovirus y
virus del herpes simple). A pesar de la eviden-
cia acumulada que implica a los sistemas in-
flamatorios en la patogenia de los trastornos
bipolares, el papel preciso de estos sistemas
aún no se comprende por completo. De mane-
ra similar, varias líneas de investigación sugie-
ren que las alteraciones en la señalización y
función de la insulina central también podrían
ser parte de la patogénesis de los trastornos
bipolares en algunos casos.
La hipótesis de progresión neurobiológica es la
noción de que las personas con trastornos bi-
polares pueden presentar cambios neurobioló-
gicos progresivos en función de la duración de
la enfermedad y el número de episodios pre-
vios. Sin embargo, la generalización de estos
datos está limitada por el hecho de que mu-
chos pacientes incluidos en estos estudios tie-
nen antecedentes de múltiples hospitalizacio-
5
nes y, por lo tanto, es posible que los hallazgos
no se apliquen a adultos con trastornos bipola-
res pero sin antecedentes de hospitalización.
Estrategias de manejo para los trastor-
nos bipolares
Los objetivos terapéuticos en los trastornos bi-
polares son: la prevención y el tratamiento de
los síndromes de hipomanía, manía y depre-
sión; la disminución de los síntomas depresivos
interepisódicos; la normalización de las altera-
ciones circadianas; la mejora y preservación de
la función cognitiva; el tratamiento y preven-
ción de la comorbilidad psiquiátrica y médica;
el progreso de los resultados informados por
los pacientes (por ej., calidad de vida) y la re-
ducción de la suicidalidad.
La tasa de recaída para las personas que se re-
cuperan del primer episodio de manía es de
aproximadamente 40 a 60% en 1 a 2 años. En
general, las tasas de recuperación son más al-
tas para las personas con menos episodios y
duraciones más cortas de la enfermedad, lo
que subraya la necesidad de un diagnóstico
oportuno y el inicio de un tratamiento eficaz.
Se ha demostrado que la integración de servi-
cios especializados en la atención continua me-
jora los resultados de salud en personas con
trastornos bipolares. En particular, se debe
priorizar una mayor vigilancia a la salud física
en adultos con trastornos bipolares conside-
rando las altas tasas de trastornos médicos
crónicos, inactividad habitual, mala elección de
alimentos, tabaquismo, aumento de peso y
preocupaciones sobre la tolerabilidad de los
medicamentos.
Los principios básicos en el manejo de los tras-
tornos bipolares son incorporar la atención ba-
sada en la medición, priorizar los tratamientos
que tengan la base de evidencia más convin-
cente, considerar la seguridad y tolerabilidad a
corto y largo plazo, integrar las decisiones de
tratamiento informadas por las guías, priorizar
el bienestar mental y físico, e involucrar a los
pacientes y las partes interesadas en el proceso
de toma de decisiones.
Las modalidades principales de terapia en los
trastornos bipolares son farmacoterapéuticas,
psicosociales, neuroestimuladoras (por ej., te-
rapia electroconvulsiva) y modificación del esti-
lo de vida. Los tratamientos farmacológicos son
la base de cualquier plan de tratamiento y se
han estudiado en mayor medida que otras mo-
dalidades, especialmente para el manejo de la
manía aguda.
Manía aguda
Los tratamientos farmacológicos son el están-
dar de atención para los adultos que experi-
mentan un episodio maníaco agudo. La manía
aguda es una emergencia médica que requiere
tratamiento urgente para disminuir el riesgo de
daño al paciente y a otros. Se ha establecido la
eficacia antimaníaca para múltiples agentes,
pero en particular para los antipsicóticos, el li-
tio, el divalproato y la carbamazepina
Los agentes antipsicóticos están asociados con
considerables problemas de tolerabilidad que
son particularmente relevantes durante la ex-
posición a largo plazo. Se incluyen aumento de
peso, alteraciones metabólicas, elevación de la
prolactina, sedación, somnolencia, acatisia,
prolongación del intervalo QT corregido por la
frecuencia cardíaca y discinesia tardía.
El litio es un agente antimaníaco bien estable-
cido que también es capaz de atenuar los sín-
tomas depresivos. El litio se considera el agen-
te gold standard para estabilizar el estado de
ánimo. Los predictores de una buena respuesta
al tratamiento incluyen episodios bien defini-
dos de manía y depresión separados por perío-
dos de remisión completa, ausencia de ciclos
6
rápidos, estados de ánimo mixtos y síntomas
psicóticos, antecedentes familiares de trastor-
nos bipolares, enfermedad de corta duración
antes de la administración de litio, edad avan-
zada al inicio y bajo índice de masa corporal.
Los efectos antisuicidio del litio son otra venta-
ja.
Los efectos adversos incluyen temblores, poliu-
ria, deterioro cognitivo y aumento de peso. Las
preocupaciones de seguridad con respecto al
litio son el índice terapéutico estrecho, la so-
bredosis, el hipotiroidismo, las interacciones
farmacológicas, la toxicidad renal a largo plazo
y la teratogenicidad.
Aunque el divalproato es eficaz en la manía, no
se ha establecido bien la eficacia en la depre-
sión y la prevención a largo plazo de la recu-
rrencia. Además, tiene muchos problemas de
tolerabilidad y seguridad, que incluyen irregu-
laridades menstruales en mujeres en edad re-
productiva, una asociación con el síndrome de
ovario poliquístico, hepatotoxicidad, pancreati-
tis y teratogenicidad.
Al igual que el divalproato, la carbamazepina
es eficaz en la manía aguda pero no hay prue-
bas suficientes que demuestren los efectos
profilácticos a largo plazo. Las limitaciones adi-
cionales son las interacciones farmacológicas
debidas a la capacidad de la carbamazepina pa-
ra inducir su propia eliminación y la de otros
medicamentos (es decir, sustratos del citocro-
mo P450) y preocupaciones sobre la tolerabili-
dad y la seguridad (por ejemplo, deterioro
cognitivo, erupción cutánea, temblores, tera-
togenicidad, síndrome de Stevens-Johnson)
Depresión aguda
Los tratamientos efectivos son cariprazina, lu-
rasidona, quetiapina y la combinación olanza-
pina-fluoxetina.
La cariprazina es un agonista y antagonista
parcial de los receptores de dopamina y sero-
tonina (anteriormente descrito como un anti-
psicótico de segunda generación) que también
ha demostrado eficacia en el tratamiento de la
depresión bipolar aguda como monoterapia.
Tiene una probabilidad mínima de causar au-
mento de peso y no afecta negativamente las
variables metabólicas pero aún no está am-
pliamente disponible.
La lurasidona no se ha estudiado en la manía
bipolar aguda. Tiene una probabilidad insignifi-
cante de provocar aumento de peso y no se
sabe que afecte negativamente a la homeosta-
sis metabólica.
La quetiapina es eficaz tanto en la depresión
bipolar I como en la bipolar II y se ha demos-
trado que ayuda a prevenir la recurrencia de la
manía y la depresión.
Existe controversia en curso sobre el uso segu-
ro y apropiado de los antidepresivos en los
trastornos bipolares. Estos fármacos se asocian
con manía emergente del tratamiento, deses-
tabilización del estado de ánimo, inducción de
disforia y tendencias suicidas en personas con
trastornos bipolares.
La declaración de consenso de la Sociedad In-
ternacional de Trastornos Bipolares recomien-
da el uso de antidepresivos como agentes ad-
yuvantes en personas que tienen depresión bi-
polar episódica estable y que no presentan ci-
clos rápidos, características mixtas, anteceden-
tes de desestabilización previa inducida por an-
tidepresivos o combinaciones de estas presen-
taciones
Tratamiento de mantenimiento
Algunos agentes que están aprobados en algu-
nas partes del mundo como tratamientos de
mantenimiento para los trastornos bipolares
han demostrado la capacidad de retrasar el
7
inicio y reducir la recurrencia de la manía pero
no la depresión (por ej., risperidona y aripipra-
zol). Otros agentes (por ej., lamotrigina) han
mostrado eficacia en el mantenimiento de la
antidepresión, con menor eficacia en la pre-
vención de la manía.
La enorme brecha en la base de evidencia para
los tratamientos de mantenimiento es en gran
medida una consecuencia de la complejidad,
los costos y las preocupaciones éticas en el
mantenimiento de adultos con trastornos bipo-
lares en un tratamiento con placebo durante
varios años.
El litio es un importante tratamiento de prime-
ra línea para los trastornos bipolares y ha de-
mostrado superioridad sobre el divalproato en
la prevención de la recurrencia de episodios
maníacos y depresivos. Existe evidencia de efi-
cacia como tratamientos de mantenimiento en
los trastornos bipolares para la quetiapina y los
agentes inyectables de acción prolongada, ris-
peridona y aripiprazol. La quetiapina ha mos-
trado eficacia antidepresiva pero no así la ris-
peridona o el aripiprazol. Una línea de eviden-
cia separada indica que, como el litio, algunos
agentes inyectables de acción prolongada son
capaces de prevenir la rehospitalización en pa-
cientes con trastornos bipolares.
La promoción del autocontrol del paciente, la
prevención primaria de la comorbilidad psi-
quiátrica y médica, las estrategias de mejora
del cumplimiento y las intervenciones con tra-
tamiento psicosocial son elementos cruciales
de la atención.
Cognición
Los individuos sintomáticos y eutímicos, y los
familiares de primer grado no afectados de
personas con trastornos bipolares, muestran
déficits en múltiples dominios de la función
cognitiva (por ej., memoria de trabajo). Algu-
nos estudios informan sobre una subpoblación
de personas con trastornos bipolares que po-
drían presentar un deterioro cognitivo progre-
sivo en función de la frecuencia de los episo-
dios.
A pesar de la importancia de la cognición, es-
pecialmente con respecto a los resultados in-
formados por los pacientes (por ej., calidad de
vida y función psicosocial), no se ha establecido
bien ningún tratamiento con evidencia científi-
ca sólida.
Las estrategias pragmáticas y de investigación
para la prevención y el tratamiento de los défi-
cits cognitivos en personas con trastornos bi-
polares incluyen: tratar los síntomas hasta la
remisión completa, prevenir la recurrencia de
episodios, descontinuar medicamentos y sus-
tancias descongnitivas (por ej., benzodiacepi-
nas) controlar las comorbilidades psiquiátricas
y médicas, normalizar el comportamiento del
sueño y recomendar actividad física.
Nuevos tratamientos para los trastor-
nos bipolares
Los nuevos tratamientos para los trastornos
bipolares se dirigen a sistemas efectores dispa-
res, incluidos objetivos moleculares que parti-
cipan en la neuroplasticidad, el neurotrofismo,
la apoptosis, la inflamación, el estrés oxidativo,
la función mitocondrial y las vías metabólicas.
Ejemplos de tales tratamientos novedosos son
la coenzima Q10, la N-acetilcisteína, las estati-
nas, los agentes antiinflamatorios no esteroi-
deos, los ácidos grasos omega-3, las terapias
basadas en incretinas, la insulina, el óxido ni-
troso, la ketamina, los prebióticos, los probióti-
cos y los antibióticos.
Conclusión
Las principales necesidades insatisfechas en los
trastornos bipolares son el diagnóstico preciso
8
y oportuno y la pronta implementación de te-
rapias efectivas. La mayoría de las personas no
reciben una atención integrada basada en las
mejores prácticas. Cerrar esta brecha brinda la
mayor oportunidad de reducir la morbilidad y
la mortalidad en pacientes con esta patología.
A pesar del requisito de hipomanía o manía en
el diagnóstico de los trastornos bipolares, la
última década de investigación ha sugerido de
manera convincente que los déficits duraderos
en la cognición general, el procesamiento
emocional cognitivo, la toma de decisiones ba-
sada en la recompensa y la cronobiología son
los principales mediadores de los resultados de
salud.
La disponibilidad de tratamientos de inicio rá-
pido y mitigar las tendencias suicidas son cru-
ciales para las decisiones clínicas. La próxima
década será testigo de prueba de nuevos agen-
tes para los trastornos bipolares dirigidos al
glutamato, los sistemas GABAérgicos, los sis-
temas inmunoinflamatorios, las vías metabóli-
cas, la función mitocondrial, los sistemas de
orexina y las cascadas intracelulares neurotró-
ficas y de neuroplasticidad.
El uso de la tecnología espera evidencia empí-
rica sobre sus efectos en los resultados de sa-
lud y el costo en los trastornos bipolares, pero
es prometedor para la evaluación y el segui-
miento de la fenomenología y para facilitar el
autocontrol.