EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO

La exploración de fondo de ojo es la visualización de la cara posterior interna del globo

ocular, por lo que incluye la visualización de los medios transparentes (córnea, humor
acuoso, cristalino y vítreo), la retina y el disco óptico. Las principales estructuras a
observar son:

ANATOMIA

 Papila o disco óptico: es la parte visible del nervio óptico y se debe observar su forma
y diámetro, que en condiciones normales es redonda u ovalada con un diámetro de
1.5mm, y su coloración, que en condiciones normales debe ser amarillo claro o
rosáceo con una zona más blanca en el centro (excavación fisiológica). Además, los
límites deben ser claros y netos, especialmente en la zona temporal.

 Mácula: se localiza aproximadamente a dos diámetros del disco, situada

temporalmente a la papila, tiene un diámetro de 1.5mm y se visualiza más oscura que
el resto de retina por la mayor densidad el epitelio pigmentario, en su parte central
existe una zona avascular de 0,5 mm de diámetro con una depresión llamada fóvea.

 Retina: es una membrana semitransparente que aparece con una coloración rojiza
debido al epitelio pigmentario que se encuentra debajo.

 Vasos retinianos: destacan la vena y arteria central, que se ramifican en las arterias y
venas temporales sin llegar a la fóvea. Los vasos son de color rojo vinoso oscuro con
una línea brillante blanca en el centro, las vénulas tienen un color más oscuro que las
arteriolas. Al observarlos, la retina se divide en 4 cuadrantes: temporal superior e
inferior y nasal superior e inferior. Se debe iniciar con el vaso central, seleccionar una
rama y seguirla hasta la periferia. Se debe observar:

- Calibre: vasos con una relación de calibre vénula-arteriola de 2-3

- Trayecto: debe ser ligeramente sinuoso, pero no tortuoso.
- Brillo arteriolar: se observa una línea central blanca brillante que ocupa ¼ del vaso, si
ésta es más ancha o de otro color es una característica anormal.
 Nervio óptico: es un nervio sensorial (el segundo par craneal), agrupa a más de un
millón de fibras nerviosas que trasladan mensajes visuales, es el encargado de
transmitir la información visual desde la retina hasta el cerebro.

Técnicas para la exploración del fondo de ojo (oftalmoscopia)

 Oftalmoscopia directa
La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Para realizar el examen de
fondo de ojo se usa el oftalmoscopio, que dirige desde el cabezal una luz directa sobre la
retina y amplifica la imagen entre 14 y 16 veces. Tiene poder diótrico entre +20 y -25D
para poder enfocar diferentes estructuras oculares dispuestas en diferentes alturas.
Durante el procedimiento, se debe observar el ojo derecho cogiendo el oftalmoscopio con
la mano derecha y mirando con el ojo derecho, y viceversa con el izquierdo. En ocasiones
es necesario dilatar la pupila del paciente, por lo que se utiliza colirio midirático
(tropicamida o ciclopentolato al 1%). Los pasos principales a realizar son:

1. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo
índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la
exploración.
2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
3. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm
aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los
medios.
4. Manteniendo un ángulo de 15º, acercarse a unos 2-3cm del ojo hasta que se observa
la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su
origen común en el disco óptico.
5. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo
de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como
punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar
el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
6. Los vasos retinianos principales se examinan teniendo en cuenta cada uno de los
cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la
tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido entre las
arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las
lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados.
7. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire
directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta
para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.
 Oftalmoscopia indirecta
El oftalmoscopio indirecto binocular, popularizado por Schepens en 1947, consta de una
fuente de luz y un visor binocular situados en un casco que se coloca en la cabeza del
explorador, y una lente que se sujeta enfrente del ojo a explorar. La imagen es indirecta,
invertida respecto a la real en la retina, de menor amplificación que la del directo y
requiere de gran entrenamiento; pero es tridimensional y permite además obtener de un
modo rápido una imagen de una región amplia de la retina, incluso de la periferia. La
exploración se realiza mejor con una luz ambiente baja.

Precaución: a la hora de utilizar midriáticos con un paciente asegurarse de haber

explorado la cámara anterior de forma correcta. En caso de presentarse lo siguiente
(abstenerse de utilizar midriáticos).
- Cámara anterior estrecha (puede desencadenar un ataque agudo de glaucoma).
- Antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho sin iridotomía profiláctica.
- Rubeosis en iris.
- Antes de realizar valoración neurológica (revisión periódica de reflejos pupilares) por
traumatismo craneoencefálico, accidente isquémico transitorio, etc.

Cuando se realiza este examen se debe buscar la presencia de neovascularización,

hemorragias, exudados, manchas algodonosas y drusas, así como otras alteraciones
vasculares o alteraciones de la retina como pueden ser cicatrices.

 Hemorragias: pueden ser preretinales, sublimitantes, retinales, subretinales o

retroepiteliales según la capa en la que se encuentren. Al observarlas, se debe
determinar el color, forma y extensión.
 Exudados: son resultado de alteraciones de la permeabilidad vascular,
malformaciones o neovascularización que causa la extravasación de plasma y crea
depósitos lipídicos o proteicos.
 Manchas algodonosas: resultado de un microinfarto retinal que causa una altrracion
del flujo axoplásmico de la capa de fibras nerviosas.
 Drusas: formaciones granulares de color amarillo grisáceo que corresponden a
depósitos de lipofuscina por debajo del epitelio pigmentario. Es frecuente en personas
seniles y están relacionadas con el desarrollo de degeneración macular asociada a la
edad.
 Microaneurismas: malformaciones vasculares en las que aparece permeabilidad
capilar aumentada con exudaciones lipídicas y hemorragias en sectores de mala
perfusión.
 Neovascularización: capilares finos en ramillete o cabeza de medusa con
malformaciones vasculares que se forman como respuesta a la hipoxia retinal y
tienden a sangrar.

PATOLOGIAS

1. Retinopatía hipertensiva
Las alteraciones que la hipertensión arterial provoca en el árbol vascular y en el
parénquima retiniano daño y se originan por dos mecanismos principales:
- El aumento de tono de las arteriolas, como consecuencia de los mecanismos de
autorregulación retiniana.
- El otro mecanismo es la esclerosis reactiva como consecuencia del estrés continuado
que supone la presión elevada y el tono elevado
Los cambios en las arterias causados por la hipertensión se pueden ver aumentados por
arteriosclerosis, edad avanzada, diabetes, colesterol alto o ser fumador. En el fondo de ojo
se pueden apreciar hemorragias por el daño causado en los vasos, y como consecuencia
de la salida de líquido a la retina se causa edema de la retina.

2. Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es una afección del ojo que afecta los vasos sanguíneos de la
retina. La diabetes, debido a la hiperglucemia, causa cambios bioquímicos en el
metabolismo y estos, a su vez, generan cambios estructurales y anatómicos de las paredes
vasculares. Esta se clasifica en:
- Retinopatía diabética no proliferativa: se caracteriza por no presentar neovasos. Los
subgrupos se definen según la severidad y presencia de microaneurismas,
microhemorragias.
- Retinopatía diabética proliferativa: se caracterizan por la presencia de neovasos
papilares o extrapapilares.

3. Glaucoma
Es una afección del nervio óptico, que generalmente están causadas por un aumento de
presión intraocular (PIO) que causa la compresión de los axones del nervio óptico y su
consecuente lesión o pérdida de funcionalidad. El drenaje puede no funcionar
correctamente principalmente por 2 razones, según las cuales se distinguen los principales
tipos de glaucoma:
- Glaucoma de ángulo abierto: la malla trabecular está parcialmente obstruida por lo
que la PIO va aumentando lentamente y dañando el nervio óptico de forma
progresiva.
- Glaucoma de ángulo cerrado: al dilatarse el iris (iluminación escasa, gotas oftálmicas,
determinados fármacos) sobresale y bloquea el ángulo de drenaje, por lo que el
líquido no puede circular. Puede suceder de forma repentina o bien ir bloqueándose
gradualmente y causar un glaucoma de ángulo cerrado crónico.

4. Degeneración macular asociada a la edad

En edades avanzadas, comúnmente en personas mayores de 60 años, los vasos
sanguíneos que irrigan la mácula van sufriendo daños y por lo tanto la mácula también
resulta dañada. Se describen dos tipos de DMAE:
- DMAE seca.
Caracterizada por la aparición de depósitos subretinianos denominados drusas en el área
macular y por la atrofia del epitelio pigmentario a dicho nivel. Produce una pérdida visual
central, irreversible y progresiva más acusada para la visión fina.
- DMAE húmeda.
Cuadro mucho más devastador con pérdida severa y rápida e irreversible de la visión. Se
caracteriza por el crecimiento de neovasos en el espacio subretiniano, dando lugar a
exudación y hemorragias.

5. Oclusión arterial retiniana

La vascularización del globo ocular depende la arteria oftálmica, rama de la carótida
interna. La oclusión arterial retiniana produce un cuadro de pérdida visual total si es
central, o altitudinal si es de rama, brusca e indolora. En el fondo de ojo los signos que
observamos son estrechamiento arteriolar, la retina presenta palidez y edema
generalizado y a nivel del árbol vascular en ocasiones podemos visualizar émbolos
impactados.

6. Oclusión venosa retiniana

Es un cuadro más frecuente que la oclusión arterial, pero menos devastador. Cursa con
disminución de la visión indolora, aunque en ocasiones puede pasar desapercibida si
afecta a venas alejadas de la región macular. Es más frecuente en mujeres, aumenta con la
edad y el factor más importante de riesgo es la hipertensión arterial y la esclerosis
vascular, debido a la compresión que se produce a nivel de los cruces arteriovenosos.
Oftalmoscópicamente veremos múltiples hemorragias intrarretinianas “en llamaradas”,
con exudados algodonosos, edema y dilatación venosa marcada en el área dependiente
de la vena trombosada.