FORMATO DE INTERCONSULTA

Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 15/12/2022

Apellidos y Nombres ORTEGA VALVERDE, YEYSON GUIMER
Número de DNI 70814947
Ocupación o cargo al que postula SUPERVISOR DE EQUIPOS PESADOS-CONDUCTOR DE CAMIONETA
Riesgo de la ocupación o cargo Ruido X Cancigerígenos Temperaturas Cargas Altura de labor
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. X

Vib segmentar Solventes Posturas X PVD 4.415 msnm.

Vib total Metales pesados Turnos Otros X

Interconsulta a la especialidad de Traumatología y Ortopédia

Motivo de interconsulta Paciente refiere dolor en rodilla derecha de moderada a gran intensidad al realizar
apoyo sobre la misma en el suelo.

Se solicita Se solicita evaluación por su especialidad. Indicar diagnóstico, tratamiento y

recomendaciones. Aptitud para laborar. Fecha de control.
Otros

Medico BAZAN VALENZUELA, MORAIMA ISABEL C.M.P. 90666

Firma y sello del Medico Firma del paciente

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha

Hallazgos de evaluación

Examenes Auxiliares

DIAGNÓSTICO CIE10

TRATAMIENTO

Recomendaciones

¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control

Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO

Estimado colega
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su C.M.P. Firma y Sello

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