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  • Formato para Interconsulta

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    Este documento resume los resultados de una evaluación médica ocupacional. El paciente es Marcos Valverde, que postula para un trabajo como supervisor. Se solicita una consulta con un endocrinólogo debido a que presenta diabetes no controlada e hiperlipidemia. El endocrinólogo realiza exámenes y diagnóstica al paciente, y recomienda un tratamiento. Luego determina si el paciente tiene aptitud para realizar el trabajo solicitado.

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    S Institución CLINICA MEDICO OCUPACIONAL Fecha 21/09/2021

    CARRION
    Apellidos Nombres VALVERDE ACOSTA MARCOS ALBERTO
    Número de DNI Empresa HIGH POWER S.A.
    40470778
    Ocupación o cargo al que postula SUPERVISOR
    Riesgo de la ocupación o cargo RuidoCancerígenos Temperaturas Cargar 
    Polvo Muta génicos Biológicos Mov.Repet 
    Vib Segmentaria SolventesPosturas  PVD 
    Vib total Mentales pesados Turnos Otros 
    Interconsulta a la especialidad de ENDOCRINOLOGIA
    Motivo de Interconsulta D/C DIABETES MELLITUS NO CONTROLADA (GLIC: 270 MG/DL)
    HIPERLIPIDEMIA MIXTA (COL: 246 MG/DL; TRIG: 322 MG/DL)
    Se Solicita DIAGNOSTICO Y MANEJO
    Otros APTITUD LABORAL
    MEDICO DOMINGO GARCÍA VARÍAS C.M.P 43586

    Firma del paciente

    Firma y sello de médico


    RESPUESTA A INTERCONSULTA
    Institución de salud Fecha
    Hallazgos de evaluación

    Exámenes Auxiliares

    DIAGNOSTICO CIE10

    TRATAMIENTO

    Recomendaciones
    ¿Requiere de controles posteriores? Si No Fecha de próximo control
    Aptitud para laborar en la ocupación y altitud indicada (Solo para medico) Sí No
    MEDICO/EVALUADOR C.M.P. R.N.E. OTRO
    Estimado colega
    solicitamos registre
    su C.MP y R.N.E Firma y Sello

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