Compaa Minera Antamina S.A.

Revisado
Formato 002
SOLICITUD DE EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL Ene 2011

FECHA 11/09/2017
NOMBRE DE LA EMPRESA GNEX SAC
RUC de la Empresa solicitante 20545332338
Persona solicitante de contacto YUSEI MANRIQUE R
Telfonos de contacto 964032414

Centro Mdico Autorizado por Antamina a quien se solicita:

BIOSMED

Tipo de Examen de Salud Ocupacional Solicitado (Marcar con un aspa)

Examen de Salud Pre ocupacional

Examen de Salud Ocupacional anual

Examen de Salud Ocupacional de retiro
X Otros: Especificar : VISITA
(En otros especificar por ejemplo: si es un examen de VISITA)

Datos de la persona para quien se solicita el examen:

Apellidos y nombres MENIZ CHICO RENZO JOEL

Area a la que postula o trabaja

Puesto al que postula o trabaja

Peligros Ocupacionales a los que se expone o se expondr en el puesto al que postula:

Marcar con un aspa (para se llenado por el administrador de la empresa solicitante)
SI NO SI NO SI NO SI NO
Ruido Cancerigenos Temperaturas extremas Manipulacin de cargas

Polvo Mutagnicos Biolgicos Movimientos repetitivos

Vibracin Segmentara Solventes Posturas Forzadas Pantallas de visualizacin
Vibracin Total Metales pesados Turnos nocturnos OTROS

Si marco OTROS, especificar

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FIRMA DEL SOLICITANTE

LA PRESENTACION DE ESTE DOCUMENTO AL CENTRO AUTORIZADO ES IMPRESCINDIBLE PARA

SU ATENCION