24/6/22, 17:36 Mediweb - Administrativo

SOLICITUD DE INTERCONSULTA

Apellidos y Nombres: SALINAS CONTRERAS JORGE LUIS FECHA: 01-07-2022

Puesto de trabajo INGENIERO SSOMA

Empresa donde postula o trabaja JLF SERVICIOS GENERALES SAC

Ruido Solventes Cargas T°

Riesgos de la ocupación Material Metales Mov.

Otros
particulado pesados repetitivos
Sílice Posturas
Vibraciones    
cristalina Forzadas
Especialidad TRAUMATOLOGIA

Motivo de interconsulta
IC TRAUMATOLOGIA DEBIDO A RX: ACENTUACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR

SE SOLICITA EVALUACION PARA DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO,

Se solicita (Descripción del caso)
RECOMENDACIONES Y APTITUD PARA EL PUESTO LABORAL DESDE EL PUNTO DE
VISTA DE SU ESPECIALIDAD.
Firma y sello del médico:

RESPUESTA A INTERCONSULTA (Se debe llenar todos los recuadros)

Institución de salud   FECHA  
Hallazgos de evaluación: Anamnesis y
 
examen fisico

Exámenes auxiliares  

DIAGNOSTICO CIE 10
   
   
   
TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES Y/O RESTRICCIONES

Requiere de otros controles NO   SI   Fecha de control  

Aptitud para laborar en la ocupacion
SI   NO  
indicada
NOMBRE DEL MEDICO FIRMA Y SELLO
CMP RNE
EVALUADOR

     

Av. Universitaria 407 - San Miguel. Telf: 566-1442.

Av. Angamos Este 2624 - Surquillo. Telf: 566-1442.

Av. Martin Olaya MZ 3 LT 16 AAHH NUEVO LURÍN - Lurín.

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