Lesión renal aguda en

el paciente critico

Alejandra Solano
RII Medicina interna
Universidad Nacional
 Definición y
epidemiología
Definición
Lesión renal aguda
Síndrome caracterizado por deterioro rápido de la
función renal y excretora renal en menos de 7 días

Incremento de la Creatinina sérica mayor ó igual de

0.3mg/dl en 48 horas ó aumento de la Cr el 50% en 7 días
GU menor 0.5 cc/kg/h en 6 h. Sin daño renal en la ecografía

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.2012; vol 2, 2
Epidemiología
Injuria renal aguda

• 20-200 por cada millón en la comunidad

• Incidencia 5000/millón al año sin diálisis.
• 295 por cada millón/ año que requiere diálisis
• Prevalencia 7-18% en paciente hospitalizado
• Prevalencia 60% en paciente crítico
• Forma más común en paciente crítico: prerrenal
• Sepsis principal disparador. 20% drogas en UCI

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79

Bellomo R et al.Lancet 2012; 380: 756–66
Lesion renal aguda
Transitoria vs persistente

• Transitoria: reversión rápida

• Mejoría de GU y Cr menor 48 horas
• Menor daño y mortalidad
• 48 h para separar dos episodios de IRA
• IRA persistente llega a ser ERA
• Cl cr mejor estimado de fx renal en persistente
• No usar formulas de TFG de ERC

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

Progresión y
evolución
 Evolución de la I¡LRA

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements.2012; vol 2, 2
Otras Definiciones
Enfermedad renal crónica (ERC)

• TFG menor 60 ml/min por 1.73 m2 por mas de 3 meses

• Daño renal por más de 3 meses

Enfermedad renal aguda (ERA)

• Injuria renal aguda ó TFG menor de 60 por menos de

3 meses
• Disminución de TFG más del 35% ó aumento de Cr más
de 50% en menos de 3 meses.
• Daño renal menor de 3 meses

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements.2012; vol 2, 2
Progresión y mortalidad
• Mortalidad 15-60%. 2 millones/año
• Riesgo de desarrollar ERC y ER en estadio final
• Paciente con ERC pueden tener IRA asociada y
sufrir ERA, con mayor riesgo de progresión
• ERA Factor de riesgo futuro de perdida de fx renal,
enfermedad cardiovascular y muerte

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79
Enfermedad renal
aguda
El tiempo de ventana
Enfermedad renal aguda
Daño y/ó pérdida de la función renal entre 7 a 90
días después de expresada la IRA
Representa el periodo de ventana donde las
intervenciones críticas puedes ser iniciadas para
alterar la historia natural de la enfermedad renal

Propuestas y estrategias del manejo y diagnóstico de ERA por

parte de comité de expertos multidisciplinario. ADQI 16

Grupo 3
Grupo 1
Grupo 2 Recomendacione Grupo 4 Manejo
Recomendanciones
Definición y s de manejo de de medicamentos
para definir IRA
estadio de ERA IRA y/o ERA con en ERA
persistente y ERA
TRR

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

Trayectorias de enfermedad
renal aguda

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

Factores de
riesgo
 Factores de riesgo

Suceptibilidades subyacentes Procedimientos/Exposición

Mayores 65 años
Enfermedad renal crónica
Hombres
IMC mayor 40
Hipertensión arterial
Falla cardiaca congestiva
Insuficiencia hepatocelular
Insuficiencia respiratoria severa
Diabetes- Cáncer- anemia
Sepsis
Inestabilidad hemodinámica
Periodo perioperatorio
Quemadura severa
Trauma severo
Agentes nefrotóxicos
Cirugía mayor: Emergencia,
cardiovascular, torácica

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Medicamentos asociados
Radiocontraste
Aminoglicósidos
Anfotericina B
AINES
IECAS
Betalactámicos
Sulfamidas
Aciclovir
Metotrexate
Ciclosporina
Tacrolimus

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Lesión renal aguda y ERC
Factores de riesgo a intervenir

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

Fisiopatología
Fisiopatología

• Proceso inflamatorio (sepsis, cx, sangrado)

• Disfunción endotelial
• Activación del simpático y sistema neurohumoral
• Vasopresina: mayor retención de agua
• Apoptosis celular- fibrosis (progresa ERC)

Doyle J et al. Crit Care Clin 31. 2015;763–772

Patogénesis

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79

Etiología y patogenia
Prerrenal: hipoperfusión renal
• Disminución de la TFG. Deplecion de vol,Hipotensión,
trombosis renal, FC, Activacion eje neurohumoral (RVR)

Renal
• Correccion tardia. Deplecion funcional. NTA más comun
(isquemica o toxica).
• Nefritis intersticial, vasculitis aguda, GP rapidamente
progresiva

Posrrenal
• Despues de la obstruccion del tracto urinario

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79

Necrosis tubular aguda
• Lesion renal aguda intrinseca por
hipoperfusión persistente y severa de los
riñones. (mayor a 72h)
• 2/3 reperfusión o sepsis, 1/3 nefrotoxicidad
directa e indirecta

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79

Clasificación y
estadios
Criterios RIFLE

Bellomo R et al. Lancet 2012; 380: 756–66

Criterios KDIGO

Kellum J et al. Crit Care Clin. 2015:621-32

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.2012; vol 2, 2
Diagnóstico
Valoración de la función renal

• CKD EPI-MDRD solo en paciente estable

• Marcadores de filtración cistatina C aun sin validación
• TFG con inulina, Cr EDTA, ioexhol
• Clearance de Cr usado para determinar TFG
• Sobreestima la TFG en UCI
• Valorar Clínica, imagen, pruebas fx renal y
biomarcadores para determinar persistencia

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

 Creatinina y limitaciones

• Varia segun masa muscular, secrecion, requiere

medida standard, tiene eliminacion extrarrenal
• Vida media se incremente 4 - 72 h si baja la TFG
• Injuria renal definitiva: 24-36 h de su aumento
• Sobrecarga de volumen: subestimado Dx
• No se toma en cuenta reserva funcional basal
• Basal es la cr de 7-365 dias previa a ingreso

Kellum J et al. Crit Care Clin. 2015:621-32

Gasto urinario y limitaciones

• GU persiste hasta que cese función renal

• Oliguria: respuesta apropiada durante ayuno
prolongado, hipovolemia, cirugia,Trauma.
• Más E si es por 12 h o menor de 0.3 cc/kg/h
• Obesos: sobrediagnostico. Peso ideal

Kellum J et al. Crit Care Clin. 2015:621-32

Biomarcadores

• Evidencian cambios sutiles de la función

renal antes que la Creatinina se aumente.
Utilizados para monitorización del tto.
• Identificacion de pacientes que no tienen
LRA por creatinina, con un grado actual de
estrés o injuria
• Más complicaciones, estancia en
hospitalizacion y mortalidad

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Xeng L et al.Crit Care Clin.2015
Limitaciones
Algoritmo diagnóstico
Biomarcadores

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Sedimento urinario

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Sedimento urinario

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Electrolitos urinarios

Fraccion de sodio <1 %, ácido urico <12 %,

Excrecion de urea <34 % y un sedimento
normal soportan el diagnositco de IRA
funcional, pero la ausencia de anormalidades
electroliticas típicas no lo excluye.
No es clara su utilidad en la actualidad, no se
recomiendan

Ostermann M et al. Critical Care.2016; 20:299

Ecografía renal

Evalua alteración estructural renal u

obtrucción del sistema colector urinario
La diferencia corticomedular y disminución
del tamaño renal: ERC
Bellomo R et al. Lancet 2012; 380: 756–66
Tratamiento
Manejo

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements.2012; vol 2, 2
Prevención

Tratar la causa
Mantener adecuado Vol intravascular
• Reanimación preferible cristaloides: ringer
• Vasopresores: Mantener PAM
Evitar nefrotóxicos
Uso racional de diuréticos
Dopamina: no disminuye TRR o mortalidad

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79

Bellomo R et al.Lancet 2012; 380: 756–66
Furosemida- muerte y TRR

TRRMortalidad

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements.2012; vol 2, 2
Injuria renal aguda persistente
Tratamiento

• Evaluar etiología: multifactorial

• Corrección causa subyacente
• Causas potenciales: sedimento,
proteinuria, biomarcadores e imagen
• Determinar causas raras (SLT, PTT)

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

 Tratamiento en ERA

Medir la función renal por Biomarcadores, calculo de TFG y ecografía

Evitar AINES, nefrotoxicos, IECAS/ARA II solo si TFG estable
Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017
 Terapia de
reemplazo renal
Terapia de reemplazo renal

La decisión de su inicio no esta estandarizada

IRA KDIGO III y menos severa?
Valoración 3 días desde de última diálisis
Recuperación renal definida como
independencia de la TRR por 14 días sostenidos
Se recomiendan nuevos biomarcadores para
definir recuperación y criterio clínico

Chawla L et al. Nature reviews nephrology. 2017

Terapia de reemplazo renal

Lamiere N et al. Lancet 2013; 382: 170–79

Temprana a las 8 horas del Dx estadio 2, 12 horas del Dx estadio 3
Consecuencias
y Pronóstico
Efectos a corto plazo

Doyle and Forni. Critical Care.2016; 20:188

Pronóstico - largo plazo

• Sobrecarga de fluidos: mayor mortalidad

• Alteraciones hidroelectrolíticas y acido base
• Incidencia ERC de novo 28/1000/año
• Mortalidad 53% estudio ATN
• Mortalidad 44.7% en el RENAL

Lewis S et al. Journal of Intensive Care Medicine.2016; Vol. 31 164-176

 Mensajes para la casa
• La injuria renal aguda es un deterioro rapido y
abrupto de la funcion renal y excretora
• Tiene una alta prevalencia en UCI y esta
relacionada con mayor mortalidad
• La principal causa de IRA en UCI es la sepsis
• La ERA es el periodo de ventana antes de
progresar a ERC donde se deben hacer la mayoria
de intervenciones terapeuticas
Mensajes para la casa
• La creatinina y el GU tienen limitaciones en la
valoracion de la funcion renal
• El tratamiento esta encaminado en tratar la
causa, evitar nefrotoxicos, diureticos solo si
esta indicado
• El tiempo de inicio de TRR es controversial,
pero el inicio temprano vs el tardio no ha
demostrado beneficio en descenlaces como
mortalidad
Muchas gracias