CAPÍTULO 35 545
Nefropatía crónica
y tratamiento de
reemplazo renal
Brian K. Lee, MD; Flavio G. Vincenti, MD
REVISIÓN GENERAL
En la nefropatía crónica (ckd), la menor eliminación de
ciertos solutos excretados sobre todo por el riñón produce su
retención en los líquidos corporales. Los solutos son produc-
tos finales del metabolismo endógeno, además de sustancias
exógenas (como fármacos). Los indicadores de insuficiencia
que se miden con más frecuencia son nitrógeno ureico y
creatinina sérica. La depuración renal de creatinina (de
acuerdo con lo calculado a partir de una recolección de orina
de 24 horas) suele emplearse como medida sustituta de fil-
tración glomerular (gfr).
La insuficiencia renal puede clasificarse como aguda o cró-
nica, dependiendo de la rapidez del inicio y el curso posterior
de la azoemia. Un análisis del desarrollo agudo o cróni-
co de la insuficiencia renal es importante en la comprensión de
las adaptaciones fisiológicas, los mecanismos de la enfer-
medad y el tratamiento final. En casos individuales, suele
ser difícil determinar la duración de la insuficiencia renal.
Pistas como antecedentes de hipertensión o datos radioló-
gicos como riñones pequeños y encogidos tienden a indi-
car un proceso más crónico. La insuficiencia renal aguda
puede progresar a crónica irreversible. Para conocer un
análisis de la insuficiencia renal aguda, consúltese el capí-
tulo 33.
La National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (k/doqi) ha establecido una nueva clasi-
ficación. Jerarquiza la ckd en grados variables de gfr redu-
cida, en presencia o ausencia de anormalidades renales
estructurales o funcionales (disponible en el sitio Web de la
NFK: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideli-
nes_ckd/p4_class_g1.htm). Esto puede ser útil en estudios
de la progresión de ckd, sobre todo en regímenes medica-
mentosos variables para reducir la velocidad de deterioro de
la gfr.
Hay cuantiosas calculadoras que permiten estimar la gfr
de una persona (eGFR) con base en el valor de creatinina.
Un ejemplo se encuentra en http://www.kidney.org/profe-
ssionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, de la National Kidney
Foundation. Aunque no son perfectos, estos cálculos ayudan
35
a alertar a los pacientes con disfunción renal sutil en vista de
los valores de creatinina dentro de los rangos de referencia
normales.
La incidencia de nefropatía terminal (esrd) alcanzó 360
casos por millón en la población en 2006, después de un
periodo de relativa estabilidad entre 2001 y 2005. Casi todo
este incremento puede explicarse por el aumento en la inci-
dencia de nefropatía diabética en el mismo lapso (figura
35.1). Según datos recopilados en Estados Unidos, los indi-
viduos más afectados son las personas de edad avanzada
(más de 75 años de edad) y los de raza negra (3.6 veces más
casos que en caucásicos; figura 35.2). Es difícil predecir la
gravedad y la rapidez de desarrollo de la uremia. El uso de
diálisis y trasplantes se está expandiendo con rapidez en
todo el mundo. En 2007, más de 340 000 pacientes prevalen-
tes de esrd en dicho país eran tratados con hemodiálisis, y
casi 26 000 lo eran con diálisis peritoneal. Hay casi 158 000
personas con un trasplante de riñón que funciona.
▶ Antecedentes
Son varias las causas de disfunción renal progresiva que lle-
van a insuficiencia final o terminal. En el siglo xix, Bright
describió a varios pacientes moribundos que padecían
edema, hematuria, y proteinuria. Los análisis químicos de
suero llamaron la atención por los compuestos nitrogenados
retenidos y se estableció una relación entre esto y los datos
clínicos de uremia. Aunque el estado patológico de la uremia
estaba bien descrito, sólo se logró la supervivencia a largo
plazo hasta que estuvieron disponibles la diálisis renal cró-
nica y el trasplante renal, después de 1960 a 1970. En los
últimos 50 años se han logrado mejorías significativas en la
supervivencia de los pacientes.
▶ Etiología
Diversos trastornos están relacionados con ckd. Pueden ser
responsables un proceso renal primario (como glomerulo-
nefritis, pielonefritis, hipoplasia congénita) o uno secunda-
rio (consecuencia de un proceso sistémico, como diabetes
mellitus o lupus eritematoso). Una vez que se establece una
 546 CAPÍTULO 35

Índices de incidente Prevalencia de

en la población de ESRD diabetes en la población general

Índice por millón en la población

400 8
Hipertensión

Mediana de porcentaje
GN Todos

de la población
300 6
Riñón quístico

200 4
Diabetes

100 2

0 0
81 84 87 90 93 96 99 02 05 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

▲ Figura 35.1. Pacientes con ESRD incidental. Índices ajustados para edad, género y raza. Datos sobre la prevalencia de
diabetes en la población general obtenidos del CDC’s Behavioral Risk Factor Surveillance System, en www.cdc.gov/brfss.

lesión renal, se sabe que la hiperfiltración adaptativa inicial a personas con ckd tienen presión arterial elevada secun-
las unidades de nefronas ilesas produce mayor tensión y daria a sobrecarga de volumen o a hiperreninemia. Sin
lesión al tejido renal restante, lo que lleva en última instancia embargo, la presión arterial puede ser normal o baja si los
al deterioro de la función renal y a anormalidades urinarias pacientes tienen tendencias marcadas a la pérdida de sal
(como proteinuria). El afectado muestra progresión de una (como en la poliquistosis medular). El pulso y el ritmo res-
etapa de gravedad de ckd a la siguiente. Las alteraciones piratorio son rápidos como manifestaciones de anemia y
fisiológicas superpuestas secundarias a deshidratación, acidosis metabólica. Datos clínicos de hedor urémico, peri-
infección, uropatía obstructiva o hipertensión pueden poner carditis, datos neurológicos de asterixis, estado mental
a un paciente en situación limítrofe en uremia crónica des- alterado y neuropatía periférica sólo están presentes con
compensada. ckd grave, en etapa v. Los riñones palpables sugieren po-
liquistosis. La exploración oftalmoscópica puede mostrar
▶ Datos clínicos retinopatía hipertensiva o diabética. Alteraciones de la
córnea y el cristalino se han relacionado con enfermedad
A. Síntomas y signos
metabólica (p. ej., enfermedad de Fabry, cistinosis y nefritis
Con ckd más débil, tal vez no haya síntomas clínicos. hereditaria de Alport).
Síntomas como prurito, malestar general, astenia, fallas de
memoria, pérdida de la libido, náusea y fatiga fácil son fre-
cuentes y representan quejas no focales en la ckd mode- B. Antecedentes
rada a grave. Los problemas de crecimiento son una queja En 20% de los casos, hay antecedente familiar de ckd. Puede
primaria en preadolescentes. Síntomas de un tratamiento dilucidarse un informe de antecedentes de episodios de nefri-
multisistémico (p. ej., lupus eritematoso sistémico) pueden tis o de proteinuria. Es importante revisar el uso de fármacos
estar presentes de manera coincidente. La mayoría de las y posible exposición a tóxicos (como plomo).

Edad Raza/etnicidad
1800
0-19 Blanca
1500
millón en la población

20-44 Negra
1200 45-64 Nativa estadounidense
Índice por

65-74 Asiática
900 75+ Hispana
Todos
600

300

0
81 84 87 90 93 96 99 02 05 81 84 87 90 93 96 99 02 05

▲ Figura 35.2. Pacientes con ESRD incidental. Índices por edad ajustados para género y raza; índices por raza y etnicidad
ajustados por edad y género.
 NEFROPATÍA CRÓNICA Y TRATAMIENTO DE REEMPLAZO RENAL
C. Datos de laboratorio
1. Composición de la orina. El volumen de la orina varía
dependiendo del tipo de nefropatía. Cantidades normales de
pérdida de agua y sal en este líquido pueden relacionarse con
formas poliquísticas e intersticiales de la enfermedad. Sin
embargo, por lo general los volúmenes de orina son muy
reducidos cuando la gfr cae por debajo del 5% normal. Los
mecanismos de concentración urinaria (gravedad fija, de
bajo valor específico) y acidificación (pH urinario elevado)
pueden estar afectados. Pérdidas diarias de sal se vuelven
menos reguladas y, si son bajas, el saldo positivo de sodio
produce edema. La proteinuria puede ser variable. Los aná-
lisis de orina pueden revelar leucocitos mononucleares (leu-
cocituria) y, en ocasiones, amplios cilindros cerosos; pero
por lo general el análisis de orina es inespecífico e inactivo.
2. Análisis de sangre. A menudo se observan caracterís-
ticas de anemia normocítica, normocrómica, la denomi-
nada anemia de enfermedad crónica. Con el deterioro de la
función renal, se produce deficiencia de hierro. A pesar de
cifras normales de plaquetas, los pacientes sufren trombas-
tenia, disfunción caracterizada por tiempos de hemorragia
anormales.
Varias anormalidades en electrólitos séricos y el metabo-
lismo de minerales se manifiestan cuando la gfr cae debajo
de 30 ml/min (en el caso de hiperparatiroidismo secundario,
la disfunción puede empezar con gfr menor a 60 ml/min).
La reducción progresiva de almacenes amortiguadores del
cuerpo y la incapacidad para excretar ácidos valorables pro-
duce acidosis metabólica progresiva, que se caracteriza por
bicarbonato sérico reducido e hiperventilación respiratoria
compensatoria. La acidosis metabólica de uremia está rela-
cionada con desequilibrio aniónico normal, hipercloremia y
normopotasemia. Sin embargo, a medida que progresa la
disfunción renal, algunos pacientes pueden desarrollar aci-
dosis por desequilibrio de aniones (aumento de aniones
orgánicos). La hiperpotasemia no suele percibirse a menos
que la gfr sea menor de 5 ml/min. En personas con nefro-
patías intersticiales, gotosas o diabéticas, puede desarrollarse
acidosis metabólica hiperclorémica con hiperpotasemia
(acidosis tubular renal, tipo iv). En estos casos, la acidosis y
la hiperpotasemia están fuera de proporción para el grado de
insuficiencia renal y se relacionan con reducción en la secre-
ción de renina y aldosterona. En cdk moderada a grave,
varios factores producen aumento en el fosfato sérico y dis-
minución en el calcio sérico. Se desarrolla hiperfosfatemia
como consecuencia de eliminación reducida de fosfato por
parte de los riñones. Además, la actividad de la vitamina D
se reduce por la menor conversión de 25-OH vitamina D a
la forma activa, 1,25-OH vitamina D en los riñones por parte
de la enzima 1α-hidroxilasa. Estas alteraciones llevan a
hiperparatiroidismo secundario con cambios óseos de osteo-
malacia y osteítis fibrosa quística. Las concentraciones de
ácido úrico suelen estar elevadas, pero en raras ocasiones
llevan a cálculos o gota durante la uremia crónica.
CAPÍTULO 35 547
D. Datos radiográficos
No debe someterse de manera rutinaria a individuos con
función renal reducida a estudios radiográficos que requie-
ran medios de contraste iodados (nefrotóxicos). Las ecogra-
fías renales son útiles para determinar el tamaño de los
riñones (por lo general, pequeños) y el grosor cortical (por
lo general, grueso) y para localizar tejido para biopsias re-
nales percutáneas. Las radiografías óseas pueden mostrar
crecimiento retardado, osteomalacia (raquitismo renal) u
osteítis fibrosa (quística). En las radiografías simples puede
verse tejido suave o calcificación vascular. Los pacientes con
poliquistosis renal tienen riñones de largo variable con quis-
tes evidentes (en ecografías o ct abdominales).
E. Biopsia renal
Es posible que este estudio no revele mucho, excepto fibrosis
intersticial inespecífica y glomeruloesclerosis. Puede haber
cambios vasculares pronunciados que constan de engrosa-
miento de la parte media, fragmentación de fibras elásticas y
proliferación de la íntima, que puede ser secundaria a hiper-
tensión urémica o provocada por nefroesclerosis arteriolar
primaria. Las biopsias percutáneas de riñones encogidos en
etapa final pueden verse complicadas por hemorragia (por
disfunción plaquetaria urémica; consúltese la sección
“Análisis de sangre”). La tendencia hemorrágica puede redu-
cirse una vez que el paciente empieza la diálisis, mediante el
uso de desmopresina (que media la liberación de almace-
nes endoteliales de multímeros de factor viii: factor de Von
Willebrand).
▶ Tratamiento
Estudios recientes indican algún beneficio de los fármacos
para reducir la progresión de ckd. Se ha documentado bien
el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina y de bloqueadores del receptor de la angiotensina para
reducir la rapidez con que ocurre la declinación renal, sobre
todo en la población diabética con proteinuria significativa.
Con la adición de los antagonistas de la aldosterona para
optimizar el control de la presión arterial, es necesario vigilar
de cerca a los pacientes, en busca de posible hiperpotasemia.
Deben usarse hipolipidemiantes para reducir el riesgo ya
acelerado de enfermedad aterosclerótica en la población con
esrd; además, estos fármacos tienen el potencial de retardar
la progresión de la disfunción renal.
En general, el tratamiento debe ser conservador hasta que
se vuelva imposible para los pacientes continuar sus estilos
de vida acostumbrados. Se recomienda la restricción de
proteínas (0.8 a 1.0 g/kg/d), potasio y fósforo en la dieta.
Además, el mantenimiento estricto del equilibrio de sodio
en la dieta es necesario para que los pacientes no tengan
exceso ni déficit de ese elemento. Esto se hace mejor me-
diante la vigilancia adecuada y frecuente del peso del
paciente. El uso de bicarbonato oral (0.5 a 1 meq/kg/d)
puede ser útil cuando ocurre acidemia moderada (el objetivo
 548 CAPÍTULO 35
es una concentración de HCO3 en suero de 23 meq/L o
mayor). La anemia puede tratarse con eritropoyetina recom-
binante administrada por vía subcutánea (el objetivo son
concentraciones en hemoglobina entre 11 y 12 g/dl, de
acuerdo con las guías de la k/doqi). La prevención de posi-
ble osteodistrofia urémica y de hiperparatiroidismo secun-
dario requiere atención cercana al equilibrio entre calcio y
fósforo. Los antiácidos que retienen fosfato y los suplemen-
tos de calcio o vitamina D pueden ser necesarios para man-
tener el equilibrio. El cinacalcet puede reducir de manera
directa la secreción de paratirina. Si se presenta hiperparati-
roidismo secundario considerable, tal vez se necesite parati-
roidectomía subtotal.
A. Diálisis peritoneal crónica
Se usa por elección o cuando las circunstancias (acceso
vascular inviable) prohíben la hemodiálisis crónica. Casi 10%
de las diálisis se hacen con este tratamiento. Pueden usarse
sondas suaves mejoradas para lavados peritoneales repeti-
dos. En comparación con la hemodiálisis, pequeñas molécu-
las (como creatinina y urea) se eliminan de manera menos
eficaz que las grandes, pero puede lograrse un tratamiento
excelente. Son posibles el tratamiento intermitente tres veces
a la semana (ippd), la diálisis peritoneal cíclica continua
(ccpd) o la diálisis peritoneal ambulatoria crónica (capd).
Con la última, el paciente realiza 3 a 5 intercambios diarios
empleando 1 a 2 litros de dializado en cada intercambio. El
dializado contiene concentración elevada de glucosa y la
superficie peritoneal sirve como membrana semipermeable.
La contaminación bacteriana y la peritonitis se están vol-
viendo menos comunes con las mejoras en la tecnología de
conexión. Con el tiempo, muchos pacientes cambian a
hemodiálisis por problemas con la membrana peritoneal
(como esclerosis peritoneal, adhesiones) o diálisis inade-
cuada a medida que se deteriora la eliminación renal nativa
de solutos.
B. Hemodiálisis crónica
Se realiza de manera extendida con el uso de membrana de
diálisis semipermeable. El acceso al sistema vascular se logra
mediante fístula arteriovenosa, injertos vasculares (con
material autólogo de la vena safena o sintético), o sonda
permanente percutánea (colocada mediante cirugía o con
radiología de intervención). Casi todas las membranas de
diálisis modernas están hechas con materiales biocompati-
bles (menos reacción sangre-membrana). Los solutos corpo-
rales y el exceso de líquidos corporales pueden eliminarse
con facilidad mediante el uso de líquidos de dializado de
composición química conocida. Las membranas más recien-
tes, de alta eficiencia (alto flujo) sirven para reducir el
tiempo de tratamiento de diálisis.
El tratamiento es intermitente (por lo general, 3 a 5
horas, tres veces a la semana). El modelado por compu-
tadora, mediante el uso de mediciones de la cinética de la
urea, ofrece prescripciones más precisas de hemodiálisis.
Los tratamientos pueden aplicarse en un centro especiali-
zado, una clínica o en casa. Esta última opción es prefe-
rente, porque proporciona mayor flexibilidad de horario y
suele ser más confortable y conveniente para el paciente,
pero sólo 20% de las personas sometidas a diálisis cumplen
los requisitos para este tipo de manejo. Hay interés cre-
ciente en esta modalidad, porque da mejor supervivencia
y calidad de vida.
El uso más extendido de las técnicas de diálisis ha permi-
tido mayor movilidad al paciente. Puede proporcionarse
tratamiento en vacaciones y viajes de negocios mediante un
acuerdo previo. Incluso hay cruceros que proporcionan ser-
vicio de diálisis.
Problemas comunes con cualquier tipo de diálisis crónica
son infección, síntomas óseos, accidentes técnicos, anemia
persistente y trastornos psicológicos. La morbilidad y morta-
lidad excesivas relacionadas con la aterosclerosis suelen
presentarse con tratamiento a largo plazo. Ahora se reconoce
que, en ocasiones, pacientes urémicos, a pesar de la diálisis,
pueden desarrollar síndrome consuntivo, cardiomiopatía,
polineuropatía y amiloidosis secundaria a la diálisis, de
modo que el trasplante renal debe hacerse con urgencia. La
nefrectomía bilateral de rutina debe evitarse porque aumenta
las necesidades de transfusión a pacientes de diálisis. En
estos casos, la nefrectomía debe realizarse si hay hiperten-
sión refractaria, reflujo con infección o enfermedad quística
con hemorragia y dolor recurrentes. En ocasiones, la per-
sona sometida a diálisis puede adquirir poliquistosis renal.
Estos casos requieren vigilancia cercana, por posible desa-
rrollo de adenocarcinoma renal in situ.
Los costos anuales de tratamiento van de un promedio
de 50 000 dólares por persona que recibe diálisis en casa de
50 000 a 75 000 dólares por paciente tratado en centros
de diálisis (donde dicho procedimiento realizado a través de
un injerto o una sonda av lleva a mayores costos), pero
gran parte de esto es absorbido, en Estados Unidos, por la
legislación HR-1 (Medicare). Si el enfermo no tiene otros
problemas sistémicos (como diabetes), el índice de morta-
lidad es 8 a 10%/año una vez que se instituye el tratamiento
de mantenimiento con diálisis. A pesar de estas dificultades
médicas, psicológicas, sociales y financieras, la mayoría de
los pacientes llevan vidas productivas mientras reciben el
tratamiento.
C. Trasplante renal
Después de que se desarrollaron las técnicas de inmuno-
depresión y correlación genética, el alotrasplante renal se
volvió una opción aceptable para la hemodiálisis de mante-
nimiento. Los mejores resultados a corto plazo de este pro-
cedimiento son ahora notorios por el desarrollo de nuevos
inmunodepresores. Entre los fármacos postrasplante que se
usan en la actualidad se incluyen prednisona, micofenolato
mofetilo (y su formulación gastrorresistente), ciclosporina,
 NEFROPATÍA CRÓNICA Y TRATAMIENTO DE REEMPLAZO RENAL CAPÍTULO 35 549

50 000
40 000 Trasplante de donador muerto
30 000 Trasplante de donador vivo
Lista de espera
20 000
10 000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

▲ Figura 35.3. Cantidad de trasplantes y tamaño de la lista de espera activa. Había una gran brecha entre la cantidad de
pacientes que esperaba un trasplante y el número de quienes lo recibían. Esta brecha se ensanchó en cada década, lo que
significa que los tiempos de espera de la lista para trasplante siguen aumentando. La cantidad de trasplantes de donadores
vivos creció hasta 2004, mientras que la de donadores muertos sigue aumentando de manera gradual. Fuente: 2008 OPTN/SRTR
Annual Report, cuadros 1.7, 5.1a.

tacrolimo y sirolimo. Hay varios medicamentos novedosos
bajo investigación que inhiben diferentes vías en el me-
canismo del alorreconocimiento, incluidos diversos bio-
fármacos inyectables. La gran ventaja del trasplante es el
restablecimiento de la fisiología y la química casi normales y
constantes del cuerpo. La dieta puede ser menos restrictiva.
Entre las desventajas se incluyen supresión de la médula
ósea, susceptibilidad a infección, riesgos de oncogénesis e
incertidumbre psicológica sobre el futuro del aloinjerto. La
mayor parte de las desventajas del trasplante están relaciona-
das con los medicamentos administrados para contrarrestar
el rechazo. Problemas posteriores con el trasplante son
enfermedad recurrente en el riñón trasplantado y mayor
incidencia de cáncer. Al parecer, la infección genitourinaria
es de importancia menor si no ocurren complicaciones uro-
lógicas estructurales (como fugas). Sin embargo, la escasez
de suministro de órganos sigue afectando a quienes esperan
trasplante. En 2007, había más de 70 000 pacientes en la lista
de espera para trasplante renal en Estados Unidos, y los índi-
ces de muerte anual eran de 65/1 000 pacientes-años de
riesgo (figura 35.3).
Los centros de nefrología, con cooperación estrecha entre
personal médico y quirúrgico, tratan de usar opciones al
tratamiento de diálisis y trasplante de manera integrada.
Para conocer una revisión más detallada, consúltese el
capítulo 36.
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