Neumonía niño mayor a 4 meses

Postulante:

Servicio: Pediatría Cama:

Fecha: Hora:

• Datos de Filiación

• Nombre y apellido
• Edad:
• Sexo
• Fecha de nacimiento
• Grado de Escolaridad:

• Dirección:

• Procedencia:

• Nombre de la Madre:

• Teléfono de la madre:

• Fuente de la Historia: Madre que merece confianza

• Motivo de consulta

Fiebre

• Enfermedad actual

Madre refiere que su hijo pre escolar está cursando … días de internación con
cuadro clínico de ingreso de más o menos ……… semanas de evolución,
presentando tos seca sin espectoración de en varias oportunidades,
acompañada por alzas térmicas no cuantificadas en varios episodios y
disnea, mal estado general. Por este motivo madre acude al servicio de
emergencia por lo cual fue valorado por pediatría y decide su internación.
Actualmente Madre refiere mejoría del cuadro clínico de ingreso.

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• Antecedentes
• Antecedentes Personales
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes Gestacionales: Realizo ……… controles pre
natales
• Antecedentes del parto: producto de la …gestación con
parto eutocico a termino
• Apgar: Llanto inmediato
• Antropometría
• Peso:
• Talla:
• Perímetro cefálico:
• Antecedentes pós-parto: Alojamiento Conjunto
• Antecedentes alimentarios: Lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses
• Antecedentes inmunológicos
 BCG
 Pentavalente
 Antipolio
 Antineumococica
 Antirotavirica
 Antiinfluenza
 SRP
 Antiamarrillica
• Antecedentes psicomotores
 RN: Pataleo
 3 meses: Sostén cefálico
 6 meses: Se sienta
 9 meses: Gateo
 12 meses: Camina con apoyo
 18 meses: Camina Solo
• Antecedentes personales Patológicos
• Enfermedad de la niñez: No refiere
• Antecedentes de Internación: No refiere patologías
• Antecedentes quirúrgicos: No refiere
• Antecedentes traumáticos: No refiere
• Antecedentes Transfusionales: No refiere
• Antecedentes alérgicos: Desconoce

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• Antecedentes Familiares
• Padre 50 años aparentemente sano
• Madre 45 años aparentemente sana

• Revisión de sistemas
• Sistema nervioso central: Sin particularidad
• Sistema cardiopulmonar: Referida en enfermedad actual
• Sistema gastrointestinal. Sin particularidad
• Sistema musculo esquelético: Sin particularidad
• Sistema genitourinario: Sin particularidad

• Examen físico general

Paciente en buen estado general, sin signos de dificultad respiratoria, piel y

mucosas rosadas. Signos vitales:
• Frecuencia respiratoria:
• Temperatura:
• Pulso:
• Examen físico regional

Piel: Turgor y elasticidad conservada

Cabeza: Normocefalica con buena implantación pilosa, ginecoide.

Fontanelas

Ojos: Simétricos, con pestañas y cejas de características normales. Escleras

blancas, pupilas isocoricas y fotoreactivas, conjuntivas húmedas y rosadas.

Nariz: Simétricas de forma piramidal, mucosas permeables.

Orejas: Pabellón auricular normoimplantado, simétricos de características

normales. Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Labios simétricos, regular, lengua simétrica, móvil, húmedas y rosadas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil
Tórax:

• Anterior
• Inspección: Asimétrico sin signos de dificultad respiratorio
• Palpación: Expansibilidad y elasticidad disminuidos,
vibraciones vocales aumentadas.
• Percusión: Matidez en base pulmonar derecho
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• Auscultación:
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.
• Pulmón: Estertores criptantes en base pulmonar
derecho
Abdomen
• Inspección: Semigoboso
• Auscultación: RHA (+) Normoactivos
• Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y
profunda.
• Percusión: Timpanismo conservada

Genitales

• Forma y aspecto normal para el sexo femenino

Extremidades
• Tono y trofismo conservado

• Impresión diagnostica

• Iras con Neumonía en tratamiento

• Niño eutrofico

• Vacunas completas para a edad

• Conducta

• Internación

• Medidas generales

• CSV cada 6 horas

• Control de saturación de oxígeno. Si <90% poner O2 por los puntos

nasales o mascarilla.

• Soluciones

• Solución fisiologica 500 cc para vía.

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• Medicamentos

 Penicilina sódica 100.000UI a 150.000 UI EV cada 6 horas por 5 dias.

• Cuidado general de enfermería

• Comunicar cambios

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