Curso Grado

Aprobado.
MODEL O
HISTOR IA CLÍNIC A
PPostulante:
Servicio: PediatríaCama:
Fecha:Hora:
•Datos de Filiación
•Nombre y apellido
•Edad
•Fecha de nacimiento
•Sexo:
•Estado civil:
•Ocupación:
•Grado de Escolaridad:
•Dirección:
•Procedencia:
•Teléfono:
•Religión:
•Fuente de la Historia: madre que merece relativa confianza

•Motivo de consulta
diarrea

•Enfermedad actual
Madre refiere que su hijo presenta cuadro clínico de ingreso de aproximadamente ….. de
evolución, caracterizado por presentar deposiciones liquidas en abundante cantidad en más
de 6 oportunidades de color amarillenta con presencia de restos alimenticios. Presenta
también dolor en región de hipogastrio de tipo colico de leve intensidad 4/10, que mejora
después de cada evacuación. Que se encuentra irritable y no quiere comer. Por ese
motivo se solicita exámenes laboratoriales y decide por su internación.
Actulamente madre refiere ligera mejoría del cuadro que el niño se encuentra
dormido y no refiere molestias al momento.

•Antecedentes
•Antecedentes Personales
•Antecedentes personales no patológicos
•Antecedentes Gestacionales: Realizo ……… controles pre natales
•Antecedentes del parto: producto de la gestación
•Apgar: Llanto inmediato
•Antropometría
•Peso:
•Talla:
•Perímetro cefálico:35cm
•Antecedentes pós-parto: Alojamiento Conjunto
•Antecedentes alimentarios: Seno exclusivo hasta los 6 meses
•Antecedentes inmunológicos
•Antecedentes personales Patológicos
•Enfermedad de la niñez: No refiere
•Antecedentes de Internación: No refiere patologías
•Antecedentes quirúrgicos: No refiere
•Antecedentes traumáticos: No refiere
•Antecedentes Transfusionales: No refiere
•Antecedentes alérgicos: Desconoce
•Antecedentes Familiares
•Padre 50 años aparentemente sano
•Madre 45 años aparentemente sana
•Revisión de sistemas
•Sistema nervioso central: Sin particularidad
•Sistema cardiopulmonar: Referida en enfermedad actual
•Sistema gastrointestinal. Sin particularidad
•Sistema musculo esquelético: Sin particularidad

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Aprobado.
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HISTOR IA CLÍNIC A

•Examen físico general

Neonato en buen estado general, eupneico, afebril sin signos de dificultad respiratoria,
piel y mucosas rosadas. Signos vitales:
•Frecuencia respiratoria: 42X
•Temperatura: 36.7
•Pulso:138X
•P.A:
•Examen físico regional
Piel: Turgor y elasticidad disminuida
Cabeza: Normocefalica con buena implantación pilosa
Ojos: Simétricos, con pupilas isocoricas y fotorreactivas, esceras limpias, conjuntivas secas
y rodadas.
Nariz: Simétricas de forma piramidal, mucosas permeables.
Orejas: Pabellón auricular normo implantado, simétricos de características normales. Conducto
auditivo externo permeable.
Boca: Labios simétricos, regular, lengua simétrica, móvil, secas y rosadas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil
Tórax:
•Anterior
•Inspección: Simetrico
•Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservadas, vibraciones vocales conservadas.
•Percusión: Sonoridad Conservado
•Auscultación:
•Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.
•Pulmón: Murmullo vesicular
conservado Abdomen
•Inspección: Simétricos, Semigoboso
•Auscultación: RHA (+) Hiperactivas
•Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
•Percusión: Timpanismo conservada
Genitales
•Forma y aspecto normal para el sexo
femenino Extremidades
•Tono y trofismo conservado
•Impresión diagnostica
•EDA
•Niño eutrófico
•Vacunas completas para edad
• Conducta
1. Internación
2. Medidas generales
3. Solución fisiologica 1000 cc 0.9% para 24 horas
4. Medicamentos

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