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DR. GRATEK
MODELO
HISTORIA CLÍNICA
PPostulante:
Servicio: PediatríaCama:
Fecha:Hora:
•Datos de Filiación
•Nombre y apellido
•Edad
•Fecha de nacimiento
•Sexo:
•Estado civil:
•Ocupación:
•Grado de Escolaridad:
•Dirección:
•Procedencia:
•Teléfono:
•Religión:
•Fuente de la Historia: madre que merece relativa confianza
•Motivo de consulta
diarrea
•Enfermedad actual
Madre refiere que su hijo presenta cuadro clínico de ingreso de aproximadamente ….. de
evolución, caracterizado por presentar deposiciones liquidas en abundante cantidad en más de
6 oportunidades de color amarillenta con presencia de restos alimenticios. Presenta también
dolor en región de hipogastrio de tipo colico de leve intensidad 4/10, que mejora después de
cada evacuación. Que se encuentra irritable y no quiere comer. Por ese motivo se solicita
exámenes laboratoriales y decide por su internación.
Actulamente madre refiere ligera mejoría del cuadro que el niño se encuentra dormido y no
refiere molestias al momento.
•Antecedentes
•Antecedentes Personales
•Antecedentes personales no patológicos
•Antecedentes Gestacionales: Realizo ……… controles pre natales
•Antecedentes del parto: producto de la gestación
•Apgar: Llanto inmediato
•Antropometría
•Peso:
•Talla:
•Perímetro cefálico:35cm
•Antecedentes pós-parto: Alojamiento Conjunto
•Antecedentes alimentarios: Seno exclusivo hasta los 6 meses
•Antecedentes inmunológicos
•Antecedentes personales Patológicos
•Enfermedad de la niñez: No refiere
•Antecedentes de Internación: No refiere patologías
•Antecedentes quirúrgicos: No refiere
•Antecedentes traumáticos: No refiere
•Antecedentes Transfusionales: No refiere
•Antecedentes alérgicos: Desconoce
•Antecedentes Familiares
•Padre 50 años aparentemente sano
•Madre 45 años aparentemente sana
•Revisión de sistemas
•Sistema nervioso central: Sin particularidad
•Sistema cardiopulmonar: Referida en enfermedad actual
•Sistema gastrointestinal. Sin particularidad
•Sistema musculo esquelético: Sin particularidad
@Curso_Grado_Aprobado
Curso Grado Aprobado.
DR. GRATEK
MODELO
HISTORIA CLÍNICA
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