UNIVERSIDAD ESTATAL PENÍNSULA DE SANTA ELENA

SISTEMA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

2023-1
Seccion 1: ASPECTO PERSONALES

1.1 Orientación sexual, seleccione la opción con la cual se identifique:: Heterosexual (interés por el sexo
opuesto)
1.2 Religión, seleccione la opción con la cual se identifique:: Católica
1.3 Nombre del contacto de emergencia:: ROSA VILLON
1.4 Parentesco del contacto de emergencia:: ABUELA
1.5 Celular del contacto de emergencia:: 0991397790

Seccion 2: ASPECTO FAMILIAR

2.1 Seleccione la opción con la cual se identifique, tipo de familia:: Reconstruida (Pareja + Hijos pero
de relaciones anteriores)
2.2 Actualmente, cómo es la convivencia con su familia:: Excelente
2.3 Actualmente, está atravesando crisis familiares como: (puede marcar varias alternativas): Crisis
económicas
2.4 Actualmente, está viviendo una situación de violencia intrafamiliar (puede marcar varias
alternativas):: Ninguna

Seccion 3: ASPECTO RELACIÓN DE PAREJA

3.1 Actualmente, se encuentra en una relación sentimental:: No

3.2 Cómo es la relación con su pareja: No tengo una relación de pareja
3.3 Actualmente, es víctima de violencia por parte de su pareja (puede marcar varias alternativas)::
Ninguna
3.4 Si ha terminado su relación de pareja, siente que su ruptura amorosa aún le afecta emocionalmente::
Nada

Seccion 4: ASPECTO PSICOSEXUAL

4.1 Ha iniciado su actividad sexual:: Si

4.2 De ser el caso, indique la edad de su pareja sexual:: 32
4.3 Número de parejas sexuales:: 1
4.4 Marque el método anticonceptivo que usa:: Ligadura de trompas
4.5 Conoce alguna infección de transmisión sexual:: Si
4.6 Alguna vez ha presentado alguna infección de transmisión sexual:: No
4.7 Ha tenido aborto(s):: Ninguno
4.8 Actualmente, es víctima de violencia o acoso sexual:: No

UPSE - Departamento de Bienestar Universitario Fecha de impresión:: 09-06-2023 23:05:04

 UNIVERSIDAD ESTATAL PENÍNSULA DE SANTA ELENA
SISTEMA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

4.9 Si su respuesta a la anterior pregunta es si, ¿en qué entorno sufre de violencia o acoso sexual?:: No
registra

Seccion 5: ASPECTO ACADÉMICO

5.1 Siente que el estudio le genera estrés:: Poco

5.2 Cuál de estas situaciones le genera mayor estrés (puede señalar varias alternativas):: Sobrecarga de
tareas
5.3 Cumple con su desenvolvimiento académico con responsabilidad (puede señalar varias alternativas)::
Asiste a todas sus clases, Cumple con la presentación de tareas, proyectos en la fecha indicada,
Presta atención a clases , Participa en clases
5.4 Utiliza técnicas de estudio en su proceso de aprendizaje:: Si
5.5 Ha presentado pérdida de semestre:: No
5.6 Si la respuesta anterior es si, especifique la razón del retraso académico:: No registro retraso
académico
5.7 Necesidades Educativas Especiales (NEE) No Asociadas a Discapacidad: estas necesidades si bien
no tienen relación con una discapacidad, son requerimientos que se presentan en los procesos de
aprendizaje y vuelven vulnerables a los/las estudiantes que las poseen. (MinEduc, 2013)
Responde si tienes diagnóstico realizado por un profesional, en alguna de estas Dificultades
Específicas de Aprendizaje:: Ninguna
5.8 Si posee alguna de estas NEE, subir documento pdf certificado por medico particular o profesional de
MSP:
5.9 Responde si tienes evaluación con diagnóstico de un profesional de:: Ninguna
5.10 Si posee esta NEE, subir documento pdf certificado por medico particular o profesional del MSP:
5.11 La carrera universitaria elegida es por vocación propia:: Si

Seccion 6: ASPECTO SOCIAL

6.1 Las relaciones que mantiene con las demás personas son:: Excelente
6.2 Sufre de discriminación:: No aplica
6.3 Si sufre de discriminación indique qué tipo de discriminación: No sufro de discriminación

Seccion 7: ASPECTO LABORAL

7.1 Si usted labora, le gusta su trabajo:: No trabajo

7.2 Considera su remuneración laboral como:: No aplica
7.3 El trabajo se acopla a sus estudios:: No aplica
7.4 Cuál es su jornada laboral:: No aplica

UPSE - Departamento de Bienestar Universitario Fecha de impresión:: 09-06-2023 23:05:04

 UNIVERSIDAD ESTATAL PENÍNSULA DE SANTA ELENA
SISTEMA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

Seccion 8: ASPECTO CLÍNICO

8.1 Usted ha sido diagnosticado con enfermedades mentales cómo: (puede marcar varias opciones)::
NINGUNA
8.2 Familiares con enfermedades mentales cómo: (puede marcar varias opciones):: DISCAPACIDAD
INTELECTUAL (coeficiente intelectual menor a la media), NINGUNA
8.3 Usted ha pensado alguna vez en quitarse la vida:: Nunca
8.4 En el último mes ha tenido intento(s) suicida:: No
8.5 Presenta dificultades para dormir:: Nunca
8.6 Consume alcohol, cigarrillo o algún tipo de sustancia psicotrópica:: No
8.7 Sobre el manejo adecuado de las emociones, ¿Cuál o cuáles de estas emociones se le dificulta en su
vida?: Miedo
8.8 En el último mes ha presentado crisis de ansiedad o ataques de pánico:: No
8.9 Si respondió si, indique la frecuencia de estas crisis:: No aplica
8.10 Si respondió si, indique la intensidad de estas crisis:: No registra

________________________
Firma del usuario
C.I.: 0804223717
Fecha de emisión: 06/09/2023

UPSE - Departamento de Bienestar Universitario Fecha de impresión:: 09-06-2023 23:05:04