Este Documento fue elaborado por:

Dra. Patricia Barrera; Médico Jefe Unidad de Calidad y seguridad del paciente
EU Helem Lazcano, Unidad de Calidad y seguridad del paciente
EU Magdalena Peña, Unidad de Calidad y seguridad del paciente
EU Claudia Urrea Piña; Epidemiología, Unidad de Calidad y seguridad del paciente
AP Claudia Torres, Unidad de Calidad y seguridad del paciente
EU Myriam Valenzuela, Unidad de Calidad y seguridad del paciente

Requerimiento: CAL 1.1

Código: D/UCAL/0014

N º Revisión: 13

Inicio de Vigencia: Enero 2022

Próxima Revisión: Enero 2023

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 1
Contenido
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río ............................................................................................. 0
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 3
II. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 3
III. ÁREAS OBJETIVO ................................................................................................ 3
IV. DESARROLLO DE AREA DE OBJETIVOS .............................................................. 3
1. COMPROMISO DE GESTION CALIDAD – CG21 .................................................................. 3
2. SEGURIDAD Y CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (SICARS- MINSAL) .......... 4
b.1. INDICADORES DE SEGURIDAD ........................................................................................... 4
b.2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (MAR) ......................................................................... 5
3. VIGILANCIA Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ..................................................... 5
4. TECNOVIGILANCIA ................................................................................................................... 6
5. GESTIÓN DE RIESGOS ................................................................................................................ 7
6. AUTOGESTIÓN (Modulo AG en SISQ)................................................................................... 7
7. METAS DE CALIDAD LEY 20.707 .............................................................................................. 8
8. AUTORIZACIÓN SANITARIA (Modulo AS en SISQ) ............................................................ 8
9. CAPACITACIÓN EN CALIDAD Y SEGURIDAD ...................................................................... 8
10. GESTIÓN COMUNICACIONAL ............................................................................................ 9
11. GESTIÓN DOCUMENTAL ....................................................................................................... 9
12. CALIDAD Y SEGURIDAD EN RED ......................................................................................... 9
V. PROGRAMACIÓN PLAN ANUAL SEGÚN ÁREA OBJETIVO ............................. 10
VI. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN ................................................................... 20

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 2
 I. INTRODUCCIÓN
El programa de la Unidad de Calidad, es coherente con las Políticas de Calidad y Seguridad
del MINSAL, Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales, Política de Planificación
Estratégica del CASR y el trabajo en Red del área de Calidad del SSMSO.

Para gestionar las actividades del programa, se han definido 12 áreas objetivo, las cuales serán
coordinadas por profesionales de la Unidad de Calidad conjuntamente con otras unidades del
CASR, ya que es una actividad trasversal, que involucra a las áreas de Prevención de Riesgo,
Recursos Físicos, OIRS, Auditoría Interna, entre otras.

II. OBJETIVO GENERAL

Incrementar la seguridad del paciente en las intervenciones y cuidados que recibe, mediante
la adaptación de medidas que minimicen el riesgo en la práctica asistencial, evitando los
errores y reduciendo los posibles efectos nocivos, lesivos o discapacitantes.

III. ÁREAS OBJETIVO

1. Compromiso Gestión Calidad CG 21: Acreditación prestadores institucionales
2. Seguridad y calidad de la atención del paciente (Normas MINSAL)
3. Vigilancia y gestión de eventos adversos
4. Tecnovigilancia
5. Gestión de riesgos
6. Autogestión
7. Metas de calidad ley 20.707
8. Autorización Sanitaria
9. Capacitación en calidad y seguridad
10. Gestión Comunicacional
11. Gestión Documental
12. Calidad en Red SSMSO

IV. DESARROLLO DE AREA DE OBJETIVOS

1. COMPROMISO DE GESTION CALIDAD – CG21

Objetivo general:
Mantener estado acreditado del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río durante el año 2022

Objetivos Específicos:
1. Evaluar el grado de conformidad de características Obligatorias con lo señalado en el
Manual del estándar general de Acreditación para prestadores de atención cerrada,
al menos una vez durante el año 2022.

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 3
2. Monitorización trimestral de indicadores por www. sisq.cl definidos en los principales
procesos durante el año 2022.
• Respeto a la dignidad del paciente
• Gestión de la Calidad
• Gestión Clínica
• Acceso, Oportunidad y Continuidad de la atención
• Competencias de Recurso Humano
• Registros
• Seguridad del equipamiento
• Seguridad de las instalaciones
• Servicios de Apoyo

Actividades
• Realizar el proceso de evaluación externa de los estándares generales de acreditación
al primer semestre 2022
• Elaborar Informes de monitoreo de cumplimiento de indicadores de acreditación de
prestadores (AP) -SISQ

2. SEGURIDAD Y CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (SICARS- MINSAL)

b.1. INDICADORES DE SEGURIDAD

Objetivo General:
Minimizar los riesgos de daño asociados a la atención de los pacientes principalmente en los
pacientes hospitalizados y quirúrgicos a través de la Implementación de Normas MINSAL de
seguridad y Calidad de atención de los pacientes.

Objetivos Específicos:
Monitorear y participar de la mejora continua durante el año 2022 en relación al 100%
de los indicadores de seguridad:
1. Indicación y uso de componentes sanguíneo para transfusión según protocolo
2. Categorización y medidas de Prevención de la enfermedad tromboembólica (ETE).
3. Aplicación de lista de chequeo quirúrgica
4. Análisis de causas de reoperaciones quirúrgicas
5. Prevención úlceras o lesiones por presión (UPP)
6. Prevención de Caídas de pacientes hospitalizados
7. Seguridad en el uso del equipamiento médico crítico

Actividades
• Realizar informe de cumplimiento de Indicadores de seguridad con análisis y propuestas
de mejora.
• Reporte de indicadores de seguridad a plataforma de SICARS

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 4
b.2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (MAR)

Objetivo General:
Minimizar los riesgos de daños graves y evitables asociados al uso de medicamentos de alto
riesgo

Objetivos Específicos:
1. Liderar la protocolización de las prácticas de uso de medicamentos de alto riesgo en
todas las fases de su utilización, en conjunto con equipo multidisciplinario a diciembre
2022
2. Establecer con equipo multidisciplinario estrategias de reducción de riesgos
relacionadas al uso de medicamentos de alto riesgo a través del Comité de
medicamentos seguros a diciembre 2022

Actividades
1. Colaborar en la elaboración de Protocolo Institucional de Medicamentos de Alto
Riesgo.
2. Participar en reuniones del Comité de seguridad de medicamentos de alto riesgo.
3. Participar en la implementación de actividades para reducir riesgos, basadas en el
protocolo institucional

3. VIGILANCIA Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

Objetivo General:
Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente por medio de la
aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los EA, y el análisis de las
características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de EA evitables,
con una mirada sistémica, no punitiva a nivel del CASR

Objetivos Específicos:

1. Mantener el 100% de análisis semestral (Julio2022) y anual (enero 2023) de

reporte eventos adversos del CASR; al menos aquellos relacionados con
evaluación periódica de eventos centinelas según GCL 2.2.
2. Lograr 100% de ACR elaborados de los eventos centinelas reportado a diciembre
2022.
3. Lograr vigilancia activa al menos dos veces al mes en unidades críticas (UPC
Adulto – Pediátrica – Pabellón-Obstétrico) a 2022.
4. Lograr realizar 80% de informes de gestión de alertas de seguridad y
notificaciones de tecnovigilancia del CASR durante el año 2022.

Actividades:
• Monitoreo de los análisis de eventos adversos centinelas y planes realizados en la
Institución.

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 5
 • Elaboración de Informe de Análisis de eventos adversos reportados y envío a las
unidades en forma semestral y anual.
• Realizar Vigilancia Activa al menos dos veces al mes en unidades críticas (UPC Adulto –
UPC Pediátrica – Pabellón-Obstétrico-UPC Coronaria- UTIN/UTAC).

4. TECNOVIGILANCIA

Objetivo general
Realizar el conjunto de actividades encaminadas a la prevención, detección, investigación y
difusión oportuna de información sobre eventos e incidentes adversos con dispositivos médicos
durante su uso, que puedan generar algún daño al paciente, usuario, operador o medio
ambiente que lo rodea.

Objetivos Específicos
1. Analizar y validar todos los reportes o notificaciones locales de eventos adversos de
tecnovigilancia en forma trimestral a diciembre 2022.
2. Gestionar el 100% de las acciones correctivas de campo por parte del fabricante
notificadas por el ISP o directamente por el fabricante, a diciembre 2022.
3. Notificar al ISP en formulario ANDID N°06 o N°10 cuando corresponda el 100% de los
casos.
4. Colaborar en el desarrollo de un sistema que permita la trazabilidad informatizada de
los dispositivos médicos implantables.

Actividades:
1. Elaborar Informe trimestral de resultados de gestión de alertas de seguridad y
notificaciones de tecnovigilancia, que incluya la clasificación del riesgo del art. 20 del
DS N°825, el tipo de acción de campo y el estado de las gestiones realizadas.
2. Realizar el seguimiento de las acciones correctivas realizadas para el 100% de las alertas
del ISP y notificaciones de acción de campo por parte del fabricante.
3. Solicitar formalmente a informática el desarrollo de un sistema que permita la
trazabilidad informatizada de los dispositivos médicos implantables.
4. Validar el 100% de los formularios ANDID 006 y 010 según corresponda.

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 6
5. GESTIÓN DE RIESGOS

RONDAS DE SEGURIDAD

Objetivo General:
Incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clínicos y no clínicos relacionados con el
cuidado de los pacientes a través de la aplicación de una herramienta de Gestión de Riesgo

Objetivos Específicos:
• Generar cultura de seguridad a partir del involucramiento de la alta dirección a través
de visitas programadas a Unidades Clínicas y de Apoyo de la Institución al menos en un
60% de estas durante el año 2022.

Actividades
• Realizar 6 Rondas de Seguridad en el año

6. AUTOGESTIÓN (Modulo AG en SISQ)

PROGRAMA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN (D.3_2.1)

Objetivo General:
Medición de la presencia de una estructura formal que centraliza la gestión de la calidad y la
seguridad de los pacientes en la institución.

Objetivos Específicos:
Cumplir con el 80% de requisitos mínimos del Programa de Calidad y Seguridad de la Atención
a diciembre 2022.

Actividades:

Ejecutar requisitos mínimos comprometidos en Programa de Calidad y Seguridad de la

Atención (D.3-2.1)
1. Revisión y actualización documental asociada a características de acreditación
2. Autoevaluación de cumplimiento de al menos las características obligatorias asociadas
a la acreditación
3. Monitoreo y análisis de los resultados de los Indicadores de Seguridad y Calidad de la
Atención, según frecuencia de medición establecida en sus respectivas normas y
definición de planes de mejoras, si es pertinente.
4. Diagnóstico de la oportunidad de notificación de los brotes de IAAS que se han
estudiado en año calendario
5. Análisis de los resultados de la aplicación de la supervisión de brotes prolongados,
repetidos o que reaparecen de acuerdo a Norma (Circular C13, 2015)
6. Oficialización de Programa ante directivos locales y del Servicio de Salud
7. Evaluación y difusión de cumplimiento del Programa

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 7
7. METAS DE CALIDAD LEY 20.707

Objetivo General
Dar cumplimiento a metas de calidad y producción relacionadas a incentivos
remuneracionales a favor de profesionales regidos por ley 15.076.

Objetivos específicos:
1. Lograr el 100% en el cumplimiento en envío de consolidado de indicadores de calidad
Ley 20707 durante el año 2022.
2. Lograr el 100% de resultados y análisis de indicadores de calidad Ley 20707 durante el
año 2022.
Actividades:
• Realizar reporte a Unidad Gestión y desarrollo de consolidado de Indicadores de calidad
de Ley 20.707 según periodicidad comprometida.

8. AUTORIZACIÓN SANITARIA (Modulo AS en SISQ)

Objetivo General:
Dar cumplimiento a Normas técnicas básicas y gestionar autorizaciones sanitarias en el CASR

Objetivos Específicos:
1. Gestionar Autorización Sanitaria a SEREMI en el 100% de infraestructuras nuevas
entregadas durante el año 2022.
Actividades:
• Solicitar Autorización Sanitaria a SEREMI de infraestructuras nuevas entregadas durante
el año 2022.

9. CAPACITACIÓN EN CALIDAD Y SEGURIDAD

Objetivo General:
Formación continua de los equipos de salud para desarrollar las competencias en calidad y
seguridad del Paciente.

Objetivos Específicos:
1. Realizar 100% de las reuniones ampliadas programadas a diciembre 2022
Actividades:
• Realizar reuniones ampliadas de Calidad programadas durante al año 2022.

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 8
10. GESTIÓN COMUNICACIONAL

Objetivo General:
Que la comunicación interna y externa de respuesta a la misión de calidad, y sean
compartidas por todos los funcionarios del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.

Objetivo Específico:
Cumplir con el 100% de campañas de difusión relativas a metas de seguridad de la institución
durante el 2022.

Actividades:
• Realizar campañas de seguridad del paciente y/o reacreditación en conjunto por las
Unidades de Calidad y de Comunicación.

11. GESTIÓN DOCUMENTAL

Objetivo General:
Que la comunicación interna sirva a que la misión de calidad, estrategias e información
relevante en seguridad del paciente sean compartidas por todos los funcionarios del
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.

Objetivos específicos:
1. Mantener actualizados y vigentes el 100% de los protocolos de calidad afectos a la
acreditación durante el año 2022.
Actividades:
• Realizar informe Gestión Documental semestralmente

12. CALIDAD Y SEGURIDAD EN RED

Objetivo General:
Cumplir con las normativas asociadas a la Gestión del Riesgo y al Mejoramiento continuo en los
establecimientos de la red del SSMSO

Objetivos Específicos:
Cumplir el 100% con la participación en actividades programadas por Departamento de
Calidad SSMSO para Red de calidad a diciembre de 2022.

Actividades:
• Asistir a reuniones de Calidad Red SSMSO

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 9
V. PROGRAMACIÓN PLAN ANUAL SEGÚN ÁREA OBJETIVO
1. COMPROMISO DE GESTION CALIDAD – CG21
ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

Realizar proceso de
100%
autoevaluación de N° de autoevaluaciones Cumple:
Unidad de
características obligatorias ejecutadas / Total de con 1 Informe de
Calidad -Dirección Ejecutar proceso
según manual de prestadores autoevaluaciones autoevaluació autoevaluación.
CASR durante el primer
institucionales de atención planificadas (*100) n anual
semestre 2022
cerrada
N° de informes
realizados de
Elaborar Informes de monitoreo cumplimiento de Cumple: con
de cumplimiento de indicadores Unidad de indicadores de 100% realización de Informes de monitoreo
de acreditación de prestadores Calidad CASR acreditación –SISQ/ 4/4 informes de indicadores
(AP) -SISQ Total de informes trimestrales.
planificados en mismo
periodo (*100)

COMPROMISO DE GESTION CALIDAD – CG21

CRONOGRAMA ACTIVIDADES/MES CG21 ENE FEB MAR AB MAY JU JUL AGO SEP OCT NOV DIC
R N
Reunión de preparación autoevaluación
*
Consolidar resultados e informes
*
Actualización de SERQ de proceso de
autoevaluación *
Monitoreo plan de mejora autoevaluación
* * * * * * * * *
Informes de cumplimiento de indicadores de
acreditación de prestadores * * * *

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 10
2. SEGURIDAD Y CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES

b.1. Indicadores de seguridad

ACTIVIDADES RESPONSABLES INDICADORES UMBRAL EVALUACION VERIFICADOR
% de Informes de monitoreo
cumplimiento de indicadores
Realizar informe de Unidad de Calidad
de seguridad
cumplimiento de Informe de
Cumple: con realización
Indicadores de Unidades Clínicas, 100% evaluación
N° de Informes de monitoreo de informes trimestrales.
seguridad con análisis Unidad de Medicina 4/4 Indicadores de
de cumplimiento de
y propuestas de Transfusional y Equipos seguridad
indicadores de seguridad
mejora. médicos
realizados /N° total de
Informes programados (*100)
% de reporte subidos en
forma oportuna
Reporte de Consolidado de
N° de reportes subidos en 100% Cumple: con reporte
indicadores de Unidad de Calidad plataforma
forma oportuna /N° total de 4/4 SICARS trimestral.
seguridad a SICARS SICARS
reportes programados (*100)

b.2. Medicamentos de Alto Riesgo

ACTIVIDADES RESPONSABLES INDICADORES UMBRAL EVALUACION VERIFICADOR

Participar en la CUMPLE: con Protocolo institucional

Unidad de Calidad
Elaboración y revisión protocolo elaborado difundido y disponible
Farmacia SI/NO SI
Protocolo de MAR al tercer trimestre de en link de protocolos
Unidades Clínicas
institucional 2022 de calidad

Promover la creación Subdirección de

de Comité de Unidades de Apoyo
Seguridad de Subdirecciones de CUMPLE: con comité Resolución de Comité
Medicamentos Unidades Clínicas SI/NO SI conformado a de Seguridad de
enfocado Unidad de Calidad diciembre de 2022 Medicamentos
principalmente en Farmacia
MAR

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 11
 CRONOGRAMA SEGURIDAD Y CALIDAD DE ATENCIÓN DE LOS PACIENTES

Actividad Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembr Enero
2022 e 2023
Monitorear
cumplimiento de * * * *
Indicadores de
seguridad según
Normas MINSAL
Reporte de
indicadores de * * * *
seguridad a SICARS
Elaborar Protocolo de
MAR institucional *
Creación de Comité
de Seguridad de *
Medicamentos

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 12
3. VIGILANCIA Y PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

% de informes de ACR
realizados en centinelas Cumple:
Monitoreo de los análisis de eventos Unidad de Calidad y con ACR de Informes de Análisis
adversos centinelas realizados en la unidades clínicas N° de Informes de ACR 100% centinelas causa raíz de
Institución correspondientes realizados en centinelas reportados a eventos centinelas
/ Total de Centinelas diciembre 2022
reportados (*100)
% de Cumplimiento de
elaboración y envío de Cumple: con
Informe análisis en forma elaboración de
Elaboración de Informe de Análisis Encargado del
semestral y anual informes Informe de Eventos
de eventos adversos reportados en SINEAV de la Unidad 100%
N° de Informes de Semestral Adversos
forma semestral y anual de Calidad
eventos adversos/ Total (Julio 2022 y enero
de informes 2023)
programados (*100)
Realizar Vigilancia Activa en N° de informes de Cumple: Informe
Informe de Vigilancia
Unidades Criticas (UPC Adulto, UPC vigilancia activas Semestral de
Unidad de Calidad 100% Activa
Pediátrica y Pabellón Gineco- realizadas/ Total informes Unidades Criticas
Obstétrico) s programados (*100) 6/6
% de cumplimiento de
Informe de resultado
Elaborar informes de gestión de gestión de notificaciones
Cumple: con de alertas y
alertas de seguridad y Encargada de (N° de informes de
80% Informe trimestral notificaciones de
notificaciones de tecnovigilancia Tecnovigilancia vigilancia activas
Tecnovigilancia Tecnovigilancia
del CASR realizadas/ Total informes
s programados) *100

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 13
 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept. Oct. Nov Dic.
CRONOGRAMA ACTVIDADES/MES

Informe Semestral a Servicios y Unidades del CASR

* *
Monitoreo continuo de Notificación en Unidad de
Calidad
* * * * * * * * * * * *
Monitorización de cumplimiento del ACR de los
eventos centinelas
* * * * * * * * * * * *
Realizar Vigilancia Activa en Unidades Criticas
* * * * * * * * * * * *
Tecnovigilancia
* * * * * * * * * * * *

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 14
4. TECNOVIGILANCIA

OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL PLAZO VERIFICADOR

Realizar el conjunto de Elaborar Informe trimestral Unidad de % Reportes realizados 100% Trimestral Reporte
actividades encaminadas de resultados de gestión Calidad y (abril, julio, trimestral
a la prevención, de alertas de seguridad y Seguridad del Fórmula Octubre 2022 y
detección, investigación y notificaciones de Paciente Enero 2023)
difusión oportuna de tecnovigilancia, que Número de Número de reportes
información sobre eventos incluya la clasificación del reportes programados para el
e incidentes adversos con riesgo del art. 20 del DS realizados en el período
dispositivos médicos N°825, el tipo de acción período
durante su uso, que de campo y el estado de
puedan generar algún las gestiones realizadas.
daño al paciente, usuario, Realizar el seguimiento de Unidad de % de acciones correctivas con seguimiento 100% Trimestral Planilla de
operador o medio las acciones correctivas Calidad y (abril, julio, seguimiento
ambiente que lo rodea. realizadas para el 100% de Seguridad del Octubre 2022 y
Fórmula
las alertas del ISP y Paciente Enero 2023)
notificaciones de acción N° de acciones N° de acciones
de campo por parte del correctivas con correctivas notificadas
fabricante. registro de
seguimiento
Solicitar formalmente a Unidad de Documento de solicitud tramitado 100% Marzo 2022 Documento de
informática el desarrollo Calidad y solicitud
de un sistema que Seguridad del Fórmula
permita la trazabilidad Paciente
SI NO
informatizada de los
dispositivos médicos
implantables
Validar el 100% de los Unidad de % de formularios ANDID validados y 100% Por Folio
formularios ANDID 006 y Calidad y remitidos al ISP oportunidad proporcionado
010 según corresponda. Seguridad del por el ISP
Paciente Fórmula

Número de Número de
notificaciones notificaciones que
validadas y aplican para reporte al
remitidas al ISP ISP

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 15
5. GESTIÓN DE RIESGOS

ACTIVIDADES RESPONSABLES INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

Cumple: Número
Dirección
N° de rondas de seguridad de rondas de
Realizar Rondas de Unidad de Calidad 60% Informes de rondas de
realizadas / N° total de rondas seguridad
Seguridad Unidades Clínicas y 4/6 seguridad
seguridad programadas x 100 programadas a
de Apoyo
diciembre 2022

6. AUTOGESTION

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

Listado documentos que
vencen en el año y los
actualizados en periodo
Informe de Autoevaluación
Informe de Análisis Indicadores
seguridad
Ejecutar requisitos
Número de requisitos mínimos Cumple: con el 80% Informe diagnostico
mínimos Medico jefe
exigidos para el Programa de requisitos notificación brotes IAAS
comprometidos en Unidad de Calidad 80%
cumplidos en el periodo/Total de mínimos exigidos de Análisis de los resultados de la
Programa de Calidad
requisitos mínimos exigidos para el forma Anual aplicación de la supervisión de
y Seguridad de la
Programa en el periodo * 100 5/7 brotes prolongados.
Atención (D.3-2.1)
Programa Calidad aprobado
Informe de evaluación de
cumplimiento programa
Actas reunión Comité ampliado
difunde informe de evaluación

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 16
7. METAS DE CALIDAD LEY 20.707

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVLUACIÓN VERIFICADOR

Numero de reportes de consolidados
de indicadores Ley 20.707 enviados a
Unidad Gestión y Desarrollo desde
Unidad de Calidad /N° Total de
reportes de indicadores Ley 20.707 x100

-Consentimientos informados realizados

en pacientes
Constancia de envío
- indicación médica del manejo del
Realizar reporte Cumple: con reporte vía mail
dolor agudo según protocolo
consolidado a Unidad envío de institucional desde
Profesionales
Gestión y Desarrollo reporte Unidad de Calidad a
Unidad de Calidad -pacientes ingresados a UPC con 100%
según periodicidad Trimestral y/o Unidad de Gestión y
correcta aplicación de criterios de
que corresponda de informe Desarrollo y/o
ingreso
indicadores Ley 20.707. trimestral informe trimestral
- de entrega de turno médico con
registros según protocolo

-Cumplimiento de registros clínicos

mínimos en protocolo operatorio

-Cumplimiento de registros mínimos

DAU

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 17
8. AUTORIZACIÓN SANITARIA

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

Solicitar Autorización Cumple: con

Sanitaria a SEREMI de Nº de solicitudes de solicitudes o
infraestructuras nuevas autorización sanitaria Resoluciones de Solicitudes y/o Res. de
Unidad de Calidad 100%
entregadas durante el año realizadas /Nº Total de Proyectos Autorización Sanitaria
2022 proyectos entregados entregados enero
2023

9. CAPACITACIÓN EN CALIDAD Y SEGURIDAD

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

Realizar Reuniones
Ampliadas de Calidad del
CASR
% de reuniones ampliadas
realizadas 100% Cumple: con actas
Al menos 2 de reuniones, al
Unidad de Calidad (N° de reuniones ampliadas Acta de reuniones
menos 2
realizadas /total de semestrales semestrales
reuniones ampliadas
programadas) x100

10. GESTIÓN COMUNICACIONAL

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADORES

Unidad de Calidad Cumple: con al

N° de Campañas de
Realizar campañas de CASR menos una Actas de reuniones y/o
seguridad realizadas /total de
seguridad del paciente y/o Unidad 80% Campaña Correos masivos de difusión
Campañas programadas *
reacreditación Comunicaciones semestral de campañas
100
CASR realizada

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 18
11. GESTION DOCUMENTAL

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADORES

% de informes de documentos
actualizados
Cumple: Con
informe de
Realizar informe Gestión (N° de informes de Gestión Informe Gestión
Unidad de Calidad 100% gestión
Documental documental actualizados Documental
documental
realizados / Total de informes
Anual
de Gestión documental
programados) x100

12. CALIDAD Y SEGURIDAD- RED DE OFICINAS DE SSMSO

ACTIVIDADES RESPONSABLE INDICADORES UMBRAL EVALUACIÓN VERIFICADOR

% de participaciones a
reuniones de calidad red Cumple con
SSMSO/ certificado
Asistencia a Reuniones
Asistir a reuniones de 100% anual emitido
Unidad de Calidad Certificado de Asistencia
Calidad Red SSMSO (N° de participaciones en por Depto.
por Depto. Calidad SSMSO
reunionesa SSMSO / Total de Calidad SSMSO
reuniones programadas por
SSMSO) x100

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 19
VI. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
La evaluación será responsabilidad de la Jefatura de la Unidad de Calidad con la consolidación
de la información de todos los responsables por áreas objetivo.

La periodicidad de las evaluaciones será semestral y anual de cada año programático,

requerimiento necesario para la mejora continua de la calidad y seguridad del paciente. Para
efectos de Evaluación del Estándar General de Acreditación de prestadores de atención cerrada
se presentará la Evaluación anual del Programa de Calidad.

El sistema para evaluar el programa de calidad se realizará a través de un informe escrito que
incluya un análisis de los resultados obtenidos de los indicadores comprometidos por actividad,
considerando los umbrales propuestos y verificadores definidos. Esta evaluación considerará los
aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.

Los verificadores serán las fuentes de dato necesario para constatación formal del avance y
cumplimiento del programa de calidad

La evaluación del cumplimiento global del Programa de Calidad tiene en cuenta los siguientes
intervalos del total de indicadores cumplidos:

Rango Interpretación Estado de Avance

Menor a 70% Insatisfactorio

Mayor o igual a 70% y menor a 85% Aceptable

Mayor o igual a 85% Satisfactorio

Plan Anual de Calidad 2022 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río pág. 20
 &me
*f. @
Dn. Sórrno o¡r Rio
COMPLEJO ASISTENCIAL
DR SOTERO DEL R]O
UNIDA.D DE CALIDAD Y
SEGURIDA-D DEL PACIENTE

üc0257 15.A2.2022
RESOLUCION EXENTA N'

VISTO: Manual de Acreditación de Prestadores lnstituc¡ona¡es del

Min¡sterio de Sa¡ud, Memorándum N' 012 de fecha 30 de Enero de 2016 de Un¡dad de Cal¡dad y Seguridad
del Pac¡ente del Complejo As¡stencial Dr. Sótero del Río lo prev¡sto en el Artícu¡o 46 del Reglamento
Orgán¡co de los Serv¡cios de Salud aprobado por Decreto Supremo N' 'l4O de 2004 de Salud; DFL N' 1 de
2005 del Ministerio de Salud, que fija el telo refundido, coord¡nado y sistematizado del Decreto Ley N' 2763 y
las Leyes 18.933 y 18.469, Resoluc¡ón TRA N'¿149/622019 del Servicio de Salud melropo¡itano Sur Oriente
de 03 de Abril de 2019, diclo lo siguiente;

CONSIDERANDO

La necesidad de i¡ncrementar la seguridad del pac¡ente en las intervenciones y cuidados que

recibe, med¡ante la adaptac¡ón de med¡das que min¡m¡cen el riesgo en la práctica
as¡stenc¡al, ev¡tando los errores y red¡ciendo los posibles efectos noc¡vos, les¡vos o
discapacitantes, de conformidad con el Manual de Acreditación, en el Complejo Asistencial
Dr. Sótero del Rio.

ll. El requisito minister¡al de revisar y actualizar anualmente el Programa de Calidad

RESOLUCIÓN

1. OEJESE SIN EFECTO, Resoluc¡ón Exenta N'000215 de fecha 09.03.2021, que

tuvo por objeto aprobar protocolo denominado" PROGRAMA DE CALIDAD 2021".

2. APRUEBESE, el "PROGRAMA DE CALIDAD 2022" del complejo Asistenc¡al Dr

Sotero del Rio, conespond¡ente a la rev¡siÓn N' 13.
 3. SEÑALESE, que el "PROGRAMA DE CALIDAD 2022" eslá publ¡cado en la Página
Web del Complejo Asrstenc¡al Dr. Sótero del Rfo, en Link de Unidad de Calidad y
Seguridad del Paciente.

ANÓTESE, coHUNiQUESE Y CÚMPLASE

DIRECTOR
/
DR. GONZALO ME
* D
COMPLEJO ASISTEN D

I/INISIRO DE IE

ITA FIEL
* t DE

DR.
.-4.j.,
GMo/PLb/PEHirP-
rt-
DISTRIBUCION:l

. Direccóñ Complelo Asistencral Dr. Sótero del Rlo

. Unidad de Calidad y Seguñdad del Paciente
. Olicina 0e Partes