Programa de Inducción Estudiantes Final 1º Ed 2017

SERVICIO DE SALUD VALDIVIA
HOSPITAL BASE VALDIVIA

DIRECCIÓN
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
PROGRAMA DE INDUCCIÓN DE
ESTUDIANTES DE PREGRADO A CAMPO CLÍNICO
PRIMERA EDICIÓN
Revisado por:
Elaborado por: Aprobado por:
Sra. Francisca Burgos Grob

Jefa (S) Unidad de Calidad y
Seguridad del Paciente
Sra. Mónica Monteiro Toledo Sr. Fabián Vargas González

Enfermera Unidad de Calidad Director (S)
Dra. Mª Carolina Cruz
y Seguridad del Paciente Hospital Base Valdivia
Jefe Unidad de Infecciones
Asociadas a la Atención en Salud.
Sr. Andrés Ureta Jara

Encargado RAD
Hospital Base Valdivia
Fecha: Fecha: Fecha:

Julio de 2017 Julio de 2017 Julio de 2017
CODIGO: DP 4.2, RH 2.1
EDICIÓN: PRIMERA
UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE - HOSPITAL BASE VALDIVIA
FECHA: JULIO 2017
PROGRAMA DE INDUCCIÓN DE ESTUDIANTES A CAMPO CLÍNICO PÁGINA: 2 DE 24
VIGENCIA: JULIO 2022
INDICE
1. INTRODUCCION ............................................................................................................... 3
2. OBJETIVOS........................................................................................................................ 3
2.1 OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 3
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS............................................................................................ 3
3. ALCANCE ........................................................................................................................... 4
4. DESTINATARIOS .............................................................................................................. 4
5. RESPONSABLES: ............................................................................................................ 5
6. DEFINICIONES: ................................................................................................................ 5
7. PROCEDIMIENTO DE INDUCCIÓN .............................................................................. 6
7.1 HOSPITAL BASE VALDIVIA .............................................................................................. 7
8. DISTRIBUCIÓN ................................................................................................................. 8
9. ACTUALIZACIÓN .............................................................................................................. 8
10. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO ............................... 8
11. DOCUMENTACION DE REFERENCIA......................................................................... 9
12. ANEXOS ........................................................................................................................... 10
12.1 ANEXO 1: PROTOCOLOS TRANSVERSALES OBLIGATORIOS .................................. 10
PROTOCOLOS TRANSVERSALES OBLIGATORIOS .................................................. 10
*Obligatorio para todo estudiante que desee realizar Tesis en el HBV: ........................... 10
12.2 ANEXO 2: CUESTIONARIO CONTROL ................................................................... 11
12.3 ANEXO 3: ORGANIZACIÓN DE PROTOCOLOS POR SUBDEPARTAMENTO CLÍNICO ... 12
SUBDEPARTAMENTOS QUIRÚRGICOS................................................................. 13
SUBDEPARTAMENTOS MÉDICOS ......................................................................... 14
SUBDEPARTAMENTOS ONCOLOGICOS Y HEMATO ONCOLÓGICOS .................... 15
SUBDEPARTAMENTOS PEDIATRICOS ................................................................... 16
URGENCIAS ........................................................................................................... 17
UNIDADES DE PACIENTE CRÍTICO......................................................................... 18
PABELLONES Y RECUPERACIÓN............................................................................ 19
CAE ....................................................................................................................... 20
12.3 ANEXO 4: ORGANIZACIÓN DE PROTOCOLOS POR UNIDADES DE APOYO................. 21
BANCO DE SANGRE .............................................................................................. 21
ESTERILIZACIÓN .................................................................................................... 22
DIÁLISIS ................................................................................................................. 22
FARMACIA ............................................................................................................ 23
LABORATORIO CLÍNICO ........................................................................................ 23
KINESITERAPIA...................................................................................................... 23
ANATOMIA PATOLÓGICA ..................................................................................... 24
IMAGENOLOGÍA ................................................................................................... 24
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
1. INTRODUCCION
En la actualidad se ha generado una mayor demanda por espacios educativos

clínicos, tanto para carreras profesionales como técnicas, debido al requisito de
aprendizajes prácticos que conllevan sus estructuras curriculares.
En este contexto la comisión local docente asistencial (COLDAS) cumple la labor de

coordinar las actividades realizadas por los estudiantes de las diversas instituciones
formadoras en convenio, con el Hospital Base Valdivia (HBV), tanto para estudiantes
de pregrado de carreras técnicas y profesionales.
Actualmente existe un documento institucional que regula las actividades que los
estudiantes pueden realizar y el nivel de supervisión requerido para éstas, de
acuerdo a su carrera y nivel de formación, bajo la premisa de mejora continua del
HBV, surge la necesidad de diseñar un programa de inducción que permita socializar
procedimientos institucionales transversales, los cuales garantizan las condiciones
de calidad y aseguran los conocimientos básicos requeridos al momento de asistir a
un paciente de nuestra institución (Burgos, 2016: Regulación actividades de pregrado
de estudiantes del área de la salud Hospital Base Valdivia).
La inducción a los estudiantes espera ser una herramienta de utilidad bidireccional

tanto para los estudiantes técnicos o profesionales de las diversas instituciones
formadoras en convenio, como para el HBV, todo esto para lograr una atención
usuaria segura, digna y de calidad.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Capacitar a los estudiantes en los estándares de calidad y seguridad en la atención

en salud de las unidades y Subdepartamentos del Hospital Base Valdivia.
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Los estudiantes serán capaces de:
 Explicar los protocolos vigentes de procesos transversales en el Hospital Base

Valdivia.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
 Describir los protocolos vigentes de calidad y seguridad que se aplican en los

Subdepartamentos de práctica clínica.
 Reconocer su responsabilidad en la prevención de eventos adversos.
 Reconocer su responsabilidad en la prevención y control de IAAS.
 Aplicar los conocimientos adquiridos a través de este documento a la práctica
clínica.
3. ALCANCE
El presente programa de inducción está orientado a todos los estudiantes de

modalidad técnica o profesional de pregrado, que realicen prácticas clínicas en el
HBV, independiente de la duración de ésta.
Este programa será de aplicación obligatoria a partir desde el primer semestre del
2018, encontrándose en periodo de marcha blanca desde el segundo semestre de
2017.
4. DESTINATARIOS
Estudiantes de las siguientes carreras:
Carreras Institución Formadora

Medicina UACh
Tecnología Médica UACh USS
Enfermería UACh
Terapia Ocupacional UACh
Obstetricia y Puericultura UACh
Odontología* UACh
Kinesiología UACh USS
Química y Farmacia UACh
Fonoaudiología UACh USS
Psicología UACh USS
Nutrición y Dietética USS
Técnico en Podología UST
TENS UST INACAP
TENS apoyo a la rehabilitación UST
TENS gineco – obstétrico y neonatal UST
Técnico de farmacia INACAP
Técnico nivel medio modalidad dual SANTO CURA DE ARS
*Esta carrera actualmente se encuentra sin disponibilidad de campo clínico
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
5. RESPONSABLES:
 Dirección del HBV: Será responsable de aprobar y difundir este Programa.
 Unidad de Calidad y Seguridad del paciente: Será responsable de revisar y

actualizar el programa de inducción, en colaboración con los encargados de
calidad de servicios clínicos y de notificar a COLDAS cambios en las
normativas institucionales.
 Unidad de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS): Será

responsable de definir Directrices Técnicas en materias de prevención y
control de IAAS a incluir en programa de inducción.
 COLDAS: Será encargado de revisar el programa en conjunto con la Unidad

de Calidad y Seguridad del Paciente y difundirlo en las instituciones
formadoras en convenio.
 Instituciones Formadoras: Serán responsables de difundir este programa a

sus estudiantes de las carreras del área de Salud que realizan prácticas
clínicas en el HBV.
6. DEFINICIONES:
 Programa de Inducción: Documento oficial del prestador que deben conocer

los estudiantes que realizan prácticas clínicas, previo a su ingreso al
establecimiento para contribuir a una entrega de atenciones segura y de
calidad.
 IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
 Calidad de la atención en Salud: “Es aquella en la que el paciente es

evaluado, diagnosticado y tratado de forma correcta según los conocimientos
actuales de la ciencia médica y según sus factores biológicos (estado óptimo
conseguible), con el costo mínimo de recursos, con la mínima exposición de
riesgo a un posible daño adicional y la máxima satisfacción del paciente”
 Unidad de Calidad y Seguridad (UCSP): Constituida en año 2008 con el

objetivo de “Incorporar en el trabajo diario la mejoría continua de la calidad a
través de la atención clínica eficiente, con procesos que garanticen disminuir
los riesgos asociados a la práctica clínica y sustentados en la mejor evidencia
científica disponible”.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
 COLDAS: Entidad de carácter asesor, constituida por un grupo

multidisciplinario de profesionales que tiene por objeto asesorar a la Dirección
del HBV en la toma de decisiones que inciden en aspectos relacionados con la
ejecución de los Convenios Asistenciales vigentes, suscritos por la Dirección
del SSV o Dirección del HBV y que tenga como campo clínico el HBV.
7. PROCEDIMIENTO DE INDUCCIÓN
Actualmente, los alumnos pueden tener acceso a la documentación institucional

solicitándola en los Subdepartamentos a los docentes guías o jefaturas.
La modalidad de inducción para este programa:

Los documentos en formato digital estarán disponibles en COLDAS, quien a su vez
deriva a los centros formadores, siendo éstos últimos los encargados de difundir el
presente programa de inducción y los documentos actualizados entre sus
estudiantes.
Se deberá aplicar este programa a todos los alumnos que ingresan por primera vez
al campo clínico, esto también aplica a los alumnos que ya estén ejerciendo su
práctica clínica en el HBV y no hayan recibido procedimiento de inducción en el
ámbito de calidad y seguridad del paciente.
Será obligatorio que los alumnos conozcan los protocolos de carácter transversal
(anexo n°1) previo al ingreso al campo clínico, para esto se entregará una
presentación con el resumen de ellos, los cuales podrán ser complementados con los
documentos digitales, ya que son requisitos mínimos para la realización de prácticas
clínicas. Para garantizar esta característica el centro formador deberá aplicar un
cuestionario de control (anexo n°2).
Se permitirá el ingreso a prácticas clínicas SOLO de aquellos estudiantes que

aprueben el cuestionario de control, según criterios establecidos en pauta de
evaluación. Aquellos estudiantes que logren resultado regular o malo, sus
instituciones formadoras deberán realizar un refuerzo repitiéndose la evaluación,
previo al ingreso al campo clínico. Las instituciones formadoras deberán informar a
COLDAS si el estudiante aprobó la evaluación, indicando esta condición en la planilla
de Solicitud de Uso de Campo Clínico, haciéndose responsables de su autenticidad.
Como verificador de logro, las instituciones formadoras deberán conservar las
evaluaciones y/o informes de evaluación de los estudiantes, las cuales deberán estar
disponibles para supervisión del Hospital Base, cuando se estime conveniente.
De igual forma, se han establecido documentos relevantes para su desempeño en

campo clínico de acuerdo a puntos de rotación en los diversos Subdepartamentos
(anexo nº 3) y Unidades de apoyo clínico (anexo nº 4), donde los protocolos aquí
establecidos son de conocimientos deseables, independiente del nivel de formación
de los estudiantes, estos permitirán guiar su desempeño en los diferentes campos de
formación.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
7.1 HOSPITAL BASE VALDIVIA
El HBV es un establecimiento de salud de alta complejidad, ubicado en la capital de

la Región de los Ríos, fue fundado en el año 1939 y hasta la fecha ha utilizado 3
instalaciones distintas para entregar prestaciones de salud a sus usuarios. Fue
normalizado en el año 1996, lo que permitió edificación de nuevas instalaciones,
alcanzando una superficie total actual aproximada de 43.000 .
Esta institución de salud forma parte de una red asistencial conformada por: 8
establecimientos hospitalarios de baja complejidad, 6 consultorios urbanos y 6
consultorios rurales, 57 postas de salud y 73 estaciones médico-rurales. Además,
cabe mencionar que, de acuerdo a sus prestaciones de especialidad en el área de
Radioterapia, Oncología Pediátrica, Patología Hematológicas y Trasplante Renal,
extiende su radio de atención a personas desde la Novena hasta la Décima segunda
región, con una población asignada de más de 2 millones de usuarios.
Cuenta con una dotación de recurso humano total de 2100 funcionarios, de los
cuales 238 son especialistas, entre ellos médicos, odontólogos y químicos
farmacéuticos, mientras que los 1862 puestos restantes se encuentran ejerciendo
funciones directivas, administrativas, profesionales, técnicas y auxiliares.
Cuenta con 505 camas de hospitalización distribuidas en camas de cuidados críticos,

medios y básicos, camas especiales como las de Psiquiatría y Pensionado.
El HBV es un hospital re-acreditado en el “Proceso de Acreditación de Prestadores

Institucionales de Salud, Atención Cerrada”, lo que le permite cumplir con la garantía
de calidad que se necesita para realizar prestaciones de servicios a pacientes con
patologías GES.
Misión:
“Somos un establecimiento de salud asistencial-docente, que atiende a la población
de la red asistencial de la Región de los Ríos, y la macro región extremo sur en su
calidad de centro de referencia oncológico desarrollando procesos clínicos
complejos, con un equipo de trabajo competente, involucrado y con
corresponsabilidad, contribuyendo al logro de los objetivos sanitarios del país, con la
participación activa de la comunidad organizada”.
Visión:
“Ser un establecimiento público de salud, complejo, acreditado, que contribuya
proactivamente a la mejora de la calidad de vida de su población, a la formación del
recurso humano, que garantice a los usuarios; calidad, acceso, oportunidad y
equidad en la atención, siendo preferido en el sur por la excelencia de sus servicios.
Nuestra institución basa sus actividades en valores y principios establecidos en Plan
Estratégico como: Equidad, Articulación, Integración, Mejora continua de la calidad,
Excelencia, Responsabilidad y compromiso con la sociedad y el territorio,
Participación y corresponsabilidad”.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
8. DISTRIBUCIÓN
Este protocolo será distribuido desde la Dirección del Hospital a COLDAS, y desde
ahí a las instituciones formadoras para conocimiento y difusión.
Además, desde la dirección se distribuirá a todos los subdepartamentos clínicos y
unidades de apoyo que reciban estudiantes de pregrado.
9. ACTUALIZACIÓN
La actualización de este protocolo es responsabilidad de la Unidad de Calidad y
Seguridad del Paciente, el cual será modificado si existen cambios organizacionales
o de regulaciones técnicas que lo ameriten, en caso de no existir acotaciones al
documento, se encontrará vigente hasta julio de 2022.
10. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
Sra. Francisca Burgos Grob, Jefatura Unidad de Calidad y Seguridad.

Sra. Mónica Monteiro Toledo, Enfermera de Unidad de Calidad y Seguridad.
Sra. Paula Sotomayor Vásquez, Enfermera de Unidad de Calidad y Seguridad.
Sra. Verónica Gallardo Olivares, Enfermera de Unidad de Calidad y Seguridad.
Dra. Alicia Fernández Gadicke, Médico Unidad de Calidad y Seguridad.
Sta. Ana Solís Uribe, Interna de Enfermería UACh en Unidad de Calidad y
Seguridad del Paciente
Dra. María Carolina Cruz Paredes, Jefe Unidad de IAAS.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
11. DOCUMENTACION DE REFERENCIA.
 Burgos, D. (2015). Programa de Orientación de Profesional de Enfermería.

Hospital Base Valdivia. Nº Resolución aprobatoria: 0110.
 Burgos, F. (2016). Programa de supervisión de prácticas clínicas relevantes
ejecutadas por estudiantes de pregrado. Hospital Base Valdivia. Nº Resolución
aprobatoria: 6394.
 Cruz, MC. (2011). Manual de organización Unidad de calidad y Seguridad del
paciente. Hospital Base Valdivia.
 Hospital Base Valdivia. (2016). Quienes Somos. Ministerio de Salud. Disponible
en: http://www.hbvaldivia.cl/portal/index.php/quienes-somos/
 Subsecretaria de redes asistenciales. (2012). Norma General Técnica y
Administrativa. Ministerio de Salud. Disponible en:
https://www.hbvaldivia.cl/portal/wp-content/uploads/2016/05/Norma-General-
Tecnica-y-Administrativa-2.pdf
 Hospital Base Valdivia. (2016). Coldas. Ministerio de Salud. Disponible en:
https://www.hbvaldivia.cl/portal/index.php/coldas/
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
12. ANEXOS
12.1 ANEXO 1: PROTOCOLOS TRANSVERSALES OBLIGATORIOS
PROTOCOLOS TRANSVERSALES OBLIGATORIOS

DP 1.2 Protocolo de definición y procedimiento de gestión de los
reclamos.
DP 2.1 Consentimiento informado de paciente para la ejecución
procedimientos de mayor riesgo.
DP 4.2 Programa de supervisión de prácticas clínicas relevantes,
ejecutadas por estudiantes de pregrado.
AOC 1.1 Sistema de alerta en la atención de una emergencia con
riesgo vital.
GCL 1.12 Proceso de identificación de pacientes.
GCL 2.3 Sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la
atención.
REG 1.1 Protocolo de ficha clínica única e individual y su manejo.
REG 1.2 Protocolo de contenidos y registros estandarizados de la
ficha clínica.
INS 2.1 Plan de evacuación.
Norma Nº 4 Higiene de manos
Norma Nº 6 Precauciones Estándar
Norma Nº 9 Vigilancia y manejo de accidentes cortopunzantes y
exposición laboral a fluidos corporales de alto riesgo.
Norma Nº 14 Aislamiento de pacientes.
*Obligatorio para todo estudiante que desee realizar Tesis en el HBV:

DP 3.1 Protocolo de Evaluación y presentación de antecedentes
para la ejecución de investigaciones en seres humanos en el
Hospital Base Valdivia.
Aquellos estudiantes que deseen realizar cualquier tipo de revisión o investigación,
que no califique para el protocolo descrito anteriormente, pero si requiera información
clínica o estadística del Hospital, deben poseer al menos una autorización firmada
por el director del establecimiento.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
12.2 ANEXO 2: CUESTIONARIO CONTROL
Pauta de Evaluación programa de inducción

Estudiantes a campo clínico
Subdepartamento, Unidad o Bloque: ____________________________________

Nombre del Responsable de la inducción: ________________________________
Nombre del alumno en inducción: _______________________________________
Fecha de Evaluación del Programa de Inducción: __________________________
Nº Ítem Evaluación de conocimientos de Documentos Trasversales SI NO

1 Nombre tres lugares desde donde se podría tener acceso a
formularios de felicitaciones sugerencias y reclamos.
2 Describa en que situaciones se debe aplicar consentimiento
informado.
3 Mencione tres requisitos que se evaluarán durante su presencia en
el campo clínico.
4 Describa situaciones en que se activa Código Azul y procedimiento.
5 Enumere los datos con los que debe contar la identificación de
pacientes y su importancia.
6 De acuerdo al procedimiento de vigilancia de eventos adversos
asociados a la atención: Nombre 3 ejemplos de eventos adversos y
como realizaría la notificación.
7 Mencione cómo se accede a ficha clínica, y cuál es su código de
identificación
8 Nombre al menos 4 consideraciones del registro y contenidos de la
ficha clínica.
9 Describa su rol en situación de evacuación.
10 Mencione los 5 momentos de la Higiene de manos
11 Mencione en que pacientes se debe aplicar Precauciones Estándar
12 Enumere procedimiento de manejo inmediato ante accidentes con
fluidos corporales de alto riesgo
13 Mencione elementos necesarios para instalar un aislamiento de
contacto.
INFORMACIÓN DE RESULTADO
Puntaje Obtenido Tramos de puntajes Concepto Porcentajes
10 -13 Bueno 75% - 100%
8-9 Regular 60% - 74%
0–7 Malo < 60%
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
12.3 ANEXO 3: ORGANIZACIÓN DE PROTOCOLOS POR SUBDEPARTAMENTO

CLÍNICO
Los siguientes protocolos se han organizado de acuerdo a tipos de

Subdepartamentos, distribuidos en Bloques:
 Bloque Quirúrgico: Cirugía adulto, Traumatología, Otorrinolaringología,

Obstetricia y ginecología, Urología, Neurología-Neurocirugía.
 Bloque Médico: Medicina adulto, Psiquiatría, Urología, Neurología-

Neurocirugía.
 Servicios Oncológicos y Hemato - Oncológicos: Oncología adultos

hospitalizados, Quimioterapia ambulatoria, Unidad de Hemato Oncología
Adulto, Hemato oncología infantil hospitalizados, policlínicos de oncología.
 Bloque Pediatría: Medicina infantil, Lactante, Neonatología. Cirugía infantil,

Traumatología infantil.
 Urgencias: Urgencias adulto y pediátrico, Gineco Obstétrica.
 Unidades de paciente crítico: UCI – UTI adulto, pediátrico y neonatal.
 Pabellones y recuperación: pabellón central y recuperación, CMA, pabellón

ginecobstétrico.
 Consultorio adosado de especialidades: policlínicos HBV.
Estos documentos permitirán guiar el quehacer de los alumnos para asegurar

prácticas seguras, estarán disponibles en los respectivos Subdepartamentos y en
intranet institucional.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
SUBDEPARTAMENTOS QUIRÚRGICOS
AOC 2.2  Protocolo de Entrega / recepción de turno para profesionales de
Enfermería.
 Protocolo de Entrega de turnos de Médicos.
APE 1.2 Norma Nº2 Lavado y Preparación de Material
APE 1.3 Manual de normas y procedimientos de esterilización y desinfección.
APE 1.4 Norma 13: Manejo de material estéril.
DP 3.1 Protocolo de evaluación y presentación de antecedentes para la ejecución de
investigaciones en seres humanos.
DP 5.1 Protocolo de definición y procedimiento para la presentación de casos en
comité de ética asistencial.
GCL 1.1 Protocolo de evaluación pre anestésica
GCL 1.2 Manual de procedimientos de Enfermería.
GCL 1.3 Protocolo de manejo y evaluación del dolor agudo postquirúrgico.
GCL 1.4 Protocolo de reanimación cardiopulmonar, unidad de paciente critico adulto.
GCL 1.5 Criterios Institucionales de ingreso y egreso a unidad de paciente crítico
adulto.
GCL 1.6* Protocolo de Cesárea
GCL 1.7 ** Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes
sanguíneos.
GCL 1.11 Procedimientos de rotulación, traslado, recepción, registro y entrega de
biopsias y exámenes.
GCL 2.1 Protocolo de prevención de eventos adversos asociados a procesos
quirúrgicos.
GCL 2.2  Protocolo de prevención de errores de medicación.
 Protocolo de prevención de caídas.
 Protocolo de prevención de ulceras por presión.
GCL 3.3  Norma Nº 3  Norma Nº 11
 Norma Nº 5  Norma Nº 17
 Norma Nº 7
Norma Nº 22 Manejo intrahospitalario de paciente portador de Enterococcus Resistente a
la Vancomicina
REG 1.3 Protocolo de Entrega de información escrita de prestaciones realizadas a los
usuarios.
RH 2.2 *  Programa de orientación de profesional de Enfermería.
 Programa de orientación de Técnicos en Enfermería.
 Programa de orientación de Médicos.
 Programa de orientación para profesional kinesiólogo.
 Programa de orientación para profesional de Matronería.
APL 1.2 Manual de toma de muestra.
* Sólo aplica para el Subdepartamento de obstetricia y ginecología.

** Sólo aplica para Internos de cada Carrera
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
SUBDEPARTAMENTOS MÉDICOS
Enfermería.
APF 1.5 Procedimientos relacionados con el manejo de medicamentos e insumos,
almacenamiento, conservación, prescripción, solicitud, devolución y notificación
de reacciones adversas.
API 1.3 Protocolo de preparación de exámenes imagenológicos.
APK 1.2 Requisitos de preparación para la atención kinésica respiratoria.
APQ 1.3 Manual de procedimientos relacionados con la administración y manejo de
medicamentos antineoplásicos y vigilancia de infección.
GCL 1.4  Protocolo de reanimación cardiopulmonar, unidad de paciente critico
adulto.
 Protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzado en pacientes
pediátricos.
GCL 1.5  Criterios institucionales de ingreso y egreso a UPC Adulto.
 Criterios institucionales de ingreso y egreso a unidad de paciente critico
neonatal y neonatología
GCL 1.7 * Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes
sanguíneos.
GCL 1.9 Protocolo de Contención Física de Pacientes en Agitación Psicomotora.
GCL 1.10 Protocolo de Ingreso, Egreso y Derivación de pacientes con Intento de Suicidio.
Norma Nº 10 Prevención y control de infección respiratoria asociado a procedimientos de la
vía respiratoria
Norma Nº 22 Manejo intrahospitalario de paciente portador de Enterococcus Resistente a la
Vancomicina
usuarios.
* Sólo aplica para Internos de cada Carrera

EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
SUBDEPARTAMENTOS ONCOLOGICOS Y HEMATO ONCOLÓGICOS

Enfermería.
APQ 1.2 Procedimiento de registro para las atenciones en quimioterapia en el Hospital
Base Valdivia.
APR 1.2  Manual de procedimientos de radioterapia con acelerador lineal de
electrones.
 Manual de procedimientos de planificación médica y dosimetría en
radioterapia con acelerador lineal de electrones.
 Manual de procedimientos y simulación de radioterapia con
acelerador lineal de electrones.
APR 1.3 Programa de garantía de calidad, control de equipos e instrumentos del
Subdepartamento de oncología.
APR 1.4 Norma de registros unidad de radioterapia.
GCL 1.7* Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes
sanguíneos.
vía respiratoria
Norma Nº 22 Manejo intrahospitalario de paciente portador de Enterococcus Resistente a
la Vancomicina
usuarios.
RH 2.2 *  Programa de Orientación para unidades donde se administran
medicamentos antineoplásicos.
 Programa de orientación de profesional de Enfermería.
RH 4.1 Normativa de vigilancia epidemiológica ocupacional a radiaciones ionizantes,
citostáticos, gases anestésicos, formaldehido, óxido de etileno, xilol y bacilo
de koch.
RH 4.2 Procedimiento de manejo de accidentes laborales con citotóxicos y
radiaciones ionizantes.

EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
SUBDEPARTAMENTOS PEDIATRICOS
Enfermería.
DP 5.1 Protocolo de definición y procedimiento para la presentación de casos en
comité de ética asistencial.
GCL 1.2  Protocolo de manejo de cadena de frio.
 Manual de Procedimientos de Enfermería.
 Manual de Neonatología
GCL 1.4  Protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzado en pacientes
pediátricos.
 Protocolo de reanimación neonatal
GCL 1.5  Criterios de ingreso y egreso UPC pediátrica del Subdepartamento de
pediatría.
 Criterios institucionales de ingreso y egreso a unidad de paciente critico
neonatal y neonatología
GCL 1.7 * Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes
sanguíneos.
vía respiratoria
Vancomicina
usuarios.

EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
URGENCIAS
AOC 1.2  Protocolo Selección de la demanda y categorización de pacientes
pediátricos.
 Protocolo Selección de la demanda y categorización de pacientes adultos.
Enfermería.
almacenamiento, conservación, prescripción, solicitud, devolución y notificación de
reacciones adversas.
GCL 1.2  Protocolo de manejo de cadena de frio.
 Manual de procedimientos de Enfermería.
 Manual de Neonatología.
GCL 1.4  Protocolo de reanimación cardiopulmonar, unidad de paciente critico adulto.
pediátricos.
 Protocolo de reanimación neonatal.
 Criterios de ingreso y egreso UPC pediátrica del Subdepartamento de
pediatría.
 Criterios institucionales de ingreso y egreso a la unidad de UPC neonatal y
neonatología.
GCL 1.7* Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes sanguíneos.
Norma Nº 10 Prevención y control de infección respiratoria asociado a procedimientos de la vía
respiratoria
usuarios.
RH 2.2 **  Programa de orientación de Profesional de Enfermería.
 Programa de orientación para profesional de Matronería*
* Solo aplica para Urgencia Gineco Obstétrica

EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
UNIDADES DE PACIENTE CRÍTICO

Enfermería.
GCL 1.2  Manual de Procedimientos de Enfermería.
 Manual de Neonatología
GCL 1.4  Protocolo de reanimación cardiopulmonar, unidad de paciente critico
adulto.
pediátricos.
pediatría.
 Criterios institucionales de egreso a la unidad de UPC neonatal y
neonatología
respiratoria
Vancomicina
usuarios.
RH 4.2 Procedimiento de manejo de accidentes laborales con citotóxicos y radiaciones
ionizantes.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
PABELLONES Y RECUPERACIÓN
APE 1.4 Norma Nº 13: Manejo de material estéril.
APF 1.2 Procedimiento de incorporación y/o sustitución de insumos médicos y no médicos.
almacenamiento, conservación, prescripción, solicitud, devolución y notificación de
reacciones adversas.
GCL 1.1 Protocolo de Evaluación Preanestésica.
GCL 1.2 Manual de Procedimientos de Enfermería.
GCL 1.3 Protocolo de manejo y evaluación del dolor agudo postquirúrgico.
 Protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzado en pacientes pediátricos.
pediatría.
 Criterios institucionales de ingreso y egreso a la unidad de UPC neonatal y
neonatología.
GCL 1.11  Procedimientos de rotulación, traslado, recepción, registro y entrega de
 Instructivo para la rotulación y registro de muestras de biopsias o exámenes
citológicos.
GCL 2.1 Protocolo de prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos.
 Norma Nº 7
respiratoria
usuarios.
RH 2.2 **  Programa de orientación de profesional de Enfermería.
 Programa de orientación para profesional de Matronería*
*Sólo aplica para Pabellón de Partos
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
CAE
GCL 1.2  Protocolo de manejo de cadena de frio
 Manual de procedimientos de enfermería
 Protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzado en pacientes pediátricos.
GCL 1.13 Protocolo de manejo de paciente con tratamiento anticoagulante oral.
REG 1.3 Protocolo de entrega de información escrita a los usuarios.
APE1.5 Norma 1: Desinfección de alto nivel.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
12.3 ANEXO 4: ORGANIZACIÓN DE PROTOCOLOS POR UNIDADES DE APOYO
BANCO DE SANGRE
APCs 1.2  Manejo equipo wadiana para inmunohematología.
 Procedimiento operativo estándar: manejo equipo architect 1000 sr para
detección de marcadores microbiológicos HTLV I – II, chagas y sífilis.
 Procedimiento operativo estándar: manejo equipo cobas E411 para
detección de marcadores microbiológicos VIH, hepatitis B y C.
 Procedimiento operativo estándar: validación o etiquetado de
hemocomponentes para el uso en terapia transfusional.
 Procedimiento operativo estándar: sistema de preparación de
hemocomponentes.
 Procedimiento operativo estándar: transparencia de hemocomponentes.
APCs 1.2  Procedimiento operativo estándar: gestión de stock.
APTr 1.2  Almacenamiento de hemocomponentes calificados.
 Almacenamiento de hemocomponentes sin exámenes.
 Técnicas inmunohematológicas para donantes de sangre y pacientes
receptores de hemocomponentes.
 Procedimiento operativo estándar: Eliminación de unidades de sangre
total no aptas para producción y de hemocomponentes no aptos para
transfusión.
 Procedimiento operativo estándar: transporte interno sangre total y
productos sanguíneos lábiles.
APCs 1.4
APDs 1.2 Sistema de trazabilidad de la sangre y sus hemocomponentes HBV.
APTr 1.3
APDs 1.1 Procedimiento operativo estándar: atención donante de sangre.
APTr 1.2  Procedimiento de recepción, calificación y manejo de muestras
sanguíneas.
 Procedimiento operativo estándar: Despacho y administración de
transfusiones.
 Vigilancia activa de reacciones adversas asociadas a transfusiones de
componentes sanguíneos.
GCL 1.7 Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes sanguíneos.
Norma Nº 3 Uso de Antisépticos y desinfectantes.
Norma Nº 7 Prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al uso de catéteres
vasculares.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
ESTERILIZACIÓN
APE 1.4 Norma N°13 Manejo del material estéril.
APE 1.5 Norma Nº1: Desinfección de alto nivel.
RH 2.2 Programa de orientación al personal que ingresa al Subdepartamento de
esterilización.
citostáticos, gases anestésicos, formaldehido, óxido de etileno, xilol y bacilo de
koch.
DIÁLISIS
APD 1.2  Manual de procedimientos de hemodiálisis.
 Manual de procedimientos de diálisis peritoneal.
 Sistema estandarizado de registros para procedimientos en la unidad de
diálisis.
APD 1.3  Limpieza y desinfección de monitores de hemodiálisis.
 Programa de educación para pacientes ingresados a diálisis peritoneal.
 Norma de reutilización de dializadores.
APD 1.4 Protocolo de tratamiento de agua para hemodiálisis
APF 1.2  Procedimiento de incorporación y/o sustitución de insumos médicos y
no médicos del HBV.
 Procedimiento de adquisición de medicamentos.
 Manual de organización de comité de farmacia y terapéutica.
GCL 1.7 Protocolo de recomendaciones para el uso clínico de componentes
sanguíneos.
GCL 3.3  Norma Nº 3.  Norma Nº 6.
 Norma Nº 4.  Norma Nº 7.
 Norma Nº 5.  Norma Nº 11.
Vancomicina
RH 2.2 *  Programa de Orientación de IAAS y Calidad y Seguridad del paciente
 Programa de orientación de profesional de enfermería.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
FARMACIA
APF 1.2  Procedimiento de incorporación y/o sustitución de insumos médicos y no
médicos del HBV.
 Procedimiento de adquisición de medicamentos.
 Manual de organización de comité de farmacia y terapéutica.
APF 1.3 Manejo de stock mínimo de medicamentos e insumos en unidades de pacientes
de mayor riesgo.
APF 1.4 Procedimientos relevantes de farmacia: rotulación de medicamentos, envasados,
despacho, sistema de eliminación y de reposición de medicamentos del HBV.
APF 1.6 Manual de procedimientos: unidad de quimioterapia antineoplásica.
APF 1.7 Manual de procedimientos: unidad de preparación de nutrientes parenterales.
RH 2.2  Procedimiento de orientación para personal nuevo.
 Programa de orientación a los funcionarios que se integran a la unidad de
farmacia de hospitalizados.
 Programa de orientación: técnicos paramédicos en farmacia y químicos
farmacéuticos que se integran a la unidad de quimioterapia antineoplásica.
 Programa de orientación: técnicos paramédicos en farmacia y químicos
farmacéuticos que se integran a la unidad de preparación de nutrición
parenteral.
koch.
LABORATORIO CLÍNICO
AOC 1.3 Reporte de laboratorio de resultados críticos que requieren notificación inmediata.
APL 1.3 Manuales de Técnicas Estandarizadas, tiempo de respuesta y Control de Calidad
Interno Según Unidad.
APL 1.4 Programa de Control de Calidad Externo.
APL 1.5 Manual de Bioseguridad.
koch.
KINESITERAPIA
APK 1.3 Contraindicaciones y prevención de eventos adversos en la aplicación de
fisioterapia y rehabilitación kinésica.
EDICIÓN: PRIMERA
FECHA: JULIO 2017
ANATOMIA PATOLÓGICA
APA 1.2  Evaluación sistemática de procesos de la etapa pre analítica.
 Anexo nº 5.
APA 1.3 Manual de procedimientos del Subdepartamento de Anatomía Patológica.
APA 1.4 Manual de bioseguridad del Subdepartamento de Anatomía Patológica.
AOC 1.3 Sistema de notificación de resultados críticos del Subdepartamento de Anatomía
Patológica.
GCL 1.11  Procedimientos de rotulación, traslado, recepción, registro y entrega de
 Instructivo para la rotulación y registro de muestras de biopsias o exámenes
citológicos.
koch.
IMAGENOLOGÍA
API 1.2  Protocolo de prevención de eventos adversos en procedimientos
imagenológicos que utilizan medio de contraste y/o anestesia.
 Protocolo de manejo de pacientes que requieren anestesia general y
sedación para estudios imagenológicos.
API 1.3 Protocolo de preparación de procedimientos imagenológicos.
AOC 1.3 Sistema de notificación de resultados críticos del Subdepartamento de imagenología.
DP 5.1 Protocolo de definición y procedimiento para la presentación de casos en comité de
ética asistencial.
usuarios.
citostáticos, gases anestésicos, formaldehido, óxido de etileno, xilol y bacilo de koch.

Programa de Inducción Estudiantes Final 1º Ed 2017

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10. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO

Sra. Francisca Burgos Grob, Jefatura Unidad de Calidad y Seguridad.

11. DOCUMENTACION DE REFERENCIA.

 Burgos, D. (2015). Programa de Orientación de Profesional de Enfermería.

12.1 ANEXO 1: PROTOCOLOS TRANSVERSALES OBLIGATORIOS

PROTOCOLOS TRANSVERSALES OBLIGATORIOS

*Obligatorio para todo estudiante que desee realizar Tesis en el HBV:

12.2 ANEXO 2: CUESTIONARIO CONTROL

Pauta de Evaluación programa de inducción

Subdepartamento, Unidad o Bloque: ____________________________________

Nº Ítem Evaluación de conocimientos de Documentos Trasversales SI NO

12.3 ANEXO 3: ORGANIZACIÓN DE PROTOCOLOS POR SUBDEPARTAMENTO

Los siguientes protocolos se han organizado de acuerdo a tipos de

 Bloque Quirúrgico: Cirugía adulto, Traumatología, Otorrinolaringología,

 Bloque Médico: Medicina adulto, Psiquiatría, Urología, Neurología-

 Servicios Oncológicos y Hemato - Oncológicos: Oncología adultos

 Bloque Pediatría: Medicina infantil, Lactante, Neonatología. Cirugía infantil,

 Urgencias: Urgencias adulto y pediátrico, Gineco Obstétrica.

 Unidades de paciente crítico: UCI – UTI adulto, pediátrico y neonatal.

 Pabellones y recuperación: pabellón central y recuperación, CMA, pabellón

 Consultorio adosado de especialidades: policlínicos HBV.

Estos documentos permitirán guiar el quehacer de los alumnos para asegurar

* Sólo aplica para el Subdepartamento de obstetricia y ginecología.

* Sólo aplica para Internos de cada Carrera

SUBDEPARTAMENTOS ONCOLOGICOS Y HEMATO ONCOLÓGICOS

* Sólo aplica para Internos de cada Carrera

* Sólo aplica para Internos de cada Carrera

* Solo aplica para Urgencia Gineco Obstétrica

UNIDADES DE PACIENTE CRÍTICO