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TABLA DE CONTENIDO
OBJETIVO..............................................................................................................................2
OBEJETIVOS ESPECIFICOS...............................................................................................2
ALCANCE..............................................................................................................................2
DEFINICIONES.....................................................................................................................3
SEGURIDAD DEL PACIENTE............................................................................................3
ATENCIÓN EN SALUD........................................................................................................3
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA................................................................................3
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD.............................................................................3
RIESGO..................................................................................................................................3
EVENTO ADVERSO.............................................................................................................3
INCIDENTE...........................................................................................................................4
BARRERA DE SEGURIDAD...............................................................................................4
MARCO NORMATIVO.........................................................................................................4
GENERALIDADES...............................................................................................................6
MODELO EXPLICATIVO....................................................................................................7
Las barreras de seguridad que previenen la ocurrencia del evento adverso...........................7
Política Institucional de Seguridad del Paciente................¡Error! Marcador no definido.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA......................................................................................15
CONTROL DE LOS CAMBIOS..........................................................................................15
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OBJETIVO
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud mediante el
despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas
prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la
atención en salud.

OBEJETIVOS ESPECIFICOS
• Detectar cuáles son los errores en la atención del paciente relacionados con la
identificación del paciente.

• Promover la dignidad del paciente al llamarlo por su nombre.

• Instalar un sistema normalizado de identificación.

• Reducir los eventos adversos durante la administración de medicamentos,

transfusiones sanguíneas u otros procedimientos que se le realicen al paciente.

• Clasificar los paciente ingresados a los servicios de acuerdo a su patologías de bases

ALCANCE
Este protocolo debe ser aplicado por las enfermeras jefes de todas las áreas, auxiliares de
enfermería, médicos generales, especialistas, bacteriólogos, técnicos de radiografías a los
pacientes que ingresen a los servicios prestados en el hospital regional san marcos de
segundo nivel
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DEFINICIONES

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

ATENCIÓN EN SALUD
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo
de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de
un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de
omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no
intencionales.

RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
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INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o
evento adverso.

MARCO NORMATIVO

Frente al tema de calidad en salud se encuentran referencias normativas a nivel nacional,

las cuales se han impulsado de manera enérgica en los últimos años. La reforma del sector
en la década de los noventa, que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) mediante la Ley 100 de 1993, contempló la calidad como un atributo fundamental
de la atención integral en salud.
Decreto 4445 1996 del Ministerio de Salud: Dictó normas para el cumplimiento del
contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias
que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.
• Resolución 0741 de 1997 (Marzo 14) del Ministerio de Salud: imparte instrucciones
sobre seguridad personal de usuarios para Instituciones y demás Prestadores de Servicios
de Salud; define que las Instituciones deberán establecer y desarrollar los procesos
administrativos necesarios de vigilancia y seguridad para la protección de los usuarios.
• Resolución WHA55.18 de 2002 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea
a los Estados miembros de la 55 Asamblea Mundial de la Salud a prestar
«la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y
consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y
la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el
equipo médico y la tecnología»
• Ley 872 de 2003 (diciembre 30): Creó el sistema de gestión de la calidad en la Rama
Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios, dicho sistema es
visto como una herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y
evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción en la prestación de
los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados.
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• Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la
República de Colombia Bogotá, 11 de junio de 2008: Su objetivo es prevenir la ocurrencia
de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la
ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas
internacionalmente.
• Circular Conjunta 05 de 2012 del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de
Salud donde se plantea dentro de las estrategias para la maternidad segura, la adopción de
la Guía Técnica de Buena Práctica de Binomio Madre- Hijo.
Así como la seguridad del paciente es contemplada de manera general en la normatividad
referida inmerso dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el cual se
organizó oficialmente sólo hasta el año 1996, cuando el Ministerio de Salud, promulgó el
Decreto 2174, derogado posteriormente por los Decretos 2309 de 2002 y 1011 de 2006; en
cada uno de estos se encuentra inmerso el tema de seguridad como un elemento
fundamental en la prestación de los servicios de salud.
En el 2006 la emisión del Decreto 1011 (03 de abril de 2006) por el cual se estableció el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGCS) del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, continuaba definiendo el SOGCS como “el conjunto
de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de
salud en el país”.
Este sistema tiene las siguientes características que son definidas en el Decreto 1011 de
2006:
• Accesibilidad: posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin
que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se
relaciona con la organización de la oferta de servicios con respecto a la demanda, y con el
nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
• Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,
basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
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• Pertinencia: grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de
acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.
• Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,
mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
científico.
En el año 2010, se publicó la Guía Técnica No. 1 de Buenas Prácticas en Seguridad del
Paciente, que recomienda treinta (30) buenas prácticas para la Seguridad del paciente, diez
(10) de las cuales, las esenciales, se hicieron obligatorias en el marco del Sistema Único de
Habilitación con la expedición de la Resolución 2003 de mayo de 2014.
En el año 2014 el ministro de salud y protección social saco el decreto 903 del 13 de mayo
del 2014 donde se dicta las nuevas disposiciones y lineamientos en relación con la
acreditación del sistema único en salud en prestaciones del servicio

GENERALIDADES
El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso La opinión
pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al profesional y a pedir su
sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso
ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que
han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido El mejor modelo
explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, y es el que utilizaremos en este
documento, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen
las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso:
cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla
en uno de los procesos está puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera
de un efecto dominó.
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MODELO EXPLICATIVO.

Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso:
el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan
definir e identificar las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la
ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad
que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.
Las acciones requeridas se derivan de la tipificación de acuerdo a la frecuencia y severidad de los
riesgos identificados:
1. Infección nosocomial.
2. Eventos adversos ocurridos durante la intervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos
invasivos.
3. Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y hemoderivados terapéuticos.
4. Eventos adversos asociados al cuidado de la salud.

Las barreras de seguridad que previenen la ocurrencia del evento adverso

La política de Seguridad del paciente incluye la identificación y análisis de los eventos
adversos y los incidentes, para identificar sus causas y las acciones para
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intervenirlos. De manera que a partir del análisis causal se deben diseñar e implementar
prácticas seguras en los diferentes procesos de atención.
Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la probabilidad de
ocurrencia del evento adverso son:

 Acciones dirigidas garantizar una atención limpia en salud.

 Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos, formas
de denominación, prestación, prescripción, dosificación, dispensación.
 Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al factor
humano: fatiga, comunicación, entretenimiento.
 Programas para evitar las caídas de pacientes.
 Protocolos para la remisión oportuna de pacientes.
 Barreras de seguridad en la utilización de tecnología.

El diseño de barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de los eventos

adversos ocurridos, para lo cual recomendamos la utilización del protocolo de Londres, o
del análisis del modo de falla de los procesos de atención en salud. Estas barreras deben ser
redundantes cuando el proceso lo requiera.

IDENTIFICACION DE PACEINTE.
MANILLA ROJA: PACIENTES ANTICOAGULADO

MANILLA VERDE: PACIENTE HOSPITALIZADO

MANILLA AMARRILLA: RIESGO DE CAIDAS
MANILLA VIOLETA: ABUSO SEXUAL
MANILLA NARANJA: PACIENTE ALERGICO
. MANILLA ROSADA: PACIENTE PEDIATRICO NIÑA
MANILLA BLANCA: PACIENTE EN OBSERVACION
MANILLA AZUL : PACIENTE PEDIATRICO NIÑO
Identificación documental y verificación verbal.
A todo paciente que ingrese a solicitar atención, se le solicitará el documento de identidad y
demás documentos que apliquen, se le realizará una recogida de datos administrativos
generales completos, por admisión. Si ya se le hubiesen recogido con anterioridad, se
procederá a la actualización o comprobación de los mismos. Esta recogida, salvo en los
casos urgentes, se hará previa a la prestación de la asistencia y preferentemente en el
momento de la solicitud de la prestación del servicio.
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La correcta identificación del paciente debe iniciar desde el ingreso, con la solicitud del
documento de identidad. Los datos de identificación obligatorios para el registro de un
paciente están conformados por los:

Nombres y apellidos (dos, si los tiene), completos del paciente

 Tipo y el número de documento de identificación
 Sexo, la fecha de nacimiento (día/mes/año: con los siguientes dígitos 00/00/0000)
 la edad
 Lugar de residencia habitual y su número telefónico
 Afiliación al SSSS, comprobada por el mecanismo más expedito (Fositas, DNP,
Sisen etc.).
La validación de los datos identificativos del paciente se repetirá verbalmente en todos los
contactos de la atención en salud, mediante el siguiente abordaje:
El personal lo saludará amablemente junto a su familiar (si se encuentra presente) y se
identificará con su nombre señalará la sala y cama que ocupará, acompañándolo al lugar
Se le brindará la primera atención que requiera y posteriormente se le informará a la familia
las normas del servicio todos los datos deben ser corroborados verbalmente, comprobados
(afiliación al SGSSS) y diligenciados bien sea en papel o en el sistema electrónico cuando
aplica (chips, códigos de barras).
En el proceso de la identificación deben ser tenidos en cuenta las siguientes opciones de
pacientes:

Adulto con documento de identidad (CC o CE o PA o NU)

Adulto sin documento de identidad.

Recién nacidos y menores de edad sin número de identificación

Para el parto normal o cesárea de un solo bebe.

Para parto normal o cesárea de embarazo múltiple

Identificación en la atención y cuidado del paciente correcto

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IDENTIFICACIÓN DEL VENOPUNCIÓN
PACIENTE Y. LAS MUESTRAS EN
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LABORATORIO
CLÍNICO
Incluir elementos esenciales para la identificación correcta y segura del paciente, como se
menciona a continuación:

Siempre Validar los datos de identificación de la admisión, en la orden medica con el

mismo paciente o familiar responsable, legalmente reconocido, con el documento de
identidad. Seguidamente se surte el proceso de marcación de la muestra para el desarrollo
de los procedimientos pre analíticos, analíticos y pos analíticos. Este procedimiento debe
ser conocido y adoptado por todos quienes intervienen en el proceso de atención.
Entre los datos básicos de identificación del paciente y muestra, se recomienda incluir al
menos dos de los siguientes:

Nombre y apellidos Completos.

Número de Identificación: Cédula, Tarjeta Identidad, Registro civil Pasaporte,

Licencia de conducción.

Número de identificación adicional: código numérico consecutivo

Para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos pre
analíticos, analíticos y post analíticos, se debe marcar las muestras y materiales para el
procesamiento con cintas, marcadores, que garanticen el no borra miento, con la
manipulación.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES:

El personal médico, Jefe de enfermería y auxiliares del servicio deben Siempre Validar los
datos de identificación de la admisión con él mismo paciente o familiar responsable,
legalmente reconocido con documento de identidad y la Historia clínica

Entre los datos básicos para la validación de la identificación del paciente, se

recomienda incluir al menos dos de los siguientes:

Nombre y apellidos Completos.

Número de Identificación: Cédula, Tarjeta Identidad, Registro civil, Pasaporte,

Licencia de conducción.

Número de Historia clínica

Cuando se utilicen brazaletes o - Bandas de identificación por colores
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(menores, alergias, etc.),VENOPUNCIÓN
estos deben tener .la información de la
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identificación definida.

Para la identificación de recién nacidos, se verificara la identificaron de la madre, se

validará y se procederá a definir la identificación: En el paciente neonato debe
colocarse un brazalete con la identificación de: Hijo de: Nombres y apellidos de la madre,
el número de identificación de la madre, más raya y el número que aplique, según sea el
número de nacimientos y asegurar la identificación por medio de rótulos en la incubadora

Para menores sin identificación, no registrados, se procederá a definir su

identificación, verificando y validando la identificación de la madre con su documento de
identidad. Hecho lo anterior se procede a identificar al menor con el número del documento
de identidad de la madre, más el número que le corresponda, según el orden en el
nacimiento, más el nombre asignado por la madre o responsable legalmente reconocido.

Contar con una identificación con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de

habitación o similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que es asignada
la cama al paciente y anotar por lo menos tres datos inequívocos (Nombres-apellidos-
Numero Doc. identidad-Fecha nacimiento) del paciente sin incluir la condición de salud.

Paciente con compromiso de conciencia se identificarán con Nº documento de

identidad o AD (Código consecutivo de admisión) transitorio, entregado por admisión y
con datos del familiar responsable, legalmente reconocido.

IDENTIFICAR AL PACIENTE PARA LA OBTENCIÓN DE AYUDAS

DIAGNÓSTICAS
El auxiliar y/o Técnico y radiólogo del servicio debe Validar los datos de identificación de
la admisión, en la orden médica, con él mismo paciente o familiar responsable, legalmente
reconocido y documento de identidad
Los estudios radiológicos y de imágenes diagnósticas deben contar con los siguientes
Elementos de identificación:

Nombre y Apellidos.

Doc., de identificación

Código numérico consecutivo Interno

Órgano objeto del estudio
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE QUE LLEGA SOLO O CON PERSONAS QUE

NO LO CONOCEN:
Si el paciente llega solo verifique los datos con algún documento de identificación.

En caso de que el paciente llegue inconsciente y además no cuente con ningún tipo
de documento registrar como NN, TOMAR HUELLA DIGITAL (DEDO INDICE DE
UNA DE SUS MANOS) en hoja de admisión e informar a atención al usuario para que en
la medida de lo posible se trate de buscar algún familiar y lograr su identificación.

Si el paciente llega acompañado es importante que verifique los datos revisando el

documento de identidad y preguntando a sus familiares o personas responsables que
acompañan al paciente.

Corrobore para que los datos que dice el paciente sean iguales a los que refieren sus
familiares y los que se encuentran en los documentos de identificación.
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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
 Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del
PacienteLink:https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/L
INEAMIENTOS_IMPLEMENTACION_POLITICA_SEGURIDAD_DEL_PACIENTE.pdf
 Decreto 903 del 2014
Link:https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Decreto-
0903-de-2014.pdf
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, UN RETO DE CIUDAD “Seguimiento de la política de
seguridad del paciente en las
Municipales”Link:http://calisaludable.cali.gov.co/seg_social/2013_Seguridad_Paciente/lib
ro_seguridad_del_paciente.pdf

CONTROL DE LOS CAMBIOS

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Nov/2022 1 Se actualiza contenido