INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

El objetivo de la clase es manejar una paciente con una IVU que se encuentra
cursando un embarazo.
CASO CLÍNICO.
Mama de 17 años, procedente de Tuluá, G1 P0 A0 C0.
Ecografías: 2-XI= 14.6 ss con FPP= 4-V. Hoy 34 ss.
Valoraciones: Odontología, psicología. Pendiente por nutrición. Vacunas al día.
Toma: Carbonato de calcio, sulfato ferroso, nitrofurantoina profiláctica y
recibió inductores de maduración pulmonar (14-II).
Tamizaje:
HB/HT: 10.9/ 30.9 GRUPO SANGUINEO: A+
PO: Normal
HIV/RPR: Negativos
SULLIVAN: 100/109. Esta alterado por lo que debemos hacer una curva oral de
tolerancia a la glucosa.
TOXOPLASMA IG G/M: 1.28/0.38
HBS-AG: Negativo.
TSH: 5.96 T4L: 0.45 (referencia 0.8-1.7), con esto podemos hacer el diagnostico
de hipotiroidismo clínico, ´por lo cual requiere tratamiento.
ANTIECUERPOS ANTI TIROGLOBULINA / ANTIPEROXIDASA: Negativos
UROCULTIVOS: 27-IX positivo para E. Coli, tto ¿?
16-XI positivo para E. Coli, tto con amoxicilina
21-XII positivo para E. Coli, tto con nitrofurantoina
UROCULTIVOS DE CONTROL: 5-I (negativo), 7-II (negativo), 21-II (negativo)
Antecedentes Personales: Negativos.
Antecedentes Familiares: Negativos.
Refiere sentirse bien, percibe movimientos fetales. Niega sangrados, dinámica
uterina y perdidas vaginales, síntomas de IVU o preeclampsia.
EXAMEN FÍSICO: Mama en buenas condiciones generales, afebril, hidratada,
orientada, activa. TA= 110/60. P=56,5kg. Corazón rítmico, sin soplos, pulmones
limpios, bien ventilados. Abdomen ocupado por útero grávido de 27 cm. FCF=
144. Movimientos fetales positivos.
TV: Cuello corto, cerrado medio. Membranas integras, pelvis limite por ángulo
subpúbico estrecho.
DIAGNOSTICOS:
G1 P0 A0 C0.
Embarazo de 34 ss, feto único vivo cefálico.
Salud materno fetal satisfactoria.
Relación feto-pélvica justa.
ALTO RIESGO OBSTETRICO:
Primigestante
Adolescente
IVU a repetición
Hipotiroidismo Clínico
CTA
Signos y síntomas de alarma
Urocultivo mensual
Terapia supresora con Nitrofurantoina 100mg cada noche
Se inicia L-tiroxina 25mg/día
Cita de control en 3 semanas con reporte de:
• Urocultivo
• Tamizaje para estreptococo del grupo B
• TSH ultrasensible
¿Qué tiene el embarazo diferente a la mujer no embarazada en la vía
urinaria?
R/:
1. Dilatación de la pelvis renal y uréteres, debido al efecto de la progesterona
y esto va a favorecer que haya más susceptibilidad a infecciones urinarias.
La mayor expresión de bicarbonato va a provocar que la orina se vuelva
más alcalina y esto favorece el crecimiento bacteriano.
¿Por qué aumenta la secreción de bicarbonato? R/: Porque las mujeres en
embarazo presentan una alcalosis respiratoria leve, haciendo que
disminuya el CO2 y aumente el bicarbonato, entonces el riñón para
compensar este aumento del bicarbonato lo excreta.
2. Su volumen puede aumentar hasta 25 veces y retener hasta 300 cc de
orina.
3. Más pronunciado en el lado derecho, por arriba del estrecho pélvico
superior.
4. El riñón crece entre1-1.5 cms durante el embarazo, se desconoce el
mecanismo.
5. Estasis ureteral. se presenta porque la progesterona hace que el musculo
liso se relaje.
6. Disminución del vaciamiento vesical.
7. Aumento del volumen residual.
8. Incremento del reflujo vesico-ureteral, se presenta porque la progesterona
hace que el musculo liso se relaje.
9. Aumento del pH urinario.
10. Hiperplasia e hipertrofia muscular, esto es causado por los estrógenos que
ejercen una función mitótica sobre las células.
11. Desplazamiento vesical hacia arriba y adelante.
12. Trígono cambia de forma cóncava a convexa, este cambio se da por la
hiperplasia e hipertrofia de la vejiga que producen los estrógenos.
La osmolaridad en la orina es un factor defensivo, por lo cual se necesitan orinas
hiperosmolares para ayudar y mejorar los síntomas.
Hay por lo tanto una serie de cambios que hacen susceptible a la mujer para
padecer de IVU.
¿Sufre más de infecciones de vías urinarias una mujer embarazada?:
R/: Todos los cambios anatómicos que sufre la mujer en su sistema urinario
durante el embarazo nos lleva a clasificar a toda mujer embarazada con IVU como
complicada, y esto conlleva a que sufran de mas IVU. Entonces toda infección en
una mujer embarazada, en un niño y en un anciano es complicada.

¿Clasificación de las infecciones vías urinarias?:

R/:
1. Sintomática y no sintomática.
2. Altas(pielonefritis) y bajas (Cistitis aguda bacteriuria asintomática). El
limite anatómico es el tercio inferior del uréter para decir que es baja y de
los dos tercios del uréter hacia arriba es alta. Pero esto no tiene importancia
clínica práctica.
3. Complicada y no complicada.
¿Qué significa tener una infección de vías urinarias complicadas?:
R/: Cuando tenemos una infección de vías urinaria complicadas es porque hay
alteraciones anatómicas, biológicas, fisiológicas o inmunológicas. Conocer esto es
muy importante porque así nosotros vamos a poder dirigir nuestro tratamiento.
La bacteriuria asintomática nuestro diagnostico depende de los paraclínicos y a
partir de ahí esperamos para enfocar el diagnostico, si es una bacteriuria
sintomática se trata a la paciente de una vez. El tratamiento de las Cistitis y de
la Pielonefritis es empírico.
Enteropatogenos: Es importante el germen para saber si no es resistente.
1. Escherichia Coli 70-80%.
2. Enterobacterias:
a) Klebsiella Peumoniae.
b) Enterobacter.
3. Gram Negativos:
a) Proteus.
b) Pseudomona.
c) Citrobacter.
4. Gram Positivos: Estreptococo-B.
 5. Otros: Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Parvum, Chlamydia
Trachomatis.
Cuando me llega una paciente con IVU yo mando el urocultivo y después mando
mi tratamiento empírico.
El síndrome de secreción uretral no se clasifica como un tipo de IVU sino que
como una enfermedad de transmisión sexual, y la diferencia que hay entre
vaginitis y vaginosis, la una es a nivel molecular y la otra no, la vaginitis tiene
todos los síntomas de inflamación como: edema, calor, rubor, eritema. Entonces
en la vaginitis vamos a ver que la mucosa vaginal va a estar irritada y con dolor.
Tener esto aumenta el mal pronóstico para una IVU.
¿Qué debemos tener en cuenta de la E. coli?
R/:
1. La alta resistencia.
2. Aumenta el índice de
BLEE.
Ella es capaz de ascender por el
uroepitelio porque este tiene
receptores para la Fimbrias de la
E.coli. Esto le da su capacidad de
invadir, cuando se encuentra en la
orina es lo que, denominados
bacteriuria asintomática, pero
cuando ya es capaz de añadirse al
uroepitelio, disolverlo y entrar al
tejido entonces ya adquiere su capacidad de invasión y se vuelve sintomática.
La vejiga tiene una capa de aminoglicanos que es la que la mantiene protegida del
contacto con la orina, porque acuérdense que la orina es acida por lo cual la
quemaría. Cuando se pierde la protección de esta capa la vejiga se irrita y es lo
que provoca la distención y la necesidad de la materna de acudir al baño
(polaquiuria).
¿Cuál es el Criterio diagnóstico para la infección de vías urinarias en la
mujer embarazada?
R/: Urocultivo: La presencia de un uropatogeno en dos muestras consecutivas de
orina que contienen más de 100.000 ufc del mismo microorganismo. Este es el
gold standard para el dx de IVU en una paciente embarazada, porque con dos
urocultivos tenemos un valor predictivo del 97%. Por razones costo-efectivas con
un solo urocultivo se inicia tratamiento y un solo urocultivo tiene un valor predictivo
del 90%.
Entonces el tamizaje para IVU se debe hacer única y exclusivamente con
urocultivo y el parcial de orina se manda para encontrar presencia de proteínas en
la orina.
Parcial de orina: Nitritos positivos, pH alcalino, leucocitos positivos, ¿Qué
tratamiento le pone?, R/: El parcial de orina tiene un valor predictivo para IVU del
20%. En una mujer embarazada tiene un valor predictivo del 0%, por lo cual no
nos quiere ver haciendo tratamiento de una IVU basados en un parcial de orina.
En condiciones normales vamos a encontrar patógenos contaminantes de la orina
como Staphylos, colocar mucho cuidado con las bacterias gram negativas.
Bacteriuria asintomática: La presencia de un uropatogeno en dos muestras
consecutivas de orina que contienen más de 100.000 ufc del mismo
microorganismo, en el contexto de que la paciente no presenta cuadro clínico
sintomático.
MANEJO:
Fosfamicina:
1. Util en patogenos multiresistentes incluidos BLEE positivos.
Pseudomona. Estafilococo Aureus meticilino resistente. Enterococo
vancomicno resistente.
2. Alcanza concentraciones altas en orina en 3 dias.
3. Puede usarse en 3 gr dosis unica en ITU baja. Aunque todavía no hay
evidencia clínica como tal de por cuanto tiempo la debo dar.
4. Grupo B (FDA).
5. Seguros en el embarazo.
6. Puede causar anemia hemolitica en pts con deficiencia de G6PD.
Medicamentos:
 Categoría A: Calcio, sulfato ferroso.
 Categoría B: Fosfomicina, nifedipino, amoxicilina, cafalosporinas,
insulina.
 Categoría C: Antiarrítmico.
 Categoría D: Tetraciclinas.
 Categoría E: Medicamentos que se utilizan para quimioterapia.
Cefalosporinas: Esta es otra opción de tratamiento para la bacteriuria
asintomática. Dice el profesor que administrar una cefalosporina de primera
generación, cefalexina 250-500 mgr cada 6-12 horas por 7 días. Siempre
después del tratamiento tomar un urocultivo a los 7 días.
1. Grupo B (FDA).
2. Seguros en el embarazo.
3. Las de 3° generacion cubren Gram +/- (de primera eleccion en pielonefrits).
4. Ceftazidime tiene actividad contra pseudomona.
5. Ninguna cefalosporina es efectiva contra enterococo. Otro problema que
presentan las cefalosporinas es que las bacterias presentan una alta
resistencia.
Nitrofurantoina:
Dosis: cap. 100 mgr, una cap. Cada 6 horas, 400 mgr al dia por 7 dias. Otra
presentación que viene, pero la van a sacar del mercado es el Sulfadim fetal una
en la mañana y otra en la noche.
 1. Específicamente útil en IVU baja.
2. Alcanza niveles terapéuticos en orina pero no en tejidos.
3. Efectivos contra E.Coli, enterococo fecalis, Klebsiella pneumoniae,
estafilococo saprofitico y aureus.
4. No tiene actividad contra Proteus Serratia ni Pseudomona.
5. Grupo B (FDA).
6. Seguros en el embarazo.
7. Puede causar anemia hemolitica en pts con deficiencia de G6PD
Cistitis: Infeccion en la vejiga manifiesta por disuria, poliuria, nicturia, hematuria,
tenesmo vesical y dolor suprapubico, con urocultivo positivo
Paciente llega al consultorio con poliuria, disuria, hematuria, sin fiebre, sin
escalofrió, sin compromiso fetal y edad gestacional de 19 semanas. Primer
episodio.

Manejo:
Le mandaría un tratamiento empírico porque la paciente como no tiene signos de
compromiso sistémico estaríamos hablando de una Cistitis. a diferencia de una
paciente sin síntomas, a esta paciente si tengo que empezarle tratamiento
empírico porque un Urocultivo se me demora 3 días en salir y yo no puedo
esperar todo este tiempo para darle tratamiento a mi paciente. Las dos infecciones
se manejan igual, ósea, así como hice mi manejo con la bacteriuria
asintomática.
A esta paciente también se le pide un urocultivo para saber cual es el agente
causal y para saber si tengo que modificar el tratamiento. Resulta que yo le estoy
dando mi manejo empírico con Nitrofurantoina a mi paciente y me llega con un el
urocultivo inicial a los 3 días y me muestra que es resistente a la Nitrofurantoina,
si la paciente ha tenido mejoría de los síntomas la dejo con el mismo tratamiento
de lo contrario cambiar por otro fármaco. Y no hay que tener ningún temor porque
después se manda el segundo urocultivo que es de control y nos muestra si
nuestro manejo fue acertado.
La misma señora vuelve a los 15 dias con el urcultivo y me muestra que hay
presencia de E.coli, ¿Es una reinfección o una recidiva?:
R/:
Recidiva o recaída: Infección producida por el mismo germen causante de la
infección previa; con iguales características de cepa y especie. (2 semanas).
Cambiar el tratamiento.
 MANEJO: Retratamiento según antibiograma, seguimiento con urocultivo
mensual.
Reinfección: Infección producida por una bacteria diferente después del
tratamiento. Se puede utilizar el mismo tratamiento que el de IVU anteriores.
 MANEJO: Tratamiento antibiótico, realizar profilaxis antibiótica hasta el
parto, y urocultivo mensual.
Pielonefritis: Invasión, por microorganismos patógenos, del sistema pielocalicial y
parénquima renal.
Cuadro clínico:
1. Dolor en flanco/costo-lumbar
2. Escalofríos y fiebre 40 ºc
3. Disuria, Polaquiuria, Urgencia.
4. Náuseas, vomito.
5. Dehidratacion.
6. Taquicardia, taquipnea.
7. Shock séptico.
MANEJO: También se debe empezar con un tratamiento empírico, porque no esta
muy lejos la sepsis de una pielonefritis. Estas pacientes que llegan modulando
SIRS lo mas recomendable es pasarla a una unidad de cuidados intensivos
porque de cualquier momento a otro me pueden hacer shock.
 Hospitalizar a la paciente.
 Canalizar a la paciente y pasar líquidos de mantenimiento SSN 80 cc/hr.
Como la paciente ha estado con fiebre, vómitos y mareos es recomendable
darle primero un bolo.
 Si persiste el vómito suspender la dieta, y si hay grandes frecuencias de
vómitos poner Metoclopramida amp. 10 mgr.
 Como la paciente presenta fiebre ponerle una amp.1 gr de Dipirona.
 Paraclínicos: Hemograma, electrolitos, sedimento urinario, PCR, pruebas
de función renal y el urocultivo antes de empezar el tratamiento empírico.
 Antibiótico: Empezar con Ceftriaxona que es una cefalosporina de tercera
generación. Dar un gramo cada 12 o 24 horas dependiendo de la
necesidad de la paciente.
Pacientes con SIRS, sepsis y shock séptico mandarlas a la UCI.
A esta paciente se la manda a la casa después de 48 horas de no tener fiebre, y
el tratamiento se termina con manejo domiciliario para que vayan a la casa y le
pongan los antibióticos a la paciente. Enviar después de 7 días del tratamiento el
urocultivo de control y tener a esta paciente con terapia supresiva hasta el resto
del embarazo, que es con Cefalexina 500 mgr (cefalosporina de primera
generación), todas las noches hasta que usted salga de su embarazo, y dentro de
una semana viene con un cultivo de control tomándose la Cefalexina. Ya si me
da negativo este urocultivo le digo a la paciente que se siga tomando el antibiótico
hasta que termine el embarazo y me traiga controles de urocultivo una vez al mes.
Indicaciones de la terapia supresiva: 2 IVU bajas y 1 IVU alta.
Se debe tratar una bacteriuria asintomática en una paciente embarazada porque
aumenta el riesgo de hacer pielonefritis, en el segundo y tercer trimestre se
presentan las pielonefritis en un 80% de las pacientes. También se debe tratar
por su asociación con parto prematuro, RPM, bajo peso al nacer,
preeclampsia.
¿Por qué cuando hago mi primer control prenatal y tengo un urocultivo
negativo no lo sigo mandando?:
R/: Porque la prueba no se hace costo-efectiva, y nos da la probabilidad de que
esta paciente tiene una posibilidad menor del 3% de hacerla.
Paciente con pielonefritis y ya se le esta haciendo el manejo y no mejora, y su
condición está empeorando, pensar en cálculos y abscesos, estos se buscan a
través de una Eco renal.
Es mejor evitar la ampicilina en un manejo empírico inicial porque va a ver mayor
probabilidad de que fracase mi tratamiento, debido a la resistencia que hay al
antibiótico.
La Gentamicina, la Tobramicina y la Amikacina, aumentan el riesgo de
ototoxicidad y nefrotoxicidad. Pero estos riesgos son más teóricos que reales.
Quinolonas: Estas no utilizarla.
 Ciprofloxacina, levofloxacina.
 artropatias y teratogenicidad
Tampoco utilizar el Trimetropin-sulfa.