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INFECCION DE VIAS

URINARIAS PEDIATRIA
Allyson Cubillo Orellana
Grupo 7
DATOS
EPIDEMIOLOGICOS
Tasa de recurrencia
después del primer año de
diagnosticada la ITU 30 % RVU aparece en el
en niños y 40 % en niñas 30-40% en los niños
>1 año es 5
menores de 2 años
veces mas
común en luego de su primer
30% de las episodio de IVU y en
<1año niñas
malformaciones del frecuente el 20-25% de niñas
riñón y tracto en niños escolares con IVU
urinario pueden ser Al nacer el (3.7%) que recurrente
provocadas por IVU riesgo es en niñas
de 3% en (2%)
niñas Y 1%
en niños

IVU es la infección mas


recurrente en pediatría y
causa más frecuente de
fiebre sin foco en
La mayoría de las infecciones son causadas por Escherichia coli
menores de 3 años
(80-90%)
DEFINICIONES
Ivu sintomática: se afecta al parénquima renal (pielonefritis aguda) y la que no lo hace
(cistitis)

Bacteriuria asintomatica: recuento de colonias mayor de 100.000 UFC/ml en


orinas recién emitidas( con 3 horas de retención), mayor de 10.000 UFC/ml en
muestras por cateterismo vesical y cualquier recuento de colonias en muestras
obtenidas por punción suprapúbica.

Ivu recurrente: presencia de más de 2 episodios en 6 meses o 4 en un año.


-Por recaída, que se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el mismo
microorganismo que estuvo presente antes que el tratamiento fuera iniciado.
-Por reinfección: es una recurrencia de bacteriuria con otro microorganismo
diferente de la infección original.

Ivu atípica o complicada: paciente presenta sepsis, masa abdominal o


vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina plasmática, falta de
respuesta al tratamiento tras 48-72 horas e Ivu diferente a Escherichia coli.
CLASIFICACION:

Alta: pielonefritis aguda Baja: cistouretritis


[PNA]

• Infección piógena de la pelvis y • Inflamación de la vejiga o uretra,


parénquima renal, con síntomas con síntomas miccionales y
de fiebre mayor 38°C ausencia de dolor lumbar.
• alto potencial de daño renal y • Bajo riesgo de lesión del
cicatrices corticales. parénquima renal.
ETIOLOGIA

54 – 67%

Candida albicans en
recién nacidos

En el primer año de vida, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus


spp. y Pseudomona spp. son más frecuentes y tienen mayor riesgo de urosepsis
ETIOPATOGENIA
• Mas frecuente
• Coloniza el periné y el prepucio
• Entrar al tracto urinario y vencer el flujo
Vía • Ascender por la uretra y permanecer en la vejiga
ascendente • Adherirse a la pared vesical y ascender por el uréter
• Riñón genera una resp. inflamatoria + cicatriz

Vía Lactantes menores y neonatos


hematógena Más común < 12 semanas

Vía linfática

 Condiciones que dificulten la correcta eliminación de la orina (alteraciones


anatómicas del tracto genitourinario, reflujo vesicoureteral, fimosis, disfunción
vesical)
 Hábitos higiénicos del aparato genital
 La micción frecuente provoca el lavado y eliminación de las bacterias
VIA ASCENDENTE
Echerichia Coli
Producción
citoquinas
proinflamatoria
s RTA sistémica

Activación y
migración de
neutrófilos al
E. COLI
sitio

Inducen
Fimbria tipo I respuesta
yP inmune
adhesión inmediata
uroepitelio
Factores de riesgo de IVU
CUADRO CLINICO
Los síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la
infección
Exploración física:
 Aspectos nutricionales
 Crecimiento
 Neurodesarrollo
 Estado general
 Signos vitales presión arterial y fiebre sin
otro foco infeccioso.

La palpación abdominal : masas


suprapúbica y persiste posterior a la
micción, obstrucción en el trayecto
urinario, dolor lumbar y constipación.

En genitales masculinos: fimosis, estenosis En columna vertebral, región


meato urinario, orquitis o visualizar las sacrococcígea, la presencia de
características del chorro urinario. hoyuelo sacro o quiste pilonidal.
En genitales femeninos: la fusión de Miembros inferiores para detectar
labios, cuerpo extraño, vulvovaginitis o debilidad o falta de coordinación
datos sugestivos de inicio de vida sexual. que orienten a daño neurológico
DIAGNOSTICO
Historia clínica y examen físico
Confirmación : urocultivo positivo
Historia clínica completa:
Búsqueda intencionada de factores de riesgo.

Énfasis en el interrogatorio sobre las siguientes consideraciones:


1. Antecedente materno de IVU en el embarazo o ruptura prematura de membranas.
2. Cirugías previas que requirieron colocación de sonda vesical.
3. Sitio de la infección, número de episodios, sintomatología y complicaciones.
4. Edad de inicio para control de esfínteres.
5. Ingesta de líquidos.
6. IVU bajas de repetición.
7. Retraso pondoestatural.
8. Hábitos de aseo en el área genital en mujeres.
9. Hábitos miccionales (vaciamiento urinario) e intestinales, incluidos incontinencia
diurnia y nocturna, estreñimiento y encopresis.
Examen general de orina
Recomendaciones
 Realizar lavado de genitales con agua y jabón sin antisépticos.
 La muestra debe ser tomada y sembrada de inmediato (orina fresca como sondeo
transuretral y punción vesical).
 Tomar la muestra de orina a partir del chorro medio descartando la primera parte
de la micción.
 Recolectar un volumen de orina suficiente para su estudio —10cm mínimo
 Niños sin control de esfínteres se recomienda el sondeo transuretral. De no ser
posible debe realizarse una punción vesical, idealmente bajo visión ecográfica
directa.
 Niños mayores 2 años o continentes una muestra de orina obtenida por segundo
chorro es adecuada.
 Procesar la muestra en el laboratorio clínico lo más pronto. Si después de 30
minutos de recolectada no se procesa, se debe refrigerar en la puerta de la
nevera a 4 grados centígrados por un tiempo máximo de 24 horas
1 - Aspiración suprapúbica:
<de 1 mes que presentan un cuadro urgente en lo posible bajo control
ecográfico porcentaje de éxito es del 90 al 100%)
Cualquier recuento de ufc/ml debe tomarse como positivo

2- Cateterismo vesical:
sólo en casos críticos y en los pacientes con nefrostomías, ureterotomías,
vejigas neurogénicas. Presenta el riesgo de trauma, contaminación
(recordar no utilizar las primeras gotas).
Se considera positivo cualquier recuento de ufc/ml mayor a 10 000 UFC/ml
FISICO
Aspecto: la orina es límpida y transparente.
Turbidez por presencia de células, cristales,
cilindros, detritus, proteínas, grasas y moco
en las muestras de orina.
Olor: débilmente aromatizado. Sus
Color: ámbar-amarillo. En ocasiones el características varían según la dieta, la
color es sui generis de acuerdo al patología presente y la concentración
estado fisiológico. de solutos.
• Rojo: en hematuria no glomerular, • Fruta dulce: diabetes
hemoglobinuria, mioglobinuria, uso mellitus.
rifampicina e infecciones por Serratia • Azúcar quemada: leucinosis.
marcescens. • Ratón: fenilcetonuria.
• Café oscuro: en melanuria, hemorragia • Pescado: hipermetionemia.
antigua y hematuria glomerular.
• Sudor de pies: aciduria por
• Amarillo verdoso: en síndrome ictérico y
hepatitis. ácido butírico o hexanoico.
• Verde azulado: en infección por
Pseudomona aeruginosa
• Blanco lechoso: en síndrome nefrótico.
Vino tinto: en porfiria.
Químico

pH: varía de 4.5 a 8 . Normalmente la orina es


Leucocitos: la prueba de esterasa
ligeramente ácida, oscilando su valor entre 5 a
leucocitaria se considera una medida
6.5
indirecta para indicar la presencia en la
orina de glóbulos blancos,
Densidad: RN y los lactantes 1.005-1.010g/l y principalmente granulocitos,
pediatricos 1.010-1.025g/l neutrófilos y eosinófilos

Nitritos: su valor en orina debe ser 0.


Proteínas: normalmente no se deben
La E. Coli tienen la particularidad de reducir
reportar proteínas en la orina; su valor
los nitratos a nitritos. Requiere de 4 horas
debe ser menor a 4mg/m2/hora.
de retención de la orina en la vejiga para
que su resultado sea más confiable.
Examen microscópico
Examen SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
microscópico
Leucocitos (> 5 73%(32-100) 81%(45-98)
cél/cpo 400x)
Bacterias 81%(16-99) 83%(11-100)
Tinción de Gram 93%(80-98) 95%(87-100)

(GR): hematuria cuando existen más de 5 GR Bacterias: su presencia en episodios


por campo en orina fresca centrifugada o de infección urinaria y su reporte en el
más de 5 GR por milímetro cúbico en orina uroanálisis se puede realizar en cruces:
no centrifugada. Bacteriuria escasa +
Bacteriuria baja ++
(GB): el valor normal de 0-4 por campo, Bacteriuria moderada +++
neutrófilos. Leucocituria la presencia de Bacteriuria abundante ++++
más de 5 células blancas por campo en
orina centrifugada y piura a la presencia de
más de 10 glóbulos blancos en orina sin
centrifugar
Examen microscópico

Cilindros: Normalmente no deben reportarse


cilindros en la orina.
• Cilindros leucocitarios: pielonefritis están
presentes en el 80% de los casos asociados Moco: La presencia de moco en el
a leucocituria. paciente con fuerte sospecha de IU
obliga a tomar una nueva muestra de
orina con una mejor técnica de
Hongos: Su reporte debe ser recolección.
negativo. La Cándida albicans es el
hongo responsable de la mayoría de
las infecciones micóticas del tracto Parásitos: En la orina no debe haber
urinario. presencia de huevos ni de parásitos
intestinales.
Interpretación de tiras reactivas Esterasa leucocitaria
≥ 10’5 UFC/mL en orina.

Positividad de tira reactiva: probabilidad de IU: 70 a 90%


Positividad del exámen microscópico: 77 a 99%
El valor predictivo negativo de todos descarta IU: 96 a 100%

Recordar que las bacterias que reducen nitratos a nitritos son fundamentalmente Gram
negativas ( no Gram positivas ni levaduras)
Pueden dar negativos en orinas muy diluidas, en Entercocco y Acinetobacter
Urocultivo
Solo en pacientes con sospecha de IU, previo a estudios o cirugías.
Bacteriuria significativa :
• Chorro medio > de 100.000 UFC/ml, germen único en orinas recién emitidas (3 hs de
retención)
• Cateterismo vesical >10.000 UFC/ml
• Punción suprapúbica cualquier recuento

• El pH alcalino sugiere la presencia de Proteus, Corynebacterium urealiticum


• El pH <5.5 dificulta crecimiento bacteriano (AAS , vitamina C )
• La Densidad <1010 provoca lisis bacteriana y por lo tanto disminuye el recuento de colonias
• La leucocituria mayor de 5/ campo es sospechosa de IU y mayor de 10/ campo es compatible
con IU
•Pueden haber hematuria microscópica o macroscópica en el 25% de las cistitis ( evaluar si
persiste la hematuria en orinas sin Infección)

 Pacientes que todavía no han alcanzado el control de la micción.


 Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
 Sospecha clínica de PNA.
 Discordancia entre la clínica y los hallazgos del análisis de la orina.
Laboratorio
El hemograma revelará leucocitosis con neutrofilia, pero tiene un escaso poder discriminativo

 La eritrosedimentación aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad pero la


proteína C reactiva > de 20 mg/l es un marcador más sensible y sugiere ITU alta.

La procalcitonina > 0,5 ng/ml tendría mayor especificidad frente a la Proteina C reactiva. (85%
vs 55%), pero con menor sensibilidad (74% vs 94%)

La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y
como control cuando se emplean aminoglucósidos.

Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la
ITU. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1

Hemocultivos y punción lumbar:


•En niños < de 2 meses (riesgo de bacteriemia)
•En lactantes y niños mayores: si presentan severo compromiso
sistémico (fiebre > 39°, compromiso hemodinámico)
Estudios por Imágenes :
Ecografía renal y vesical
 Diagnóstico de malformaciones renales

Guías NICE : después del 1° evento de UTI febril niños < 6 meses o >
6 meses con una IVU recurrente.

APP: después del 1° IVU febril 2-24 meses.


Estudios por Imágenes :
Cistouretrografía
 Diagnosticar reflujo vesicoureteral.
Método invasivo, expone a los pacientes a radiación, más costoso.
Guías NICE: niños < 6 meses con IVU atípica o recurrente.
Niños 6-3 años con IVU atípica o recurrente. Con
malformaciones renales por USG renal o historia de RVU.
APP: 2-24 meses después del 2° IVU febril o después del 1°
IVU febril con malformaciones renales o RVU grave.

Cintigrama renal TC99 -DMSA


 Diagnóstico de cicatrices renales.

Guías NICE y APP, no lo recomiendan después del 1° IVU


febril de rutina.

NICE: 4-6 meses después de IVU recurrente.


Criterios de internación
Criterios generales de ingreso la presencia de alguno de los siguientes:

• Edad inferior a tres meses, por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria.


• Afectación del estado general y/o aspecto séptico: signos de deshidratación,
decaimiento o disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada,
etc.
• Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral.
• Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
• Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropatía obstructiva,
displasia renal, riñón único.
• Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o secundaria.
• Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.
Criterios de internación

Ingreso hospitalario en los niños con infección urinaria febril si presentan uno o varios
de los siguientes factores:

• Fiebre elevada (≥38,5 °C) en niños o niñas de tres a seis meses de edad.
• Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.
• Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente,
hospitalización reciente, cateterismo).
• Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con dilatación de la vía urinaria
en estudio.
• Infecciones urinarias febriles de repetición.
• Elevación importante de los reactantes de fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o
PCT >2-5 ng/ml).
TRATAMIENTO
Los objetivos de la terapia de la infección urinaria son:
• Obtener la mejoría clínica.
• Evitar la diseminación de la infección.
• Evitar complicaciones a largo plazo

Medidas generales
- Hidratación adecuada.
- Educar sobre hábitos miccionales: Micción cada 3 hrs, no posponer
deseo miccional.
- Educar sobre hábitos defecatorios : Evitar constipación, aseo
adecuado.
TRATAMIENTO
MANEJO AGUDO
Tratamiento antibiótico y se realizará la investigación de probables factores
predisponentes
Consideraciones para la prescripción del tratamiento antibiótico empírico :
edad del paciente, inicio de la fiebre, presentación clínica, presencia de
comorbilidad nefrourológica asociada, así como el patrón de resistencias
bacterianas en la comunidad.

Grupo etario Indicaciones


RN Hospitalizar – Tto IV
cefalosporinas o aminoglucósidos
< 3 meses Tratamiento ATB EV
< 3 meses poco asintomático Iniciar Tto con cefalosporina oral por 7 días

> 3 meses con pielonefritis aguda Hospitalizar tratar con ATB EV 2- 4 días hasta
disminuir la fiebre y continuar oral por 10 –
14 días
3 años o mas con IVU BAJA Tratar con ATB oral por 3 días o continuar por
7 si los síntomas persisten
IVU afebril o cistitis;
nitrofurantoina 5-7 mg/kg cada 6
horas o (TMP/SMZ) (basado en
TMP) 6-12 mg/k cada 12 horas o
cefalosporina de 1° o 2°
generación por 7-10 días, vía
oral.

IVU febril o pielonefritis;


ampicilina más aminoglucósido o
cefalosporina de 3° generación
durante 14 días.
El tratamiento debe iniciarse por
vía parenteral por 3 a 5 días;
debe continuar por vía oral, Se considera una buena respuesta al tratamiento, la
hasta completar 10 a 14 días. desaparición de la sintomatología en las primeras 24-48
horas desde el inicio de la antibioterapia.
SEGUIMIENTO
• Buena respuesta al tratamiento: desaparición de la sintomatología en las
primeras 24-48 horas desde el inicio de la antibioterapia.
• Casos en los que pasado ese tiempo persista la clínica: ecografía para
descartar la presencia de complicación local, cambio de antibioterapia
ampliando la cobertura (enterococo, si el cultivo todavía no está disponible).

La recurrencia tras una primera infección de orina es habitual, sobre todo en el


primer año de vida, por lo que se debe realizar seguimiento durante este periodo.

 El correcto vaciamiento de la vejiga urinaria


 Prevención del estreñimiento
 Adquisición de hábitos miccionales
adecuados
 Circuncisión en varones en IVUs recurrentes
(controvertida)
PROFILAXIS ATB
Las infecciones del tracto urinario, asociada o no a reflujo, son la causa
más frecuente de profilaxis antibiótica a largo plazo.

Antibióticos utilizados en la profilaxis de ITU


Pacientes con IVU con alto riesgo de daño (dosis única nocturna)
renal:
Timetoprima: 2-3 mg/kg/día
• RVU severo Cotrimoxazol: 2-3 mg/kg/día de timetoprima
• pielonefritis recurrente
Fosfomicina: 25 mg/kg/día
Amoxicilina: 10-15 mg/kg/día de elección en
• obstrucción del tracto urinario menores de 2 meses
(megauretero, valvas uretrales) Amoxicilina-clavulánico: 10-15 mg/ kg/día de
amoxicilina
Cefalexina: 10 mg/kg/día
TMP/SMZ o nitrofurantoina, un Cefadroxilo: 5-10 mg/kg/día
cuarto de dosis, nocturna, diario.
COMPLICACIONES

o Urosepsis
o Urolitiasis
o Absceso renal
o Cicatrices renales
o A largo plazo: con riesgo elevado de hipertensión y
falla renal terminal
Bibliografía
Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la
autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/07_infeccion_vias_urinarias.pdf?fbclid=I
wAR1diBN8KCeXNaqEljeJ2lXUJp51B6Jyb6LjAca5trsZirjw47lMl1myOo8

Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial
UTI in febrile infants and children 2 to 24 months
Pediatrics. 2011 Sep;128(3):595-610. doi: 10.1542/peds.2011-1330. Epub 2011 Aug 28.

Abordaje pediátrico de las infecciones de vías urinarias Acta Pediatr Mex. 2018
http://ojs.actapediatrica.org.mx/index.php/APM/article/viewFile/1544/1000?fbclid=IwAR3UZuU
q7yAbLhBDzhtiO-w4k9rgPuGt2wbBlIf8s74cRWx9cZtsZcRrJ-s

Pediatria Integral 2017 Hospital Universitario La Paz. Madrid https://www.pediatriaintegral.es/wp-


content/uploads/2017/xxi08/02/n8-511-517_EstefBallester.pdf

Examen general de orina: una prueba útil en niños. Rev. Fac. Med. 2016 Vol.64
http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v64n1/v64n1a19.pdf