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 NOTA MÉDICA
NOMBRE: ____________________________________ EDAD: _____ AÑOS EXP:______

DIRECCION: ___________________________, EDO MEX SEXO: MASCULINO

S: paciente masculino de ______ años, vecino del estado de México, quien acude a este centro
FECHA: de salud por referir que el día domingo vino de visita a este municipio para llevar a su suegro a
San Luis Potosí, refiere que cena unas quesadillas en la casa de los suegros, con queso comprado
HORA: en una tienda del centro, así mismo comienza con cuadro diarreico de 10 evacuaciones en 24
hrs, de consistencia liquida amarilla verdosa, comenta que acude a la farmacia similar, donde
PESO: 89.7 kg le venden loperamida, metronidazol, sin mejora del cuadro, por lo que acude a valoración.

TALLA: 1.67 O: a la exploración física masculino, consiente, orientado, adecuada coloración de piel, mucosa
oral deshidratada, pupilas isocoricas, normoreflecticas, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax
FC: 64 lpm integro simétrico, con adecuada mecánica ventilatoria, campos pulmonares bien ventilados, sin
agregados ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, no se auscultan
FR: 20 rpm soplos, abdomen globoso, rígido, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda,
peristalsis presente, incrementada timpanismo en epigastrio y mesogastrio, genitales diferidos,
TEMP 36.°C extremidades integras, simétricas, llenado capilar 3 segundos.

TA: 100/80 A: paciente masculino de 48 años de edad que acude por un cuadro diarreico de menos de 5
días de evolución, más de 5 evacuaciones (10) diarreicas y mayor de 5 años, cumple con criterios
ALERGIAS: para caso probable ce cólera, motivo por el cual se decide estudio de caso, y se toma hisopo
doble muestra, para envió a laboratorio estatal, debido a casos previos reportados en este
Negadas. municipio, sin embargo no presenta asociación epidemiológica con los casos reportados, se
decide manejo ambulatorio con dosis única de doxiciclina y plan de hidratación A, por
deshidratación leve.

IDX: caso probable de cólera

TX: doxiciclina 300 mg (3 tabletas de 100mg c/u) dosis única

vida suero oral polvo para preparar en 1 litro de agua hervida, al tiempo, beber a sorbos, después
de cada evacuación.
Dieta astringente

Educación para la salud en hábitos higiénico dietéticos, medidas de prevención de contagios

en la familia (lavado correcto de manos, higiene en la preparación de alimentos, cloración de
agua o hervirla etc)
Pronostico: bueno para la vida y la función.

DR.__________________________________________
C.P. _______________

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