Disfunciones de La Acomodacion

Disfunciones de la acomodacin
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2. Disfunciones de la acomodacin
La acomodacin consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o disminucin del poder diptrico del ojo; es la responsable de la formacin de una imagen ntida sobre la retina, en los lmites de la funcin de transferencia de la modulacin, para cualquier distancia a la que se encuentre el objeto. La funcin acomodativa ha ganado en importancia a medida que la evolucin del hombre ha modificado sus costumbres y hbitos de vida. El ltimo milenio ha llevado al hombre a trabajos y pasatiempos que requieren ms que nunca una visin prxima ntida, cmoda y eficaz. En consecuencia, los problemas acomodativos representan hoy en da y muy frecuentemente una causa de astenopa ocular. En el presente captulo vamos a referirnos a aquellas disfunciones de la acomodacin que aparecen en pacientes no prsbitas. Es decir, alteraciones de la funcin acomodativa que no se justifican por el normal esclerosamiento de las fibras del cristalino que se produce como consecuencia de la edad. Trataremos, pues, los problemas acomodativos que puedan afectar a pacientes con edades inferiores a los 45 - 50 aos.
2.1 Generalidades
2.1.1 Componentes de la acomodacin Acomodacin tnica: Es aquella parte de la acomodacin presente incluso en ausencia de estmulo. Est directamente relacionada con la miopa nocturna o la miopa de campo oscuro. Representa el estado de reposo de la acomodacin y es consecuencia del tono del msculo ciliar. Acomodacin por convergencia: Es la cantidad de acomodacin estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia. Depende en cada individuo de la relacin AC/C. Esta relacin representa la cantidad de acomodacin estimulada por dioptra prismtica que se aumenta el estmulo de convergencia. Se determina provocando, mediante prismas, una variacin en la convergencia y comprobando por retinoscopa de
los autores, 1998; Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos, as como la exportacin e importacin de ejemplares para su distribucin y venta fuera del mbito de la Unin Europea.
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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento
visin prxima como esta afecta a la acomodacin. Acomodacin proximal: Acomodacion provocada por la sensacin de proximidad. Se produce generalmente al utilizar instrumentos como el microscopio, el frontofocmetro, etc. Aunque la imagen del test se encuentre enfocada en el infinito ptico, el hecho psicolgico de saber que en realidad el objeto est cercano provoca una respuesta acomodativa refleja que vara de uno a otro individuo. Acomodacin refleja: Respuesta involuntaria y automtica de la acomodacin a la borrosidad. Representa la mayor parte de la acomodacin que se modifica segn las caractersticas del estmulo. Acomodacin voluntaria: Es independiente de cualquier estmulo. La mayora de las personas no poseen la capacidad de modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria sin entrenamiento previo. Aunque es fcilmente entrenable, algunos autores1 creen que se trata ms bien de la manifestacin de la trada proximal.
2.1.2 Mecanismo acomodativo El mecanismo de la acomodacin es bastante primitivo, encontrndose incluso en animales de bajo orden filognico. El mecanismo de la acomodacin vara segn las especies2. En los humanos, el iniciador ms eficaz de la respuesta acomodativa es la borrosidad en la fvea, que pone en marcha el mecanismo. Cuando la borrosidad es detectada, la informacin se enva a travs del nervio ptico al rea 19 y despus al ncleo de Edinger - Westphal3. De ah, la informacin pasa por el III par al cuerpo ciliar, donde se produce la respuesta. El msculo ciliar se contrae. La contraccin del esfnter provoca una reduccin del dimetro del msculo ciliar, y la consecuente reduccin en la tensin de las 70 fibras de la znula que sostienen el cristalino. Este efecto conlleva un aumento de curvatura del cristalino y del poder diptrico del mismo, permitiendo enfocar ntidamente objetos cercanos. El cambio de acomodacin de lejos a cerca se llama acomodacin positiva, y de cerca a lejos acomodacin negativa. La acomodacin positiva se encuentra mediada por el sistema parasimptico. La mediacin de la acomodacin negativa sigue siendo origen de controversia. Algunos sugieren que es resultado de la estimulacin del sistema simptico, mientras que otros la atribuyen a la reduccin de la estimulacin del parasimptico.
2.2 Incidencia de los problemas acomodativos

Varios autores hacen referencia a frecuentes problemas acomodativos en sus consultas3-4. No existen
los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.
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muchos estudios referentes a su incidencia en la poblacin en general, pero los existentes tienden a confirmar que es importante. Hokoda5 realiz un estudio sobre una poblacin de 119 sujetos sintomticos y encontr que el problema visual ms frecuente era el de ndole acomodativo. 25 de los 119 sujetos presentaban problemas acomodativos o de binocularidad y el 80 % de los 25 presentaban problemas acomodativos. Hoffman y colaboradores6 realizaron un estudio sobre la eficacia de la terapia visual en problemas visuales no estrbicos. El 62 % de los 129 sujetos participantes presentaban problemas acomodativos. Por su parte, Borrs y colaboradores7 constataron, en un estudio entre poblacin estudiantil de la Escuela Univeritria de `Optica i Optometra de Terrassa una incidencia del 23,5 % de problemas acomodativos entre 120 sujetos.
2.3 Etiologa
El sistema acomodativo est diseado para soportar cambios constantes con fijaciones frecuentes de lejos a cerca y viceversa. Al leer o escribir hay poca o niguna modificacion en la respuesta acomodativa; a consecuencia del esfuerzo en visin prxima de forma prolongada, el sistema visual puede sufrir una paralizacin, estancamiento o prdida de la eficacia que dificulte su actividad normal. Ah tienen su origen los problemas funcionales de la acomodacin. Adems, se han descrito8 otras posibles causas de las alteraciones de la acomodacin: anoxia, glaucoma, uveitis, diabetes, anemia, lactacin, problemas intestinales, fatiga fsica, tuberculosis, infecciones locales, alcoholismo, myastemia gravis, y insuficiencia de convergencia.
2.4 Tcnicas de examen

Amplitud de acomodacin: Tcnicas subjetivas, como Donders o Sheard, y la retinoscopa como mtodo objetivo. Se realizarn de forma monocular para descartar cualquier influencia de las condiciones binoculares en el resultado. Cabe recordar que el resultado debe compararse con las tablas existentes segn la edad y la tcnica utilizada. Valores inferiores a los esperados, del orden de 2 dioptras, nos hacen suponer la existencia de un problema acomodativo. Retardo: Retinoscopas de NOTT, MEM y CROSS. Estas tcnicas nos dan informacin sobre la relacin existente en cada paciente entre la repuesta y el estmulo acomodativos. Valores dispares a +0,50 / +0,75 dioptras nos encaminan al diagnstico de una hiperfuncin o una hipofuncin de la acomodacin. Flexibilidad de acomodacin: Estudio de la facilidad con que el sistema visual adapta su respuesta acomodativa a un nuevo estmulo.
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Damos un valor diagnstico especialmente importante al examen monocular por estar ste libre de influencia del estado de la visin binocular. Valores inferiores a la norma en 4 5 ciclos nos hacen sospechar la existencia de problemas acomodativos. Una observacin sobre el signo de las lentes que presentan una mayor dificultad para el paciente nos va a permitir orientar el diagnstico. Acomodaciones relativas positivas y negativas: Capacidad del sistema visual de modificar la respuesta acomodativa manteniendo constantes las vergencias. No es un examen puramente acomodativo, ya que se entiende slo con carcter binocular y por lo tanto sus resultados dependen del estado binocular del paciente en cuestin. Determinacin de la relacin AC/A: Relacin existente entre la acomodacin y las vergencias. Indica la varicin existente en las vergencias por cada dioptra de variacin en el estmulo acomodativo. Los exmenes de la binocularidad tienen su importancia en el examen visual, aun cuando el problema visual tiene un origen fundamentalmente de tipo acomodativo. De la prctica clnica se desprende que es muy difcil encontrar problemas acomodativos puros y problemas de binocularidad puros, apareciendo generalmente de forma combinada. Un chequeo de la visin binocular se hace imprescindible aun cuando el diagnstico de un problema acomodativo parezca claro. El cover test, el punto prximo de convergencia, las flexibilidades de vergencia y la estereoagudeza sern exmenes indispensables para descartar o hacer una primera aproximacin a los posibles problemas de binocularidad existentes. El estudio de estas condiciones puede encontrarse con detalle en el captulo 3.
2.5 Clasificacin de las anomalas

Los diferentes autores han hecho varias clasificaciones de los problemas acomodativos a lo largo y ancho de la bibliografa existente4,8,9. Todas estas clasificaciones constituyen variaciones sobre la clasificacin hecha por DUANE10 en 1915. Por nuestra parte, vamos a trabajar sobre la clasificacion de SCHEIMAN y WICK9 introduciendo algunas modificaciones. Hipofuncin de la acomodacin Comentaremos en este apartado todas aquellas alteraciones de la funcin acomodativa resultantes de un rendimiento o respuesta del sistema de la acomodacin inferior al requerido. Tal y como hemos introducido en el primer prrafo del presente captulo dejamos aparte la presbicia. - Insuficiencia de acomodacin. - Fatiga acomodativa - Parlisis de la acomodacin. Hiperfuncin de la acomodacin
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Se incluyen en este apartado todas las condiciones en las que el problema visual es consecuencia de una respuesta excesiva del sistema acomodativo. - Exceso de acomodacin. - Espasmo acomodativo. Inflexibilidad de la acomodacin La respuesta acomodativa es correcta en lo que se refiere a magnitud, pero existe una dificultad en hacer modificaciones rpidas de esta respuesta.
2.6 Insuficiencia de acomodacin

Es una condicin en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodacin. De acuerdo con Duke-Elder4, esta condicin fue descrita por Theobald y Huizange por primera vez. La incidencia de la insuficiencia de acomodacin vara mucho segn los distintos estudios en funcin de la poblacin y de los criterios que se eligen para el diagnstico: Duane describe 175 pacientes con esta condicin en su prctica.(ref Duane), Daum11 refiere el 84 % de 119 sujetos diagnosticados con problema acomodativo presentando esta condicin. Hokoda5, por su parte, refiere el 55% de pacientes con problemas acomodativos presentando insuficiencia. Nuestra experiencia clnica nos muestra una incidencia de esta condicin inferior a la referida por estos autores. Como clnicos podemos plantear la hiptesis de que el aumento de la demanda en visin prxima, que ha sufrido la poblacin en general, ha conducido a una tendencia al exceso de acomodacin ms que a la insuficiencia.
2.6.1 Sntomas Generalmente relacionados con tareas que impliquen la utilizacin de la visin prxima y que aparecen de forma caracterstica al iniciar estas tareas. Visin borrosa Dolor de cabeza Escozor de ojos Problemas de lectura Fatiga y sueo al leer. Prdidas de comprensin. Movimiento del texto al leer. Se evita el trabajo en visin prxima.
2.6.2 Signos Ojos rojos y lagrimeo.
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Pupilas miticas por el esfuerzo acomodativo que hace el paciente. Un exceso de convergencia secundario al problema acomodativo puede estar presente. 2.6.3 Exmen diagnstico Visin lejana: Los exmenes en visin lejana ofrecen resultados dentro de los mrgenes de normalidad. Visin prxima: Amplitud de acomodacin: se encuentra claramente disminuida con respecto a la edad, de forma monocular y binocular. Retardo: Generalmente, su valor positivo se encuentra aumentado en todos los casos y supera claramente el valor norma de +0,50. Aun as, cabe recordar que ste es un examen que se realiza en condiciones binoculares, y por lo tanto su resultado se encuentra condicionado a la binocularidad del paciente. Flexibilidad de acomodacion: El valor del examen suele estar reducido, aunque no siempre. El paciente presenta dificultades para aclarar lentes negativas. ARP y ARN: El ARP se encuentra disminuido. ARN normal. Recordamos nuevamente que su realizacin binocular no hace posible la interpretacin del resultado en trminos puramente de acomodacin.
2.6.4 Exmenes de binocularidad 1. Forias normales. Puede existir, en visin prxima, una tendencia exofrica secundaria a la insuficiencia de acomodacin o endofrica secundaria al esfuerzo realizado para acomodar, por el sujeto en questin. La caracterstica principal de este examen en pacientes con insuficiencia de acomodacin es una gran variabilidad. Si las medidas se realizan en un sujeto libre de cansancio y motivado, el esfuerzo para acomodar puede provocar una tendencia a la endoforia. Este mismo paciente falto de motivacin o cansado puede mostrar una clara exoforia al renunciar a acomodar. 2. PPC normal o ligeramente alejado. 3. Reservas de vergencias normales o alteradas en funcin de la foria. 4. Flexibilidad de vergencias: Normal o ligeramente reducida, presentando el paciente mayor dificultad para fusionar prismas de base Nasal. 5. Estereoagudeza: NORMAL. Se encuentra reducida cuando problemas de binocularidad se mezclan con los problemas de acomodacin11.
2.6.5 Diagnstico diferencial Por norma general, esta condicin tiene un origen funcional. Aun as, en contados casos puede presentarse asociada a problemas sistmicos y/o neurolgicos de carcter general, as como a lesiones
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que pueden provocar una interrupcin local de la inervacin del sistema parasimptico al cuerpo ciliar 12. Varios frmacos oculares y sistmicos pueden provocar tambin alteraciones en la funcin acomodativa. La tabla 1 descrita por London13 presenta una lista de condiciones funcionales y no funcionales que deben ser estudiadas antes de plantearse el tratamiento optomtrico de la insuficiencia de acomodacin. El diagnstico diferencial depende de la historia del caso de una manera muy importante. El tratamiento de problemas acomodativos acompaados de diabetes, esclerosis mltiple, malaria, etc. debe ser estudiado en funcin de la evolucin de la patologa. Lo mismo es vlido para todos los frmacos de la tabla 1. Existe la posibilidad de ser secundaria a un exceso de convergencia, pero algunos autores opinan que no se trata de una verdadera insuficiencia de acomodacin. Tabla 1 Bilateral FARMACOS Y OTRAS SUBSTANCIAS Alcohol Artane Lystrone Antihistamnicos Ciclopljicos Marihuana ENFERMEDADES: Adultos Anemia Encefalitis Diabetes Esclerosis mltiple Malaria Botulismo Toxemia ENFERMEDADES: Nios Anemia Paperas PROBLEMAS NEURO - OFTALMICOS Lesiones en el ncleo de Edinger - Westphal Trauma en la regin crneocervical Sndrome de Parinaud Poliomelitis anterior Unilateral PATOLOGIAS OCULARES Iridociclitis Glaucoma Metstasis coroidal Lesiones en el esfnter Trauma Aplasia en el cuerpo ciliar Escleritis Sndrome de Addie ENFERMEDADES: Adultos Sinusitis Caries dental Aneurismas Parkinson PROBLEMAS NEURO-OFTALMICOS Herpes zoster Sndrome de Horner. Causas no funcionales de la insuficiencia de acomodacin
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2.6.6 Tratamiento Lentes: La compensacin de cualquier defecto refractivo constituye un primer paso indispensable ante cualquier sintomatologa visual. En el caso que nos ocupa la compensacin de cualquier grado de hipermetropa puede ser decisiva. La adicin de lentes positivas para visin prxima constituye una buena opcin de tratamiento. El valor a prescribir estar en funcin de la distancia de trabajo, del retardo y de la amplitud de acomodacin. Dichas lentes pueden ser prescritas en monofocal o bifocal en funcin de las necesidades visuales del paciente por su trabajo o sus pasatiempos. Las lentes pueden constituir el nico y ms eficaz mtodo de tratar los problemas de insuficiencia de acomodacin cuando su etiologa no es funcional, o cuando se trata de una condicin transitoria debida a la ingestin de frmacos. Terapia visual: Un programa de terapia destinado a incrementar las capacidades acomodativas del paciente deber proporcionar resultados positivos. El pronstico es pues muy favorable. Dicho programa se divide en tres fases encaminadas a alcanzar los siguientes objetivos: 1.- Eliminacin total de sntomas. 2.- Normalizar las habilidades de acomodacin tanto de forma monocular como binocular. 3.- Normalizar las habilidades de vergencias. 4.- Integrar habilidades de acomodacin con motilidad ocular y vergencias. Las tcnicas utilizadas son cartas de Hart y lentes en flipper para la acomodacin y vectogramas, programas de ordenador, crculos excntricos y dems para las vergencias. En la realizacin de estas tcnicas se pone un mayor nfasis en la estimulacin de acomodacin y convergencia. La duracin del programa de terapia depende, como siempre, de la frecuencia e intensidad de las sesiones y del grado de deterioro de la condicin, pero 2 3 meses acostumbran a ser suficientes para la total eliminacin de los sntomas y el restablecimiento de las habilidades visuales. Cabe recordar que una fase de mantenimiento con un abandono progresivo de la terapia es siempre indispensable. Para el desarrollo detallado del programa de terapia ver captulo 4.
2.7 Fatiga acomodativa

Esta condicin ha sido descrita por muchos autores como una subclasificacin de la insuficiencia de la acomodacin. Duane10 y Duke-Elder4 describen esta condicin como un estadio temprano de la
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insuficiencia de acomodacin. El sistema visual del paciente es capaz de hacer respuestas puntuales a estmulos acomodativos, pero no puede mantener cmodamente esta respuesta durante cierto tiempo.
2.7.1 Sntomas y signos Los mismos que para la insufuciencia de acomodacin, dependiendo del grado de deterioro que presente la condicin. La caracterstica principal de esta sintomatologa es que tiende a aparecer despus de un cierto tiempo de trabajo en visin prxima y como consecuencia de la fatiga.
2.7.2 Examen diagnstico Amplitud de acomodacin: Generalmente es la esperada para la edad en un primer examen. Si la prueba se repite varias veces o bien al principio y al final del examen visual pueden encontrarse disminuciones importantes como consecuencia de la fatiga. Retardo: suele tener valores normales. Aunque pueden ser altos si el paciente se encuentra fatigado. Flexibilidad de acomodacin: Al principio del examen el paciente realiza los saltos acomodativos con relativa facilidad, pero a medida que avanza en la prueba, el tiempo requerido por salto se va alargando significativamente. En algunos casos puede resultar interesante prolongar el examen a 2 minutos para detectar el efecto de la fatiga en su realizacin. ARP y ARN: Generalmente anormal. Depende tambin del grado de fatiga que presente el paciente al hacer el examen. Si el paciente est muy fatigado el ARP ser bajo. Siempre debemos recordar que en algunos casos el resultado de los exmenes puede variar de forma ostensible segn se hagan por la maana, cuando el sujeto se encuentra descansado, o despus de un esfuerzo visual prolongado en visin prxima. Los exmenes de la visin binocular dependern de la existencia o no de problemas binoculares y de como se manifiesten. La reflexin hecha respecto al estado frico del paciente para la insuficiencia de acomodacin sigue siendo vlida.
2.7.3 Diagnstico diferencial El mismo que para la insufuciencia de acomodacin.
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2.7.4 Tratamiento Lentes: Compensacin de cualquier defecto refractivo, con un nfasis especial en las hipermetropas. La adicin de positivos en visin prxima puede representar una buena ayuda cuando los exmenes de la acomodacin como el retardo y el ARN hagan posible su prescripcin. Terapia visual: Representa el mtodo de tratamiento ms eficaz ante una fatiga acomodativa. En estructura y procedimiento es exactamente igual a la terapia descrita para la insufuciencia de acomodacin. Para ms detalles ver captulo 4.
2.8 Paralisis de la acomodacin

Se trata de una condicin poco frecuente en la que al paciente le es imposible acomodar. Esta parlisis de la acomodacin presenta causas orgnicas9: anomalas congnitas, utilizacin de ciclopljicos de forma inconsciente, infecciones, glaucoma, trauma, condiciones degenerativas del sistema nervioso central, diabetes, intoxicacin alimentaria, una contusin del ojo con midriasis traumtica, cualquier afectacin del III par (neoplasmas, hemorragias o aneurismas). Esta condicin puede presentarse de forma monocular o binocular, de golpe o de forma progresiva, constante o fluctuante. La paralizacin monolateral y en ocasiones bilateral ocurre con bastante frecuencia entre los pacientes con reflejos de tendones anmalos. Estos pacientes presentan a su vez una marcada midriasis. Esta es una condicin benigna conocida como el sndrome de Addie que resuelve en unos 6 u 8 meses con el retorno de la pupila/s a su tamao natural. 2.8.1 Sntomas El paciente se queja de visin borrosa constante en visin prxima. Por el esfuerzo acomodativo puede incluso referir micropsia y cualquier forma de astenopa.
2.8.2 Signos Pupilas anormalmente dilatadas.
2.8.3 Examen diagnstico Amplitud de acomodacion: Muy baja. El punto prximo prcticamente coincide con el punto remoto. Retardo: Positivo muy elevado.
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Flexibilidad de acomodacion: Imposible aclarar los negativos. ARP y ARN: ARN normal. ARP bajo o nulo.
2.8.4 Examen diferencial No debe confundirse con una insuficiencia de acomodacin de tipo funcional. Para ello, una anamnesis y un buen examen hacen posible un diagnstico fiable. Hay que recordar que la insuficiencia de acomodacin tiene siempre carcter binocular, mientras que la parlisis puede ser monocular. Un examen de pupilas ante una anomala de la acomodacin con carcter monocular puede tener un gran inters. Adems, ante una parlisis nos resultar casi imposible estimular la acomodacin con cualquier mtodo, mientras que en una insuficiencia, la capacidad de acomodacin se encuentra disminuida, pero no anulada completamente.
2.8.5 Tratamiento Tiene dos frentes: - Remitir al paciente al oftalmlogo con el objetivo de esclarecer y mejorar o solucionar la causa orgnica, por ser esta la primaria y causante de la parlisis de acomodacin. - La prescripcin temporal de lentes positivos para permitir al paciente el trabajo en visin prxima hasta una solucin definitiva del problema. Se prescribe la inversa de la distancia de trabajo en dioptras. El profesional debe plantearse la utilizacin de progresivos que van a permitir al paciente una zona de visin ntida mucho ms amplia.
2.9 Exceso de acomodacin y espasmo acomodativo

Esta condicin fue descrita por primera vez por Von Graefe14. Como su nombre indica, se trata de una respuesta excesiva de la acomodacin con respecto al estmulo existente. Los pacientes que presentan estas disfunciones tienen dificultades para relajar su acomodacin. La diferencia entre las dos condiciones reside nicamente en el grado de deterioro del problema visual. Por este motivo van a ser tratadas en este mismo apartado, por ser muy parecidos sus signos, sntomas, examen y tratamiento. Algunos autores no distinguen siquiera entre una y otra condicin. Scheiman9 habla, por ejemplo, nicamente de exceso de acomodacin con distintos grados de deterioro. J. Cooper8, por su parte, menciona nicamente el espasmo acomodativo. La incidencia de estos problemas acomodativos vara segn los estudios en funcin de las poblaciones y los criterios de diagnstico escogidos. Rutsein y colaboradores15 informan de 17 casos de espasmo acomodativo (basndose en la retinioscopia dinmica para el diagnstico) en una experiencia clnica
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de 4 aos. Los autores del estudio consideraron, pues, la condicin como poco frecuente. Daum17 encontr que el 2,6 % de 114 pacientes con problemas acomodativos presentaban exceso de acomodacin. Hutter y Shiflet17, por su parte, realizaron un MEM a 721 escolares, encontrando que solo un 1 % presentaba una hiperacomodacin de 0,50 D o ms. Segn los estudios mencionados podra parecer que la incidencia de las condiciones de acomodacin excesiva es de baja a muy baja. De todas formas, la definicin empleada por los autores de los mismos es, a nuestro parecer, mucho ms restrictiva que las condiciones que nosotros pretendemos analizar en este captulo. Segn nuestra opinin, las condiciones descritas por los autores referenciados seran espasmos acomodativos, es decir, la condicin del exceso en mximo deterioro. Un exceso de acomodacin puede ser sutil y provocar sntomas. El anlisis minucioso de exmenes de acomodacin y binocularidad nos permitir constatar la existencia de estos excesos an con resultados del MEM neutros + 0,25. Borrs y colaboradores7, por ejemplo, refieren una incidencia de la condicin prxima al 15 % en una poblacin de 85 estudiantes universitarios.
2.9.1 Sntomas Los sntomas que aparecen ms comunmente son: Visin borrosa de cerca. Escozor de ojos. Falta de concentracin. Dolores de cabeza despus de leer. Fotofobia. Diplopia. Los sntomas se encuentran mayoritariamente asociados a tareas en visin prxima. Slo se trasladan a la visin lejana en forma de visin borrosa, constante o intermitente, en los casos en que el exceso de acomodacin se encuentra en un estado muy degradado: espasmo acomodativo. La visin borrosa asociada al exceso de acomodacin es caractersticamente variable, siendo mucho ms acusada por la noche y/o despus de un trabajo en visin prxima continuado. 2.9.2 Signos Ojos rojos y lagrimeo. Miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva. 2.9.3 Examen diagnstico Visin lejana: En los casos ms acusados puede aparecer una pseudomiopa de pequeo grado como consecuencia de la acomodacin excesiva, incluso en condiciones de VL.
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Visin prxima: Amplitud de acomodacin Siempre monocularmente. Normal o ligeramente reducida en el exceso de acomodacin. Claramente reducida en el espasmo acomodativo. La reduccin que se produce es consecuencia de la dificultad para hacer cambios en la respuesta acomodativa que tiene el paciente. Se consideran importantes variaciones del orden de 2 dioptras respecto al valor esperado segn la edad y el mtodo empleado. Retardo Neutro o incluso negativo. En espasmos acomodativos en que la situacin se encuentra altamente deteriorada se encuentran retardos negativos de hasta -2,00 y -3,00 dioptras. El retardo constituye el exmen diagnstico por excelencia. Flexibilidad de acomodacin Se encuentra reducida en todos los casos, mostrando dificultad con las lentes positivas. ARP y ARN: ARP normal y ARN reducida.
2.9.4 Exmenes de binocularidad Con el exceso de acomodacin pueden presentarse tanto condiciones endofricas como exofricas pueden presentarse con el exceso de acomodacin. Si el problema acomodativo es primario, la respuesta acomodativa del paciente se encontrar por encima del estmulo. En este caso el exceso de inervacin para la acomodacin provocar un excesso de convergencia, y por lo tanto una condicin endofrica. Otra posibilidad es un exceso de acomodacin secundario a una insuficiencia de convergencia. Un paciente con insuficiencia de convergencia que use la convergencia acomodativa para compensar una convergencia fusional positiva insuficiente presentar un exceso de acomodacin. En cualquier caso, un examen minucioso de la acomodacin y de la binocularidad nos ayudar a dilucidar y describir el problema facilitando la eleccin del mejor tratamiento posible. En algunos casos, es incluso posible que el tratamiento deba decidirse sin que haya sido posible esclarecer cul es el problema primario; entonces los dos frentes debern ser atacados por igual. 2.9.5 Diagnstico diferencial El exceso de acomodacin se considera una condicion benigna y funcional sin consecuencias importantes. Aun as existen algunas condiciones en las que se pueden presentar excesos de acomodacin secundarios al uso de determinados frmacos que actan estimulando la inervacin del msculo ciliar9: Colinrgicos. Morfina. Sulfamidas. Algunas enfermedades de caracter general pueden afectar tambin la acomodacin provocando un espasmo acomodativo: encefalitis y sfilis en los adultos, y gripe, encefalitis y meningitis en nios. Una neuralgia del trigmino puede provocar un exceso de acomodacin monocular.
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2.9.6 Tratamiento Higiene visual: Una mala higiene visual se encuentra caractersticamente asociada a los excesos de acomodacin. El primer paso ante cualquier opcin de tratamiento lo constituye una mejora en los hbitos de trabajo del paciente en visin prxima. Lentes: Del anlisis de los resultados de los exmenes de la visin prxima en estos pacientes se extrae claramente que no van a beneficiarse de la adicin de lentes positivos en VP. En determinados casos se hace necesaria la prescripcin de lentes negativas para VL de forma provisional y uso espordico, y slo para que el paciente pueda desenvolverse en sus tareas cotidianas mientras se trata su condicin con entrenamiento visual. Terapia visual: Es el mtodo de tratamiento del exceso de acomodacin por excelencia. El pronstico no es tan bueno como para la insuficiencia de acomodacin y se hace ms difcil al pasar del exceso al espasmo acomodativo. An as se han referido9 resultados muy buenos en unos tres meses de terapia. Las tcnicas utilizadas son las comunes para toda terapia de acomodacin, reforzando aquellos aspectos que favorecen la relajacin del sistema visual. El programa se divide en tres fases, que pretenden alcanzar los siguientes objetivos: 1. Eliminacin total de la sintomatologa del paciente. 2. Modificacin de los hbitos de trabajo en visin prxima del paciente. 3. Relajar la acomodacin, normalizando los valores de los exmenes de acomodacin. 4. Integrar habilidades de acomodacin con vergencias y motilidad ocular. Recordar nuevamente que cualquier terapia debe ir acompaada de una fase de mantenimiento con el abandono progresivo de la terapia (Cap. 4).
2.10 Inflexibilidad de acomodacin

Descrita por Duke-Elder4 es una condicin en la que el paciente presenta un tiempo de respuesta excesivo desde que se le presenta un cambio en el estmulo acomodativo hasta que ste se traduce en la respuesta. Es decir, tanto la latencia como la velocidad de la respuesta acomodativa son anormales. Es, por lo tanto, una condicin en que la amplitud es normal, pero la habilidad del paciente para hacer uso de esta amplitud de forma rpida y eficaz est disminuida. No existen muchos estudios sobre la frecuencia con la que aparece este problema acomodativo. Hokoda5 encontr que un 33 % de los pacientes que presentaban problemas acomodativos eran diagnosticados con una inflexibilidad de acomodacin. En un estudio de Daum18 el 12 % de sujetos con problemas acomodativos presentaban esta condicin.
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2.10.1 Sntomas
Asociados principalmente con las tareas de visin prxima: Visin borrosa: especialmente al cambiar la distancia de enfoque. Dolores de cabeza. Cansancio ocular y general. Escozor de ojos. Dificultad para enfocar los objetos ntidamente a distintas distancias. Daum18 refiere que el 43% de pacientes con inflexibilidad de acomodacin presentan este sntoma, mientras que slo un 7 % de los pacientes con insuficiencia de acomodacin lo refieren.
2.10.2 Signos
Ojos rojos y lagrimeo excesivo. Falta de concentracin y comprensin en la lectura.
2.10.3 Examen diagnstico

Visin lejana: Flexibilidad de acomodacin: disminuida, aunque no siempre, ya que esta condicin se manifiesta ms a menudo en visin prxima.
Visin Prxima: Amplitud de acomodacin: normal Retardo: normal. Flexibilidad de acomodacin: reducida en ambas direcciones, es decir para lentes tanto positivas como negativas, mono y binocularmente. De encontrarse reducido a consecuencia de dificultad slo con lentes positivas o negativas, el diagnstico ira encamiado a una hiperfuncin o hipofuncin segn el caso, ms que a inflexibilidad. ARP y ARN: reducidas. Visin binocular: Como ante todos los problemas acomodativos es frecuente encontrar alteraciones de la binocularidad. La endoforia en visin prxima es la condicin que ms frecuentemente aparece en combinacin con una inflexibilidad de acomodacin, aunque algunos autores refieren exoforia e incluso exotropia intermitente19.
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2.10.4 Tratamiento
Lentes: Compensacin de cualquier defecto refractivo. La adicin de positivos en visin prxima se muestra totalmente improcedente e ineficaz ante esta condicin. Debemos recordar que tanto la amplitud de acomodacin como el MEM dan valores dentro de la normalidad y que la dificultad del paciente est en las variaciones de respuesta y no en la magnitud de la misma. Terapia visual: El pronstico de un tratamiento de la condicin con terapia visual es excelente. La duracin estimada es de unos 2-3 meses y persigue los siguientes objetivos: 1. Eliminacin total de sntomas. 2. Normalizar las habilidades de acomodacin y de vergencias. 3. Integrar las habilidades de acomodacin con vergencias y motilidad ocular. Recordar nuevamente la importancia de la fase de mantenimiento.
2.11 Cuadro resumen
Disfunciones de la acomodacin Hipofuncin Insuficiencia Fatiga Parlisis Hiperfuncin Exceso y espasmo
Sntomas y signos Visin borrosa Dolor de cabeza Se evita el trabajo en visin prxima Midriasis (parlisis) Visin borrosa Dolor de cabeza Fotofobia Miosis Visin fluctuante. Dolor de cabeza Cansancio ocular Ojos rojos
Examen diagnstico AA, retardo AA, flexibilidad AA, retardo, anamnesis Retardo
Tratamiento Adicin de lentes positivos y terapia visual. Referir al oftalmlogo y lentes positivos. Terapia visual
Inflexibilidad
Inflexibilidad
Flexibilidad de acomodacin
Terapia visual
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Disfunciones de la binocularidad
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3 Disfunciones de la binocularidad
En este captulo se tratan las disfunciones de binocularidad no estrbicas de forma constante. Tras la descripcin de la condicin, se exponen los sntomas que de forma caracterstica refieren los pacientes en cada caso. No obstante, la sintomatologa expuesta no es exhaustiva ya que cada paciente expresa sus molestias de forma muy personal. A continuacin se detallan los resultados que habitualmente se encuentran al realizar el examen clnico. Esto no significa que para realizar el diagnstico deban encontrarse todos los signos descritos, pero s un gran nmero de ellos. Se finaliza exponiendo las distintas opciones de tratamiento especfico para cada condicin, recomendndose la/s ms adecuada/s en cada disfuncin.
3.1 Clasificacin
La primera clasificacin de las disfunciones de binocularidad proviene de Duane, en 18961; en un principio la clasificacin fue propuesta para estrabismos y posteriormente Tait2, en 1951, ampli su utilizacin para las heteroforias. Dado que la clasificacin tena limitaciones importantes, Wick3, en 1987, propuso otra ms completa que, con pequeas variaciones, es la que se utilizar en este captulo. Existen por tanto tres grandes grupos de disfunciones de binocularidad que vamos a definir seguidamente. a. Condiciones exofricas Los pacientes con exodesviaciones han sido divididos en tres categoras, atendiendo a la relacin entre la heteroforia de lejos y de cerca. Estos tres grupos muestran diferencias significativas en varios parmetros clnicos4. As, una exoforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las siguientes formas: Insuficiencia de convergencia: Puede ser originada por una exoforia descompensada en VP, o por un punto prximo de convergencia (PPC) alejado. Con frecuencia existe una combinacin de ambas condiciones y por ello se tratarn conjuntamente. En VL suele existir ortoforia o una pequea exoforia totalmente compensada; de cerca existe una dificultad para mantener la convergencia de forma continuada y confortablemente.
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Exceso de divergencia: El exceso de divergencia se caracteriza por una exoforia en VL elevada y descompensada, aunque con gran frecuencia suele manifestarse en forma de exotropia intermitente. En la mayora de ocasiones existe una exoforia de cerca ligera o moderada que se encuentra compensada por las reservas fusionales. Exoforia bsica o mixta: En esta condicin existe exoforia elevada y descompensada, de cuanta similar, en VL y VP. b. Condiciones endofricas Los pacientes con endodesviaciones tambin has sido divididos en tres categoras, atendiendo a la relacin entre la heteroforia de lejos y de cerca. As, una endoforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las siguientes formas: Exceso de convergencia: En el exceso de convergencia existe una endoforia elevada y descompensada en VL. Las reservas de divergencia de cerca son insuficientes para permitir una visin confortable en distancias prximas. Los pacientes suelen tener una inadecuada higiene visual que agrava la condicin. En VL no existe heteroforia significativa. Insuficiencia de divergencia: El problema visual de la insuficiencia de divergencia se centra en VL donde existe una elevada endoforia con reservas de divergencia inadecuadas. No existe problema visual de cerca. Endoforia bsica o mixta: La condicin en que existe endoforia elevada y descompensada, de cuanta similar de lejos y de cerca, se denomina endoforia bsica o mixta. c. Vergencias fusionales reducidas El paciente con este problema visual posee unas reservas fusionales de convergencia y divergencia muy disminuidas en ambas direcciones, de forma que no se permite una binocularidad estable y cmoda. Por lo general el grado de heteroforia que se presenta es mnimo y la condicin afecta a la VP. Otros autores refieren esta condicin como de inflexibilidad de vergencia o de reducidas habilidades de fusin.
3.2 Insuficiencia de convergencia

En la insuficiencia de convergencia el paciente es ortofrico o ligeramente exofrico en VL y presenta una elevada exoforia en VP, indicando una relacin AC/A anormalmente baja. Puede o no ir acompaado de un PPC alejado, y en ocasiones ste es el verdadero problema visual del paciente. Las reservas de convergencia estn disminuidas o son insuficientes para compensar la exoforia, lo que acaba provocando la sintomatologa del paciente.
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El primero en reconocer y definir la condicin fue Von Graefe, y posteriormente fue descrita por Duane en 18961. Su incidencia vara segn los estudios, pero podramos cifrarla alrededor del 5% de la poblacin joven5. Esta incidencia aumenta de forma significativa en la poblacin prsbita, rozando el 25%6. La etiologa del problema an no ha sido adecuadamente definida4.
3.2.1 Sntomas La gravedad de la sintomatologa vara mucho entre los distintos pacientes, dado que no es extrao encontrar la insuficiencia de convergencia asociada a una pequea supresin foveal, que colabora en la reduccin de los sntomas. As, podemos encontrar pacientes con insuficiencia de convergencia, sintomatologa importante y una estereoagudeza correcta (no sacrifican binocularidad); otros pacientes que manifiestan el mismo grado de exoforia y descompensacin, crean supresiones foveales de extensin mnima, pero suficiente para eliminar o disminuir la sintomatologa, sacrificando la calidad de su visin binocular que se manifiesta en una reduccin de su estereoagudeza. Por lo general, los sntomas que acompaan a la lectura u otros trabajos de cerca son: fatiga visual, cefaleas, borrosidad y/o diplopia ocasional, tirantez ocular y somnolencia al realizar tareas de estudio. Segn refiere Pickwell7, en las personas mayores puede existir con frecuencia un elevado grado de exoforia en VP, que no suele acompaarse de sntomas.
3.2.2 Examen diagnstico Al realizar las pruebas de binocularidad y acomodacin suelen encontrarse un gran nmero de los siguientes resultados: Visin lejana El resultado de los exmenes de binocularidad y acomodacin de lejos se encuentran dentro de los rangos de normalidad. En caso de existir algn grado de heteroforia lateral, sta se encuentra compensada. Visin prxima Caractersticamente la insuficiencia de convergencia presenta: 1. Exoforia elevada, que puede determinarse mediante el cover test, as como por cualquier otro mtodo de disociacin. En todo caso, para realizar un buen diagnstico y eliminar un posible origen patolgico, la exoforia en pacientes con insuficiencia de convergencia es comitante. El diagnstico diferencial de la insuficiencia de convergencia incluye desrdenes tanto neurolgicos como miopticos. Un rasgo caracterstico de la enfermedad de Graves (signo de Mbius) y de la miastenia
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grave es la debilidad de los rectos internos. Una caracterstica de la encefalitis es la paresia de la convergencia. De igual forma, pueden provocar una exoforia restricciones mecnicas consecuentes a inflamaciones orbitales, fracturas o ciruga del estrabismo6. En la mayora de estos casos la desviacin no ser comitante. Cuando el paciente presenta un sndrome de insuficiencia de convergencia por punto prximo de convergencia alejado, el valor de la heteroforia no es determinante. Puede coexistir cualquiera de las siguientes condiciones: exoforia elevada, ligera exoforia, ortoforia, o cierto grado de endoforia. 2. Convergencia fusional positiva (reservas con LBT) reducida o de valores prximos a los normales, pero en todo caso insuficiente para compensar confortablemente la exoforia del paciente. 3. El PPC puede hallarse excesivamente alejado. 4. En caso de existir disparidad de fijacin se trata, por lo general, de exodisparidad de fijacin, a pesar de que no siempre est presente. 5. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT (saltos de convergencia). 6. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodacin binocular a travs de las lentes positivas; no as en el examen monocular, que suele ser normal si no se encuentra algn problema acomodativo asociado a la condicin de insuficiencia de convergencia. 7. Acomodacin relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida. 8. La amplitud de acomodacin es normal para la edad del paciente, si no se encuentra una disfuncin acomodativa asociada a la insuficiencia de acomodacin. 9. El examen del MEM, retardo acomodativo, fcilmente se puede encontrar alterado en una u otra direccin si coexiste una disfuncin acomodativa asociada. No obstante, si la insuficiencia de convergencia se encuentra aislada, debera ser normal. 10. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o mayor de lo normal si existe una pequea supresin. Como se desprende de lo expuesto hasta el momento, en ocasiones la insuficiencia de convergencia se asocia a disfunciones de la acomodacin. Cuando la insuficiencia de convergencia se encuentra aislada, los exmenes de acomodacin (amplitud, flexibilidad monocular y retraso) dan valores normales. Ahora bien, una insuficiencia de convergencia puede crear un exceso acomodativo secundario. En tal caso el paciente presenta, adems de los exmenes de convergencia alterados: - Dificultad con las lentes positivas en el examen de flexibilidad de acomodacin monocular. - MEM prximo a neutro o incluso con resultado negativo.
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Normalmente este exceso de acomodacin es secundario, por un excesivo uso de la convergencia acomodativa para intentar suplir una inadecuada convergencia fusional positiva. Un esfuerzo acomodativo continuado puede provocar un espasmo de acomodacin. En tales casos, el paciente tambin refiere sntomas de visin borrosa de lejos. Al principio la borrosidad es transitoria, pero si la condicin persiste sin tratamiento, la borrosidad en VL llega a ser permanente y se desarrolla una miopa8. Otros pacientes desarrollan una insuficiencia de convergencia secundaria a una insuficiencia de acomodacin. En estos casos, cuando el paciente est visualmente fatigado no realiza de forma completa el esfuerzo acomodativo, y esto conlleva una convergencia tambin insuficiente. Cuando sucede esta asociacin de problemas visuales, el paciente presenta, adems de los signos descritos en el sistema de vergencias: - Amplitud de acomodacin reducida para su edad. - Dificultad con las lentes negativas en el examen de flexibilidad de acomodacin monocular. - MEM ms positivo de lo normal. Esta condicin se tratar con mayor extensin en el captulo 2.
3.2.3 Diagnstico diferencial Para dar al paciente un ptimo tratamiento clnico es substancial diferenciar la insuficiencia de convergencia de otras entidades clnicas de origen funcional y/o orgnico. Es importante diferenciar esta condicin de anomalas visuales como la insuficiencia de acomodacin (Cap. 2). Pero tambin se ha de diferenciar de alteraciones como la parlisis o paresia de convergencia o cuando la dificultad de convergencia no es ms que un signo de un trastorno orgnico mucho ms importante. La parlisis de convergencia se caracteriza por: (1) diplopia cruzada en distancias prximas; (2) incapacidad para converger; (3) movimiento de aduccin normales; y (4) desviacin comitante. En algunas circunstancias la parlisis de convergencia se asocia a una oftalmoplegia de forma que la acomodacin puede encontrarse reducida o ausente y estar involucrada la funcin pupilar. En algunos pacientes puede haber reflejo pupilar ante la luz, pero no ante la convergencia. Si la oftalmoplegia interna se asocia con la parlisis de convergencia, es casi segura la presencia de una lesin orgnica de localizacin nuclear o supranuclear8. Factores etiolgicos de la parlisis de convergencia son encefalitis, esclerosis mltiple y miastenia grave. 3.2.4 Tratamiento clnico La prescripcin de prismas o cmbios en la potencia esfrica del examen subjetivo no suele ser tan efectiva como la terapia visual en el tratamiento clnico de la insuficiencia de convergencia. No obstante, veamos algunas pautas de prescripcin que pueden ser de utilidad.
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Prescripcin de lentes Cuando existe una miopa no corregida previamente y de cuanta significativa, en todo caso superior a una dioptra, el primer paso en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia es la prescripcin de gafas compensadoras del defecto refractivo. Pensemos que, como ya se ha comentado con anterioridad, la miopa sin compensacin ptica puede ser el origen de la exoforia de cerca. No obstante, no es recomendable prescribir las miopas bajas, ya que stas podran ser consecuencia del espasmo de acomodacin creado por el paciente con objeto de reducir la exoforia. En todo caso, dada la baja relacin AC/A, la compensacin ptica de una pequea miopa no reducira de forma significativa la exoforia. Si la insuficiencia de convergencia va acompaada de una ligera hipermetropa sin compensar, y el paciente es joven, lo ms adecuado es iniciar el tratamiento clnico del problema visual mediante la realizacin de una terapia visual y posponer la prescripcin de gafas. Raramente la compensacin del error refractivo en tales casos tendr repercusin significativa sobre la sintomatologa del paciente. Cuando la insuficiencia de convergencia se asocia a una hipermetropa significativa sin correccin previa (mayor de 1.5 2D), no es sencilla la eleccin del tratamiento clnico a seguir. No se puede determinar si la sintomatologa del paciente viene originada por el excesivo esfuerzo a que obliga la hipermetropa sin corregir, o por la propia insuficiencia de convergencia. Adems la compensacin de la hipermetropa del paciente actuar aumentando en cierto grado su exoforia en VP. En tales casos existen diversas opciones adecuadas de tratamiento y tan solo la situacin especfica del paciente puede decantarnos en una u otra direccin. As, se puede optar por9: 1. Dar la prescripcin hipermetrpica total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante, y proponer una revisin al cabo de cuatro o seis semanas. Si los sntomas persisten se recomienda una terapia visual. 2. Dar una prescripcin parcial, instruir al paciente para que la lleve de forma constante y proponer una revisin al cabo de cuatro o seis semanas. Si los sntomas persisten se recomienda una terapia visual. 3. Prescribir la hipermetropa total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante e iniciar simultneamente una terapia visual. 4. Dar una prescripcin parcial e iniciar simultneamente una terapia visual. Tras la finalizacin de la terapia se puede cambiar la prescripcin y aumentar la potencia positiva. Adicin de lentes negativas para visin prxima Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente ya utiliza una refraccin adecuada, podra pensarse en una variacin de la potencia esfrica de cerca, pero sta no es una opcin de tratamiento
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adecuada para los pacientes con insuficiencia de convergencia. Aqu, la variacin esfrica a realizar de cerca sera negativa, con la finalidad de estimular la acomodacin, y consecuentemente la convergencia acomodativa, provocando la disminucin de la exoforia del paciente. Pero en los casos de insuficiencia de convergencia, la relacin AC/A es anormalmente baja, lo que provoca que el cambio diptrico preciso para disminuir de forma significativa la heteroforia sea excesivamente importante (del orden de 2 3D). Esta prescripcin inducira una alteracin importante en el sistema acomodativo del paciente y un consiguiente agravamiento de su sintomatologa. Prescripcin de prismas La prescripcin de prismas base nasal no suele ser apropiada para la insuficiencia de convergencia, dado el efecto adverso que tendran sobre la VL. Su uso frecuentemente se reserva para los casos en que la terapia visual ha resultado insuficiente o el paciente rechaza la realizacin de la terapia. Si se realiza la prescripcin, su uso debe restringirse para VP. En caso de ser imprescindible la prescripcin de prismas base nasal, el valor prismtico debera ser el mnimo necesario para la eliminacin de los sntomas. Puede determinarse el valor de la prescripcin atendiendo al criterio de Sheard, ms recomendado para las exoforias que el criterio de Percival, o mejor an el criterio de la foria asociada: mnimo valor prismtico que reduce la disparidad de fijacin a cero, reduciendo el estrs sobre el sistema de vergencia. Sin embargo, siempre debe someterse al paciente a una comprobacin de la prescripcin prismtica en gafa de pruebas, durante al menos 20 30 minutos, para determinar si el uso de los prismas va a eliminar o disminuir sensiblemente la sintomatologa. Cuando coexisten una insuficiencia de convergencia y de acomodacin, que no responden de forma deseada a la terapia, una opcin de tratamiento adecuada es la prescripcin combinada de una adicin positiva y de prismas base nasal, para VP. La adicin positiva, entre +0,75 y 1,50D, tiene el fin de eliminar los sntomas que provoca la insuficiencia de acomodacin; la prescripcin de prismtica, de cuanta simtricamente repartida entre ambos ojos, tiene el objetivo de la eliminar los sntomas originados por la insuficiencia de convergencia. Terapia visual El tratamiento de eleccin para pacientes con insuficiencia de convergencia es la terapia visual, por su excelente pronstico, incluso en pacientes de edad avanzada7. El objetivo general que se pretende alcanzar con la terapia es eliminar la insuficiencia de convergencia y la consecuente supresin, o en todo caso drstica disminucin, de la sintomatologa. Para ello se recomienda seguir la siguiente pauta global (Cap. 4): 1. Eliminar cualquier grado de supresin central, si existe, con la obtencin de la consiguiente mejora en la estereoagudeza del paciente.
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2. Ampliar los rangos fusionales de convergencia (LBT). 3. Normalizar los saltos de convergencia (LBT). 4. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia al punto prximo de convergencia, mediante tcnicas de acercamiento. 5. Con frecuencia es necesario realizar algn ejercicio de divergencia, ya que el paciente con insuficiencia de convergencia tiene una cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas sesiones de terapia de convergencia. En tales casos deben entrenarse las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal. 6. Normalizar las habilidades acomodativas. En todos los casos se recomienda realizar ejercicios acomodativos mono y binocularmente. 7. Realizar ejercicios combinados de acomodacin, vergencia y motilidad ocular, emulando en lo posible las condiciones de visin en la vida diaria. Al ser la insuficiencia de convergencia uno de los problemas visuales con mejor pronstico ante una terapia visual, el perodo de tratamiento que se requiere no es excesivo, aunque variar en funcin de la gravedad de la condicin. En lneas generales, podemos esperar alcanzar los objetivos del tratamiento en un perodo de dos o tres meses, si contamos con la insustituible colaboracin y confianza del paciente.
Tabla 3.1 Cuadro resumen de la insuficiencia de convergencia
INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA Sntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca - Puede existir una ligera supresin que elimine los sntomas - Exoforia en VP - Reducidas habilidades de convergencia - Posible anomala de acomodacin asociada - Alteraciones acomodativas primarias - Parlisis o paresia de convergencia - Opccin de eleccin: terapia visual - Ocasionalmente LBN
Examen clnico
Diagnstico diferencial Opciones de tratamiento
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3.3 Exceso de divergencia

Un paciente con exceso de divergencia presenta una elevada exoforia descompensada de lejos y ortoforia o, con mayor frecuencia, cierto grado de exoforia compensada de cerca. De forma caracterstica la relacin AC/A es elevada. El paciente puede referir diplopia ocasional de lejos, pero es ms habitual que aprenda a suprimir una imagen (as elimina los sntomas) y que aparezca una exotropia intermitente. En tales casos el paciente se presenta en la consulta porque los padres o amigos perciben que ocasionalmente gira un ojo hacia afuera. La desviacin es patente en momentos de fatiga o falta de atencin, y puede aumentar en condiciones de estrs emocional. Segn estudios de Pickwell10 y Daum4, la mayora de pacientes con exceso de divergencia son mujeres y la condicin suele presentarse durante la adolescencia. Las causas etiolgicas del exceso de divergencia son inciertas, pero se ha especulado sobre la importancia relativa de factores tnicos y anatmicos.
3.2.1 Sntomas La ausencia de sntomas es una caracterstica generalizada entre los pacientes con exceso de convergencia. A veces, al ser preguntado sobre una posible diplopia, el paciente refiere episodios anteriores de visin doble intermitente. Pero rpidamente se instaura la supresin, que elimina sntomas. La falta de estmulo de fusin hace la desviacin ms manifiesta, pasando de una exoforia a una exotropia intermitente en VL.
Visin lejana Al realizar los exmenes de lejos se suele encontrar los siguientes resultados: 1. Exoforia elevada, que fcilmente alcanza valores superiores a las 15L. El examen ms adecuado para la deteccin de dicha exoforia es el cover test. Es necesario recordar que para obtener la mxima informacin en el examen del cover test, es adecuado no obviar el examen alternante, y mantener la oclusin durante un tiempo no inferior a tres segundos, con la finalidad de romper el esfuerzo de fusin del paciente. La desviacin es siempre comitante, es decir, la desviacin es la misma en todas las posiciones de mirada. Al determinar la foria del paciente tambin puede concurrir una desviacin vertical asociada. Ogle y colaboradores encontraron una incidencia prxima al 50% de heteroforias verticales asociadas a excesos de divergencia11. En tales casos debe intentarse averiguar si ambas desviaciones coexisten o
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si una es consecuencia de la otra. Muchos optometristas han podido observar clnicamente lo que podra describirse como una falsa desviacin vertical. La exoforia se asocia a un movimiento vertical, dado que en condiciones de desviacin, el globo ocular se acerca a la posicin de mxima elevacin de los msculos rectos superiores. A no ser que la desviacin vertical pueda ser demostrada en condiciones de fusin, Wick y Scheiman12 consideran que no tiene significacin clnica y que no requiere un tratamiento especfico. 2. La convergencia fusional negativa (reservas con LBN), caractersticamente en los pacientes con exceso de divergencia, es anormalmente elevada y es uno de los signos determinantes de la condicin. No obstante, dada la tendencia a la supresin el VL de estos pacientes, puede ser difcil determinar las amplitudes de fusin, tanto en base nasal como temporal, ya que el paciente suprime una imagen y no refiere diplopia. Por ello se recomienda realizar el examen sin forptero y con barra de prismas, ya que el optometrista podr observar directamente los ojos del paciente y determinar las amplitudes de fusin de forma objetiva. 3. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales para esta distancia y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente. La habilidad en saltos de convergencia con prismas de base temporal tambin se encuentra disminuida. 4. En caso de existir disparidad de fijacin se trata de exodisparidad de fijacin, a pesar de que no siempre est presente. 5. La flexibilidad de acomodacin binocular ser normal, ya que las lentes negativas con las que se realiza el examen facilitan la disminucin de la exoforia. La flexibilidad de acomodacin monocular tambin ser normal, si no se asocia una anomala acomodativa a la condicin de exceso de divergencia. Visin prxima Los resultados de los exmenes de binocularidad y de acomodacin se encuentran dentro de los rangos de normalidad. No suele existir sintomatologa asociada a trabajos en VP. En caso de existir algn grado de exoforia, sta se encuentra compensada, el PPC es correcto y la estereoagudeza normal. Es inevitable el examen visual completo de la visin prxima para diagnosticar correctamente un exceso de divergencia. Si existen sntomas asociados a las tareas visuales de cerca, un PPC alejado y/o unas reservas de convergencia insuficientes, probablemente se trata de una exoforia bsica (condicin que se tratar en el prximo apartado).
3.3.3 Tratamiento clnico A continuacin se exponen las opciones de tratamiento del exceso de divergencia. Dada la ausencia de sntomas que suele acompaar a esta disfuncin visual, y teniendo en cuenta que el motivo de la
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consulta del paciente con frecuencia es tan solo esttico, es difcil contar con la colaboracin del paciente para realizar un tratamiento que le suponga cierto grado de esfuerzo o dedicacin, como podra ser una terapia visual.
Prescripcin de lentes Un astigmatismo elevado o una anisometropa sin corregir son factores que colaboran en la descompensacin de una exoforia en VL. La falta de nitidez de una o ambas imgenes determina un estmulo de fusin pobre e incluso insuficiente. En casos de astigmatismos binoculares elevados, el primer paso es la compensacin ptica, de uso constante, e indicar al paciente una revisin al cabo de 3 4 meses. Si el exceso de convergencia y/o la sintomatologa continan, se opta por combinar el uso de las gafas con una terapia visual. Cuando el problema es una anisometropa no corregida, la eleccin del tratamiento clnico no es sencilla. La falta de nitidez de una imagen que produce la anisometropa provoca un pobre estmulo de fusin, pero cuando sta se compensa pticamente aparece una aniseiconia que tampoco facilita la fusin. El tratamiento ms aceptado es la prescripcin de la ametropa con objeto de igualar la nitidez de las imgenes y el estado acomodativo en ambos ojos, a ser posible en lentes de contacto. Si los signos y sntomas se mantienen tras un tiempo prudencial de uso de la refraccin, 3 4 meses, se propone una terapia visual. Si existe una ligera hipermetropa es adecuado posponer su compensacin ptica a la realizacin de una terapia. Cuando el exceso de divergencia se asocia a una hipermetropa significativa sin correccin previa (mayor de 2D), el tratamiento es difcil, ya que la compensacin de la hipermetropa del paciente actuar aumentando de forma significativa la exoforia en VL y haciendo la desviacin ms manifiesta. El tratamiento que suele proponerse es la prescripcin parcial de la hipermetropa junto con una terapia visual encaminada a ampliar las capacidades de convergencia. En ocasiones es necesario acabar recurriendo a la ciruga. En caso de existir una miopa sin corregir, se recomienda la prescripcin total de la misma, ya que la nitidez de las imgenes lejanas puede actuar facilitando la fusin y eliminando los signos y sntomas del paciente.
Adicin de lentes negativas para visin lejana Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente utiliza la refraccin adecuada, la alteracin de la potencia esfrica del subjetivo puede ser una opcin de tratamiento adecuada para jvenes pacientes con exceso de divergencia, completando la prescripcin con una adicin positiva para VP en forma de bifocal. En general, una hipercorreccin negativa en VL se considera temporal,
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se acompaa de una terapia visual y se reduce gradualmente a medida que las amplitudes de fusin mejoran. Esta opcin de tratamiento es viable gracias a la elevada relacin AC/A que presentan estos pacientes; pequeas adiciones negativas de lejos provocarn alteraciones significativas en el valor de la heteroforia. Normalmente no se precisa un cambio esfrico superior a -1,00 D -1,50 D. La posibilidad de una hipercorreccin negativa en VL para el tratamiento del exceso de divergencia depende de la edad del paciente, la amplitud de acomodacin, la relacin AC/A, la cuanta de la exodesviacin y la presencia de sntomas. Habitualmente esta hipercorreccin se reserva para pacientes menores de 15 aos. En pacientes entre 15 y 25 aos el optometrista debe informar de la posible aparicin de sntomas acomodativos. Cuando el paciente es mayor de 25 aos, la hipercorreccin negativa suele causar demasiados sntomas como para ser eficaz3. La determinacin de la esfera negativa para VL puede efectuarse mediante el criterio de Sheard o, mejor an, siguiendo el criterio de eliminar la disparidad de fijacin mediante lentes negativas. Cuando el paciente con exceso de divergencia presenta una exodisparidad de fijacin en VL, se adicionan binocularmente esferas negativas sobre su refraccin en pasos de 0,25D hasta conseguir eliminarla. La mnima esfera negativa que reduzca la disparidad de fijacin a cero es el valor de la hipercorreccin a realizar, teniendo en cuenta las observaciones realizadas anteriormente sobre la edad del paciente. Resultados de un estudio de Rutstein, Marsh-Tootle y London13 sugieren que la mayora de jvenes pacientes exotrpicos tratados con hipercorreccin mipica no demostraron mayor progresin mipica de la que podra esperarse normalmente. Los pacientes que mostraron un mayor incremento de la miopa eran los ms miopes antes del tratamiento. En todo caso, la prescripcin de negativos en VL debe combinarse con una adicin positiva para VP, de igual cuanta, recomendndose un bifocal. Prescripcin de prismas La prescripcin de prismas base nasal raramente es adecuada para el exceso de divergencia, dada la interferencia que crea en visin cercana. Puesto que la exoforia de lejos es de gran valor, la prescripcin prismtica es significativamente elevada y provoca una respuesta endofrica de cerca en el paciente. En todo caso, y cuando la terapia visual fracasa o el paciente la rechaza, pueden prescribirse prismas BN en ambos ojos para realizar tareas concretas, como la conduccin nocturna prolongada. El valor prismtico puede determinarse mediante el criterio de Sheard o el de la foria asociada: mnima cuanta prismtica que reduce la disparidad de fijacin a cero. Ya se ha comentado anteriormente que con cierta frecuencia las exoforias muy elevadas en VL se asocian a pequeas desviaciones verticales. Una forma de determinar si la desviacin vertical es primaria o secundaria a la horizontal es la medida de la disparidad de fijacin o de la foria asociada. Cuando la desviacin vertical existe en condiciones de fusin puede considerarse primaria, y la prescripcin prismtica vertical puede ser de utilidad para la disminucin de la desviacin horizontal10.
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Terapia visual Un tratamiento eficaz para el exceso de divergencia es la terapia visual, como demuestran diversos estudios efectuados al respecto10,14. La efectividad de la terapia se ve reducida en casos de desviacin de gran magnitud, cuando la desviacin es ms frecuentemente manifiesta que latente, cuando las alteraciones sensoriales que acompaan a la condicin son importantes y si la edad del paciente es avanzada. En tales casos puede requerirse ciruga. Los pasos a seguir en un plan de terapia visual para el exceso de divergencia son los que se exponen a continuacin: 1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresin o cierto grado de ambliopa) es necesario iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios. Por lo general se precisa una terapia antisupresin previa. 2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Es ms sencillo y gratificante para el paciente, adems de existir un mayor nmero de tcnicas para distancias prximas. Por otro lado, las reservas de convergencia en VL se encuentran tan reducidas que se hace difcil iniciar los ejercicios de la terapia a esta distancia. 3. Entrenar las habilidades de acomodacin en VP, independientemente de que el problema visual sea una heteroforia en VL. Es necesario comprender la globalidad del sistema visual del paciente tratando todas las reas del sistema visual y a todas las distancias. 4. Ampliar los rangos y saltos de convergencia en VL. 5. Realizar ejercicios combinados de acomodacin, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a distancias prximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final de este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se requieren en la vida diaria. Contar con la colaboracin imprescindible para realizar la terapia por parte del paciente puede ser difcil en los casos de exceso de convergencia. La sintomatologa acostumbra a estar ausente, la consulta del paciente responde a motivos estticos y, en los estadios iniciales, la terapia visual provocar un aumento de las molestias subjetivas. No obstante, si se consigue el compromiso y la motivacin del paciente, el pronstico de la terapia visual es bueno, a pesar de que la desviacin puede ser de mayor cuanta que en otras disfunciones visuales. Cuando el paciente presenta un exceso de divergencia, que se presenta en forma de exoforia con ms frecuencia que en forma de tropia, y cuando en condiciones de desviacin no existe correspondencia sensorial anmala, podemos aproximar la duracin de la terapia a 4 6 meses.
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3.3.4 Ciruga Cuando la magnitud de la desviacin es muy grande y las opciones de tratamiento optomtrico han fracasado, el exceso de divergencia puede tratarse quirrgicamente. Segn Prieto y Souza15 existen dos tipos fundamentales de ciruga: (1) retroceso bilateral de los rectos laterales y (2) retroceso del recto lateral y reseccin del recto medio de un ojo. La relocalizacin de los puntos de insercin altera el equilibrio de las fuerzas de rotacin ejercidas por los msculos extraoculares, con objeto de conseguir la alineacin de los ojos y disminuir la magnitud y frecuencia de la desviacin. Segn una revisin de los resultados postquirrgicos realizado por Coffey y colaboradores16, se observa un promedio de xito en el tratamiento quirrgico del exceso de divergencia en forma de exotropia intermitente del 46%. Cuando los estudios persiguen nicamente la alineacin cosmtica, alcanza el 61%, pero si se desea alguna forma de recuperacin funcional, foria en todas las distancias y cierto grado de estereopsis, se obtiene un xito del 43%. Es habitual combinar la ciruga con una terapia visual prequirrgica y postquirrgica para aumentar las posibilidades de xito, tanto esttico como funcional.
Tabla 3.2 Cuadro resumen del exceso de divergencia
EXCESO DE DIVERGENCIA Sntomas Examen clnico Diagnstico diferencial Opciones de tratamiento - Ausencia generalizada de sntomas - Motivo de consulta esttico - Exoforia en VL - Elevadas reservas de divergencia de lejos - Importante valorar comitancia - Terapia visual - Ocasionalmente LBN para VL - Ciruga
3.4 Exoforia bsica o mixta

La exoforia bsica se define como una exoforia elevada y descompensada de magnitud similar de lejos y de cerca. Se caracteriza por: relacin AC/A normal; reservas de convergencia insuficientes tanto de lejos como de cerca; el punto prximo de convergencia puede estar alejado y la estereopsis
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disminuida. La desviacin es latente, pero condiciones de falta de atencin y fatiga visual o general pueden hacerla manifiesta, apareciendo una exotropia intermitente. La mayora de las caractersticas clnicas son similares a las que corresponden al exceso de divergencia y la insuficiencia de convergencia, por lo que no se insistir mucho sobre ellas. 3.4.1 Sntomas De entre las condiciones exofricas, es en la exoforia bsica donde la supresin se encuentra instaurada con mayor frecuencia, seguida del exceso de divergencia1. Por ello no es extrao encontrar una ausencia de sntomas en estos pacientes, junto con un umbral reducido de estereopsis. En caso de existir sntomas, los ms frecuentes son: diplopia intermitente en VL y/o VP, cefaleas y astenopa visual, somnolencia al estudiar o leer y falta de concentracin. No obstante, no deja de ser el factor esttico uno de los motivos de consulta ms frecuentes.
3.4.2 Examen diagnstico Un gran nmero de exmenes presentan alteraciones tanto de lejos como de cerca; entre ellas encontramos: 1. Exoforia elevada, que fcilmente alcanza valores superiores a las 15L tanto de lejos como de cerca. La desviacin es siempre comitante, igual en todas las posiciones de mirada. 2. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales en todas las distancias y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente. 3. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT en VL y VP. El examen con LBN no muestra dificultad alguna. 4. En caso de existir disparidad de fijacin, se trata de exodisparidad de fijacin, a pesar de que no siempre est presente. 5. La flexibilidad de acomodacin de lejos presenta valores normales tanto monocular como binocularmente. 6. El PPC puede hallarse excesivamente alejado. 7. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodacin binocular de cerca a travs de las lentes positivas; no as en el examen monocular, que es normal si no se encuentra asociado a algn problema acomodativo.
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8. Acomodacin relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida. 9. La amplitud de acomodacin es normal para la edad del paciente. 10. El examen del MEM, retardo acomodativo, frecuentemente es normal, aunque puede estar disminuido si la exoforia bsica provoca un espasmo acomodativo secundario. 11. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o encontrarse alterada por la existencia de una supresin. Debe recordarse que un paciente con exoforia, principalmente de cerca y cuando la condicin lleva instaurada bastante tiempo, puede desarrollar un exceso de acomodacin secundario, ya que la falta de convergencia acomodativa provoca un aumento en la respuesta de acomodacin del paciente en un intento de disminuir la exoforia.
3.4.3 Diagnstico diferencial Algunos pacientes que tienen una exoforia bsica pueden ser diagnosticados errneamente al simular la condicin un exceso de divergencia; esto es as porque al realizar el cover test de cerca no se consigue romper totalmente el esfuerzo de fusin que realizan algunos pacientes, y parece una ligera exoforia lo que en realidad es una exoforia elevada. La condicin se denomina pseudoexceso de divergencia y se manifiesta en pacientes que, an teniendo una exoforia de magnitud similar de lejos y cerca, no se detecta totalmente en distancias prximas a no ser que se realice un examen minucioso. Para detectar la condicin visual del paciente es necesario efectuar un cover test alternante con perodos de oclusin ligeramente aumentados, o incluso una oclusin constante de un ojo durante una hora, para poner de manifiesto la desviacin total.
3.4.4 Tratamiento clnico La mejor opcin de tratamiento, al menos en paciente jvenes, es la terapia visual. En segundo lugar se recomienda la prescripcin de prismas base nasal. En raras ocasiones se realiza una adicin negativa para disminuir los sntomas provocados por la exoforia bsica. Si la magnitud de la desviacin es muy importante, puede acabar siendo necesario recurrir a la ciruga.
Prescripcin de lentes En pacientes hipermtropes se recomienda posponer, o parcializar, la correccin ptica a la realizacin de una terapia visual; cuando los rangos de convergencia sean adecuados en todas las distancias podr el paciente utilizar la total prescripcin hipermetrpica sin problemas.
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Cuando el paciente es miope y tras asegurarse, con refraccin cicloplgica si es preciso, que la miopa existe realmente y no es un exceso de acomodacin secundario a la exoforia bsica, es recomendable la prescripcin total en gafas o lentes de contacto y esperar la evolucin de los signos y sntomas del paciente con su uso. Si tras un perodo de 2 3 meses an persisten los problemas visuales, se inicia una terapia o se prescriben prismas base nasal. Adicin de lentes negativas para lejos y para cerca A pesar de que la relacin AC/A es normal, no es lo suficientemente elevada como para recomendar una adicin negativa en todas las distancias. Adems, el uso excesivo de la acomodacin de cerca a que obligara la adicin negativa sera un motivo de interferencia en el sistema acomodativo del paciente y de aparicin de ms sntomas de incomodidad. Prescripcin de prismas La prescripcin de prismas base nasal en pacientes exofricos puede ser un mtodo efectivo de tratamiento, pero es adecuado combinarlo con una terapia visual, o bien reservarlo para aquellos casos en que la terapia haya sido infructuosa o no sea recomendable por la edad y/o la disposicin de tiempo del paciente. Como criterio de prescripcin se recomienda el de Sheard o el anlisis de la disparidad de fijacin, por el que se prescribe el mnimo valor prismtico que elimine la disparidad de fijacin. El problema puede aparecer cuando la magnitud de la prescripcin prismtica de lejos y de cerca sea distinta; en tal caso, las opciones son: 1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no solucionar el problema a ninguna distancia. 2. Prescribir el valor mnimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de uso. 3. Prescribir el valor mnimo de los dos resultados y realizar una terapia. Lo ms adecuado es realizar una pequea prescripcin prismtica que facilite iniciar una terapia. Si hay una ligera hiperforia comitante adicionada a la exoforia, la prescripcin del prisma vertical puede ayudar a compensar la exoforia.
Terapia visual La terapia visual es la opcin de tratamiento ms recomendable en pacientes jvenes. Sin embargo, su xito depender de la magnitud de la desviacin y de la frecuencia con que sta se manifieste. El plan de tratamiento propuesto es el siguiente:
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1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresin o cierto grado de ambliopa), es necesario iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios mediante una terapia antisupresin previa. 2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Gradualmente y a medida que mejoren las habilidades visuales del paciente, realizar la terapia a distancias intermedias y finalmente en VL. 3. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia del punto prximo de convergencia mediante tcnicas de acercamiento. 4. Con frecuencia es necesario realizar algn ejercicio de divergencia, ya que el paciente con exoforia tiene cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas sesiones de terapia de convergencia. En tales casos deben entrenarse tambin las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal. 5. Normalizar las habilidades acomodativas tanto monocular como binocularmente. Se recomienda un nfasis especial en todo tipo de ejercicios que utilicen lentes positivas binoculares de cerca, ya que es uno de los puntos deficitarios de las exoforias. 6. Realizar ejercicios combinados de acomodacin, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar a distancias prximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final de este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se requieren en la vida diaria. La duracin de la terapia vara de un paciente a otro dependiendo de: edad, motivacin y colaboracin, ngulo de la desviacin, frecuencia de desviacin manifiesta, y extensin y profundidad de la supresin. Para un caso medio puede aproximarse a 5 6 meses.
Tabla 3.3 Cuadro resumen de la exoforia bsica
EXOFORIA BSICA Sntomas - Relacionados con el uso del sistema visual - Suele existir una ligera supresin que elimina los sntomas - Exoforia en VL y VP - Reducidas habilidades de convergencia - Posible anomala de acomodacin asociada - Pseudoexceso de divergencia - Opcin de eleccin: terapia visual - Prescripcin LBN para todo uso
Examen clnico
Diagnstico diferencial Opciones de tratamiento
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3.5 Exceso de convergencia

El exceso de convergencia se caracteriza por una endoforia en visin lejana dentro de los rangos de la normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relacin AC/A elevada y unos rangos de divergencia de cerca insuficientes. La prevalencia de la condicin vara en funcin de los estudios realizados. As Hokoda17 la cifra en un 5,9% y Dweyer18 en un 15%. En lo que s coinciden los distintos autores es en su alta incidencia. Una causa habitual de endoforia descompensada de cerca es la hipermetropa sin corregir, denominndose en tal caso endoforia acomodativa. Otro origen del exceso de convergencia puede ser una higiene visual incorrecta. Pacientes adolescentes y jvenes adultos con demandas importantes en VP crean caractersticamente una endoforia de cerca, al mantener una distancia de trabajo excesivamente disminuida y adoptar unas posturas inadecuadas. No obstante, el agente etiolgico ms frecuente es la relacin AC/A elevada.
3.5.1 Sntomas Con frecuencia los sntomas son menos severos que los de la insuficiencia de convergencia, aunque de caractersticas similares, y estn asociados al trabajo de cerca. Las quejas ms habituales son: cefalea, somnolencia y astenopa visual; ocasionalmente refieren diplopia y/o visin borrosa. En algunos casos hay una ausencia total de sntomas, que puede ser debida a las supresiones que ha creado el paciente para evitar las molestias, a que el paciente evita las tareas visuales de cerca, a un elevado umbral de sensacin de fatiga o a la oclusin de un ojo durante la lectura5.
3.5.2 Examen diagnstico Al realizar el examen clnico del paciente se pueden encontrar un gran nmero de los siguientes resultados: Visin lejana En visin lejana se encuentra una ortoforia o ligera endoforia compensada. A pesar de no existir sintomatologa ni problema visual asociado a esta distancia, las reservas de convergencia con LBT son caractersticamente mayores de lo normal, signo premonitorio, quiz, de la endoforia de cerca. Visin prxima 1. Endoforia elevada, que puede determinarse tanto con el cover test como con cualquier otro mtodo de disociacin. Sin embargo, no se recomienda el uso de las varillas de Maddox para medir heteroforias laterales en pacientes jvenes y colaboradores; ni la luz puntual que se presenta como
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estmulo, ni la lnea vertical, por lo general de color rojo, que se observa a travs de la varilla de Maddox permiten realizar un control preciso sobre la respuesta acomodativa en VP, manifestndose en algunos pacientes forias inestables y muy variables. En un exceso de convergencia la desviacin es comitante y no existe restriccin alguna de la motilidad ocular. 2. Convergencia fusional negativa (examen de reservas con LBN) reducida o muy reducida. Estos pacientes muestran una gran dificultad en los exmenes de divergencia en VP y en algunos casos es posible que el punto de recuperacin del examen se determine con prismas de BT (valor negativo). 3. Convergencia fusional positiva (examen de reservas con LBT) normal o elevada. No es de extraar que aparezcan valores superiores a las 30 35L. 4. La flexibilidad de vergencia es casi nula cuando se determina con LBN; no as la flexibilidad con LBT, que por lo general es automtica. 5. El punto prximo de convergencia no se encuentra disminuido, sino que puede encontrarse tan prximo como hasta la raz de la nariz. 6. Puede estar presente una endodisparidad de fijacin. 7. El valor de la acomodacin relativa positiva (examen binocular con lentes negativas) es menor de lo esperado para la edad del paciente, y es fcil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en este examen. 8. En el examen de la flexibilidad de acomodacin existe dificultad para realizar el examen binocular a travs de las lentes negativas. Esto es debido a la demanda de convergencia fusional negativa que supone la realizacin de esta prueba y a que el paciente con exceso de convergencia la tiene disminuida. As mismo, la elevada relacin AC/A aumenta esta dificultad. Tambin aqu el paciente puede referir diplopia ms que borrosidad. 9. Los exmenes de flexibilidad de acomodacin monocular y de amplitud de acomodacin dan resultados normales. Pero si al exceso de convergencia se asocia a una disfuncin acomodativa, se detectarn alteraciones en estos exmenes. 10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopa en visin prxima, es normal o incluso ligeramente elevado, en principio este resultado no se considera diagnstico de problema acomodativo. Dado que cuando el paciente realiza el esfuerzo acomodativo normal en VP, su alta relacin AC/A provoca una endoforia que sus reservas fusionales no compensan fcilmente, el sistema visual del individuo opta por hipoacomodar, reduciendo as la convergencia acomodativa, incluso a costa de una ligera borrosidad de las letras.
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11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del desarrollo de una pequea supresin foveal. En algunas circunstancias, la endoforia de cerca no es el verdadero problema visual del paciente, sino un signo secundario de una verdadera disfuncin acomativa. De esta forma, si existe un exceso de acomodacin, el paciente realiza un excesivo esfuerzo acomodativo de cerca que conlleva una respuesta tambin excesiva de la convergencia acomodativa, y aparece una endoforia. Es necesario un examen clnico completo para llegar a un diagnstico acertado, sin obviar examen alguno, y no errar en el tratamiento optomtrico del paciente. Con menor frecuencia puede detectarse una endoforia secundaria a una insuficiencia de acomodacin. Por lo general la endoforia es intermitente y muy variable, y se produce cuando el paciente realiza un gran esfuerzo acomodativo para compensar su insuficiencia de acomodacin y conseguir enfocar los objetos de cerca.
3.5.3 Diagnstico diferencial El exceso de convergencia suele ser una condicin de origen funcional, pero es necesario diferenciarla del espasmo de convergencia. El espasmo de convergencia es una entidad clnica infrecuente que consiste en episodios de: (1) convergencia mxima, creando endodesviaciones; (2) espasmo acomodativo, creando miopas variables de hasta 9 dioptras ms ; (3) constriccin pupilar miosis. En la mayora de ocasiones se observa en individuos de carcter histrico o neurtico19. El optometrista debe tener presente que esta situacin puede tener un origen orgnico. Segn Rutstein y Galkin19, puede provocarse por parlisis cerebral, patologa del laberinto, trauma, encefalitis, tumores, lesiones del mesencfalo y distrofia miotnica. Es importante distinguir esta condicin, puesto que un diagnstico incorrecto puede representar una prdida de tiempo vital para el paciente en la realizacin de terapias innecesarias o con un uso prescindible de gafas, pasando por alto otros factores ms importantes de la salud del individuo. 3.5.3 Tratamiento clnico La disminucin de sntomas en pacientes con exceso de convergencia se consigue ms rpidamente con la prescripcin de una adicin positiva para cerca. En segundo lugar est la terapia visual, que puede utilizarse en pacientes que continan con sntomas a pesar del uso de la adicin o, mejor an, combinarse con la prescripcin de la adicin. Prescripcin de lentes Una endoforia en VP est frecuentemente relacionada con una hipermetropa leve o moderada, latente o manifiesta, sin correccin previa. La hipermetropa provoca que el esfuerzo acomodativo de cerca
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sea elevado y tambin una excesiva respuesta de la convergencia acomodativa, por lo que aparece la endoforia. No siempre es fcil de determinar dicha hipermetropa ya que la retinoscopa puede ser fluctuante y encontrarse respuestas incongruentes en el examen subjetivo por la naturaleza latente del error refractivo, haciendo preciso un examen bajo cicloplegia. En todo caso, el primer paso en el tratamiento del exceso de convergencia es la prescripcin de gafas o lentes de contacto que compensen cualquier grado de hipermetropa. Se recomienda su uso constante durante 3 4 semanas. Si la sintomatologa desaparece, se debe instruir al paciente para que utilice la prescripcin siempre que realice trabajos de cerca; si la sintomatologa contina tras el uso de las gafas, se recomienda combinar su uso con una o varias de las otras opciones de tratamiento que se exponen en este apartado. Cuando el exceso de convergencia se combina con una miopa sin tratamiento previo, la solucin del problema es ms difcil. Por un lado, el problema del paciente podra no ser puramente refractivo, sino tratarse de un exceso de acomodacin que provoque la miopa y la endoforia de forma secundaria. Si en este caso se prescribiese la compensacin de la miopa, se hara un flaco favor al paciente. Por otro lado, el paciente acude a consulta por no ver ntidamente de lejos; con la refraccin mipica alcanza una buena agudeza visual pero la endoforia de cerca aumenta. El primer paso en el tratamiento del paciente es descartar el problema acomodativo. A continuacin se puede prescribir la mnima correccin negativa, incluso comprometiendo ligeramente la agudeza visual de lejos. Se recomienda reducir en 0,50 0,75D la correccin mipica, permitiendole una visin del 0,8 0,9 binocularmente. Si esta solucin es intolerable para el paciente o existen sntomas de exceso de convergencia, se opta por una o varias de las opciones de tratamiento que se exponen a continuacin. Adicin de lentes positivas para visin prxima Cuando no existe un error refractivo significativo o el paciente utiliza la compensacin ptica adecuada, frecuentemente es necesario prescribir una adicin positiva de cerca. Recurdese que una de las principales causas etiolgicas del exceso de convergencia es una relacin AC/A elevada. Por ello, cuando el paciente ejercita su acomodacin existe una respuesta de la convergencia acomodativa anormalmente elevada, es decir una endoforia. Es lgico pensar que en tales casos, si se relaja la acomodacin mediante la prescripcin de una adicin positiva en VP, tambin disminuir la convergencia acomodativa y se reducir la cuanta de la endodesviacin. Gracias a la relacin AC/A caractersticamente elevada, no se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una adicin de entre +0,50 D y +1,50 D. Existen diferentes criterios para determinar el valor de la adicin y es difcil recomendar uno solo, por lo que es ms adecuado guiarse por la congruencia de resultados entre alguno de ellos: 1. Criterio de Percival, poco utilizado en la actualidad. 2. MEM o cualquier otra retinoscopa de cerca con que poder determinar el retraso de acomodacin. 3. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptacin subjetiva de positivos.
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4. Tcnica de igualacin de la acomodacin relativa negativa y la acomodacin relativa positiva. Este mtodo nicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP. 5. Anlisis de la disparidad de fijacin, determinando la mnima esfera positiva binocular que elimina la disparidad de fijacin o la reduce al mximo. Una vez determinada la adicin se ha de decidir la forma en que prescribirla. Se puede optar por: (1) gafa especfica para uso en VP; (2) bifocales, por lo general de campo amplio; (3) cristales progresivos; y (4) uso de lentes de contacto. La solucin ms recomendada son los bifocales, ya que permiten rpidamente la visin ntida de lejos y el efecto de la adicin positiva de cerca; no obstante, cuentan con el rechazo esttico de algunos pacientes. Con objeto de eliminar dicho inconveniente se plantea el uso de cristales progresivos, pero aparece la dificultad de no poder determinar si el paciente est mirando exactamente por una zona de adicin correcta. Utilizar una gafa para lejos y otra distinta para cerca con la adicin resulta poco prctico para personas que alternan frecuentemente la visin de lejos y cerca; en tales casos se recomienda la compensacin del defecto refractivo mediante lentes de contacto y el montaje de la adicin de cerca en una pequea gafa (tipo media luna), que permite la VL por encima de ella. Winkler20 recomienda la adaptacin de lentes de contacto multifocales asfricas rgidas permeables a los gases para el tratamiento clnico del exceso de convergencia, enfatizando la aceptacin cosmtica de la solucin por parte del paciente. Si la prescripcin de la adicin positiva para VP no obtiene los resultados esperados, se recomienda una terapia visual. Sin embargo, una de las mejores opciones es combinar simultneamente y desde el principio ambos tratamientos. Prescripcin de prismas La prescripcin binocular de prismas de base temporal no es una accin teraputica muy recomendable por la interferencia que ocasionan en VL y el buen pronstico de la adicin positiva para cerca. Si el exceso de convergencia coexiste con una desviacin vertical, se recomienda prescribir un prisma vertical, teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas al respecto al tratar el sndrome de exceso de divergencia. Terapia visual El pronstico de una terapia para el exceso de convergencia es bueno, aunque no alcanza el nivel de la insuficiencia de convergencia, ya que es ms lento entrenar las habilidades de divergencia que las de convergencia. Un factor importante en el pronstico de la terapia es la magnitud de la desviacin, ya que pacientes con una endoforia de 20L o ms suelen permanecer sintomticos tras la terapia, a no ser que de alguna otra forma se disminuya la demanda de convergencia. La terapia para el exceso de convergencia debe comprender los aspectos siguientes:
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1. Ejercicios antisupresin, siempre que sta se detecte, e incluso de forma rutinaria para preparar el sistema visual para las demandas que supone la terapia. 2. Ampliar los rangos de divergencia en VP con tcnicas de prismas base nasal. 3. Saltos de divergencia con prismas BN, que mejorarn los puntos de recuperacin de las habilidades de divergencia. 4. Si en el curso de la terapia se observa una disminucin en las habilidades de convergencia, lo que ocurre excepcionalmente, es necesario entrenar tambin las amplitudes y los saltos de convergencia. 5. Potenciar las habilidades de acomodacin monocular, independientemente de que el problema diagnosticado al paciente sea de vergencias. 6. Entrenar la flexibilidad de acomodacin binocular con lentes negativas y la acomodacin relativa positiva, para ensear al paciente a acomodar sin converger. 7. Realizar en las ltimas fases ejercicios que integren las habilidades de acomodacin, vergencia y motilidad ocular. La duracin de la terapia depender de la edad del paciente, de su motivacin y de la prescripcin o no de lentes positivas para cerca. Se puede suponer una duracin de la terapia visual de 3 4 meses, aunque puede ser ligeramente superior.
Tabla 3.4 Cuadro resumen del exceso de convergencia
EXCESO DE CONVERGENCIA Sntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca - Puede existir una ligera supresin que elimine los sntomas - Endoforia en VP - Habilidades de divergencia reducidas - Posible anomala de acomodacin asociada - Hipermetropa latente - Alteraciones acomodativas primarias - Espasmo de convergencia - Rx de cualquier grado de hipermetropa - Adicin positiva para cerca - Terapia visual
Examen clnico Diagnstico diferencial
Opciones de tratamiento
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Higiene visual Independientemente de cualquier otra accin teraputica, un paciente con exceso de convergencia debe ser cuidadosamente instruido sobre la necesidad de una higiene visual. Muchos pacientes con endoforia en VP presentan una distancia de trabajo innecesariamente prxima (la distancia de trabajo ideal es de unos 40cm, o tan lejana como sea posible tratndose de nios). Es posible que el simple cambio de los hbitos visuales, una correcta iluminacin, posturas adecuadas y una habitacin bien ventilada puedan reducir los sntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario ningn otro tratamiento.
3.6 Insuficiencia de divergencia

Los pacientes con insuficiencia de divergencia presentan una elevada endoforia descompensada de lejos, una ligera endoforia o incluso exoforia de cerca, una disminucin de las reservas fusionales negativas y, adems, la desviacin es comitante. Otro signo caracteristicamente asociado es la baja relacin AC/A. A pesar que la condicin se conoce desde que la describi en 1886 Duane1, ha recibido escasa atencin y existen pocos estudios al respecto. Segn Scheiman y colaboradores21, resulta incomprensible este abandono por dos razones. Primero, porque aunque la insuficiencia de convergencia no se considera un problema visual comn, cuando se presenta suele causar sntomas significativos que pueden aliviarse si la condicin se diagnostica adecuadamente. Segundo, porque la insuficiencia de divergencia puede confundirse con otras anomalas visuales de seria etiologa, como la parlisis del VI par o la parlisis de divergencia. La insuficiencia de divergencia se considera una condicin benigna sin consecuencias importantes, a no ser los sntomas visuales asociados. 3.6.1 Sntomas El sntoma ms frecuente es la diplopia intermitente en VL, mayor cuando aumentan las distancias. La aparicin de este sntoma no es sbita, sino que el paciente refiere la existencia de visin doble ocasional desde hace tiempo. Otros sntomas incluyen: cefalea, fatiga ocular, nuseas, dificultad para enfocar de cerca a lejos y sensibilidad a la luz. La sintomatologa se agrava en momentos de fatiga o pocas de estrs.
3.6.2 Examen diagnstico Por lo general, la insuficiencia de divergencia se acompaa de un gran nmero de los siguientes resultados al realizar un examen visual.
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Visin lejana 1. Endoforia elevada y en todos los casos comitante: las versiones son normales en todas las posiciones de mirada, la magnitud de la desviacin es independiente del ojo fijador y no hay cambio en el ngulo de la desviacin cuando se efecta la medicin en diferentes posiciones de mirada. 2. Las reservas de divergencia son reducidas, llegando con frecuencia al punto de recuperacin de la visin binocular negativo (determinado con prismas de BT). 3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas y llegan fcilmente a alcanzar valores de 30 40L. 4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN es casi nula; al realizar el examen con LBT, la fusin es automtica. 5. La flexibilidad de acomodacin binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a travs de lentes negativas. Con mucha frecuencia el paciente, ms que referir dificultad para enfocar y ver ntidamente con las lentes negativas, refiere diplopia. Es extrao que el paciente tenga algn tipo de dificultad para realizar el examen de forma monocular. 6. De existir disparidad de fijacin, se trata de una endodisparidad.
Visin prxima Generalmente existe una ligera endoforia e incluso puede encontrarse cierto grado de exoforia, en todo caso compensada. Las reservas de convergencia suelen ser mayores de lo habitual y las reservas de divergencia pueden encontrarse disminuidas. Los dems exmenes de binocularidad y acomodacin se encuentran dentro de los lmites normales; en caso contrario debera plantearse la posible existencia de una endodesviacin bsica.
3.6.3 Diagnstico diferencial Aparte del lgico diagnstico diferencial respecto a otras condiciones endofricas, como el exceso de convergencia y la endoforia bsica, no debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalas graves como la parlisis de divergencia y la paresia o parlisis del VI par, condiciones cuyo diagnstico puede ser vital para el paciente. La parlisis de divergencia provoca el fenmeno de aparicin brusca de diplopia homnima, con marcada esotropia de lejos. La diplopia disminuye a medida que el objeto de fijacin se acerca al individuo, hasta llegar a ciertas distancias donde existe visin binocular. Es una desviacin comitante
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que puede provocar cefaleas. Ocasionalmente, pero no siempre, se acompaa de edema de papila21. La expuesta hasta ahora es la descripcin que dan de la condicin la mayora de autores; no obstante, Jampolsky22 define la parlisis de divergencia como una forma leve de paresia bilateral del VI par. El paciente con paresia del VI par tambin presenta una historia de sbita aparicin de diplopia en VL, pero la desviacin es incomitante. Al evaluar la motilidad ocular se encuentra un nistagmus de punto final en posiciones extremas. La etiologa de ambas condiciones es similar: patologa del tronco cerebral y problemas vasculares. La parlisis de divergencia se ha observado adems en una gran variedad de condiciones que afectan al sistema nervioso central. Se ha encontrado en encefalitis, esclerosis mltiple, aumento de la presin intracraneal, tumores cerebrales y lesiones vasculares del tronco cerebral. Todos los pacientes sospechosos de presentar tanto parlisis de divergencia como paresia del VI par requieren un inmediato y cuidadoso estudio neurolgico. Es interesante observar el cuadro resumen sobre el diagnstico diferencial de la insuficiencia de divergencia de la tabla 3.5.
Tabla 3.5 Diagnstico diferencial de la insuficiencia de divergencia (de Scheiman y colaboradores, 1986)
Caracterstic a Desviacin Comitancia Inicio Diplopia Relacin con fatiga Papiledema Otros signos o sntomas Nistagmus de punto final
Insuficiencia divergencia Endo VL > VP Comitante Gradual Media Empeoran sntomas con la fatiga Negativo
Parlisis de divergencia Endo VL > VP Comitante Sbito Marcada Ninguna
Parlisis VI par Endo VL > VP Incomitante Sbito Marcada Ninguna
Exceso de convergencia Endo VP > VL Comitante Gradual Ninguna o media Empeoran sntomas con la fatiga Negativo Fatiga visual
Exoforia bsica EndoVL . VP Comitante Gradual Ninguna o media Empeoran sntomas con la fatiga Negativo Fatiga visual
A veces Altraciones marcha, vrtigo, etc.
A veces Vrtigo Irritabilidad En ocasiones
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
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3.6.4 Tratamiento clnico Algunos autores recomiendan la prescripcin de prismas base temporal como la primera y ms efectiva opcin de tratamiento para la insuficiencia de divergencia; otros son partidarios de la terapia visual, y los hay tambin que recomiendan la combinacin de ambas acciones. Probablemente no existe la solucin nica, sino que sta depende de las peculiaridades propias de cada paciente.
Prescripcin de lentes Pickwell7 postula una importante relacin entre la insuficiencia de divergencia y la hipermetropa sin corregir, pero otros estudios clnicos23 refieren que la prevalencia de la hipermetropa no parece ser mayor que en la poblacin general. Adems, como esta disfuncin se acompaa de una relacin AC/A muy baja, cabe esperar que la compensacin ptica de pequeas hipermetropas tenga un efecto mnimo sobre el ngulo de la desviacin. No obstante, se recomienda corregir cualquier grado de hipermetropa del paciente con intencin de disminuir la endoforia, aunque el efecto sea mnimo. De forma similar hay que ser prudente con la compensacin de la miopa y evitar en todo caso la hipercorreccin.
Adicin de lentes positivas para visin lejana Independientemente de la baja relacin AC/A que presentan los pacientes con insuficiencia de divergencia, y del escaso efecto que tendra una adicin positiva sobre el subjetivo determinado en VL en la disminucin de la cuanta de la foria, esta adicin es del todo improcedente. Pensemos en el efecto que puede tener una adicin positiva de lejos, por ejemplo de +1,00D, en un paciente emtrope, o una prescripcin de +2,00D en un hipermtrope de +1,00D. Dicha adicin positiva provoca la visin borrosa de lejos, pero no relaja ni acomodacin ni convergencia acomodativa, pues en condiciones de emetropizacin no estn actuando. Lo que s se ocasiona es la visin borrosa de lejos, que acta ms como impedimento para la fusin que otra cosa, y puede provocar o aumentar una endotropia intermitente.
Prescripcin de prismas La prescripcin de prismas base temporal como opcin de tratamiento de la insuficiencia de divergencia est ampliamente aceptada y recomendada21-23; sin embargo, otros autores7 proponen la consideracin de una prescripcin prismtica cuando la terapia visual no ha tenido xito o es inapropiada para la edad o disponibilidad del paciente. Dado que la insuficiencia de divergencia tan slo provoca sntomas en VL, la correccin prismtica debera prescribirse nicamente para tareas que precisen la visin a distancia, para evitar as la interferencia que su uso podra ocasionar de cerca. Sin
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embargo, algunos optometristas prescriben los prismas base temporal para todo uso, ya que habitualmente los pacientes toleran esta demanda de convergencia de cerca, porque sus reservas suelen ser adecuadas21. La magnitud prismtica de la prescripcin puede determinarse por diversos mtodos siendo el ms recomendado el anlisis de la disparidad de fijacin. De cualquier forma debe prescribirse el mnimo prisma necesario para la eliminacin de sntomas, por lo que es inevitable realizar una prueba previa a la prescripcin definitiva. Cuando la prescripcin prismtica fracasa o es insuficiente, la terapia es una alternativa apropiada. As mismo, puede ser an ms recomendable asociar una mnima prescripcin prismtica a la terapia visual desde el principio.
Terapia visual Existen pocos estudios clnicos sobre la efectividad de la terapia visual en la desaparicin de la sintomatologa de pacientes con insuficiencia de divergencia. Estudios de Morgan, realizados hace ms de 50 aos, consideran de cierta dificultad ampliar los rangos de divergencia en VL. Esta idea parece del todo lgica si se considera que una amplitud de divergencia de lejos raramente supera las 10L, y que la divergencia es una capacidad del sistema visual menos susceptible al control voluntario que la convergencia. Estudios posteriores como los de Daum24 concluyen que el entrenamiento de las vergencias negativas puede aumentar la capacidad de divergencia y tambin afectar la posicin de la foria, incluso en VL; no obstante, la casustica de dicho estudio es muy limitada. La realidad es que al realizar una terapia de divergencia en VL, si bien el valor de la amplitud de divergencia no aumenta espectacularmente, s disminuye la sintomatologa del individuo. Esto podra deberse a una mejora de las habilidades de fusin ms cualitativa que cuantitativa. El objetivo de la terapia visual es incrementar la amplitud de vergencia fusional negativa de lejos y mejorar la flexibilidad de fusin, permitiendo de esta forma que el paciente realice cambios rpidos en la vergencia y acomodacin con comodidad y sin diplopia. Para conseguirlo es necesario incidir, uno a uno, en los siguientes puntos: 1. Realizar una terapia antisupresin siempre y cuando el examen clnico efectuado al paciente as lo recomiende. La terapia significa una gran demanda sobre el sistema visual, para la que ste debe estar preparado. 2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca. En estos casos es necesario iniciar la terapia a la distancia en que el paciente opera con mayor facilidad. Lentamente se aumenta la distancia hasta llegar a VL. Empezar una terapia visual directamente con ejercicios de divergencia de lejos suele ser fustrante para el paciente, por la dificultad que tiene para obtener resultados manifiestos y sentirse motivado por ellos.
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3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodacin. 4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodacin enfatizando principalmente los ejercicios con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias prximas, donde es ms fcil para el paciente, y lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL. 5. Integrar ejercicios de acomodacin, de vergencia y motilidad ocular antes de abandonar la terapia. La duracin y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuanta de la desviacin y de la edad y colaboracin del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 4 5 meses.
Tabla 3.6 Cuadro resumen de la insuficiencia de divergencia
INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA Sntomas Examen clnico Diagnstico diferencial - Diplopia ocasional en VL - Endoforia en VL - Habilidades de divergencia reducidas - Otras condiciones endofricas - Parlisis de divergencia - Paresia del VI par - Rx de cualquier grado de hipermetropa - Prescripcin de prismas base nasal en VL - Terapia visual
Opciones de tratamiento
3.7 Endoforia bsica o mixta

La endoforia bsica se caracteriza por una endoforia de magnitud similar de lejos y de cerca, relacin AC/A dentro del rango de la normalidad y reservas de divergencia disminuidas en todas las distancias. Una etiologa frecuente del problema es la hipermetropa moderada. Si esto es as, la compensacin ptica de la hipermetropa puede ser la nica opcin de tratamiento precisa. Es indispensable recordar lo que se dijo anteriormente sobre el diagnstico diferencial en la insuficiencia de divergencia (Tabla 3.5). La paresia del VI par y la parlisis de divergencia pueden verse enmascaradas por un aspecto de endoforia en VL, o incluso en VL y VP.
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La endoforia bsica posee unos rasgos similares al exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia, por lo que no se insistir en las caractersticas ya detalladas al tratar dichas disfunciones.
3.7.1 Sntomas Los sntomas estn relacionados tanto con esfuerzo visual de lejos como de cerca, aunque con frecuencia las molestias subjetivas del paciente son ms severas de cerca. Los sntomas ms reiteradamente referidos por los pacientes son: diplopia intermitente, astenopa y cefaleas relacionadas con tareas visuales, como por ejemplo, la conduccin o el estudio, borrosidad intermitente en VL y/o VP, dificultad de enfoque al pasar de cerca a lejos y somnolencia. 3.7.2 Examen diagnstico Se ven alterados los exmenes tanto de lejos como de cerca y se producen gran nmero de los hallazgos clnicos propios de la insuficiencia de divergencia y el exceso de convergencia. As: 1. Endoforia elevada en VL y VP, en todos los casos la desviacin es comitante y no existe restriccin de la motilidad ocular. 2. Las reservas de divergencia tanto de lejos como de cerca son reducidas y llegan con frecuencia al punto de recuperacin de la visin binocular negativo (determinado con prismas de BT). 3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas en VL y VP. 4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN, tanto de lejos como de cerca, es casi nula. No se detecta problema alguno con el examen a travs de prismas BT. 5. La flexibilidad de acomodacin binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a travs de lentes negativas en todas las distancias. Es extrao que el paciente tenga algn tipo de dificultad para realizar el examen de forma monocular. 6. De existir disparidad de fijacin se trata de una endodisparidad. 7. El punto prximo de convergencia es normal o muy prximo a la raz de la nariz. 8. El valor de la acomodacin relativa positiva de cerca es menor de lo esperado para la edad del paciente y es fcil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en este examen. 9. Los exmenes de flexibilidad de acomodacin monocular y de amplitud de acomodacin dan resultados normales. Pero si la endoforia es secundaria a un exceso de acomodacin, la anomala acomodativa provocar alteracin de estos exmenes.
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10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopa en visin prxima, es normal o incluso ligeramente elevado. 11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del desarrollo de una pequea supresin foveal.
3.7.3 Tratamiento clnico Las posibilidades de tratamiento de la endoforia bsica son diversas, siendo casi imposible abogar por una nica. Entre ellas destacan por su eficacia: la compensacin previa de cualquier grado de hipermetropa, la terapia visual y la prescripcin de prismas base temporal para todo uso.
Prescripcin de lentes
Es recomendable, antes de plantear cualquier otro tratamiento, compensar pticamente mediante gafas o lentes de contacto cualquier grado de hipermetropa que se detecte. Si al realizar el examen de refraccin se observan fluctuaciones importantes de la acomodacin que hacen imposible determinar el resultado preciso, se aconseja el examen bajo cicloplegia. Dado que la relacin AC/A es normal puede ser suficiente la simple prescripcin de la hipermetropa para eliminar los sntomas del paciente; la recomendacin es la habitual: instruir al paciente para utilizar la correccin de forma constante durante 6 u 8 semanas y realizar una revisin. Si la sintomatologa se mantiene combinar el uso de gafas con la terapia o el uso de prismas. Si el paciente es miope sin compensacin previa, hay que ser cauto en la prescripcin y evitar bajo todo concepto las hipercorrecciones. Una vez descartado que la miopa que se detecta no es una pseudomiopa, es recomendable hipocorregir ligeramente. Una hipocorreccin de 0,50 0,75D limitar ligeramente la visin de lejos, pero permitir un control sobre el valor de la desviacin de cerca.
Adicin de lentes positivas Tal y como se expuso en el tratamiento clnico de la insuficiencia de divergencia mediante una adicin positiva, sta no disminuir la endoforia de lejos (a no ser que exista una hipermetropa sin compensacin), sino que tan slo provocar la visin borrosa de lejos. Ahora bien, cuando la sintomatologa aparece principalmente de cerca, se recomienda una adicin positiva exclusivamente para VP. Dado que la relacin AC/A es normal, adiciones de entre 0,50D y +1,50D pueden ser altamente beneficiosas en la disminucin del ngulo de desviacin y en la disminucin de las molestias del paciente.
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Los mtodos recomendados para determinar la adicin son los habituales: 1. MEM o cualquier otra retinoscopa de cerca con que poder determinar el retraso de acomodacin. 2. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptacin subjetiva de positivos. 3. Tcnica de igualacin de la acomodacin relativa negativa y de la acomodacin relativa positiva. Este mtodo nicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP. 4. Anlisis de la disparidad de fijacin, determinando la mnima esfera positiva binocular que elimina la disparidad de fijacin o la reduce al mximo.
Prescripcin de prismas La prescripcin de prismas base temporal puede ser conveniente, e incluso puede combinarse con una adicin positiva para cerca. La ventaja de la prescripcin prismtica es que en la endoforia bsica se necesita para todas las distancias. La dificultad aparece en el momento de determinar qu valor prismtico prescribir. Como idea general es recomendable el anlisis de la disparidad de fijacin, pero es posible que se presenten as cuantas prismticas dispares para VL y VP. Si esto sucede se recomiendan distintas opciones: 1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no solucionar el problema a ninguna distancia. 2. Prescribir el valor mnimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de uso. 3. Prescribir para todo uso el valor prismtico determinado de lejos y una adicin positiva de cerca, si el prisma de lejos fuese insuficiente para cerca. En todo caso debe recordarse que la eliminacin de sntomas es el principal objetivo. Por tanto debe someterse siempre al paciente a una prueba con la finalidad de valorar la disminucin subjetiva de molestias que experimenta con el uso de la prescripcin prismtica base temporal. Por otro lado, la combinacin con una terapia visual es ms recomendable que la simple prescripcin de prismas. Terapia visual El pronstico de la endoforia bsica ante una terapia visual es bueno, aunque no excelente, con las limitaciones comentadas en el exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia. Los pasos a seguir son:
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1. Realizar una terapia antisupresin siempre y cuando el examen clnico efectuado al paciente as lo recomiende. 2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca, y lentamente aumentar la distancia a la que se realizan los ejercicios hasta llegar a VL. 3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodacin. 4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodacin enfatizando principalmente los ejercicios con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias prximas, donde es ms fcil para el paciente, y lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL. 5. En las ltimas etapas de la terapia integrar ejercicios de acomodacin, vergencia y motilidad ocular. La duracin y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuanta de la desviacin y de la edad y colaboracin del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 5 6 meses.
Tabla 3.7 Cuadro resumen de la endoforia bsica
ENDOFORIA BSICA Sntomas Examen clnico Diagnstico diferencial Opciones de tratamiento - Diplopia intermitente - Fatiga visual - Endoforia en VL y VP - Habilidades de divergencia reducidas - Hipermetropa latente - Otras condiciones endofricas - Rx de cualquier grado de hipermetropa - Terapia visual - Prescripcin prismtica BN para todo uso
3.8 Vergencias fusionales reducidas

Esta disfuncin de la binocularidad se caracteriza por no acompaarse de una heteroforia lateral significativa, pero las reservas fusionales tanto de convergencia como de divergencia son de escasa calidad. Es la nica condicin de las descritas en este captulo que no surge de la clasificacin tradicional de Duane; otros autores se refieren a ella como inflexibilidad de vergencia.
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Acostumbra a afectar a pacientes con grandes demandas visuales de cerca y principalmente se ha encontrado en usuarios habituales de pantallas de ordenador. Su diagnstico es crtico, ya que es la nica disfuncin de la binocularidad que no se detecta mediante un examen de cover test.
3.8.1 Sntomas La mayora de los sntomas se asocian a la lectura y la tarea visual de cerca, incluyendo el trabajo con videoterminales u ordenadores. Las personas refieren fatiga visual, cefaleas, visin borrosa ocasional e incluso una prdida de concentracin. Tambin puede encontrarse una sintomatologa inespecfica asociada a los cambios bruscos del sistema de vergencia. Todo ello podra ser debido al esfuerzo que suponen varias horas de trabajo intelectual continuado a distancias prximas, en un plano bidimensional de fijacin y sin realizacin de pausas para descansar. Al realizar la anamnesis y preguntar al paciente sobre aspectos relacionados con la higiene visual, suele manifestar unas distancias de trabajo y posturas totalmente inadecuadas.
Normalmente esta disfuncin afecta a la visin prxima o, en todo caso, es a esta distancia donde se manifiesta la sintomatologa ms grave. Por tanto, el examen visual de cerca debe ser exhaustivo si se pretende detectar la alteracin. Caractersticamente se encuentran los siguientes resultados: 1. Valores mnimos de foria lateral. El resultado al realizar el examen del cover test es negativo, o se encuentra una foria apenas significativa. No debe olvidarse valorar la comitancia. 2. Las reservas fusionales tanto en divergencia como en convergencia son reducidas. Los puntos de borrosidad raramente existen y los de recuperacin son prximos a cero o incluso negativos. 3. La flexibilidad de vergencia, tanto con prismas de base nasal como temporal, es casi nula. El paciente puede realizar los primeros dos o tres ciclos de forma normal, pero la fatiga sobre el sistema de vergencias aparece rapidamente. 4. La amplitud de acomodacin es la adecuada para la edad del paciente. 5. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra tcnica, puede ser normal o encontrarse ligeramente reducido. No es extrao encontrar un retraso prximo a cero. 6. La flexibilidad de acomodacin binocular est altamente disminuida, ya que la demanda de vergencia que impone este examen sobre el sistema visual del paciente raramente puede realizarse.
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As mismo, no es de extraar encontrar una flexibilidad de acomodacin monocular tambin reducida. Nosotros hemos encontrado una gran asociacin de esta alteracin de vergencias con la inflexibilidad de acomodacin (Cap. 2). 7. No es extrao encontrar disparidad de fijacin. Tal y como demostraron Gonzlez25 et al., existe una escasa relacin entre la magnitud de la heteroforia y la de la disparidad de fijacin, ya que esta ltima no es siempre una consecuencia de una heteroforia descompensada. 8. El umbral de estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentado a consecuencia de algn pequeo escotoma de supresin foveal.
3.8.3. Tratamiento clnico Las opciones reales de tratamiento clnico de la condicin son muy limitadas. Es recomendable la compensacin de los defectos hipermetrpicos y la realizacin de una terapia visual emcaminada al aumento de las habilidades de vergencia, acomodacin y motilidad ocular del paciente.
Prescripcin de lentes No debe olvidarse que una hipermetropa o un ligero astigmatismo fcilmente pueden provocar sntomas si el paciente ha de estar varias horas trabajando de cerca. La hipermetropa o el astigmatismo no son la causa del problema de habilidades de fusin reducidas, pero pueden agravar la condicin y empeorar la sintomatologa. Por tanto, se recomienda la compensacin de cualquier hipermetropa y/o astigmatismo superior a 0,50 D, principalmente en pacientes usuarios de pantallas de ordenador. Mencin aparte merece el paciente con una ligera miopa. Si un paciente con miopa inferior a 1,00D refiere sntomas al trabajar de cerca durante tiempo prolongado, debe indagarse y profundizar en el origen de la sintomatologa y no pensar que la compensacin ptica del error refractivo va ha tener un efecto beneficioso. En todo caso, y con mayor frecuencia de lo deseable, la miopa ser una consecuencia del excesivo trabajo de cerca y de unas posturas inadecuadas y no una causa de la sintomatologa. Consecuentemente, si se detecta esta pequea refraccin y el paciente tiene unas habilidades de vergencia reducidas, es recomendable obviar su compensacion ptica e iniciar un programa de terapia visual para normalizar su sistema de vergencia. Adicin de lentes positivas para cerca Con excesiva frecuencia se recomienda de forma indiscriminada una adicin de positivos para cerca a los usuarios de pantalla de ordenador. Para que una adicin positiva de cerca sea adecuada debe seleccionarse cuidadosamente al paciente, pues no todos van a aceptarla. Cuando el paciente refiere
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sintomatologa leve o grave al trabajar en visin prxima, cuando se detecta en el examen una endoforia, una fatiga o insuficiencia de acomodacin, o unas habilidades de fusin reducidas puede ser adecuada la prescripcin de una adicin de entre +0,50 D y +1,00 D, tan solo si el retraso acomodativo as lo indica.
Prescripcin de prismas Los pacientes con habilidades de fusin reducidas raramente pueden beneficiarse de una prescripcin prismtica, puesto que es caracterstico que se encuentren disminuidos tanto los rangos de convergencia como los de divergencia. Si se hiciese una prescripcin prismtica, mejoraran las habilidades en una direccin, pero empeoraran en la otra.
Tabla 3.8 Cuadro resumen de las habilidades de fusin reducidas
HABILIDADES DE FUSIN REDUCIDAS Sntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca - Frecuentes en usarios de pantalla de ordenador - Foria no significativa - Habilidades de convergencia y divergencia reducidas - Posible inflexibilidad de acomodacin asociada
Examen clnico
Diagnstico diferencial Opciones de tratamiento - Rx de ligera hipermetropa y astigmatismo - Terapia visual
Terapia visual Es la mejor opcin de tratamiento para los pacientes que presentan unos rangos de vergencia reducidos. El pronstico es excelente en todos los casos en que se cuente con la motivacin y la colaboracin del paciente. La terapia ir encaminada a normalizar todas las habilidades de vergencia, acomodacin y motilidad ocular. Los pasos recomendados seran: 1. Iniciar una terapia antisupresin previa si se encuentra una supresin relevante en el examen visual. No obstante, no acostumbra a ser necesario.
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2. Normalizar las amplitudes de convergencia y divergencia en visin prxima mediante las tcnicas tradicionales que se describen en el captulo 4. Normalizar tambin los saltos de vergencia en ambas direcciones. 3. Realizar tambin una terapia visual exhaustiva sobre las habilidades de acomodacin, principalmente la flexibilidad monocular y la binocular. Recurdese que habitualmente las habilidades de acomodacin tambin aparecen disminuidas. 4. Integrar tcnicas que combinen acomodacin, vergencia y motilidad ocular. Dado el buen pronstico de la condicin, no se requiere un tiempo excesivo de tratamiento; suele ser suficiente con contar durante 3 4 meses con la colaboracin del paciente.
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Disfunciones de La Acomodacion

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Disfunciones de la acomodacin

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

2.2 Incidencia de los problemas acomodativos

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

2.4 Tcnicas de examen

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

2.5 Clasificacin de las anomalas

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

2.6 Insuficiencia de acomodacin

2.6.2 Signos Ojos rojos y lagrimeo.

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

2.7 Fatiga acomodativa

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

2.7.3 Diagnstico diferencial El mismo que para la insufuciencia de acomodacin.

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

2.8 Paralisis de la acomodacin

2.8.2 Signos Pupilas anormalmente dilatadas.

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

2.9 Exceso de acomodacin y espasmo acomodativo

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

2.10 Inflexibilidad de acomodacin

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

2.10.3 Examen diagnstico

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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2.11 Cuadro resumen

Disfunciones de la acomodacin Hipofuncin Insuficiencia Fatiga Parlisis Hiperfuncin Exceso y espasmo

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

10. 11. 12. 13.

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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3.2 Insuficiencia de convergencia

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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Tabla 3.1 Cuadro resumen de la insuficiencia de convergencia

Diagnstico diferencial Opciones de tratamiento

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

3.3 Exceso de divergencia

3.3.2 Examen diagnstico

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

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