Historia Clínica

20 septiembre del 2022

 HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
 Ficha de identificación

Nombre: E. E. Sexo: Femenino Edad: 26 años Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana Religión: católica
Grupo sanguíneo y RH: B positivo Escolaridad: Secundaria terminada domicilio:
conocido. Servicio: Medicina familiar Cama: 3 Fecha de ingreso: 3 de
septiembre del 2021

 Antecedentes Personales No Patológicos

Se trata de paciente femenino originaria de Miahuatlán de Porfirio Diaz, Oaxaca,
México, reside en Oaxaca de Juárez Oaxaca desde hace diez años
aproximadamente.
Habitación:
Habita en casa con paredes de concreto y techo de lámina, piso de cemento
cuenta con dos recamaras y 1 baño. Vive con su esposo y sus dos hijas. En la casa
habita un perro de talla mediana. Cuenta con todos los servicios de urbanización
(agua, luz, gas, teléfono).

Higiene personal:
Se baña una vez al día en regadera, con cambio de ropa interior diario. El aseo
dental lo realiza 2 veces al día una por la mañana y otra por la noche con pasta
dental, previo aseo con hilo dental

Alimentación:
Carne: 3/7 verduras: 5/7 cereales: 4/7 leguminosas:4/7 lacteos:3/7
La paciente consume alimentos 3 o 4 veces al día, los alimentos son preparados en
casa por ella, desinfecta frutas y verduras y las lava con agua de garrafón.
(Desayuno: generalmente fruta, avena, Almuerzo: generalmente mezcla entre
frutas y verduras, alimentos de origen animal, Comida: variable pero generalmente
balanceada come carnes, frutas y verduras).

Toxicomanías: ¿Alguna vez consumiste bebidas embriagantes? si pero solo en 3

ocasiones aprox. Niega tabaquismo, niega consumo de drogas o estupefacientes
Interrogadas y negadas

Deportes: futbol 2 veces a la semana

Camina aproximadamente 20 minutos diarios.
Esquema de vacunación: Refiere contar con el esquema completo de
vacunación.
Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar
ninguna reacción adversa.

 Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades que padeció o padece: Diabetes mellitus desde hace 2 años,

estable.
Alergias
Gripe
Infección estomacal
faringoamigdalitis
Enfermedades propias de la infancia: La paciente refiere que no recuerda
padecer enfermedades en la infancia
(Sarampión, rubeola. Varicela)
-Enfermedades crónico - degenerativas: Negados
-Alergias: polvo, colorante amarillo, pelo de gatos y perros
-Quirúrgicos: negado
-Accidentes. fx de humero
-Intoxicaciones negados
-Transfusiones. negados
Medicamentos: negados

 Antecedentes heredofamiliares

Padre: vivo de 47 años, aparentemente sano

Madre: viva de 44 años, aparentemente sana
Hermanos: dos mujeres aparentemente sanas.
Niega antecedentes familiares de enfermedades, enfermedades neurológicas o
neoplasias.

 Antecedentes Gineco obstétricos

M (Menarca): 11 años Ciclos Menstruales: regulares, cada 28 días, con una

duración aproximada de 2 días. (2 x 20)
IVSA (Inicio de vida sexual activa): 18 años
Parejas sexuales: 3
MPF (Método de planificación familiar): DIU por 10 años, OTB desde hace 10 años
Infecciones de transmisión sexual: negadas
PAP (ultimo Papanicolau): 6 meses, resultado normal
G (gesta) :8 embarazos
P (para):4 partos
A (abortos):1
C (cesárea):3
0 (ovito):0
FUM (fecha de ultima menstruación): 8 de agosto del 2021
FPP (fecha probable de parto):

 Padecimiento Actual:
Paciente aparentemente sano, que acude a consulta general, no presenta
síntomas o signos de enfermedad.

Inicia hace aprox. 2 semanas con

Cefalea general, no es frecuente,
Nauseas de manera nocturna
Actualmente los síntomas han disminuido

A partir del 6 de agosto del 2020 la paciente refiere que tuvo los siguientes síntomas:
Inicia con cefalea intensa, artralgias, mialgias, fiebre de 38.5°C, dolor retro ocular,
fotofobia.

(Permitimos que el paciente refiera toda su sintomatología, después preguntamos

las características de cada síntoma)

Preguntamos el tratamiento que lleva hasta ese momento.

Y sI recuerda otros síntomas.

 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Respiratorio: escurrimiento nasal, dificultad respiratoria, estornudos, tos,

Disfagia, odinofagia, Síntomas leves de resfriado común
Aparato Cardiovascular: dolor torácico, varices, presión arterial
Negados
Aparato Digestivo: diarrea, cólico, náuseas, vomito,
SDP (Sin datos patológicos)
Aparato Genitourinario: flujo, molestias al orinar (poliuria, disuria, piuria) prurito,
menstruaciones irregulares
SDP
Sistema Musculo esquelético:
Refiere mialgias, artralgias
Sistema Nervioso: vértigo, temblores, movimientos anormales de marcha, insomnio, orientado
en las 3 esferas ( tiempo, persona y lugar)
cefalea intensa
Sistema endocrino: barros, espinillas, sudoración excesiva,
Negados
Sistema inmunológico: astenia, adinamia, anorexia,
 Negados.
Órganos de los sentidos:
Fotofobia
Sistema tegumentario: palidez

Colegio de Bachilleres del Estado de Oaxaca

Educación pública de calidad
Higiene y salud comunitaria
LISTA DE COTEJO

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Técnicas clínicas Grupo:

Plantel: 01 Pueblo Nuevo

Instructor: MC. Felisa Elodia García Ruiz Semestre:
Estudiante: Fecha de aplicación:

CORRESPONDE AL 30% DE LA PRIMERA EVALUACIÓN PARCIAL

No. Acciones a evaluar REGISTRO DE OBSERVACIONES

CUMPLIMIENTO
SI NO PUNTAJE

1 Esta elaborada en letra arial, 12, título y 2

subtítulos en negrita y mayúsculas hoja
tamaño carta.
2 La letra utilizada para contestar en la hoja de 2
la entrevista es visible.
3 No hay faltas de ortografía en su reporte. 2
4 El formato se contestó correctamente. 3
5 Incluye todos los datos del interrogatorio 3
6 Muestra al docente la fotografía donde se 2
observan el encuestador y su paciente
durante la entrevista
7 Anexa una hoja donde describe la experiencia 2
vivida durante la entrevista. (mínimo media
página).
8 Integra la hoja de Historia clínica que utilizó en 2
la entrevista.
9 Entrega dentro del tiempo acordado 2 Fecha límite
de entrega:

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR

________________________________________

EXPLORACIÓN FISICA

SIGNOS VITALES

TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA, PULSO, FRECUENCIA CARDIACA,

FRECUENCIA RESPIRATORIA

SOMATOMETRIA

PESO: TALLA:

INSPECCIÓN

General: Estado de conciencia, Marcha: deambulando o postrado Facies:

algica, normal, Postura: encorvada, Especifica: Cicatriz umbilical, Otro tipo de
cicatrices de cirugías, de varicela, Lunares, Manchas hipocrómicas,
hipercrómicas, Salpullidos, ronchas, Vellos, Abultamiento: a expensas de...
útero gestante, grasa abdominal, exceso de gases, tumoraciones, Simetría,
Color, Forma, Tamaño, movilidad.

PALPACIÓN

Digital, manual, Bimanual

Superficial, Media, Profunda

temperatura, Sensibilidad, Consistencia, Forma, Tamaño, Situación,

movimiento
 PERCUSIÓN

Ruido mate Ruido timpánico ( como tambor)

Digito digital, se utiliza el dedo medio o índice de ambas manos

Digital Puño percusión

AUSCULTACIÓN

Utilizamos el estetoscopio de campana o el de Pinard

Ruidos pulmonares Ruidos cardiacos Ruidos abdominales (peristalticos)